Eficacia y efectividad del alcohol en la desinfección de materiales semicríticos: revisión sistemática

Resumen

Objetivo:

evaluar la eficacia y la efectividad del alcohol 60-80% (p/v) en la desinfección de materiales semicríticos, con o sin limpieza previa.

Método:

estudios obtenidos del portal BIREME, IBECS, MEDLINE, SciELO, PubMed, Ask Medline y referencias de otros estudios. Se elaboraron criterios para juzgar la calidad metodológica de los artículos. De los 906 estudios encontrados, se incluyeron 14.

Resultados:

después de la desinfección con alcohol, de las 282 pruebas de efectividad y 92 de eficacia, en 104 (36,9%) y en 23 (25,0%) hubo detección de microorganismos, respectivamente. En los estudios de campo, la desinfección no se alcanzó en 74/218 (33,9%) de los productos sometidos a la limpieza previa y en 30/64 (46,9%) no sometidos a la limpieza previa, y en los estudios experimentales la desinfección del alcohol no fue eficaz en 11/30 (36,7%) y 12/62 (19,4%) de los productos, respectivamente. Se encontró ausencia de normalización de los métodos de los estudios.

Conclusión:

la desinfección de productos semicríticos con alcohol 70% o en concentración aproximada no puede ser recomendada de forma irrestricta a todos los artículos de salud. Sin embargo, en consonancia con el tipo del producto semicrítico, la desinfección puede ser alcanzada con y sin limpieza previa.

Descriptores:
Etanol; Desinfección; Descontaminación; Eficacia; Efectividad

Abstract

Objective:

to assess the efficacy and the effectiveness of 60-80% alcohol (v/v) in the disinfection of semi-critical materials which were either previously cleaned or not.

Method:

studies obtained from BIREME, IBECS, MEDLINE, ScIELO, PubMed, Ask Medline web portals, and references from other studies. Criteria were created to assess the methodological quality of articles. Out of the 906 studies found, 14 have been included.

Results:

after materials were disinfected with alcohol, microorganisms were detected in 104/282 (36.9%) effectiveness tests and in 23/92 (25.0%) efficacy tests that were conducted. In the field studies, disinfection was not achieved for 74/218 (33.9%) of the products that were submitted to previous cleaning and for 30/64 (46.9%) of the ones which were not submitted to previous cleaning. In the experimental studies, alcohol disinfection was not efficacy in 11/30 (36.7%) and 12/62 (19.4%) of products, respectively. The studies were not found to have followed standardized methods.

Conclusion:

disinfection of semi-critical products with alcohol 70% - or in an approximate concentration - cannot be recommended to all health care products in an unrestricted way. However, according to the type of semi-critical product, disinfection can be attained with or without previous cleaning.

Descriptors:
Ethanol; Disinfection; Decontamination; Efficacy; Effectiveness

Resumo

Objetivo:

avaliar a eficácia e efetividade do álcool 60-80% (p/v), na desinfecção de materiais semicríticos, com ou sem limpeza prévia.

Método:

estudos obtidos do portal BIREME, IBECS, MEDLINE, SciELO, PubMed, Ask Medline e referências de outros estudos. Critérios de julgamento da qualidade metodológica dos artigos foram elaborados. Dos 906 estudos encontrados, 14 foram incluídos.

Resultados:

após a desinfecção com álcool, dos 282 testes de efetividade e 92 de eficácia, em 104 (36,9%) e em 23 (25,0%) houve detecção de microrganismos, respectivamente. Nos estudos de campo, a desinfecção não foi alcançada em 74/218 (33,9%) dos produtos submetidos à limpeza prévia e em 30/64 (46,9%) não submetidos à limpeza prévia, e nos estudos experimentais a desinfecção do álcool não foi eficaz em 11/30 (36,7%) e 12/62 (19,4%) dos produtos, respectivamente. Encontrou-se ausência de padronização dos métodos dos estudos.

Conclusão:

a desinfecção de produtos semicríticos com álcool 70%, ou em concentração aproximada, não pode ser recomendada de forma irrestrita a todos os produtos para saúde. Porém, de acordo com o tipo do produto semicrítico a desinfecção pode ser alcançada com e sem limpeza prévia.

Descritores:
Etanol; Desinfecção; Descontaminação; Eficácia; Efetividade

Introducción

Los artículos de salud elaborados con materias primas nobles como metales, silicona, telas y gomas se utilizan numerosas veces entre pacientes en los servicios de salud. Estos productos deben ser descontaminados entre los múltiples usos como una forma de evitar el riesgo de transmisión de microorganismos.

La elección del método de descontaminación depende del potencial de riesgo del producto para causar infecciones. El referencial teórico adoptado actualmente es, en líneas generales, el mismo propuesto desde 1958, cuando se preconizaron los procedimientos mínimos a ser adoptados según ese riesgo, o sea, la esterilización de los materiales críticos, que entran en contacto con tejidos estériles del cuerpo humano, la desinfección de alto nivel y, si posible, la esterilización para los materiales semicríticos, que entran en contacto con la piel no íntegra o la mucosa, y limpieza seguida de desinfección de nivel intermediario o bajo nivel como procedimiento para los materiales no críticos, que entran en contacto con la piel íntegra o no entran en contacto con los pacientes ¹. En la época, los autores no enfatizaron la necesidad previa de la limpieza como núcleo céntrico del procesamiento de los materiales a ser desinfectados o esterilizados, lo que se adopta hoy como fuerte recomendación.

En la práctica asistencial, a menudo, los materiales semicríticos como hojas y mangos de laringoscopios, rinovideoscopios y plumillas odontológicas de alta rotación son desinfectados con alcohol 70% (p/v), un desinfectante de nivel intermedio, con o sin limpieza previa ², justificado por la practicidad, la accesibilidad y el bajo coste.

Con la finalidad de dirimir la duda de si hay efectividad o eficacia en la desinfección de materiales semicríticos con el alcohol, en las concentraciones próximas al 70% (p/v), con y sin limpieza previa, se desarrolló la presente investigación, caracterizada como repaso bibliográfico sistemático de la literatura científica.

Las cuestiones norteadoras de este repaso sistemático fueron: La práctica de la desinfección de materiales semicríticos con el alcohol, en una concentración aproximada del 70% (p/v), sin pre-limpieza es segura para la eliminación de los microrganismos esperados? Hay diferencia de la efectividad y/o de la eficacia cuando a la desinfección con ese producto le precede la limpieza?

De esa manera, el objetivo de esta revisión consistió en evaluar la eficacia y la efectividad del alcohol en la desinfección de materiales semicríticos, en una concentración aproximada al 70% (p/v), con o sin limpieza previa, evidenciada por la literatura científica.

Métodos

La práctica basada en la evidencia (PBE) se define, según el Evidence Based Medicine Work Group (Canadá), como el proceso de encontrar, evaluar y utilizar sistemáticamente los resultados de la investigación como base para las decisiones clínicas ³, y tiene en la revisión sistemática una característica importante, en la que se recogen las informaciones relativas a un problema dado, categorizándolas, evaluándolas y sintetizándolas ⁴.

El presente estudio consiste en un repaso sistemático de la literatura, teniendo como base las investigaciones básicas, de modo a responder a las cuestiones de la investigación.

Los estudios fueron obtenidos a partir de accesos de dominio público, como el portal BIREME (Centro Latino-Americano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud), que incluyó la búsqueda en las bases y portales de la Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS), National Library of Medicine/NLM (MEDLINE), The Cochrane Libraryy Scientific Eletronic Library Online(SciELO), National Library of Medicine/NLM (PubMed) y Ask Medline. Publicaciones citadas como referencias en los artículos seleccionados fueron incluidas en esta revisión, siempre teniendo en cuenta los criterios de inclusión.

Los descriptores de la salud utilizados en la búsqueda (con auxilio de conectores booleanos) fueron: limpieza OR desinfección OR descontaminación AND etanol OR 1-propanol OR 2-propanol. La búsqueda en bases de lengua inglesa se realizó con los siguientes Medical Subject Heading(MeSH) términos: cleaningOR disinfectionOR descontaminationAND alcoholOR n-propanolOR 1-propanolOR 2-propanolOR isopropanolOR ethanol. En el Ask Medline,se formuló las siguientes cuestiones: ¿ La práctica de desinfección de materiales semicríticos con alcohol 70% (p/ v) sin limpieza previa es segura? ¿Hay alguna diferencia cuando la práctica es precedida por la limpieza?Los criterios de inclusión de los estudios fueron: estudios primarios o repasos sistemáticos que abordaran sobre la eficacia (en laboratorio) o efectividad (en campo) de la desinfección de artículos de salud semicríticos, con alcohol en concentración aproximada del 70% (p/v) - 60% al 80%, con o sin limpieza previa, presentando como conclusión la eliminación de los microorganismos esperados para el alcance de la desinfección de alto nivel, publicados hasta julio de 2013, y no hubo restricción de idiomas.

Cuando se anhela evaluar la efectividad y/o eficacia de la desinfección de los artículos de salud semicríticos, dos parámetros pueden ser utilizados para definir si la desinfección de alto nivel fue alcanzada o no: eliminación de microorganismos vegetativos, virus, hongos y micro bacterias, con la salvedad de algunos esporos bacterianos ¹y reducción de la carga microbiana en 6 logaritmos ⁵. En esta investigación, se optó por el primer parámetro, pues no todos los autores de la presente revisión realizaron el control positivo de las muestras ( baseline), con definición de la carga microbiana inicial encontrada en los artículos de salud tras su uso, como también después del proceso de desinfección para que se pudiese evaluar la eficacia y/o efectividad de la desinfección del alcohol, mediante la reducción logarítmica.

Los criterios de exclusión fueron: artículos de reflexión, repasos narrativos, artículos en los que el alcohol no fue el ingrediente activo de la desinfección y artículos que no trataban de la desinfección de materiales semicríticos.

Los estudios fueron analizados por cuatro investigadores, siendo tres de ellos especialistas en el asunto y en los métodos de investigación. El análisis y la selección de los estudios se realizaron en tres fases. En la primera, realizada por un único investigador, los estudios fueron analizados y preseleccionados, según los criterios de inclusión y exclusión por medio de sus resúmenes y, cuando estos no estaban disponibles, por medio del artículo completo. Después de esa preselección, los estudios fueron analizados con el instrumento de recolección de datos, basado en la plantilla de Mendonça, 2008^*, incluyendo: tipo de investigación, objetivos, muestra, método, desenlaces, resultados y conclusión. La tercera fase incluyó la evaluación de los estudios por los cuatro investigadores de forma independiente, visando la recolección de datos específicos a los objetivos de ese repaso sistemático, llegando a los estudios seleccionados para la investigación. Se llevaron a cabo reuniones para discusión y consenso entre los investigadores acerca de los estudios, y su inclusión o exclusión. En la ausencia de guidelinespara analizar el rigor de los trabajos, experimentales o de campo, se elaboraron criterios de juicio de la calidad metodológica de los artículos ( Figura 1).

Figura 1
Distribución de los criterios para el análisis de rigor metodológico de los estudios experimentales/ laboratoriales o de campo, usando alcohol para la desinfección de los materiales utilizados en la salud. São Paulo, SP, Brasil, 2013.

Tabla 1
Distribución de los motivos de exclusión de los artículos y respectivo cuantitativo. São Paulo, SP, Brasil, 2013.

Tema del artículo que resultó en la exclusión de la revisión sistemática	Total
Relativos a la higiene de las manos	622
Antisepsia de la piel	54
Desinfección de accesorios para administración de medicamentos, colecta de sangre, como el three way,local de infusión de medicamentos por el equipo	43
El alcohol no era el principio activo principal de los desinfectantes analizados	42
Artículos repetidos	22
Acción del alcohol en el comportamiento de animales	16
Características generales del alcohol	14
Temas generales de control de infección hospitalaria	13
Temas del área alimenticia	13
Sin acceso al resumen y/o al artículo	13
Ausencia de análisis microbiológico	10
Evaluación desinfectante del alcohol en artículos no críticos	10
Estudio experimental utilizando pedazos de metales y vidrios	8
Ingestión de alcohol	6
Relativos a la desinfección de superficies	4
Temas relacionados con el agua y el aire	2
Evaluación desinfectante del alcohol en artículo crítico	2
Revisión sistemática que recopiló datos de artículos no críticos y semicríticos	1
Artículo descriptivo, ausencia de asociación microbiológica con el método de desinfección	1
Total de artículos que no respondieron a los criterios de inclusión	896

El total de 906 estudios fueron localizado en las bases de datos después de la búsqueda por los descriptores, siendo que, de esos, 11 respondieron a los criterios de inclusión. Además, 3 artículos fueron incluidos a partir de las citaciones de referencias bibliográficas en los artículos investigados. Los motivos de la exclusión de 896 estudios se han descrito en la Tabla 1.

Resultados

De los 14 estudios seleccionados para este repaso^(6-19), identificados del E1 al E14, ocho (57,2%) evaluaron la efectividad de la desinfección con alcohol por medio de la investigación de campo^{(6-7,9-12,17,19)}y ocho (57,2%) evaluaron la eficacia de la desinfección con alcohol por medio de investigación laboratorial^(9,14-19).

Se realizó un total de 282 pruebas de efectividad de la desinfección con alcohol, de las cuales en 104 (36,9%) hubo crecimiento de microorganismos, y, de entre las 92 pruebas de eficacia, en 23 (25,0%) también hubo detección de microorganismos después de la desinfección con alcohol.

El número y el porcentual de equipos en los que se detectaron microorganismos y la media de carga microbiana detectada después de la desinfección con alcohol, con o sin limpieza previa, en condiciones experimentales (eficacia) o de campo (efectividad), referentes a los estudios incluidos en esta revisión, pueden ser comprobados en la Tabla 2.

En la Tabla 3se encuentran detallados los artículos de salud analizados en los estudios, el cuantitativo total y el número de las muestras contaminadas después de la desinfección con alcohol (campo y experimental), la carga microbiana y los microorganismos detectados en esas muestras.

Según instrumento creado para evaluar el rigor metodológico de las investigaciones experimentales/ laboratoriales o de campo, se comprobó la ausencia de padronización de los métodos utilizados para evaluación de la efectividad y/o eficacia de la desinfección de los artículos de salud semicríticos con el alcohol 70% o en concentración aproximada. Las limitaciones de los respectivos estudios se encuentran descritas en la Figura 2.

Las técnicas de colecta de las muestras utilizadas fueron diversas en los estudios que evaluaron la efectividad y la eficacia de la desinfección del alcohol. En los estudios de campo, las técnicas utilizadas fueron: impresión directa del artículo de salud en agar^(6,10), fricción con compresa estéril embebida en solución salina estéril ⁷, fricción con swab(no describen si este era estéril o si fue embebido en alguna solución) ⁹, fricción con swabsestériles embebidos en solución salina fosfatada tamponada ¹², inoculación directa del producto para la salud en cultura de caldo ¹⁷y fricción con compresa estéril ¹⁹. En los estudios experimentales, las técnicas de colecta fueron: lavado con solución salina estéril tamponada de los canales de los artículos de salud ⁸, fricción con swabembebido en caldo Letheen y neutralizador tween 80 ¹³, fricción con swabestéril embebido en solución salina ¹⁴, fricción con swab(no describen si este era estéril o si fue embebido en alguna solución) ¹⁵, inoculación directa del producto para la salud en solución salina estéril ¹⁶, inoculación directa del producto para la salud en medio de transporte viral ¹⁷y fricción con compresa estéril ¹⁹. En un estudio esa información no estaba descrita ¹⁸.

Los medios de cultura para el cultivo también variaron, y fueron los siguientes para los estudios de campo: agar tripticaseína de soja suplementado con sangre de carnero desfibrinado ⁶, agar de sangre de oveja a 5% ⁸, agar de sangre (no describe el tipo)^(9,12)y agar de sangre enriquecida con vitamina K-hemina a 1% ¹⁰. En un estudio no fue descrito el tipo de medio ¹¹, caldo de tripticaseína de soja inoculado con agar de tripticaseína de soja, agar de chocolate II y agar Mac Conckey ¹⁷, muestra en tampón de fosfato de tioglicolato, pasada por un filtro de porosidad de 0,4 micrómetros y siembra del filtro en agar de sangre ¹⁹. En los estudios experimentales, los medios de cultura utilizados fueron: agar Middlebook 7H11(para análisis de mico bacteria) ⁸, agar (no se describe el tipo de agar) ¹³, agar Mitis salivarius, agar MacConckey, agar Baird Parker ¹⁴, agar Body Heart Infusion(BHI) ¹⁵, agar dextrose Sabouraudy agar BBL ¹⁶, muestra diluida en caldo Caso-Bouillon funy, después de dilución, siembra en agar de sangre ¹⁹.

Los periodos de incubación fueron de 96 horas ⁶, 72 horas ⁷y 48 horas^(10,12,19)en los estudios de campo que tenían como objetivo evaluar la efectividad del alcohol, y en dos estudios de campo el periodo de incubación no fue descrito^(9,11). En los estudios experimentales, los periodos de incubación utilizados fueron de 24 horas^(13,15)y 48 horas^(13,16,19). En un estudio de campo ¹⁷y en un estudio experimental^(l8)se utilizó el tiempo de incubación de 7 días para evaluar la eliminación o no de especie de mico bacteria.

Tabla 2
- Distribución del número y del porcentual de artículos de salud en los que se detectaron microorganismos, y media de carga microbiana detectada después de la desinfección con alcohol, con o sin limpieza previa, en condiciones experimentales (eficacia) o de campo (efectividad). São Paulo, SP, Brasil, 2013.

Equipos analizados Limpieza previa (N)	Nº de equipos con microorganismos detectados (%)	Carga microbiana
Efectividad después de la desinfección con alcohol Sí 218	74 (33,9)	1 a 170 UFC/equipo y 16 a 500 UFC/mL
No 64	30 (46,9)	1 a 100 UFC/equipo*
Eficacia después de la desinfección con alcohol Sí 30	11 (36,7)	8 artículos (<50 UFC/equipo) y 3 artículos (>50 UFC/ equipo)
No 62†	12 (19,4)	2-54 UFC/mL‡

• *La carga microbiana fue descrita sólo en uno (E1) de los cuatro estudios (E1, E4, E6, E12) que evaluaron la efectividad de la desinfección del alcohol sin limpieza previa y que presentó crecimiento de microorganismos, aún después de la desinfección. En otro estudio (E5) no hubo detección de microorganismos después de esos procesos de descontaminación.
• †El número total de equipamientos analizados no fue descrito en uno (E13) de los cinco estudios (E8, E9, E10, E12, E13) que evaluaron la eficacia de la desinfección del alcohol sin limpieza previa y en el que hubo crecimiento de microorganismos, aún después de la desinfección.
• ‡La carga microbiana fue descrita sólo en uno (E8) de los cinco estudios (E8, E9, E10, E12, E13) que evaluó la eficacia de la desinfección del alcohol sin limpieza previa y presentó crecimiento de microorganismos, aún después de la desinfección. En otro estudio (E11) no hubo detección de microorganismos después de esos procesos de descontaminación.

Tabla 3
- Distribución de los estudios incluidos, con sus respectivas clasificaciones (de campo o experimental), de los métodos de descontaminación a los cuales los artículos de salud (limpieza y/o desinfección) fueron sometidos, tamaño muestral de los productos analizados y contaminados, carga microbiana y microorganismos recuperados después de la desinfección con alcohol 70% (p/v). São Paulo, SP, Brasil, 2013.

• *Cinco colonoscopios y cinco duodenoscopios fueron contaminados con 1,6x106 UFC/ml de Mycobacterium chelonae. El inóculo contaminante no poseía materia orgánica, la cual está presente en las condiciones reales.
• †Los mismos endoscopios fueron utilizados para la prueba de la eficacia de otros desinfectantes: glutaraldeído 2%, peróxido de hidrogeno 7,5% y ácido peracético 0,2%.
• ‡Los autores consideran que la desinfección de alto nivel fue eficaz, considerando que hubo una reducción de 6 log10 de la cantidad inicial de microorganismos, conforme definido por el FDA.
• §Las pinzas quirúrgicas fueron contaminadas con una suspensión de 3,0 x 108 bacterias por ml con especies de Staphylococcus aureus, Salmonella cholerae suisy Pseudomonas aeruginosa.
• ||Se utilizó como materia orgánica suero fetal bovino a 10%.
• ¶Los alicates ortodónticos fueron contaminados con Streptococcus salivarius, Staphylococcus aureusy Pseudomonas aeruginosa(los autores no describieron la carga microbiana).
• **Las películas radiográficas fueron contaminadas con Staphylococcus aureusy Enterococcus faecalis(los autores no describieron la carga microbiana).
• ††Diez laringoscopios flexibles de fibra óptica fueron contaminados con Staphylococcus aureus.De estos, 5 fueron desinfectados con alcohol isopropílico 70% sin pre-limpieza con detergente enzimático y 5 con limpieza previa. Los mismos procedimientos fueron realizados con diez laringoscopios flexibles de fibra óptica contaminados con Candida albicans.
• ‡‡Espéculos de párpados contaminados con cepas de adenovirus serotipo 5, las cuales fueron cultivadas en cultura celular en medio mínimo esencial ( Minimal Essential Media) de 10-3 log virus, considerada como una titulación viral clínicamente relevante.
• §§Espéculos de párpado contaminados con cepas del virus herpes simple tipo 2, las cuales fueron cultivadas en cultura celular en medio mínimo esencial ( Minimal Essential Media) de 10-3 log virus, considerada como una titulación de virus clínicamente relevante.
• || ||Los tonómetros fueron contaminados con linajes de VIH tipo 1, virus herpes simple tipo 1 y tipo 2.
• ¶¶Los nasofaringoscopios fueron contaminados con linajes de Staphylococcus aureus.

Figura 2
Distribución de las limitaciones metodológicas de los estudios incluidos en esta revisión en la que se buscó evaluar la efectividad y/o eficacia de la desinfección de los artículos de salud semicríticos con alcohol 70% o en concentración aproximada. São Paulo, SP, Brasil, 2013.

Discusión

En la práctica asistencial, el alcohol es utilizado como desinfectante de artículos de salud con el objetivo de evitar la transmisión cruzada de microorganismos al paciente, en el cual los productos son utilizados. Este repaso sistemático concluyó que la seguridad microbiológica de productos semicríticos desinfectados con alcohol no pudo ser garantizada de forma irrestricta, con miras a la detección de grupos microbianos que a priori serían refractarios a la acción del alcohol. Cabe resaltar que, a pesar del alcohol no ser un agente esterilizante, la acción de este promovió la completa eliminación de

los microorganismos en cuatro estudios^(7,10,16,18).

De los 14^(6-19)estudios incluidos en esta revisión, 13^(6-17,19)evaluaron la eficacia y/o efectividad del alcohol contra bacterias, y dos contra los virus^(17-18). La fricción con el alcohol isopropílico 70% fue capaz de eliminar el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1 y el virus herpes simple tipo 1 y 2 de las puntas de tonómetros. Sin embargo, en esa publicación no se presentó el tiempo de fricción empleado ¹⁸. El virus herpes simple tipo 1 tampoco fue detectado en espéculos de párpado infantil, tras la fricción del alcohol isopropílico 70% en toda la superficie de ese producto para la salud por 10 segundos. No obstante, en esas condiciones, no fue posible eliminar el adenovirus tipo 5 de la superficie de esos productos ¹⁷. El adenovirus representa un virus hidrofílico en el que el alcohol etílico en concentración de 60-80% debería haber actuado como agente virucida ²⁰. Surto de queratoconjuntivitis epidémica, causado por adenovirus tipo 8 en pacientes que utilizaron pneumotonómetros desinfectados con alcohol isopropílico 70%, se encuentra registrado ²¹. Así, se considera ²⁰que los estudios que demuestran la acción efectiva del alcohol isopropílico 70% contra el virus de herpes simple, VIH y adenovirus son aún escasos, envuelven pocas muestras y fueron conducidos en laboratorio^(17-18,22), lo que demuestra la necesidad de más estudios para que la desinfección de los tonómetros con el alcohol isopropílico 70% sea recomendada ²⁰. Sin embargo, no hay descripción en la literatura de la detección de adenovirus tipo 5 en los espéculos palpebrales, después de la desinfección con ese tipo de alcohol, como demostrado en esta revisión.

En los estudios que propusieron evaluar la efectividad (estudios de campo) de la acción desinfectante del alcohol, la desinfección no fue alcanzada en productos sometidos a la limpieza previa (33,9%) como tampoco en productos no sometidos a la limpieza previa (46,9%). Lo mismo pudo ser constatado en estudios experimentales en los que la desinfección del alcohol no fue eficaz en 36,7% de los productos sometidos a la limpieza previa, y en 19,4% de los productos no sometidos a la limpieza previa. Esos resultados no corroboran la recomendación ya consolidada de que la limpieza previa a la desinfección consiste en requisito para que el desinfectante pueda tener su acción garantizada. Sin embargo, para la aprobación y el registro de los desinfectantes de alto nivel en los Estados Unidos (EEUU), los principios activos de esos productos necesitan actuar directamente sobre los inóculos contaminantes secos y en la presencia de materia orgánica ⁵, representando, así, un margen de seguridad debido al reto que puede ser enfrentado en la práctica asistencial. Por tanto, delante de la presencia de materia orgánica en la práctica asistencial, con niveles iguales o inferiores a los que se examinaron en pruebas laboratoriales, la efectividad o eficacia de la desinfección con alcohol, aún sin la limpieza previa, no se hace inviable de alcanzar, como constatado en esta revisión sistemática.

Se cree, también, que el alcance de la desinfección con el alcohol, en condiciones laboratoriales y de campo, con y sin limpieza previa, pueda estar relacionada a la diversidad de artículos de salud, clasificados como semicríticos y que se distinguen, tanto en estructura como en cantidad y tipo de materia orgánica y microorganismos, tras el uso de estos productos. Esos factores no fueron llevados en consideración en 1958 ¹, pues, al clasificar los artículos según el riesgo potencial de adquisición de infecciones, los autores simplificaron los niveles potenciales de riesgo, sin llevar en cuenta niveles diferenciados posiblemente existentes dentro de esas categorías, particularmente los considerados como semicríticos.

El conocimiento científico acumulado hasta el presente momento induce a la reflexión en cuanto a la insuficiencia de la utilización de una clasificación propuesta en 1958, buscando definir directrices para el procesamiento de artículos. Se sabe que el tipo de procedimiento en el cual el producto haya sido utilizado, así como la carga microbiana y orgánica presentes en los productos después del uso, pueden implicar un mayor o menor reto para la limpieza y la desinfección; ese punto de vista ya ha sido resaltado por otros estudios^(8,16).

En este repaso de la literatura, se constató que la desinfección con alcohol fue satisfactoria en artículos de salud como nasofaringoscopios (E2), laringoscopios (E11), películas radiográficas (E5 y E10) y puntas de los tonómetros (E13). Esos artículos de salud no poseen repliegues, no son acanalados, o sea, poseen menor complejidad estructural y entran en contacto con más pequeña cantidad de suciedad si comparados a los endoscopios gastrointestinales, en los cuales la desinfección con alcohol no se mostró satisfactoria según esta revisión.

Teóricamente, la realización de la limpieza previa favorece la acción de los desinfectantes sobre los microorganismos. Sin embargo, sorprendentemente, los hallazgos de esta revisión no refuerzan tal información. En los estudios experimentales, el porcentual de detección de microorganismos en los artículos de salud, después de la desinfección con alcohol, fue mayor cuando estos fueron sometidos a la limpieza previa (36,7%) do que cuando esa limpieza no fue realizada (19,4%). En los estudios de campo, hubo mayor porcentual de detección de microorganismos en los artículos de salud después de la desinfección con alcohol sin limpieza previa (46,9%) do que en los productos que fueron sometidos a la limpieza previa (33,9%). No obstante, se destaca que 100 de los 218 equipos analizados para la efectividad de la desinfección con alcohol, con limpieza previa, representan nasofaringoscopios que fueron utilizados con una capa protectora durante los exámenes, lo que puede optimizar el proceso de limpieza y desinfección debido al no contacto directo del equipo con la mucosa del paciente durante el procedimiento. En ninguno de esos artículos de salud hubo detección de microorganismos después de los procesos de descontaminación. Se cree que la presencia de la capa protectora pueda haber influenciado en esos resultados y esa es una característica que difiere del análisis de los demás equipos. Si elimináramos esa variable (uso de capa protectora), el porcentual de contaminación de los equipos tras la limpieza previa y la desinfección con alcohol en condiciones de campo sería del 62,7% (74/118). De esa forma, en ambas condiciones (estudio experimental y de campo), el porcentual de detección de microorganismos fue mayor en los artículos de salud sometidos a limpieza previa. En relación a esos datos, es importante resaltar que el cuantitativo de productos probados en ambos grupos, con limpieza y sin limpieza previa, fueron diferentes, siendo 218 y 64, respectivamente, en los estudios de campo, y 30 y 62 productos, respectivamente, en los estudios experimentales, resultando en mayores porcentuales de detección de microorganismos en los grupos con cuantitativos menores. Además, los productos para la salud evaluados son estructuralmente distintos, de la misma forma que las metodologías utilizadas para la recuperación y el análisis de los microorganismos, siendo, de esta forma, necesaria cautela en la interpretación de esos datos.

Al evaluarse la carga microbiana detectada en los productos sometidos a la limpieza previa y en aquellos sin limpieza previa a la desinfección, en condiciones experimentales y de campo, no se puede realizar ninguna afirmación, debido a las diferentes unidades de medida utilizadas (UFC/ml y UFC/instrumento) y la falta de información sobre la carga microbiana detectada en los productos en los que la desinfección no fue efectiva o eficaz.

En esta revisión, los métodos utilizados para aplicación del alcohol fueron la fricción y la inmersión, conforme presentado en la Tabla 3. El método de inmersión en alcohol es poco utilizado en la práctica asistencial y uno de los motivos es la elevada volatilidad de ese desinfectante, lo que supone la necesidad de cambio de la solución a cada uso; sin embargo, esa información no fue descrita en los dos estudios que utilizaron el método de inmersión.

El respeto al tiempo de exposición del alcohol al producto para la salud es uno de los requisitos básicos para que ese desinfectante desempeñe su acción. En los estudios incluidos en esta revisión, el tiempo de fricción varió de 10 segundos a 1 minuto y el de inmersión de 20 segundos a 20 minutos. Entre los cinco estudios en los que la acción del alcohol resultó en eliminación completa de los microorganismos (E2, E5, E10, E11, E13), en uno (E5) se utilizó un tiempo de inmersión de 3 minutos y 30 segundos de fricción, en otro (E11) también se realizó la fricción durante 30 segundos, en el estudio E10 el tiempo de inmersión fue de 60 segundos y en los otros dos estudios (E2, E13) el tiempo de exposición al alcohol no fue descrito. La variabilidad del tiempo de fricción y de inmersión encontrada en los estudios dificulta la comparación o la definición del tiempo óptimo de exposición de los productos al alcohol. En un estudio realizado**, se constató que la aplicación del alcohol 70% p/v en las plumillas de alta rotación (CAR) durante 90'', después de la contaminación intencional de las CAR con 106 UFC/ml de la S. marcescens, fue el mejor tiempo de contacto del germicida para la reducción de la carga inicial, utilizándose la metodología validada de sólo una gasa para el arrastre microbiano de la superficie externa de la CAR.

Diversos artículos de salud con diferentes riesgos, dentro de la categoría de los semicríticos, fueron analizados en esta revisión: desde equipos acanalados, como los endoscopios, hasta los de superficie lisa, sin repliegues, como las películas radiográficas periapicales, lo que dificultó la comparación de los resultados. Sumados a esa variable que dificultó la comparación entre los resultados obtenidos, otras pueden ser citadas, como las técnicas diversas de colecta microbiológica, el material diverso utilizado para friccionar el alcohol, los distintos métodos de cultivo y de identificación de los microorganismos, y la variabilidad del tamaño muestral.

Conclusión

Los resultados de esta revisión sistemática demuestran que la desinfección con alcohol 70% o en concentración aproximada de los artículos de salud semicríticos no es, de forma general, segura, en lo que concierne a la posibilidad de exposición del paciente a microorganismos (bacterias y virus) remanentes en esos equipos, aún después de la desinfección. Sin embargo, la desinfección de artículos semicríticos con alcohol 70% o en concentración aproximada, puede ser alcanzada en artículos sometidos a limpieza previa, como también en artículos no sometidos a esta limpieza.

La diversidad de materiales y de resultados encontrada en esta revisión lleva a creer que los procedimientos de desinfección pueden ser diferentes, según la complejidad estructural de los materiales semicríticos, así como la carga de microorganismos y de residuos orgánicos y inorgánicos presentes en los artículos, tras su uso. La ausencia de complejidad de la estructura (ausencia de repliegues, que no sean acanalados) del artículo de salud semicrítico puede ser un factor que contribuya para la desinfección satisfactoria con alcohol 70% o en concentración próxima, con o sin limpieza previa.

Se constata la necesidad de creación y de publicación de protocolos-normalizados para que se realicen pruebas de evaluación de la efectividad y la eficacia de los desinfectantes. Se sugiere que a esos protocolos sean añadidos los ítems utilizados en esta investigación, para la evaluación del rigor metodológico utilizado en los estudios.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  July-Aug 2015

Histórico

• Recibido
  18 Jul 2014
• Acepto
  01 Mar 2014