Validação de Escala de Medo da Morte de Collett-Lester em uma amostra de estudantes de enfermagem

Resumos

This study aims to evaluate the psychometric properties of Collett-Lester's Fear of Death Scale. A sample of 349 nursing students answered Fear of Death and Attitude toward death scales. Content validity was checked by expert review; reliability was proven using Cronbach's alpha; statistical analysis of the items, correlation between items and construct validity were checked by the correlation of the Scale with the Attitude toward death Scale. The multidimensionality of the scale was reviewed through factor analysis with varimax rotation. The Fear of Death Scale possesses good internal consistency and construct validity, confirmed by the significant correlation with the Attitude toward death Scale. Factor analysis partially supports content validity of the subscale items, but presented a modified multidimensional structure that points towards the reconceptualization of the subscales in this sample.

Fear; Death; Scales; Reliability; Validity

El presente trabajo tiene el objetivo de evaluar las características psicométricas de la Escala del Miedo a la Muerte de Collett-Lester. Material y método: una muestra de 349 estudiantes respondieron las Escala de Miedo a la Muerte y Actitud ante la Muerte. La validez de contenido fue revisada por expertos, la confiabilidad se comprobó mediante el Coeficiente alfa de Cronbach; se verificó el análisis de los resultados estadísticos, correlación entre elementos y la validez del constructo a través de la correlación con la escala: Actitud ante la Muerte. Se revisó la multidimensionalidad de la escala a través del análisis factorial con el método Rotación Varimax. La Escala Miedo a la Muerte tiene buena consistencia interna y una validez de constructo confirmada por la correlación significativa con la otra Escala de Actitud ante la muerte. El análisis factorial apoya parcialmente la validez de contenido de los ítems de las subescalas, presentado una estructura multidimensional adicional, que orienta hacia una reconceptualización de las subescalas en la muestra estudiada.

Miedo; Muerte; Escalas; Fiabilidad; Validez

ARTIGO ORIGINAL

Validação de Escala de Medo da Morte de Collett-Lester em uma amostra de estudantes de enfermagem

Maritza Espinoza Venegas^I; Olivia Sanhueza Alvarado^II; Omar Barriga^III

^IEnfermeira, Doutoranda em Enfermagem, Professor Associado, Departamento de Enfermería, Facultad de Medicina, Concepción, Chile. E-mail: [e-mail]

^IIEnfermeira, Doutor em Enfermagem, Professor Associado, Departamento de Enfermería, Facultad de Medicina, Concepción, Chile. E-mail: [e-mail]

^IIISociológo, Doutor em Sociologia, Professor Associado, Departamento de Sociología, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Concepción, Chile. E-mail: [e-mail]

Endereço para correspondência

RESUMO

O objetivo do presente trabalho foi avaliar as características psicométricas da Escala de Medo da Morte de Collett-Lester. A amostra foi composta por 349 estudantes de enfermagem que responderam às perguntas das Escalas de Medo da Morte e de Atitude diante da Morte. A validade de conteúdo foi realizada por revisão de experts; a confiabilidade foi verificada pelo coeficiente alfa de Cronbach e averiguada pela análise estatística dos elementos e correlação entre elementos e validade de construto, através da correlação da escala com a Escala de Atitude diante da Morte. Através da análise fatorial com rotação Varimax, revisou-se a multidimensionalidade da escala. A Escala Medo da Morte tem boa consistência interna e validade de construto, confirmada pela correlação significativa com a Escala de Atitude diante da Morte. A análise fatorial apoia parcialmente a validade do conteúdo dos itens das subescalas, apresentando, porém, estrutura multidimensional adicional que orienta para a reconceituação das subescalas na amostra estudada.

Descritores: Medo; Morte; Escalas; Confiabilidade; Validade.

Introdução

O medo da morte não pode ser diretamente observado, motivo pelo qual deve ser inferido, baseado na conduta de um sujeito e no autorrelato de suas respostas. Por esse motivo, não existe um critério simples para comparar e validar um instrumento. Pelo contrário, a validação de construto de qualquer medida das atitudes diante da morte é desenvolvida gradualmente, ao longo do tempo, conforme demonstra a evolução da Escala de Medo da Morte de Collett-Lester (EMMCL), criada em 1969, para eliminar o problema de heterogeneidade dos conteúdos dos itens das escalas usadas, até então, para medir o medo da morte. Esses autores sugeriram que o medo da morte seja um conceito multidimensional com várias causas possíveis, que podem levar uma pessoa a reagir de forma diferente à ideia da morte como um estado e/ou como um processo. Da mesma maneira, as atitudes e reações emocionais poderiam ser diferentes quando se trata de um ou de outros. Assim, foram estabelecidas 4 subescalas: medo da própria morte, medo da morte de outras pessoas, medo do processo da própria morte e medo do processo de morrer de outras pessoas^(1-2).

A primeira versão da EMMCL consistia de 36 itens, com número diferente de itens em cada subescala. Posteriormente, no ano 1994, foi publicada uma versão revisada que incluiu o mesmo número de itens em cada subescala (32 itens). Em 2003, foram eliminados aqueles itens de cada subescala que não contribuíam à significância do coeficiente alfa de Cronbach, resultando em uma versão final de 28 itens⁽³⁾.

Medir esse construto no contexto da saúde também é relevante porque o significado da morte acarreta certa negação e evasão desse fenômeno em nossa sociedade, que abrange também os profissionais da saúde^(4-5). Dispor de instrumentos válidos sobre os medos da morte permite o desenvolvimento de pesquisa que ajuda a visibilizar um construto e fator por vez, o que é considerado determinante para a qualidade do cuidado⁽⁶⁾ e, também, para a qualidade de vida das pessoas no final da vida^(7-8).

Apesar de existirem inúmeros instrumentos usados para medir atitudes diante da morte, a maioria é unidimensional. A desvantagem é que não permitem identificar e distinguir elementos específicos do medo da morte. Por isso, existe tendência de se usar escalas bem validadas e multidimensionais. Nos últimos anos, foi validado em vários contextos culturais o instrumento multidimensional de medo da morte de Collett-Lester^(2,9-11), evidenciando características psicométricas aceitáveis.

Especialistas traduziram, recentemente, a versão original da EMMCL para uma versão espanhola⁽¹²⁾. As características psicométricas exibidas, a partir de uma amostra de alunos de enfermagem e profissionais da saúde, foram: confiabilidade satisfatória, boa consistência interna e, além disso, os componentes extraídos ofereceram apoio considerável à validade fatorial da escala EMMCL, diferentemente das primeiras versões do instrumento. Também demonstrou validade convergente e discriminante através da correlação positiva com a ansiedade diante da morte e a ansiedade geral^(12-13).

No Chile, alguns instrumentos têm sido utilizados, mas esses não mostram índices adequadas de confiabilidade, nem medem de forma multidimensional o fenômeno da morte como estado e, por sua vez, como processo⁽¹⁴⁾.

Diante dos resultados psicométricos positivos da EMMCL, em outros países, o objetivo do presente estudo foi avaliar as características psicométricas de confiabilidade e validade de construto da EMMCL em alunos de enfermagem chilenos, com vistas à disponibilidade de uma escala multidimensional que permite avaliar o medo da morte não só para uso na enfermagem, mas, também, em outros profissionais da saúde.

Método

Este estudo foi realizado em duas universidades da cidade de Concepción, Chile. Participaram 349 alunos do 1^o ao 5^o ano do curso de enfermagem, principalmente mulheres (80%), com idade entre 17 e 37 anos (x=21,3 s=2,7). As Escalas de Medo da Morte e Atitude diante da Morte foram autoaplicadas antes do início de uma aula. Os aspectos éticos desta pesquisa foram garantidos através da análise e aprovação pelo Comité de Ética da Faculdade de Medicina e da Direção do Departamento de Enfermagem. Posteriormente, o consentimento informado escrito foi solicitado de cada aluno, assegurando a confidencialidade, privacidade e o anonimato das respostas e oferendo a possibilidade de sair do estudo a qualquer momento e/ou acesso à ajuda mediante solicitação expressa à pesquisadora. Finalmente, devido à natureza privada da temática sob análise, decidiu-se não revelar o nome das instituições de afiliação dos alunos.

Para realizar a avaliação psicométrica da EMMCL, primeiro, o instrumento traduzido foi submetido a uma revisão por especialistas para garantir a compreensão dos itens, seguido por um teste piloto do instrumento, em que 30 pessoas demonstraram boa compreensão da escala.

Com a amostra definitiva, a validade de critério e de construto do instrumento foi analisada⁽¹⁵⁾.

Além disso, a confiabilidade da escala original foi revisada, seguida por análise fatorial exploratória. A confiabilidade foi estudada através da consistência interna, utilizando o coeficiente de confiabilidade alfa de Cronbach. Foi considerado que as respostas mediam muitíssimo bem entre 0,7 e 0,9^(16-17).

A validade do construto medo da morte foi analisada através de estatísticas dos elementos, correlação entre elementos e entre elementos e a escala total. Além disso, a validade de critério concorrente foi avaliada mediante a correlação entre a EMMCL e a Escala de Atitude diante da Morte⁽¹⁴⁾. Para essa última análise, foi usada amostra composta por 133 alunos pertencentes à amostra total.

A análise fatorial exploratória, finalmente, foi aplicada para comprovar se os fatores e as variáveis que compõem a escala concordam com a teoria preestabelecida de multidimensionalidade⁽¹⁸⁾. No presente estudo, a análise de componentes principais (ACP) com rotação Varimax foi usada.

Instrumentos

A Escala Medo da Morte de Collett-Lester, na versão adaptada para o espanhol, consiste de 4 subescalas que proporcionam informações multidimensionais sobre o Medo da Própria Morte, o Medo do Próprio Processo de Morrer, Medo da Morte de Outros e Medo do Processo de Morrer de Outros. No total, contém 28 itens, agrupados em 4 subescalas com sete itens cada um. As respostas são do tipo Likert e variam de 1 (nada) a 5 (muito). Os escores são obtidos para a escala total e para cada subdimensão, através da média das respostas. Os escores médios mais altos indicam maior medo da morte ou do processo de morrer^(18-20).

A Escala de Atitude diante da Morte (AAM) mede a atitude favorável ou desfavorável diante da morte, desenhada com 43 itens tipo Likert de 1 a 5. Escores mais altos correspondem a atitudes mais desfavoráveis diante da morte⁽¹⁴⁾.

Resultados

A análise univariada da variável Medo da Morte reflete tendência próxima à curva normal. A nota média para o medo da morte entre os alunos de enfermagem foi moderada/alta. O que os alunos menos temem é a morte própria. A nota mais alta por subescala referiu-se ao medo da morte de outras pessoas (Tabela 1).

A confiabilidade interna total da EMMCL corresponde a 0,91, o que indica que 91% da variabilidade das notas obtidas representa reais diferenças entre as pessoas e 9% reflete flutuações randômicas. Além disso, para cada uma das subescalas, com base nos coeficientes alfa de Cronbach obtidos, pode-se garantir que os itens ou elementos são homogêneos e que a escala mede, de forma consistente, a característica para a qual foi elaborada (Tabela 2).

Validade de construto da EMMCL

A Tabela 3 resume as estatísticas dos elementos das 4 subescalas da EMMCL. A subescala medo da própria morte, com menor nota média, apresenta maiores oscilações (de 1,90 a 3,64). Além disso, a correlação média entre elementos demonstra relação positiva em cada uma das subescalas.

A matriz de correlação, por sua vez, evidencia, na subescala 1: própria morte, que o item 1 morir sólo apresenta correlações mais baixas com os itens 3, 6 e 7. O resto das correlações dos pares de elementos variam entre 0,20 e 0,57. A subescala 2: próprio processo de morrer mostra correlações acima de 0,3, exceto o item 7, posibilidad de morir sólo en un hospital lejos de amigos y familiares, que revela correlação baixa com o item 1 degeneración física. O resto das correlações, por outro lado, varia entre 0,20 e 0,67. A subescala 3: morte de outras pessoas mostra correlação baixa 0,183, que corresponde ao item 1 pérdida de una persona querida com o item 6 sentirse culpable enquanto o resto das correlações varia entre 0,20 e 0,57. A subescala 4: processo de morrer de outras pessoas revela correlações que oscilam entre valores mais próximos de 0,24 a 0,52.

Retornando à Tabela 2, observa-se que, para as 4 subescalas, cada um dos 7 elementos se correlaciona positivamente dentro da subescala respectiva. O elemento 1 morir sólo, (0,33) junto com o elemento 14 posibilidad de morir en un hospital (0,39) são aqueles com índices de correlação mais baixos dentro de suas respectivas subescalas. Também se observa que o coeficiente de confiabilidade diminui quando se extrai a maioria dos elementos, exceto os elementos 1 morir sólo e 14 morir en un hospital que aumentam se o elemento for eliminado. Apesar disso, os índices de confiabilidade, quando esses elementos são eliminados, continuam sem variações significativas. Assim, nenhum elemento pode ser eliminado para fortalecer a escala.

Com base nesses resultados, pode-se garantir que os itens ou elementos são homogêneos e que as 4 subescalas medem, de forma consistente, a característica para a qual foi elaborada. Portanto, são confiáveis e demonstram validade de construto.

Validade de critério concorrente

A validade de critério concorrente entre a EMMCL e suas subescalas com a Atitude diante da Morte, medida através da correlação de Pearson, resultou em uma correlação média positiva (p<0,001). A correlação das subescalas da EMMCL com a Atitude diante da Morte oscilou entre 0,369 e 0,315. Foi observada maior correlação da escala total EMMCL com a Atitude diante da Morte (0,431).

Análise fatorial

O teste inicial de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) resultou em 0,903 e o teste de esfericidade se mostrou significativo (p>0,000), o que garante a pertinência da análise fatorial. Níveis de saturação acima de 0,40 foram coletados, seguindo o critério de valores próprios superiores a um. Os resultados iniciais antes da rotação identificaram 5 fatores que resumem 54,9% da variabilidade total dos dados. O primeiro fator concentrou 31% da variabilidade. Esse primeiro fator mostrou ponderações que variam entre 0,41 e 0,70, todas no sentido positivo, baseadas principalmente na "morte de outras pessoas".

Para confirmar, porém, a hipótese de multidimensionalidade da escala estabelecida na teoria e para buscar o melhor ajuste, os pesquisadores decidiram submeter os resultados da ACP a uma rotação Varimax.

Os resultados produziram uma estrutura de 5 fatores. O primeiro fator (variância explicada=12,6%) pode ser entendido como "medo da morte de outras pessoas", deixando de fora o item 20, sentirse sólo por el alivio provocado. O segundo fator (variância explicada=10,8%) pode ser entendido como "medo da própria morte". O terceiro fator (variância explicada=10,7%) pode se compreender como "medo do processo físico de morrer". O quarto fator (variância explicada=10,4%) como "medo da morte e do processo de morrer de acordo com o significado psicológico". O quinto fator (variância explicada=10,2%) pode ser entendido como o "processo de morrer de outras pessoas".

Por sua vez, os itens com poder menor de explicar a variabilidade, dentro de suas respectivas escalas, são os itens 3 (34%) e 16 (32%). A variabilidade do resto dos itens oscilou entre 44 e 70% (Tabela 4).

A análise de confiabilidade e de correlação item elemento total desses 5 fatores mostra que as correlações item total foram maiores que 0,41, exceto o item 3 (0,37). Mesmo assim essa correlação é importante. O coeficiente alfa de Cronbach de cada um dos 5 fatores investigados foi superior a 0,70, considerado o mínimo de confiabilidade aceito (Tabela 5). Nos 5 fatores, o coeficiente alfa diminuiu quando o item era eliminado.

Discussão

Os achados deste estudo demonstram as características psicométricas adequadas da EMMCL na população chilena de alunos de enfermagem.

Com relação à confiabilidade da EMMCL, demonstrou-se sua consistência interna ou homogeneidade mediante alto coeficiente alfa de Cronbach, tanto na escala global como para cada subescala da escala original, similar aos resultados obtidos nos estudos que utilizaram o mesmo instrumento com populações de estudantes de Kuwait⁽²¹⁾, Nigéria⁽¹⁰⁾ e Espanha^(12,22). A confiabilidade da EMMCL obtida também é muito próxima àquela encontrada no idioma original⁽²⁰⁾.

As estatísticas para validar o construto de medo da morte, avaliado através das 4 subescalas que medem o medo da própria morte, medo do próprio processo de morrer, medo da morte de outras pessoas e medo do processo de morrer de outras pessoas, refletem relações que apontam na mesma direção entre os pares de elementos e mostram cada um dos 7 elementos, sua contribuição para sua respectiva subescala, confirmando essa característica já observada em outras pesquisas^(3,20).

Do mesmo modo, as correlações positivas do Medo da Morte com a Atitude diante da Morte apoiam a validade de construto neste estudo. Por sua vez, a convergência das 4 subescalas de certa forma apoia a validade das dimensões da EMMCL. A magnitude da relação reflete medida de construtos semelhantes. Assim, à medida que aumenta o Medo da Morte, também aumenta a Atitude desfavorável diante da Morte.

Relações na mesma direção são mostradas em estudo realizado com alunos de enfermagem e enfermeiras, no qual a correlação da escala demonstrou validade discriminante, através do grau de associação maior com a escala de ansiedade diante da morte do que com a ansiedade geral⁽¹²⁾. Resultados semelhantes são encontrados entre alunos de medicina quando a escala é correlacionada à Escala de Ansiedade diante da Morte⁽¹⁰⁾ e outras^(11-12), confirmando sua validade convergente.

A multidimensionalidade é a característica mais distintiva da EMMCL. Sua análise através da estrutura fatorial, nessa população, coincide parcialmente com as hipóteses estabelecidas a partir do conteúdo dos itens. Este estudo identificou 5 fatores que possuem estrutura confiável, com a escala original. Os resultados apontam para reconceitualização, que considera o medo da própria morte e do próprio processo de morrer uma dimensão física e outra psicológica. O resto dos itens mostra cargas significativas nas estruturas semelhantes às dimensões iniciais.

Vários autores têm tentado replicar sua estrutura de fatores com ACP e rotação Varimax, encontrando diferentes resultados. O primeiro foi o criador da escala que, depois de modificá-la, estudou sua estrutura fatorial, definindo a priori 4 fatores para provar a replicabilidade da estrutura teórica. Esse conclui que cargas consistentes são observadas para 2 fatores, que correspondem à "própria morte" e ao "próprio processo de morrer". Com relação à "morte de outras pessoas" e ao "processo de morrer de outras pessoas", as principais cargas se referem ao fator 1⁽³⁾. Outro estudo que também usou a solução forçada de 4 fatores de ACP com rotação Varimax mostra, da mesma forma, cargas significativas para os mesmos dois fatores do estudo anterior. Os outros 2 fatores arrastam parcialmente para as subescalas⁽²¹⁾. Porém, outra análise fatorial com alunos de psicologia encontrou 5 fatores, com estrutura muito próxima àquela estabelecida na teoria. A diversidade de resultados encontrados sobre a estrutura fatorial é justificada pelo autor, nessa última pesquisa, pela correlação que existe entre as subescalas que, por sua vez, daria origem à correlação entre os elementos, o que criaria um fator circunstante de cargas fatoriais⁽²⁰⁾.

Pode-se concluir que a EMMCL é instrumento confiável e válido para medir o construto medo da morte. A multidimensionalidade é confirmada, mas, nessa população, a noção de medo da morte traz uma perspectiva adicional que contempla dois subcomponentes interessantes para investigação: a dimensão física e a dimensão psicológica do medo da própria morte e do próprio processo de morrer. Essas dimensões poderíam comportar novas conceitualizações do construto, que orientariam a elaboração de um instrumento apropriado à cultura chilena. Porém, as limitações do estudo devem ser consideradas. O primeira é a amostra principalmente feminina, jovem e com situação educacional semelhante, características que se repetem na maioria das investigações analisadas para o presente estudo. Portanto, a solução fatorial encontrada com essa escala não exclui a existência de outras soluções em amostras distintas. O melhor ajuste dos modelos deveria ser avaliado no futuro através de novas análises fatoriais exploratórias.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Out 2011
• Data do Fascículo
  Out 2011

Histórico

• Aceito
  10 Ago 2011
• Recebido
  08 Mar 2011