Posicionamiento quirúrgico: evidencias para el cuidado de enfermería

Resúmenes

The goal of surgical positioning is to promote access to the surgical site. It should be carried out correctly to ensure patient safety and prevent complications. This integrative literature review aimed to search for and evaluate available evidences in literature about nursing care related to surgical positioning of adult patients in the intraoperative period. Pubmed, Cinahl and Lilacs databases were used for the selection of the articles. The sample consisted of 20 articles. The synthesis of the available evidence showed that included studies focused on three main topics: risk factors for developing complications, complications due to surgical positioning and nursing care related to surgical positioning. Among the gaps in the research theme, the need to conduct studies on effective devices for each type of surgical position is highlighted.

Perioperative Nursing; Nursing Care; Research

O posicionamento cirúrgico tem como principal finalidade promover o acesso ao sítio cirúrgico e deve ser realizado de forma correta para garantir a segurança do paciente e prevenir complicações. O presente estudo teve como objetivo buscar e avaliar as evidências disponíveis na literatura sobre os cuidados de enfermagem, relacionados ao posicionamento cirúrgico do paciente adulto no período intraoperatório. O método de pesquisa adotado foi a revisão integrativa da literatura. Para a seleção dos artigos, utilizaram-se as bases de dados PubMed, Cinahl e Lilacs. A amostra constitui-se de 20 artigos. Na síntese das evidências constatou-se que os artigos incluídos enfocaram três tópicos principais, a saber: os fatores de risco para o desenvolvimento de complicações; as complicações decorrentes do posicionamento cirúrgico e os cuidados de enfermagem relacionados ao posicionamento cirúrgico. Dentre as lacunas do tema investigado, destaca-se a necessidade de condução de estudos sobre dispositivos eficazes para cada tipo de posição cirúrgica.

Enfermagem Perioperatória; Cuidados de Enfermagem; Pesquisa

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Camila Mendonça de Moraes Lopes^I; Cristina Maria Galvão^II

Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador de la OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, SP, Brasil:

^IEnfermera, Maestría en Enfermería, E-mail: [e-mail]

^IIEnfermera, Profesor Asociado,. E-mail: [e-mail]

Correspondencia

RESUMEN

El posicionamiento quirúrgico tiene como principal finalidad promover el acceso al sitio quirúrgico y debe ser realizado de forma correcta para garantizar la seguridad del paciente y prevenir complicaciones. El presente estudio tuvo como objetivo buscar y evaluar las evidencias disponibles en la literatura sobre los cuidados de enfermería, relacionados al posicionamiento quirúrgico del paciente adulto en el período intraoperatorio. El método de investigación adoptado fue la revisión integradora de la literatura. Para la selección de los artículos, se utilizaron las bases de datos PubMed, Cinahl y Lilacs. La muestra se constituyó de 20 artículos. En la síntesis de las evidencias se constató que los artículos incluidos enfocaron tres tópicos principales, que son: los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones, las complicaciones provenientes del posicionamiento quirúrgico y los cuidados de enfermería relacionados al posicionamiento quirúrgico. Entre los vacíos del tema investigado, se destaca la necesidad de conducir estudios sobre dispositivos eficaces para cada tipo de posición quirúrgica.

Descriptores: Enfermería Perioperatoria; Atención de Enfermería; Investigación.

Introducción

El enfermero perioperatorio es responsable por la planificación e implementación de intervenciones de enfermería que minimizan o posibilitan la prevención de complicaciones provenientes del procedimiento anestésico-quirúrgico, objetivando la seguridad, confort e individualidad del paciente⁽¹⁾.

El posicionamiento quirúrgico del paciente es un procedimiento importante en la asistencia de enfermería en el período perioperatorio. El principal objetivo de ese procedimiento es promover la óptima exposición del sitio quirúrgico y, al mismo tiempo, la prevención de complicaciones, provenientes del posicionamiento quirúrgico. Para esto, es esencial el trabajo en equipo y la utilización de dispositivos y equipamientos de posicionamiento específicos para cada paciente. El enfermero comparte con el equipo (cirujano, anestesista y personal de enfermería) la decisión de la mejor posición del paciente para facilitar las actividades durante el acto anestésico-quirúrgico. Para eso, es necesaria la identificación de las alteraciones anatómicas y fisiológicas del paciente, asociadas al tipo de anestesia, tipo de procedimiento y al tiempo quirúrgico a que será sometido, para que el posicionamiento sea adecuado y no ocasione complicaciones posoperatorias⁽²⁾.

La conducción del estudio surgió de la escasez de investigaciones sobre los cuidados de enfermería sobre el posicionamiento quirúrgico en el ámbito nacional, la importancia de la construcción de investigaciones que ofrecen subsidios para la toma de decisiones de los enfermeros que actúan en el período perioperatorio, una vez que estos tiene acceso limitado a la literatura, debido a la falta de tiempo, así como como experimentan dificultades para buscar y analizar las evidencias disponibles y aplicarlas en la práctica clínica.

El marco teórico adoptado para el desarrollo de este estudio fue la Práctica Basada en Evidencias (PBE). La PBE es un abordaje que integra las mejores evidencias provenientes de investigaciones con la competencia clínica del profesional y las preferencias del paciente y familiares, en la toma de decisiones en la asistencia a la salud con alta calidad⁽³⁾.

La implementación de la PBE en la enfermería incentiva al enfermero a conducir investigaciones dirigidas a las necesidades de la práctica clínica y/o a la utilización de resultados de investigaciones disponibles en la literatura⁽⁴⁾.

Objetivo

El presente estudio tuvo como objetivo buscar y evaluar las evidencias disponibles en la literatura sobre los cuidados de enfermería, relacionados al posicionamiento quirúrgico del paciente adulto en el período intraoperatorio.

Procedimiento metodológico

La revisión integradora de la literatura fue el método de investigación adoptado. Ese método incluye el análisis y síntesis de investigaciones de manera sistematizada, contribuye para profundizar el tema investigado, auxilia en la toma de decisiones y, consecuentemente, en la mejoría de la práctica clínica, con base en resultados de investigaciones preexistentes^(5-6).

Para la elaboración de la presente revisión integradora se adoptó las siguientes etapas: identificación del tema o formulación de la pregunta orientadora; muestreo o búsqueda en la literatura de los estudios; categorización de los estudios; evaluación de los estudios incluidos en la revisión; discusión e interpretación de los resultados; y, síntesis del conocimiento evidenciado en los artículos analizados o presentación de los resultados de la revisión integradora^(5,7).

La pregunta orientadora para la elaboración de la revisión integradora fue: ¿cuáles son los cuidados de enfermería relacionados al posicionamiento quirúrgico del paciente adulto en el período intraoperatorio?

Para la búsqueda de los artículos, se utilizó la internet para acceder a las bases de datos: PubMed (archivos digitales biomédicos y de ciencias de la salud del “US National Institutes of Health”), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) y LILACS (Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud).

Las palabras clave que tenían relación con el tema fueron seleccionadas y verificadas en las bases de datos si eran descriptores controlados de acuerdo con la indexación en cada base específica. En ese contexto, en la Tabla 1 se presentan los descriptores establecidos para la conducción de la revisión integradora.

Para promover amplia búsqueda de artículos, se realizaron todas las combinaciones posibles entre los descriptores en cada base de datos. Los criterios de inclusión de los artículos fueron: artículos que abordaban el cuidado de enfermería prestado al paciente adulto en el posicionamiento quirúrgico, en el período intraoperatorio; publicados en inglés, español y portugués de julio de 1998 a julio de 2008 y artículos sin distinción del delineamiento de investigación empleado.

Los artículos fueron seleccionados por el título y resumen, de acuerdo con el objetivo del estudio, obedeciendo a los criterios de inclusión. En la base de datos PubMed fueron preseleccionadas 600 referencias de artículos, en la LILACS se encontraron 140 artículos y en la CINAHL 754 artículos, totalizando 1494 artículos, que resultaron en una muestra de 20 artículos, los cuales fueron analizados completamente. Para la extracción de los datos, se utilizó un instrumento de recolección de datos publicado y validado⁽⁸⁾. Para el análisis del nivel de evidencia y del delineamiento de investigación de los estudios incluidos en la revisión, se utilizaron los conceptos propuestos por investigadores del área de enfermería^(3,9).

El análisis y síntesis de los artículos fueron realizados de la forma descriptiva, posibilitando al lector evaluar la calidad de las evidencias (nivel de evidencia) disponibles en la literatura sobre el tema investigado, entregar subsidios para la toma de decisiones en lo cotidiano de la enfermería perioperatoria, así como la identificación de vacíos de conocimiento para el desarrollo de futuras investigaciones.

Resultados

De los veinte artículos incluidos en la revisión, se constató que diecinueve fueron publicados en inglés y uno en portugués; entre los países de origen de las publicaciones, hubo el predominio de los Estados Unidos, con trece artículos. En relación a las revistas hubo diversidad, con destaque para el AORN Journal (cuatro artículos).

En relación al nivel de evidencia, apenas un estudio presentó nivel de evidencia fuerte (nivel II) con delineamiento experimental, del tipo ensayo clínico aleatorio controlado; un estudio fue considerado con nivel de evidencia moderada (nivel III) con delineamiento casi-experimental, del tipo evaluación (análisis de proceso) y ocho estudios presentaron evidencias débiles (nivel VI y VII), siendo tres con delineamiento no experimental, dos del tipo descriptivo transversal y uno de correlación retrospectivo; dos del tipo opinión de especialistas y tres relatos de experiencia. Juntamente con esa situación, los otros 10 estudios (revisión narrativa de literatura) no tienen clasificación de acuerdo con el sistema jerárquico adoptado. En las Tablas ², ³, ⁴ y ⁵ se presentan la síntesis de los artículos analizados.

Discusión

En la síntesis de datos de los estudios incluidos en la revisión, se constató que éstos enfocaron tres tópicos principales, a saber: los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones, las complicaciones provenientes del posicionamiento quirúrgico y los cuidados de enfermería relacionados al posicionamiento quirúrgico del paciente.

La evaluación preoperatoria de los factores de riesgo de cada paciente, sometido al procedimiento quirúrgico, y la consideración de estos en la elaboración del plano de cuidados puede contribuir para evitar el desarrollo de complicaciones en el intraoperatorio^(20-28). Todos los factores de riesgo identificados deben ser documentados, así como las orientaciones dadas al paciente⁽²⁹⁾.

Los principales factores de riesgo citados fueron:

anestesia general - situación en que el cuerpo pierde la protección fisiológica para los mecanismos compensatorios y queda susceptible a lesiones musculares y/o nerviosas y al dolor. El uso de medicaciones como los relajantes musculares y para dolor pueden enmascarar y retardar el diagnóstico de lesiones que acontecieron en el intraoperatorio^(20-28);

edad - los pacientes en edad avanzada o muy jóvenes pueden tener la piel más sensible y mayor probabilidad para desarrollar lesiones de piel^{(20-21, 25, 27- 28)} ;

peso - evaluar el índice de masa corporal, ya que la obesidad y el sobrepeso pueden potencializar las complicaciones provenientes del posicionamiento y el bajo peso ocasionar la exposición acentuada de prominencias óseas del paciente, regiones más susceptibles al aparecimiento de lesiones de piel^{(20-22, 24-28)};

inmovilidad o problemas de movilización - además de dificultar el posicionamiento quirúrgico, pueden propiciar la formación de trombos en los vasos y también puntos de presión^{(20, 23--25, 27-28)};

problemas en el control de la temperatura corporal - la hipotermia hace con que estructuras del cuerpo dependan de más oxígeno y, sin el aporte necesario, puede favorecer la formación de necrosis o muerte de tejidos^{(20-21,26,28)};

condiciones de salud preexistentes - diabetes mellitus, cáncer, insuficiencia renal, niveles bajos de hematocrito y hemoglobina en el preoperatorio, enfermedades vasculares, cardíacas, respiratorias y que afectan el sistema inmunológico pueden favorecer el desarrollo de complicaciones^{(20-22, 24-28)};

tiempo quirúrgico prolongado - cirugía con más de 2 horas de duración puede afectar la oxigenación de los tejidos comprimidos y favorecer la formación de úlceras por presión^(20-28) .

Todos los estudios evaluados^(10-29) apuntaron que el posicionamiento quirúrgico del paciente causa algún impacto negativo en los sistemas del cuerpo y pueden ocasionar varias complicaciones como: dolor músculo-esquelético, desplazamiento de articulaciones, daños en nervios periféricos, lesiones de piel, comprometimiento cardiovascular y pulmonar y hasta síndrome compartimental.

Entre los cuidados de enfermería recomendados en los artículos analizados, se destacan: respetar el alineamiento corporal; implementar acciones para las áreas de presión; reducir la fricción, cizallamiento y presión; verificar prominencias óseas; seleccionar y disponer de dispositivos de posicionamiento de acuerdo con las necesidades de cada paciente y relacionar al tipo y tiempo quirúrgico; realizar el desplazamiento, transporte y posicionamiento con número adecuado de profesionales de salud y con equipamientos adecuados, para que no ocurran lesiones ocupacionales, así como en los pacientes; documentar todos los procedimientos de posicionamiento^{(10,20-22,24,26-28)}.

Las principales recomendaciones para las posiciones quirúrgicas son:

- supina - utilización de almohadas o apoyos de cabeza y abajo de las rodillas, los brazos en ángulo máximo de 90º con el cuerpo, mantener las piernas descruzadas, atención para la hiperextensión de los pies;

- prona - proteger rostro, ojos y mentón, favorecer el acceso a los tubos y líneas de monitorización, mantener el alineamiento del cuello, colocar cojines en forma de cilindros desde la clavícula hasta la cresta ilíaca y bajo las piernas y pies, dejar los genitales libres, proteger los pies de hiperflexión;

- lateral - mantener el alineamiento espinal, observar orejas, colocar un apoyo bajo la cabeza, región de la axila y entre las piernas, mantener la pierna en contacto con la mesa flexionada en la región de la cadera y la superior estirada;

- litotomía - mantener los brazos en soportes en un ángulo máximo de 90º, acolchonar cadera, nalgas y laterales del cuerpo, utilizar la menor elevación de las piernas por el menor tiempo posible y minimizar el grado de abducción de la cadera.

Conclusión

Con la conclusión de la presente revisión integradora queda evidente la importancia de la actuación del enfermero en el posicionamiento quirúrgico, en la prevención de complicaciones provenientes de ese procedimiento, en la evaluación de las necesidades de cada paciente y en la acción de disponer equipamientos y dispositivos adecuados. Es saludable que los enfermeros se transformen en consumidores de resultados de investigaciones y/o conduzcan estudios que respondan a los problemas experimentados en lo cotidiano, y que busquen estrategias de implementación de las evidencias disponibles en la práctica clínica, lo que, en la opinión de los autores de este estudio, implicará en la consolidación de la Práctica Basada en Evidencias.

Referencias

• 1. Galvăo CM. A prática baseada em evidęncias: uma contribuiçăo para a melhoria da assistęncia de enfermagem perioperatória. [livre-docęncia]. Ribeirăo Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeirăo Preto da Universidade de Săo Paulo; 2002. 114 p.
• 2. St-Arnaud D, Paquin M. Safe positioning for neurosurgical patients. AORN J. 2008; 87(6):1156-72.
• 3. Melnyk BM, Fineout-Overholt E. Making the case for evidence-based practice. In: Melnyk BM, Fineout-Overholt E. Evidence-based practice in nursing & healthcare: a guide to best practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 3-24.
• 4. Galvăo CM, Sawada NO, Rossi LA. A prática baseada em evidęncias: consideraçőes teóricas para sua implementaçăo na enfermagem perioperatória. Rev Latino-am Enfermagem 2002; 10(5):690-5.
• 5. Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvăo CM. Revisăo integrativa: método de pesquisa para a incorporaçăo de evidęncias na saúde e na enfermagem. Texto Contexto Enferm. 2008; 17(4): 758-64.
• 6. Mendes KDS, Galvăo CM. Liver transplantation: evidence for nursing care. Rev Latino-am Enfermagem 2008; 16(5):915-22.
• 7. Whittemore R, Knafl K. The integrative review: updated methodology. J Adv Nurs. 2005; 52(5):546-53.
• 8. Ursi ES, Galvăo CM. Prevençăo de lesőes de pele no período perioperatório: revisăo integrativa da literatura. Rev Latino-am Enfermagem 2006; 14(1):124-31.
• 9. Polit DF, Beck CT, Hungler BP. Fundamentos de pesquisa em enfermagem: métodos, avaliaçăo e utilizaçăo. Porto Alegre (RS): ArtMed; 2004. 487 p.
• 10. Feuchtinge J, Bie R, Dassen T, Halfens R. A 4-cm thermoactive viscoelastic foam pad on the operating table to prevent pressure ulcer during cardiac surgery. J Clin Nurs. 2006; 15(2): 162-7.
• 11. Power H. Patient positioning outcomes for women undergoing gynaecological surgeries. Can Oper Room Nurs J. 2002; 20(3):7-10, 27-30.
• 12. Roeder RA, Geddes LA, Corson N, Pell C, Otlewsk M, Kemeny A. Heel and calf capillary-support pressure in lithotomy positions. AORN J. 2005; 81(4):821-5.
• 13. Matos FGOA, Piccoli M. Diagnóstico de enfermagem risco para lesăo perioperatória por posicionamento identificado no período transoperatório. Cięncia, Cuidado e Saúde 2004; 3(2): 195-201.
• 14. Stevens J, Nichelson E, Linehan M, Thompson N, Liewehr D, Venzon D, et al. Risk factors for skin breakdown after renal and adrenal surgery. Urology 2004; 64 (2):246-9.
• 15. Association of periOperative Registered Nurses. Recommended practices for positioning the patient in the perioperative practice setting. AORN J. 2001; 73(1):231-8.
• 16. Richardson C. Use of leg positioning holders. Br J Perioper Nurs. 2004; 14(3):127-30.
• 17. Carris J, Franczek T. Patient positioning: snow fun in the OR. Today Surg Nurse 1999; 21(3):47-8.
• 18. Murphy EK. Negligence cases concerning positioning injuries. AORN J. 2004; 80(2):311-4.
• 19. Schulman CI, Namias BJ, Rosales O, Pizano LR, Ward CG, Namias N. A portable, universal patient positioning and holding system for use in the burn patient The Burnwalter. Burns 2005; 31(5):647-9.
• 20. Hoshowsky VM. Surgical positioning. Orthop Nurs. 1998; 17(5):55-65.
• 21. Taylor M, Campbell C. Patient care in the operating department (1). Br J Theatre Nurs. 1999; 9(6):272-5.
• 22. Keller C. The obese patient as a surgical risk. Semin Perioper Nurs. 1999; 8(3):109-17.
• 23. Heizenroth P. Surgery: its got some nerve! Hosp Nurs. 2001; 31(10):32hn1-4.
• 24. Troia C. Promoting positive outcomes in obese patients. Plast Surg Nurs. 2002; 22(1):10-7, 28.
• 25. Wilde S. Compartment syndrome. The silent danger related to patient positioning and surgery. Br J Perioper Nurs. 2004; 14(12):546-50, 552-4.
• 26. Dybec RB. Intraoperative positioning and care of the obese patient. Plast Surg Nurs. 2004; 24(3):118-22.
• 27. Millsaps CC. Pay attention to patient positioning! RN 2006; 69(1):59-63.
• 28. OConnell MP. Position impact on the patient positioning. Nurs Clin North Am. 2006; 4(12):173-92.
• 29. Murphy EK. Protecting patients from potential injuries. AORN J. 2004; 79(5):1013-6.

Posicionamiento quirúrgico: evidencias para el cuidado de enfermería

¹

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  16 Jun 2010
• Fecha del número
  Abr 2010

Histórico

• Acepto
  13 Ago 2009
• Recibido
  06 Mayo 2009