Estudio descriptivo-exploratorio, fundamentado en la Teoría del Error Humano, con objeto de analizar y clasificar fallas de enfermería durante la atención a pacientes en el postoperatorio inmediato. A través de entrevista semiestructurada, fueron recopilados 25 relatos de fallas, sometidos a la evaluación de 15 enfermeros especialistas con respecto a 7 variables. Estas fueron reducidas a aspectos psicosociales/equipamiento, organizacionales y gravedad mediante el análisis de componentes principales. Fue realizado un teste de escalonamiento multidimensional (MDS), resultando en un gráfico con 4 grupos de fallas. Estos fueron interpretados como siendo al nivel sensorio-motor, de procedimiento, de abstracción y de control de supervisión. Las fallas fueron causadas por indefinición de papel, capacitación deficiente, observación asistemático, inadecuación física y de equipamientos.
cuidados postoperatorios; enfermedad iatrogénica; instituciones de salud
