Rastreo de Streptococcus del grupo B en gestantes: revisión sistemática y metanálisis

Resúmenes

Infection with Group B Streptococcus (GBS) is considered an important public health problem. It is associated with: Neonatal sepsis, meningitis, pneumonia, neonatal death, septic abortion, chorioamnionitis, endometritis and other perinatal infections. The aim of this study was to determine the best screening strategy for GBS in pregnant women. For this a systematic review and meta-analysis were carried out in the Nursing Department of the Federal University of São Paulo, Cochrane Center, Brazil. Sources used were, EMBASE, LILACS, Medline, list of references, personal communication and the Cochrane library. The criterion for the selection of the studies was; studies which analyze some type of screening for GBS in pregnant women. Independent of the comparator, all analyses were in favor of a universal screening program for reducing the incidence of neonatal sepsis. The evidence obtained in this study suggests that the strategy of universal screening of pregnant women associated with the use of prophylactic antibiotics is safe and effective.

Pregnant Women; Streptococcus agalactiae; Meta-Analysis

A infecção por Streptococcus do grupo B (GBS) é considerada importante problema de saúde pública. Está associada à sepse neonatal, meningite, pneumonia, óbito neonatal, aborto séptico, coriomnionite, endometrite e outras infecções perinatais. O objetivo deste estudo foi determinar a melhor estratégia de rastreamento de GBS em gestantes. Como método usou-se a revisão sistemática com metanálise. A pesquisa foi realizada no Departamento de Enfermagem/Universidade Federal de São Paulo/Centro Cochrane do Brasil. Para a busca usaram-se as fontes Embase, LILACS, MEDLINE, lista de referências bibliográficas, comunicação pessoal e Cochrane Library. Usaram-se, como critério de seleção, os estudos que analisaram algum tipo de rastreamento para GBS em gestantes. Independente do comparador, os resultados apontam que todas as análises foram favoráveis ao programa de screening universal para a redução da incidência de sepse neonatal. Pode-se concluir que evidências obtidas no estudo são sugestivas de que a estratégia de screening universal para as gestantes, associada ao uso de antibiótico profilático, é segura e efetiva.

Gestantes; Streptococcus agalactiae; Metanálise

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Rastreo de Streptococcus del grupo B en gestantes: revisión sistemática y metanálisis

Mônica Taminato^I; Dayana Fram^II; Maria Regina Torloni^III; Angélica Gonçalves Silva Belasco^IV; Humberto Saconato^V; Dulce Aparecida Barbosa^VI

^IEnfermera, Estudiante de doctorado en Ciencias, Departamento de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IIEnfermera, Maestría en Ciencias, Departamento de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IIIMédica, Doctor en Ciencias, Departamento de Obstetrícia, Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IVEnfermera, Doctor en Ciencias Basicas, Profesor Adjuncto, Departamento de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

^VMédico, Doctor en Ciencias, Departamento de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

^VIEnfermeira, Doctor en Ciencias, Profesor Asociado, Departamento de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

^{Correspondencia}

RESUMEN

La infección por Streptococcus del grupo B (GBS) es considerada un importante problema de salud pública. Los estreptococos están asociados a: sepsis neonatal, meningitis, neumonía, muerte neonatal, aborto séptico, corioamnionitis, endometritis y otras infecciones perinatales. El objetico del estudio fue determinar la mejor estrategia de rastreo de GBS en gestantes. Se trata de una revisión Sistemática con Metanálisis. Fue realizada en el Departamento de Enfermería de la Universidad Federal de Sao Paulo, Centro Cochrane de Brasil. Se utilizaron las siguientes fuentes: EMBASE, LILACS, Medline, lista de referencias bibliográficas, comunicación personal y Cochrane Library. Como criterio para la selección de los estudios, se escogieron los que analizaron algún tipo de rastreo para GBS en gestantes. Independientemente del comparador, todos los análisis fueron favorables al programa de screening universal para la reducción de la incidencia de sepsis neonatal. Las evidencias obtenidas en el estudio sugieren que la estrategia de screening universal para las gestantes asociado al uso de antibióticos profilácticos es segura y efectiva.

Descriptores: Mujeres Embarazadas; Streptococcus agalactiae; Metanálisis.

Introducción

El Streptococcus agalactiae o Estreptococos del grupo B (GBS) tuvo mayor importancia en el pasado para la medicina veterinaria, como patógeno causador de la mastitis bovina. En 1938 el GBS fue identificado como patógeno humano, relacionado a tres casos fatales de sepsis puerperal⁽¹⁾.

Con el primer estudio publicado sobre la infección perinatal por GBS, se tornó evidente la relación de la bacteria con los resultados negativos maternos y neonatales y pasó a ser reconocida su importancia en enfermedades relacionadas a los seres humanos, principalmente en el período perinatal⁽²⁾.

Es considerada actualmente una grave infección, siendo una de las principales causas de meningitis, neumonía, sepsis neonatal, muerte neonatal, aborto séptico, corioamnionitis, endometritis, pielonefritis, celulitis, sepsis puerperal y ruptura prematura de membranas, entre otras infecciones perinatales^(3-5).

Este problema despertó el interés de las autoridades de salud, de modo que, en 1996, el Center for Disease Control (CDC) publicó un informe de normas y recomendaciones bajo la perspectiva de la salud pública para prevención perinatal de enfermedades causadas por el Streptococcus agalactiae con apoyo de la American College of Obstetricans and Gynecologygists, American Academy of Pediatrics y otras agencias⁽³⁾.

En el guideline son sugeridas dos alternativas para profilaxis en gestantes intraparto para prevención de infección neonatal precoz por GBS. Una con base en los resultados de las culturas de contenido vaginal y anorrectal recolectados en el tercer trimestre de gestación y otra basada en los factores de riesgo presentados por la gestante. Los factores de riesgos descritos son: trabajo de parto prematuro <37 semanas de gestación, bacteriúria previa por GBS, fiebre, ruptura prolongada de membrana ≥18 horas, además del relato de infección neonatal en partos anteriores.

El guideline fue revisado en 2.002 y sufrió algunas modificaciones basadas en las evidencias relatadas en algunos casos donde fue constatada infección vertical por GBS y la gestante no presentó factores de riesgo⁽⁴⁾.

La más reciente actualización de 2.010 está basada en las evidencias existentes de prevención perinatal por GBS y refuerza las recomendaciones de screening universal en el tercer trimestre de gestación, uniformiza los métodos de laboratorio para detección del GBS, altera la dosis del antimicrobiano profiláctico y actualiza las recomendaciones para prematuros y neonatos en riesgo de infección precoz⁽⁵⁾.

La principal medida para prevención de la infección neonatal por estreptococos del grupo B es identificar y tratar profilácticamente las gestantes, evitando problemas puerperales y principalmente infección neonatal precoz^(6-7).

Existe un debate intenso sobre las estrategias de prevención perinatal del GBS, en lo que se refiere a la viabilidad e impacto de los protocolos sugeridos por el CDC (basado en los factores de riesgo o screening universal de las gestantes), como consecuencia muchos países todavía no poseen políticas definidas para sanar el problema.

El principal objetivo de este estudio es identificar la mejor estrategia de rastreo prenatal para prevención de infección perinatal causada por GBS, teniendo como presupuesto principal analizar cuál es la mejor estrategia para identificar las gestantes infectadas/colonizadas por esa bacteria que deben ser sometidas a la profilaxis intraparto, siendo así más efectiva para disminución de la incidencia de la sepsis neonatal.

Motivados por: la importancia de la infección en el ámbito de las políticas de salud, la ausencia de uniformización de estrategias preventivas y las dudas sobre su efectividad, realizamos de forma inédita esta Revisión Sistemática con Metanálisis con apoyo del Departamento de Enfermería / UNIFESP y del Centro Cochrane de Brasil.

Método

Esta Revisión Sistemática con Metanálisis siguió los pasos propuestos por la Colaboración Cochrane⁽⁸⁾. Los estudios fueron incluidos independientemente del idioma o de la forma de publicación. Como criterios de inclusión, en esta Metanálisis hubo la necesidad de que los estudios presentasen por lo menos el resultado primario: Incidencia de sepsis neonatal precoz y los participantes fuesen gestantes evaluadas en el último trimestre de gestación.

Las intervenciones comparadas para Metanálisis fueron: rastreo basado en los factores de riesgo materno, screening universal o sin ninguna intervención preventiva para GBS.

Los criterios de exclusión fueron estudios que no evaluaron los resultados pertinentes para el estudio o seleccionaron gestantes en los dos primeros trimestres de gestación.

Estrategias de identificación de los estudios

Los estudios relevantes fueron identificados por medio de búsqueda electrónica en el banco de datos Cochrane Library (incluyendo The Cochrane Controlled Trials Register, contenido en el "Cochrane Library" 2010, volumen 10, PUBMED (January 1966 to Jan 2010), EMBASE (January 1985 to Jan 2010), LILACS (January 1982 to Jan 2010), SciELO (Junio 1998 a Enero 2010), base de datos: www.controlledtrials.com, resúmenes de trabajos presentados en congresos, referencias de artículos de revisión y de revisión sistemática publicados e identificados y referencias de ensayos clínicos aleatorios identificados.

Los principales descriptores en la estrategia de búsqueda fueron: "Mass Screening" OR "Neonatal Screening" OR screening AND Streptococcus group B OR Streptococcus agalactiae

Selección de los estudios

Los trabajos fueron leídos, por dos revisores independientes (MT) y (HS), para averiguar si ellos cumplían con los criterios de inclusión.

Los revisores era no-ciegos que evaluaron los títulos y resúmenes de todos los estudios identificados, siendo obtenidas fotocopias completas de todos los artículos relevantes.

En caso de duda o discordancia, un tercer revisor (DAB) fue solicitado para emitir un parecer sobre si el estudio debería ser incluido.

Evaluación de la calidad metodológica

La calidad metodológica fue definida como la confianza de que el diseño y el relato del estudio estaban libres de sesgos⁽⁹⁾.

Dos revisores independientes utilizaron las recomendaciones STROBE (strengthening the reporting of observational studies in epidemiology statement)⁽¹⁰⁾. Con base en las recomendaciones del STROBE la evaluación de esta metanálisis fue dividida en tres categorías: A – en los casos de los estudios obtener un valor igual o mayor que 80% de los criterios; B – en los casos de cumplimiento entre 80% y 50% de los criterios establecidos; y C – si hubo cumplimiento inferior a 50% de los criterios establecidos por el STROBE.

Extracción de los datos y análisis estadística

Los estudios fueron inicialmente estratificados de acuerdo con los tipos de diseños y posteriormente en relación a los resultados, siguiendo la metodología Cochrane⁽⁸⁾.

El Review Manager 5⁽¹¹⁾, disponible en The Cochrane Collaboration, fue utilizado en el análisis estadístico. Para las variables dicotómicas, oddes ratio (OR) con su respectivo intervalo de confianza de 95% fue calculado por el modelo aleatorio y fijo. Para el cálculo de la heterogeneidad fue utilizado el Chi-cuadrado de Mantael-Haenzel y el I².

Resultados

Después de una extensa investigación bibliográfica fueron encontrados 1.477 estudios, siendo: 1.421 Pubmed, 39 Embase, 7 Lilacs y 10 búsquedas manuales de las referencias de estudios. En una preselección fueron identificados 97 estudios por el revisor (MT) y 93 por otro revisor (HS). Las discordancias fueron resueltas por un tercer revisor (DA), decidiendo por la lectura completa de los 97 artículos seleccionados, conforme Figura 1.

Finalmente ocho estudios fueron incluidos en esta revisión: Gibbs et al.⁽¹²⁾, Hafner et al.⁽¹³⁾; Jeffrey et al.⁽¹⁴⁾; Main et al.⁽¹⁵⁾; Reisner et al.⁽¹⁶⁾; Vergani et al.⁽¹⁷⁾; Puopolo et al.⁽¹⁸⁾; y, Renner et al.⁽¹⁹⁾, descritos en la Figura 2.

Los estudios incluidos en las Figuras 3 y 4 abordaron la incidencia de sepsis neonatal causada por GBS; las figuras están divididas por tipo de intervención y delineamiento.

El estudio de Jeffrey et al.⁽¹⁴⁾ de naturaleza prospectiva mostró una incidencia de sepsis en 0,2/1000 nacimientos para los pacientes que siguieron el protocolo de screening universal y 1,4/1000 nacimientos para el grupo fundamentado en los factores de riesgo. En los estudios tipo cohorte retrospectivos, incluidos en la Figura 2, las incidencias de cada estudio fueron: Gibbs et al.⁽¹²⁾ 1/1000 nacimientos; Vergani et al.⁽¹⁷⁾ 0,4/1000 nacimientos; Renner et al.⁽¹⁹⁾ 0,5/1000 nacimientos para los grupos de pacientes sometidos al screening universal. Las incidencias de sepsis en el grupo sin intervención preventiva (sin selección) fueron: Gibbs et al.⁽¹²⁾ 1,5/1000 nacimientos; Vergani et al.⁽¹⁷⁾ 0,9/1000 nacimientos; y, Renner et al.⁽¹⁹⁾ 1/1000 nacimientos.

Para evaluación de la incidencia de sepsis neonatal en la Figura 2, cuatro estudios fueron incluidos comparando screening universal con "sin clasificación" con n=64.324 en el grupo de intervención y n=37.098 en el grupo control. Los datos demuestran diferencia significativa entre los grupos de comparación, con mayor proporción de pacientes beneficiadas por el screening universal, cuando comparado al grupo control (sin clasificación), con oddes ratio de 0,43 (intervalo de confianza a 95% de 0,25 a 0,73, p=0,002).

No fue posible identificar heterogeneidad substancial (estadísticamente significativa) entre los estudios incluidos (I²=39,8%, p=0,17). Entre tanto, las diferencias entre los grupos de comparación no fueron estadísticamente significativas para los estudios de naturaleza retrospectiva, conforme observado por los intervalos de confianza (líneas horizontales) que interceptan la línea de la hipótesis nula (línea vertical).

La Figura 4 demuestra significativa superioridad para el grupo de screening universal versus el grupo control (con base en los factores de riesgo) cuando comparado a la incidencia de sepsis neonatal con oddes ratio de 0,22 (intervalo de confianza a 95% de 0,14 a 0,34, p=0,000001). No fue identificada heterogeneidad entre los estudios incluidos (I²=39,3%, p=0,16).

La metodología de esta Revisión Sistemática y Metanálisis fue rigurosa, siguió las recomendaciones de la Cochrane y del STROBE; todo el proceso fue realizado por dos revisores independientes, la estrategia de búsqueda fue amplia, no hubo restricción de idiomas, los estudio incluidos fueron evaluados en cuanto a su calidad metodológica. Todos esos pasos objetivaron reducir la posibilidad de sesgos y dar mayor credibilidad a los resultados.

Discusión

Los datos encontrados en un gran estudio que evaluó el impacto de la implantación de las dos guidelines del CDC de 1.996 basado en factores de riesgo y 2.002 sugirieron que el screening universal, apunta para la disminución de las tasas de infección neonatal por GBS de aproximadamente 0,47/1.000 nacimientos en el período de 1.999-2.001 para 0,34/1.000 en 2.004, consolidando así la estrategia de screening universal^(20-23).

La tasa de muertes de neonatos en la década del 70, época en que el GBS fue reconocido como patógeno humano era aproximadamente 50%⁽⁴⁾. Pero con los avances en la asistencia al recién nacido y el aumento del uso de antibiótico profiláctico, esa tasa disminuyó para 10-15% en los años 90^(22-25) y para 5% después de la introducción de medidas de rastreo, prevención y profilaxis para GBS^(5,21).

El impacto para la reducción de incidencia de GBS en neonatos tiene como base la detección oportuna de la bacteria en gestantes que tienen entre 35-37 semanas de gestación a través de la cultura de contenido vaginal y rectal. El intervalo de detección fue estipulado por entender que la colonización/infección puede ser transitoria; es relevante conocer el status de colonización/infección en el período próximo al parto. Un estudio apuntó que el valor de predicción quedó entre 95%-98% para las gestantes que realizaron el examen hasta 5 semanas antes del parto, pero en las que lo realizaron en un intervalo mayor hubo una disminución del valor de predicción⁽²⁶⁾.

Otro factor de extrema importancia para reducción de resultados negativos en neonatos es la administración de profilaxis antimicrobiana intraparto⁽⁶⁾. La eficacia del uso de penicilina y ampicilina en administración intravenosa en el período intraparto para prevención de infección neonatal precoz causada por GBS fue demostrada en ensayos clínicos^(6,27).

Motivada por la relevancia de la problemática en el ámbito de salud pública la Secretaría Municipal de Salud de Sao Paulo lanzó una nota técnica para rastreo de GBS en todas las gestantes incluidas en el Programa Madre Paulistana, en la cual divide las competencias entre la Atención Básica en identificar el patógeno en el momento oportuno, Maternidad tratar las gestantes y el Neonatólogo prevenir posibles resultados negativos al neonato⁽²⁸⁾. Un análisis reciente sobre el perfil de las muertes en menores de un año de edad en el municipio de Sao Paulo entre 2.000-2.008, muestra que las afecciones adquiridas en el período perinatal correspondieron a 57,8% en 2.000 y 55,1% en 2.008, disminución esta que puede ser reflejo de las acciones de políticas públicas en la prevención y atención a la infección neonatal causada por GBS⁽²⁹⁾.

A lo largo del tiempo observamos muchos avances en la prevención de esta infección, sin embargo necesitamos de acciones integradas para la implantación de protocolos de rastreo, profilaxis y monitorización de la incidencia de sepsis.

En un estudio transversal, cuyo objetivo fue evaluar por medio de indicadores establecidos por el Ministerio de la Salud⁽³⁰⁾, la calidad de la asistencia prenatal ofrecida en 12 unidades básicas de salud del municipio de Sao Paulo, mostró que en el año de 2.000 ninguna de las atenciones analizadas fue considerada de Excelencia y apenas 7,7% de las atenciones en 2.004 recibieron este indicador⁽³¹⁾.

Implicaciones para la práctica

Las evidencias obtenidas en este estudio sugieren que la estrategia de screening universal para las gestantes, asociada al uso de antibiótico profiláctico es segura y efectiva, una vez que fue demostrada las reducciones en la incidencia de sepsis neonatal.

Implicaciones para las investigaciones

- Realizar estudios nacionales para evaluar la grandeza del problema de infección neonatal precoz causada por GBS en la manutención de las tasas de mortalidad en nuestra población;

- Realizar estudios que puedan evaluar el impacto en la adopción de medidas preventivas en Brasil;

- Investigar alternativas de prevención y profilaxis para prematuros.

Conclusión

Delante de la proposición inédita y realizada por primera vez, en este estudio, de evaluar la efectividad de las estrategias de rastreo de GBS y el impacto en la reducción de la incidencia de sepsis neonatal, quedó clara la superioridad de la estrategia del screening universal para detectar oportunamente el GBS y poder adoptar las medidas profilácticas.

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Recibido: 8.12.2010

Aceptado: 20.9.2011

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  16 Ene 2012
• Fecha del número
  Dic 2011

Histórico

• Recibido
  08 Dic 2010
• Acepto
  20 Set 2011