OBJETIVO: describir los pasos del proceso de la enfermería descrito en la literatura e investigar como este es realizado en la rutina diaria de un hospital general. MÉTODOS: Estudio transversal retrospectivo (mayo/junio 2005) realizado en Porto Alegre, RS. Fueron revisadas fichas de pacientes adultos admitidos en unidades quirúrgicas, clínicas y unidades de terapia intensiva con la finalidad de identificar los pasos del proceso de enfermería realizados durante las primeras 48 horas de la admisión. El instrumento de recolección de datos fue elaborado de acuerdo con la literatura. RESULTADOS: 302 fichas fueron evaluadas. Los registros de enfermería y examen físico estaban descritos en más de 90% de las fichas revisadas. El diagnóstico de enfermería no fue encontrado en ninguna de los fichas. Entre los pasos realizados en el proceso, la prescripción fue el menos frecuente. La evolución de los pacientes fue registrada en más de 95% de los fichas. CONCLUSIÓN: Todos los pasos recomendados en la literatura, excepto el diagnóstico de enfermería son realizados en la institución investigada.
procesos de enfermería; atención de enfermería; diagnóstico de enfermería
