Evaluación del conocimiento del enfermero de terapia intensiva sobre administración de medicamentos por sonda nasogástrica y nasoentérica

Resúmenes

This study evaluates the knowledge of nurses working in intensive care units concerning recommendations for the proper administration of medication through nasogastric and enteral tubes. This exploratory-descriptive study with a quantitative approach was carried out with 49 nurses in an intensive care unit of a tertiary hospital in Fortaleza, CE, Brazil. A total of 36.7% of nurses reported they disregard the dosage forms provided by the pharmacy at the time of administering the medication through tubes. Metal, wood, or a plastic mortar is the method most frequently reported (42.86%) for crushing prescribed solid forms; 32.65% leave the drugs in 20ml of water until dissolved; 65.3% place the responsibility for choosing the pharmaceutical formulation and its correlation with the tube site, either into the stomach or into the intestine, on the physician. The results indicate there is a gap between specific literature on medication administered through tubes and knowledge of nurses on the subject.

Nursing; Pharmaceutical Preparations; Enteral Nutrition

O estudo objetivou avaliar o conhecimento do enfermeiro de unidade de terapia intensiva sobre as recomendações para a correta administração de medicamentos, por sondas nasogástrica e nasoenteral. Estudo exploratório-descritivo, com abordagem quantitativa, realizado com 49 enfermeiros em uma unidade de terapia intensiva de um hospital terciário, localizado na cidade de Fortaleza, no Estado do Ceará, Brasil. Dos enfermeiros, 36,7% relataram não dar atenção às formas farmacêuticas disponibilizadas pelo setor de farmácia na hora da utilização por sonda. O pilão de metal, madeira ou plástico foi o método mais referido (42,86%) para triturar as formas sólidas prescritas. Sendo que 32,65% costuma deixar os fármacos em 20mL de água até dissolver, 65,3% atribuem ao médico a responsabilidade sobre a decisão da formulação farmacêutica e a correlação com a localização da sonda no trato gastrointestinal. Os achados apontam para diferença entre a literatura específica para medicamentos administrados por sonda e o conhecimento de enfermeiros sobre o assunto.

Enfermagem; Preparações Farmacêuticas; Nutrição Enteral

ARTÍCULO ORIGINALE

Evaluación del conocimiento del enfermero de terapia intensiva sobre administración de medicamentos por sonda nasogástrica y nasoentérica

Maria Lurdemiler Sabóia Mota^I; Islene Victor Barbosa^II; Rita Mônica Borges Studart^III; Elizabeth Mesquita Melo^IV; Francisca Elisângela Teixeira Lima^V; Fabíola Amaro Mariano^VI

^IEnfermera, Doctor en Farmacología, Profesor Asistente, Universidade de Fortaleza, CE, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IIEnfermera, estudiante de doctorado, Universidade Federal do Ceará, CE, Brasil. Profesor, Universidade de Fortaleza, CE, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IIIEnfermera, Maestría en Enfermería. Profesor, Universidade de Fortaleza, CE, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IVEnfermera, Doctor en Enfermería. Profesor, Universidade de Fortaleza, CE, Brasil. E-mail: [e-mail]

^VEnfermera, Doctor en Enfermería, Profesor Adjunto, Universidade Federal do Ceará, CE, Brasil. E-mail: [e-mail]

^VIEnfermera. E-mail: [e-mail]

Correspondencia

RESUMEN

El objetivo del estudio fue evaluar los conocimientos del enfermero de la unidad de cuidados intensivos sobre las recomendaciones para la correcta administración de medicamentos por sonda nasogástrica y nasoentérica. Se trata de un estudio exploratorio-descriptivo y cuantitativo con 49 enfermeros en una unidad de cuidados intensivos de un hospital terciario, en la ciudad de Fortaleza, estado de Ceará, Brasil. 36,7% no prestan atención a las formas disponibles en el sector de farmacia en el momento de su utilización por sonda. El pilón de metal, madera o plástico fue el método más citado (42,86%) para triturar las formas sólidas prescritas. 32,65% dejan los fármacos en 20mL de agua hasta que se disuelvan. 65,3% atribuyen al médico la responsabilidad de decidir sobre la formulación y la correlación con la ubicación de la sonda en el tracto gastrointestinal. Los resultados indican que hay una diferencia entre la literatura para los medicamentos administrados por sonda y el conocimiento de los enfermeros sobre el tema.

Descriptores: Enfermería; Preparaciones Farmacéuticas; Nutrición Enteral.

Introducción

La administración de medicamentos corresponde a un complejo proceso que implica la participación de tres profesionales: médico, farmacéutico y enfermero. En Brasil, el equipo de enfermería acumula la responsabilidad de la preparación y administración de los medicamentos con seguimiento directo de los efectos sobre el paciente.

Esta práctica está amparada por el decreto 94.406/87 que regula la ley del ejercicio de la enfermería. Según ese decreto la administración de medicamentos es una responsabilidad del enfermero aunque sea ejecutada por otro miembro del equipo de enfermería⁽¹⁾.

Los sondajes para gavage consisten en la inserción de un tubo estrecho desde la nariz, a través del esófago, hasta el estómago o intestino, para proporcionar nutrición entérica y medicamentos a enfermos que no consiguen deglutir⁽²⁾.

Para la realización adecuada de la administración de medicamentos por sondas digestivas, es necesario el conocimiento de las características de las diferentes formas farmacéuticas orales disponibles en el mercado, así como de la posibilidad o no de su utilización y de la técnica correcta para su manipulación⁽³⁾.

La trituración de formas sólidas, antes de su administración, puede presentar varios inconvenientes, principalmente cuando esa acción ocasiona una alteración de la farmacocinética y acción farmacológica del medicamento⁽⁴⁾. Vale destacar que algunas formas farmacéuticas son inadecuadas para la administración por sondas o enterostomías.

En los hospitales, a pesar de la frecuencia de enfermos que requieren la administración de medicamentos por este tipo de vía, los fármacos no siempre están disponibles en forma líquida y, consecuentemente, se recurre a la trituración de formas sólidas, lo que no siempre significa seguridad para el paciente⁽⁵⁾.

Los medicamentos formulados para administración por vía oral sufren diferentes procesos de biotransformación: liberación, absorción, distribución, metabolización y excreción. Al modificarse las formas farmacéuticas sólidas orales de ciertos medicamentos pueden producirse alteraciones en uno de los procesos anteriores⁽⁶⁾.

El uso racional del medicamento pasa por la correcta utilización de las vías de administración y consecuentemente por una buena asistencia de enfermería. Cualquier medicamento racionalmente utilizado pasa a ser una herramienta imprescindible para el control efectivo de patologías, siendo fundamental el conocimiento pleno de sus acciones por todos los profesionales que componen el equipo de enfermería.

Es evidente la realización de investigaciones con enfoque en medicamentos⁽⁷⁾, pero, con poco énfasis en la administración de los mismos por sonda nasogástrica y nasoentérica. De esta forma, el estudio contribuirá a la difusión del conocimiento, posibilitando la reducción de las interacciones de los medicamentos y un mejor desempeño de las actividades del equipo de enfermería.

Frente a lo expuesto, este estudio tiene como objetivo evaluar el conocimiento del enfermero de unidad de terapia intensiva (UTI) sobre las recomendaciones para la correcta administración de medicamentos por sondas nasogástrica y nasoentérica.

Métodos

Se trata de un estudio del tipo exploratorio-descriptivo, con abordaje cuantitativo, el cual tiene como finalidad desarrollar, aclarar y modificar conceptos relacionados con el problema. Las investigaciones exploratorias posibilitan una visión acerca del hecho investigado⁽⁸⁾.

Desarrollado en un hospital público especializado y de enseñanza, localizado en la ciudad de Fortaleza, estado de Ceará. La institución constituye un centro de excelencia en la asistencia a la salud y atiende varios grados de complejidad en los niveles asistenciales, teniendo tres unidades de tratamiento intensivo (UTI) para adultos con patologías diversas.

La población del estudio fue representada por 62 enfermeros que trabajan en las tres Unidades. La muestra fue constituida por 49 enfermeros en actividad, en el periodo de la recolección de datos. Fueron excluidos del estudio los profesionales que no manifestaron interés en participar del estudio o no devolvieron el cuestionario de recolección de datos.

La aplicación del cuestionario se inició en noviembre de 2008, después de la aprobación del proyecto por el Comité de Ética en Investigación del referido hospital con el número de protocolo 091002/08, siendo realizada durante un periodo de 120 días consecutivos.

Las variables consideradas en la evaluación del conocimiento de los enfermeros sobre la administración de medicamentos por sondas fueron factores de complicación para la utilización de esta vía: alteraciones en la farma­cocinética como consecuencia de la trituración; posibles daños al tracto gastrointestinal; y recomendaciones para la correcta manipulación de medicamentos y sondas.

Para el análisis de los datos fueron utilizados procedimientos de estadística descriptiva (promedio y porcentajes), siendo utilizado el software Epi-Info, para tabulación y análisis y, posteriormente colocados en tablas.

Resultados

De los enfermeros participantes del estudio, 51,0% (25) declaran tener más de cinco años de actuación en UTI y 49,0% (24) menos de cinco años de actividad en esa área.

Tabla 1

Observamos que 36,7% no dan atención a las formas farmacéuticas disponibles en la farmacia y 34,7% creen que la formulación no interfiere en la acción del fármaco.

Tabla 2

En este ítem no buscamos los medicamentos prescritos para uso por sonda, sino informaciones sobre los métodos utilizados para la trituración. El pilón de metal, madera o plástico fue el método más referido (42,86%). Sin embargo, observamos, que algunos enfermeros (32,65%) todavía dejan los fármacos en agua, para que se disuelva de forma espontánea.

Tabla 3

La mayoría de los profesionales (65,3%) otorga al médico toda la responsabilidad del conocimiento y decisión sobre la absorción del medicamento. Resulta preocupante que 24,50% de la muestra consideran que da lo mismo donde está inserida la sonda.

Tabla 4

Notamos que 51% de la muestra administran los fármacos marcados en el mismo horario al mismo tiempo y con la misma jeringa.

Tabla 5

El cuadro arriba nos muestra que es necesario repensar las prácticas de enfermería sobre este asunto, ya que solamente 14 (28,57%) enfermeros indican como recomendación que las formulaciones farmacéuticas sólidas y de liberación programada no deben ser trituradas, así como las formulaciones para uso sublingual.

Discusión

No hubo diferencia significativa entre los enfermeros en cuanto al tiempo de actuación en UTI. Buscamos aprehender estos datos para posibles inferencias o correlaciones con prácticas arraigadas en costumbres y sin base científica.

La especificidad del trabajo en la terapia intensiva contribuye para el estrés del enfermero y muchas veces para desvíos de conductas técnicas, lo que puede estar asociado al hecho de que el paciente crítico exige cuidados especiales, intervenciones complejas, asistencia ininterrumpida y, generalmente, inmediata, diferenciando tal sector de otras unidades no críticas⁽⁹⁾.

Identificamos que los participantes del estudio no valorizan el conocimiento relativo a las formulaciones farmacéuticas. Esta realidad puede estar asociada a la deficiente formación académica del profesional enfermero, específicamente en relación a medicamentos, la cual no contempla ítems relacionados a la fármacotécnica.

Encontramos un dato preocupante y al mismo tiempo indicador de que las cuestiones de formación en relación a medicamentos necesitan ser repensadas en términos académicos. Para seguridad de los pacientes los conocimientos básicos generales a respecto de los medicamentos deben ser universalizados.

Un porcentaje significativo de los enfermeros (36,7%) no da atención a las formas farmacéuticas disponibles en la farmacia. Este dato es importante si partimos del concepto de que el trabajo con el medicamento debe ser entendido como un proceso con múltiples participantes y que el deber de cada uno es la continuidad adecuada del trabajo del otro para la detección de errores, buscando la seguridad del paciente y el éxito de la terapéutica.

Antes de comenzar cualquier terapia farmacológica vía sondas enterales, deben hacerse varias consideraciones, lo que puede representar un problema, considerando a las pocas informaciones disponibles en la literatura y las informaciones limitadas proporcionadas por los fabricantes. Muchos fármacos no fueron desarrollados para ser administrados por sonda enteral y muchas de las recomendaciones segui­das están basadas en el empirismo⁽¹⁰⁾.

Pocos enfermeros (28,6%) diferencian adecuadamente formulaciones farmacéuticas de acción prolongada de las de liberación prolongada.

Comprimidos normales son aquellos que, generalmente, pueden ser triturados; comprimidos de liberación y acción lenta no deben ser triturados, pues presentan capas que revisten los comprimidos – la mezcla de gránulos se disuelve en diferentes intervalos y existen matrices especiales que son inertes, pero que permiten la liberación lenta del fármaco⁽¹¹⁾.

La forma farmacéutica de un medicamento representa su forma física (comprimido, cápsula, suspensión, gragea, jarabe, supositorio). Cada forma presenta características de formulación propia y lugares específicos para la correcta absorción por el organismo. Actualmente, existen medicamentos (cápsulas, comprimidos de uso sublingual, comprimidos revestidos y grageas) que no pueden sufrir alteraciones en sus condiciones iniciales, no pudiendo ser triturados para la administración vía sonda, siendo inadecuados para tal utilización, siendo necesaria la selección de una forma o vía de administración alternativa⁽⁹⁾.

En cuanto a los dispositivos utilizados para la maceración de las formas sólidas, el pilón de metal, madera o plástico fue el método más referido (42,86%). Este dato es relevante cuando se consideran algunos puntos importantes: 1) las posibles pérdidas por fragmentos de los productos que pueden quedar presos en estos dispositivos; 2) interacciones de componentes de la formulación farmacéutica prescrita con el material del pilón (por ejemplo: metal) y, 3) interacciones medicamentosas como consecuencia de no lavar el pilón entre la maceración de una formulación y otra.

Varios enfermeros respondieron que acostumbran a dejar los fármacos dentro de 20mL de agua hasta que se disuelvan (32,65%). El problema de esta técnica es el tiempo transcurrido hasta la completa disolución de la formulación farmacéutica. Por un lado la estructura química podría estar siendo preservada por la poca manipulación, pero por otro lado, el medicamento estaría más expuesto a las condiciones ambientales, como luz, calor y microorganismos diversos⁽¹¹⁾.

La cantidad de principio activo por formulación farmacéutica considerada depende a cada nivel y a cada instante, de la dinámica de las operaciones de disolución, absorción, distribución dentro del organismo y eliminación. La técnica para administración de medicamentos orales a través de la sonda enteral básicamente consiste en la disolución del contenido en agua para su posterior ad­ministración⁽¹²⁾.

La administración de una terapéutica oral por sonda nasogástrica o nasoentérica modifica la biodisponibilidad del medicamento y un cierto número de interacciones podrán ocurrir a partir de ahí. Es necesario conocer y respetar cada terapéutica y su modo de administración. De acuerdo con los mismos autores existen formas farmacéuticas sólidas orales que no deben, de ningún modo, ser trituradas, como: las que poseen revestimiento gástrico y/o entérico; las de liberación controlada; las de administración sublingual; las de revestimiento con mal sabor o fármaco agresivo; los fármacos sensibles a la luz o humedad; los de potencial carcinogénico; los comprimidos efervescentes; y, las cápsulas gelatinosas blandas con líquido en el interior⁽¹³⁾.

Formas farmacéuticas sólidas no deberían ser trituradas. Cuando sea necesario hacerlo, los fármacos deberían ser macerados utilizando el propio envoltorio o papel resistente a la fricción utilizando un peso de punta redondeada, sin golpear bruscamente para evitar daños a la estructura química⁽¹⁴⁾. Esta forma de manipulación fue referida por 24,49% de los entrevistados.

Cuando inquiridos sobre la correlación de la porción del tracto gastrointestinal donde está inserida la sonda con el tipo de formulación farmacéutica a ser administrada, la mayoría de los enfermeros responsabilizó al médico por el conocimiento y decisión. Es importante enfatizar que el trabajo con el medicamento es multiprofesional, debiendo ser divididas las responsabilidades para tener el máximo de seguridad en la utilización de cada fármaco.

Consideraciones farmacológicas son importantes en la hora de pensar la porción del tracto gastrointestinal donde deberá posicionarse la sonda. Un problema muy frecuente es la alteración en la farmacocinética del fármaco prescrito. Se considera como absorción la transferencia del fármaco desde su lugar de administra­ción al local de acción. Un fármaco administrado por vía oral precisa ser absorbido primeramente por el estó­mago e intestino, pero este proceso puede estar limitado por las características del fármaco y sus propiedades físico-químicas. La biodisponibilidad depende de la estructura anatómica a partir de la cual ocurrió la absorción; otros factores anatómicos, fisiológicos y patológicos pueden influenciar la biodisponibilidad y la elección de la vía de administración de un fármaco debe basarse en el conocimiento de estas condiciones⁽¹⁵⁾.

De ahí surge la importancia de investigar en que por­ción del tracto gastrointestinal (estómago o intestino) el fármaco tiene su mayor tasa de absorción, verificando así si la posición de la sonda contribuye o perjudica su absorción.

Daños en forma de lesiones (úlceras) en el tracto gastrointestinal pueden ser consecuencia de características físico-químicas de la formulación triturada y disuelta. Condiciones de pH y osmolaridad deben ser consideradas para cada fármaco. Soluciones básicas deben ser administradas con cautela en sondas entéricas y soluciones ácidas en el estómago. Caso sea evaluada la contra-indicación, el médico deberá considerar las pérdidas y ajustar la dosis⁽¹¹⁾.

Cuando varios fármacos tienen que ser administrados por sonda, deben ser administrados separadamente. Sin embargo, es recomendable que esta situación sea evitada, pues pueden ocurrir interacciones medicamentosas. Los medicamentos deben ser administrados separadamente, seguidos del lavado de la sonda con por lo menos 10mL de agua entre cada uno de ellos⁽¹⁶⁾.

Otro punto importante a ser considerado es el relato por parte de la muestra (30,7%) que trituran los fármacos con por lo menos 30 minutos de antecedencia y no lavan la sonda entre la administración de uno y otro.

Muchos fármacos son estables en ambientes secos, pero en lugares húmedos y en soluciones acuosas o hidroalcohólicas pueden ser hidrolizados. Así, la estabilidad de formulaciones sólidas en soluciones acuosas puede ser alterada, con la consecuente reducción de la acción farmacológica. La frecuencia de lavado de la sonda también es un punto importante a ser analizado, pues pueden ocurrir interacciones medicamento/medicamento y medicamento sonda⁽¹⁷⁾.

La enfermería tiene la responsabilidad primaria en la administración de los medicamentos y en los cuidados con la sonda. Los conocimientos de estos profesionales sobre las técnicas empleadas en este proceso influyen directamente en los resultados de la terapia.

Como punto crucial en la evaluación de los conocimientos de los enfermeros sobre administración de medicamentos por sondas fue solicitado que estos señalasen en un listado preelaborado puntos que considerasen relevantes para el uso correcto de los medicamentos y de las sondas como vía para administración de los mismos. Vale resaltar que todos los procedimientos presentados para la elección eran correctos según la literatura.

Fueron contabilizadas 119 recomendaciones con una media de 2,5 recomendaciones por enfermero. La media de conocimiento presentada fue baja, pues todas las afirmaciones eran correctas, lo que nos lleva a creer que hay deficiencia en el conocimiento del enfermero en relación a la administración de medicamentos.

La discusión sobre el tema de administración de medicamentos es esencial, cuando intentamos minimizar las complicaciones inherentes a esta acción de enfermería. Los estudios enfatizan la importancia de la capacitación y perfeccionamiento del conocimiento del equipo de enfermería sobre la administración de medicamentos, incluyendo la acción y el cálculo de la dosis, debiendo ser considerado el ambiente destinado a la preparación de las medicaciones, así como los materiales disponibles. Los enfermeros deben considerar las posibles interacciones medicamentosas, en el momento de realizar la administración de las medicaciones^(18-20).

Es necesario repensar la formación académica farmacológica del profesional enfermero, ya que, probablemente, exista una dificultad de comprensión sobre aspectos farmacotécnicos básicos, pero que pueden interferir en las acciones farmacológicas de los productos prescritos y en la seguridad del paciente durante el uso.

Conclusiones

La diferencia entre la teoría referente a la administración de medicamentos por sonda y el conocimiento de los enfermeros es preocupante, ya que la trituración de comprimidos de liberación modificada destruye esta pro­piedad resultando en niveles sanguíneos erráticos, con riesgos de absorción aumentada o disminuida de los fármacos.

El pilón de metal, madera o plástico todavía es el método más referido como utilizado para triturar las formas sólidas prescritas. Interacciones de componentes de la formulación farmacéutica prescrita con el material del pilón e interacciones medicamentosas por causa de la falta de lavado del pilón entre la trituración de una formulación y otra pueden ser consecuencias de este método.

La mayoría de los enfermeros atribuye al médico la responsabilidad de la decisión sobre el tipo de formulación farmacéutica y la correlación con la localización de la sonda en el tracto gastrointestinal.

En cuanto a la administración de los fármacos marcados en el mismo horario, generalmente son administrados al mismo tiempo y con la utilización de la misma jeringa. Las mezclas de preparaciones farmacéuticas son factores desencadenantes de interacciones de medicamentos, pudiendo obstruir la sonda y generar otros problemas.

Para prevenir problemas relacionados a la administración de medicamentos por sondas, es necesario estimular estudios y la actualización de los enfermeros sobre este asunto. La elaboración de protocolos puede contribuir, ayudando en la elección correcta de la forma farmacéutica del medicamento y de la técnica de administración, además de evaluar incompatibilidades e interacciones.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  01 Dic 2010
• Fecha del número
  Oct 2010

Histórico

• Acepto
  16 Jul 2010
• Recibido
  29 Nov 2009