El pronóstico de cáncer de mama en el embarazo: evidencias para la atención de enfermería

Resúmenes

This integrative review analyzed evidence available in the literature concerning the prognosis of breast cancer during pregnancy. The following databases were used for selecting studies: PubMed, CINAHL and LILACS. A total of 240 primary studies were identified; 13 papers were included in the integrative review’s sample after reading the titles and abstracts and according to the established inclusion and exclusion criteria. There is evidence indicating that pregnancy does not worsen the evolution of breast cancer and a poor prognosis is related to late stage tumors. Among the gaps identified in the studied theme, the need for further studies addressing nursing care provided to pregnant women with breast cancer is highlighted in order to promote improved care in the context of health care.

Breast Neoplasm; Pregnancy; Prognosis; Nursing

O presente estudo teve como objetivo analisar as evidências disponíveis na literatura sobre o prognóstico de câncer de mama na gravidez. O método de revisão adotado foi a revisão integrativa. Para a seleção dos estudos primários, utilizaram-se as bases de dados PubMed, CINAHL e LILACS. Na busca, foram identificados 240 estudos primários, após a leitura dos títulos e resumos e, frente aos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos, 13 artigos foram incluídos na amostra da revisão integrativa. Na síntese do conhecimento produzido, há evidências que indicam que a gestação não piora a evolução do câncer de mama e o mau prognóstico está relacionado ao estadiamento tardio do tumor. Dentre as lacunas identificadas, sobre o tópico investigado, destaca-se a necessidade de condução de estudos direcionados para a assistência de enfermagem, prestada à mulher grávida, com câncer de mama, para promover a melhoria do cuidado no contexto da atenção à saúde.

Neoplasias da Mama; Gravidez; Prognóstico; Enfermagem

ARTÍCULO DE REVISIÓN

El pronóstico de cáncer de mama en el embarazo: evidencias para la atención de enfermería

Ana Fátima Carvalho Fernandes^I; Míria Conceição Lavinas Santos^II; Tiago Barreto de Castro e Silva^III; Cristina Maria Galvão^IV

^IEnfermera, Doctor en Enfermería, Profesor Asociado, Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IIEnfermera, Doctor en Enfermería, Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IIIEnfermero, Maestría en Ciencias. E-mail: [e-mail]

^IVEnfermera, Doctor en Enfermería, Profesor Titular, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador de la OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

Correspondencia

RESUMEN

Esta revisión integradora de la literatura objetivó analizar las evidencias disponibles en la literatura sobre el pronóstico del cáncer de mama durante el embarazo. La selección de los estudios primarios fue realizada en las bases de datos PubMed, CINAHL y LILACS; se identificaron 240 estudios primarios. Después de la lectura de los títulos y resúmenes y establecimiento de los criterios de inclusión y exclusión, 13 artículos fueron incluidos en la muestra de la revisión integradora. En la síntesis del conocimiento producido hay evidencias que indican que el embarazo no empeora la evolución del cáncer de mama y el pronóstico malo está relacionado con la estadificación clínica tardía del tumor. Entre las lagunas en el tópico investigado hay que resaltar la necesidad de realizar estudios sobre la atención de enfermería prestada a mujeres embarazadas con cáncer de mama para mejoría del cuidado en el contexto de la atención a la salud.

Descriptores: Neoplasias de la Mama; Embarazo; Pronóstico; Enfermería.

Introducción

Uno de los problemas que más abala a la mujer en todos los aspectos de su vida es el diagnóstico de cáncer de mama, siendo probablemente el más temido entre la población femenina, en razón de su elevada incidencia y, sobre todo, por el impacto psicológico y social que ocasiona, principalmente en consecuencia de los miedos y tabús que cercan esta enfermedad⁽¹⁾.

De acuerdo con las estimativas publicadas por el Instituto Nacional del Cáncer (INCA) para 2010, el número de casos nuevos de cáncer de mama esperado para Brasil será de 49.240, con el riesgo estimado de 49,27 casos a cada 100 mil mujeres. Las estimativas también presentan un total de 8.270 casos nuevos para la región noreste, siendo que 550 nuevos casos serán detectados en Paraíba, y 210 en la capital del estado, lo que equivale a las tasas brutas de 28,68/100.000 y 59,34/100.000, respectivamente⁽²⁾.

En este contexto, la conducción de investigaciones es un aspecto relevante, principalmente aquellas que produzcan evidencias para responder lagunas de conocimiento sobre la problemática, específicamente en el presente estudio, sería el cáncer en el embarazo.

Cáncer de mama asociado al embarazo es todo cáncer diagnosticado durante el embarazo o hasta un año después del parto. Los primeros relatos sobre esa problemática ocurrieron hace más de cien años y demostraban un pronóstico sombrío a respecto de esta asociación, los primeros estudiosos publicaron una serie de casos y, después de cinco años de acompañamiento, todas las pacientes evolucionaron para muerte⁽³⁾.

Un estudio publicado en 1.999 indicó que el cáncer de mama representa 0,2 a 3,8% de todos los cánceres que aparecieron en la gestación, siendo la relación de 1/3.000 a 1/10.000 gestaciones⁽⁴⁾. Otra investigación apuntó que dependiendo del país estudiado, algunas series de casos presentaron asociación de 1/2.000 gestaciones⁽⁵⁾. El cáncer de mama asociado al embarazo se presenta como la segunda causa de neoplasia asociada al embarazo, ultrapasada apenas por el cáncer de cuello uterino^(4,6).

En la trayectoria profesional desarrollamos actividades con grupos de mujeres con cáncer y constatamos diferentes realidades, o sea, mujeres que estaban en tratamiento y quedaron embarazadas o que lo hicieron después del diagnóstico de cáncer de mama y aquellas que después de cinco años murieron por la patología. De esta vivencia surgió la necesidad de investigar el pronóstico de cáncer de mama en el embarazo.

Frente a lo expuesto, entendemos que el estudio contribuye con subsidios basados en resultados de investigaciones, los cuales pueden auxiliar en la toma de decisiones del enfermero para la mejoría de la asistencia prestada a mujeres con cáncer de mama.

Objetivo

Analizar las evidencias disponibles en la literatura sobre el pronóstico de cáncer de mama en el embarazo.

Metodología

La Práctica Basada en Evidencias (PBE) envuelve la definición de un problema, la búsqueda y evaluación crítica de las evidencias disponibles, implementación de las evidencias en la práctica y evaluación de los resultados obtenidos. La experiencia clínica del profesional y las preferencias del paciente son aspectos también incorporados en la PBE para la toma de decisiones en la asistencia a la salud⁽⁷⁾.

Para el alcance del objetivo propuesto en el presente estudio, seleccionamos la revisión integradora (RI) como método de revisión, la cual trae contribuciones importantes para el fortalecimiento de la PBE.

En la conducción de la RI recorrimos a las siguientes etapas: identificación del tema o formulación de la pregunta orientadora, muestreo o búsqueda en la literatura de los estudios, categorización de los estudios, evaluación de los estudios incluidos en la revisión, discusión e interpretación de los resultados, y síntesis del conocimiento evidenciado en los artículos analizados o presentación de los resultados de la revisión integradora⁽⁸⁾.

La pregunta orientadora para la elaboración de la revisión integradora fue: "¿Cuáles son las evidencias disponibles en la literatura sobre el pronóstico de cáncer de mama en el embarazo?"

Para la búsqueda de los estudios primarios utilizamos las siguientes bases de datos: PUBMED-MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) y LILACS (Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud).

Los descriptores controlados y no controlados (palabras clave) seleccionados para la realización de la búsqueda de los estudios primarios se presentan en la Figura 1, los cuales fueron combinados y/o modificados en cada base de datos de acuerdo con la necesidad, para asegurar una amplia búsqueda.

Los criterios de inclusión y exclusión de los estudios primarios seleccionados para la presente RI fueron: artículos que abordaban el cáncer de mama en el embarazo, publicados en inglés, castellano y portugués, en los últimos diez años (de enero de 2000 hasta abril de 2010). En la búsqueda de los estudios fueron excluidas las revisiones de literatura o revisiones narrativas y los editoriales.

Los estudios primarios fueron seleccionados por el título y resumen, de acuerdo con el objetivo del estudio y obedeciendo a los criterios de inclusión y exclusión adoptados. En la base de datos PUBMED fueron preseleccionadas 178 referencias, en la LILACS seleccionamos 26 artículos y en la CINAHL, 36 artículos, totalizando 240 artículos.

Después de la nueva lectura de los resúmenes de los estudios primarios preseleccionados, en la base de datos PUBMED seleccionamos 26 artículos de estos, 17 fueron excluidos, Así incluimos en la revisión, nueve artículos de esta base. En la LILACS, de los 26 artículos incluimos apenas dos artículos. En la CINAHL identificamos seis estudios primarios, pero todos fueron excluidos. Así la muestra de la RI se constituyó de 13 artículos, los cuales fueron analizados integralmente.

Para la extracción de los datos utilizamos el instrumento de recolección de datos propuesto y validado por Ursi⁽⁹⁾. Para el análisis del delineamiento de la investigación y del nivel de evidencia de los estudios primarios incluidos en la revisión utilizamos los conceptos propuestos por investigadores del área de enfermería^(10-11).

El análisis y síntesis de los estudios primarios fueron realizadas en la forma descriptiva, posibilitando al lector evaluar la calidad de las evidencias (nivel de evidencia) disponibles en la literatura sobre el tema investigado, ofrecer subsidios para la toma de decisiones en lo cotidiano de la enfermería, en lo que se refiere al cáncer de mama en la gestación, así como la identificación de lagunas de conocimiento para el desarrollo de futuras investigaciones.

Resultados

De los trece artículos incluidos en la revisión, constatamos que 10 fueron publicados en inglés, dos en portugués y uno en castellano. En relación al origen de las publicaciones, hubo diversidad en los países de las revistas, con destaque para el Irish Medical Journal (dos artículos).

En relación al nivel de evidencia, siete estudios primarios presentaron nivel de evidencia IV, o sea, estudios de caso control; cinco estudios presentaron nivel de evidencia VI, siendo un descriptivo, dos del tipo series de casos, un retrospectivo y un estudio de caso; un estudio presentó nivel de evidencia VII, tipo opinión de especialista. En las Figuras 2, 3 y 4 presentamos un resumen de cada artículo incluido en la RI, y en la Figura 5 la síntesis de los estudios primarios en cuanto al resultado investigado (pronóstico).

Discusión

En la síntesis de las evidencias de los estudios primarios incluidos en la revisión sobre el pronóstico de cáncer de mama en el embarazo resaltamos que nueve de los trece estudios incluidos en la revisión, apuntaron que el pronóstico malo del cáncer de mama asociado al embarazo está relacionado al estadiamiento tardío^{(13-17,20-23)}.

En la literatura, un estudio conducido anteriormente ya había apuntado el pronóstico malo relacionado al tiempo entre el diagnóstico de cáncer de mama y un embarazo previo⁽²⁵⁾. Una investigación reciente también indicó que una de las cuestiones que complican el pronóstico de cáncer de mama durante el embarazo es el atraso en el diagnóstico⁽²⁶⁾. El pronóstico malo observado es parcialmente explicado por la tendencia de las gestantes de presentarse en estados más avanzados de la enfermedad en la época del diagnóstico; entretanto, parece no ser la única explicación, una vez que hay en la literatura un estudio que indica que el propio embarazo sea un factor independiente para un peor pronóstico⁽²⁷⁾.

En un estudio publicado en 1999, la sobrevivencia de pacientes en estado II o III fue de 75%, sugiriendo que con la terapia moderna y la ayuda multidisciplinar, el pronóstico no fue tan malo como se pensaba⁽⁴⁾. En contrapartida, en dos estudios incluidos en la revisión integradora, los resultados no evidenciaron diferencia estadísticamente significativa entre la tasa de sobrevida, comparándose el grupo de mujeres con PABC con el grupo control (no embarazadas)^(17-18).

En una investigación, los autores afirman que las hormonas de la gestación serían los responsables por el peor pronóstico. La gestación es caracterizada por un aumento significativo de estrógeno, IGF1, progesterona y prolactina, hormonas que están relacionadas íntimamente con la etiología del cáncer de mama y de su progresión. Las hormonas citadas promueven efectos de crecimiento en células tumorales responsivas a las hormonas⁽²⁸⁾.

En culturas de células quedó claro que el aumento de la concentración de hormonas durante la gestación puede aumentar la proliferación de las células cancerígenas y el tamaño del tumor. Otra hipótesis que explicaría la mortalidad elevada de mujeres gestantes con cáncer de mama es que los tumores de peor pronóstico son seleccionados por las hormonas de la gestación, pero existen pocos estudios sobre el asunto^(29-31).

En una investigación realizada con métodos de inmunohistoquímica, en más de 700 casos de cáncer de mama, los tumores de mujeres que habían dado a la luz recientemente no difirieron en cuanto a: tamaño, estadiamiento o receptores de estrógeno y HER2, sin embargo, presentaron más receptores de progesterona negativo, de p53 positivo y mayor grado histológico. Así, ser receptor de progesterona negativo parece estar asociado a un peor pronóstico, en parte por ser menos sensible al tamoxifeno y también por conferir un fenotipo invasor de las células tumorales en sistema modelo. Una mayor expresión de p53 en gestantes con cáncer de mama también es consistente en la selección de tumores más agresivos en la gestación⁽²⁹⁾.

En la literatura hay evidencias que indican que la gestación no empeora la evolución del cáncer de mama, conforme cinco estudios primarios incluidos en la revisión^{(12,15,22-24)}. Los autores de los estudios afirman que el pronóstico de mujeres con PABC no parece diferir de las no embarazadas en la misma edad y estado de la enfermedad. Estos resultados son corroborados por dos estudios^(32-33). En la revisión, en dos estudios, los autores apuntaron pronóstico malo de cáncer de mama cuando asociado a mujer joven, afirmando que las pacientes embarazadas o no embarazadas jóvenes con cáncer de mama tienen tendencia a peor pronóstico^(18,21).

Uno de los aspectos que complica el pronóstico de PABC es el atraso en el diagnóstico. En ese contexto se debe llevar en cuenta las alteraciones fisiológicas provocadas por el embarazo en la glándula mamaria relativas a la consistencia y densidad, que pueden enmascarar las señales y síntomas de la enfermedad y perjudicar la interpretación de los exámenes de rastreo, atrasar el diagnóstico y con eso, disminuir la sobrevida de estas mujeres⁽²⁶⁾. Fundamentadas en la práctica profesional es común encontrar nódulos indoloros que pueden pasar desapercibidos debido al aumento de volumen y a la ingurgitación de las mamas. Así, la preparación del enfermero para realizar examen físico, en especial de las mamas durante el prenatal y después del parto es una medida relevante que puede contribuir para la detección precoz de PABC.

La problemática investigada puede ser resultado de una asistencia inadecuada, en la cual hay lagunas, principalmente en la asistencia prenatal. Una atención prenatal y puerperal de calidad y humanizada es fundamental para la salud materna y neonatal y, para su humanización y calificación; es necesario construir una nueva perspectiva sobre el proceso salud/enfermedad, que comprenda a la persona en su totalidad cuerpo/mente y considere el ambiente social, económico, cultural y físico en el cual vive, además de establecer nuevas bases para el relacionamiento de los sujetos envueltos en la producción de la salud: profesionales de la salud, usuarios (as) y gestores⁽³⁴⁾.

Es tarea del profesional enfermero implementar una atención integral y multidisciplinar para las mujeres que tienen cáncer de mama en la gestación, intensificando la evaluación continua e individualizada en el prenatal, considerando la participación de la mujer y familia en la decisión del tratamiento y conducción de la gestación, ponderando los aspectos éticos, religiosos, psicológicos, orgánicos y legales⁽³⁵⁾.

Conclusión

La síntesis del conocimiento producido en esta revisión integradora indica que hay en la literatura evidencias que la gestación no empeora la evolución del cáncer de mama; y, el pronóstico malo está relacionado al estadiamiento tardío del tumor; entretanto, debido al número reducido de artículos incluidos y al nivel de evidencia de esos (IV, VI y VII), entendemos la necesidad de conducción de nuevas investigaciones sobre la problemática en cuestión.

La conducción de la revisión integradora reforzó la importancia del diagnóstico precoz, el cual puede contribuir para la mejoría del pronóstico de mujeres con cáncer de mama en el embarazo. En este contexto destacamos el papel del enfermero, una vez que los resultados evidenciados en la revisión ofrecen subsidios para la toma de decisiones de este profesional en la planificación e implementación de intervenciones en la asistencia de enfermería prestada a esta clientela.

El enfermero actuando en el cuidado dirigido a la mujer en todos los niveles de atención precisa implementar estrategias para intensificar las acciones de prevención y detección precoz del cáncer de mama, principalmente en el período de gestación, en el desarrollo de acciones dirigidas a la atención básica. La preparación de este profesional para realizar el examen físico, en especial de las mamas durante el prenatal y después del parto consiste en medida relevante que puede contribuir para la detección precoz del cáncer de mama asociado al embarazo.

Entre las acciones necesarias, destacamos las acciones de educación en salud, en las cuales el enfermero debe estimular la participación de la mujer usuaria del servicio de salud, incentivando el auto cuidado en la realización del examen clínico de las mamas considerando que la enfermería posee papel preponderante en el desarrollo de acciones junto a la población, ya que el enfoque de su trabajo es el cuidado humanizado, centrado en la prevención de agravios y en la promoción de la salud.

Para finalizar, entre las lagunas identificadas sobre el tópico investigado resaltamos la necesidad de realizar estudios sobre la asistencia de enfermería prestada a la mujer embarazada con cáncer de mama para promover la mejoría del cuidado en el contexto de la atención a la salud.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  16 Ene 2012
• Fecha del número
  Dic 2011

Histórico

• Recibido
  18 Ene 2011
• Acepto
  15 Ago 2011