Tecnologías de cuidado para prevención y control de la hemorragia en la tercera etapa del parto: revisión sistemática^*

Resúmenes

Objetivo

identificar evidências acerca das contribuições das tecnologias de cuidado usadas para prevenção e controle da hemorragia no terceiro estágio do parto.

Método

revisão sistemática com busca em bases de dados. Dois investigadores selecionaram os textos de forma independente na primeira etapa e, na segunda, em reunião de conciliação. Para avaliação da concordância, aplicou-se o coeficiente Kappa; para avaliação do risco de viés e classificação dos níveis de evidência, adotou-se o Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation.

Resultados

incluíram-se 42 artigos; desses, 34 classificados como tecnologias de produto, sendo a maioria produtos farmacológicos; dois referentes ao uso do saco plástico transparente para a coleta de sangue e contribuição do intervalo de nascimento e dos cuidados pré-natais. Os oito artigos classificados como tecnologias de processo se referiam a manejo ativo do terceiro estágio do parto, tração controlada de cordão, massagem uterina e intervenções educacionais.

Conclusão

as tecnologias de produto e de processo apresentaram evidência alta e moderada confirmada em 61,90% dos artigos. Os níveis de evidência demonstram contribuições das tecnologias para prevenção e controle da hemorragia. Na prática clínica, o enfermeiro deve oferecer cuidados à mulher fundamentados em evidências científicas e construir protocolos sobre as ações de cuidado da enfermagem.

Hemorragia Pós-Parto; Tecnologia Biomédica; Prevenção de Doenças; Difusão de Inovações; Morte Materna; Cuidados de Enfermagem

Objective

to identify evidence concerning the contribution of health technologies used to prevent and control hemorrhaging in the third stage of labor.

Method

systematic review with database searches. First, two researchers independently selected the papers and, at a second point in time, held a reconciliation meeting. The Kappa coefficient was used to assess agreement, while the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation was adopted to assess risk of bias and classify level of evidence.

Results

in this review, 42 papers were included, 34 of which addressed product technologies, most referred to pharmacological products, while two papers addressed the use of blood transparent plastic bags collector and the contribution of birth spacing and prenatal care. The eight papers addressing process technologies included the active management of the third stage of labor, controlled cord traction, uterine massage, and educational interventions.

Conclusion

product and process technologies presented high and moderate evidence confirmed in 61.90% of the papers. The levels of evidence confirm the contribution of technologies to prevent and control hemorrhaging. Clinical nurses should provide scientific-based care and develop protocols addressing nursing care actions.

Postpartum Hemorrhage; Biomedical Technology; Disease Prevention; Diffusion of Innovation; Maternal Death; Nursing Care

Introducción

La Hemorragia Posparto (HPP) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna en todo el mundo¹-². La HPP es definida como la pérdida de sangre arriba de 500 ml, medida hasta 24 horas después del parto; después de ese intervalo de tiempo, la medición de esa cantidad es mantenida, pero definida como HPP tardía¹,³. Se estima que la pérdida de hasta 500 ml de sangre en mujeres saludables no repercute de manera negativa; sin embargo, cuando excede esa cantidad, si no es controlada, puede ser fatal¹. La HPP primaria ocurre durante las primeras 24 horas y es más probable que resulte en morbilidad y mortalidad maternas; por otro lado, la hemorragia secundaria se refiere a la hemorragia que aparece de 24 horas a seis semanas después del parto¹,³.

De modo general, la HPP puede ser clasificada por el aparecimiento de uno o más de los siguientes eventos: alteración del tono uterino (atonía), tejido placentario o coágulos sanguíneos retenidos y laceración del aparato genital o coagulopatía¹,³. En cuanto a la prevención de la HPP, los procedimientos comienzan con la evaluación del perfil de riesgo, esto para dimensionar la respuesta a las complicaciones, ya que eso puede impedir que una pequeña sangría se transforme en una grave hemorragia, inclusive con riesgo de muerte. Esa hemorragia es una de las complicaciones del tercer período del trabajo de parto. No obstante, después de la expulsión del feto, cuando comienza el tercer período del parto, con el desprendimiento de la placenta de la pared uterina seguido de su salida por el canal del parto, puede ocurrir también una sangría mayor que lo esperado. Por lo tanto, es fundamental conocer la fisiología del parto y la condición clínica de la mujer, así como las complicaciones ocurridas durante el período de embarazo y el puerperio, las que pueden contribuir para la ocurrencia de hemorragia¹,⁴.

La prevención de la HPP exige preparación del equipo para la utilización de protocolos con abordaje multidisciplinar que deben referirse a la manutención de la estabilidad hemodinámica; y, simultáneamente, identifica y trata la causa de la pérdida de sangre. Una combinación de previsión y prevención, reconocimiento precoz y acción coordinada rápida es indispensable para asegurar la prevención de la HPP. La comunicación eficiente entre los integrantes del equipo obstétrico multidisciplinar es esencial⁵.

La prevención y el control de la HPP requieren tecnologías de soporte al parto y a la intervención, em caso de ocurrencia de sangrías indeseadas. De esta forma, los profesionales y los servicios de salud deben conocer y colocar en práctica las tecnologías con mayor índice de evidencia, así como el resultado de sus aplicaciones, con el menor daño para las mujeres y sus bebés. Además de eso, para que la asistencia ocurra de forma segura y en tiempo hábil, los servicios precisan disponer de capacidad de coordinación de personas, equipamientos y procesos de trabajo bien establecidos. Luego, la existencia de las técnicas y tecnologías, así como de los protocolos, no asegura, por sí solo, la prevención y el control de la hemorragia; existe la necesidad de personal, en cantidad y calidad, para responder a las demandas en los servicios asistenciales.

Las tecnologías, el conocimiento de las evidencias y las construcciones propuestas por los profesionales tienen su importancia aumentada exponencialmente desde la mitad del siglo XX, de modo a que sea inconcebible, en los días de hoy, la prestación de servicios de calidad sin esos recursos, muchos de ellos, inclusive, de carácter innovador⁶. Todas esas capacidades que el servicio precisa disponer son conocidas como tecnologías de la salud – término que abarca toda intervención utilizada para promover la salud. “En este sentido, las tecnologías para la salud pueden ser consideradas como la aplicación práctica de conocimientos, por esto, incluyen máquinas, procedimientos clínicos y quirúrgicos, medicamentos, programas y sistemas para proveer cuidados a la salud”⁷.

De forma semejante, a literatura presenta los elementos integrantes de las tecnologías de la salud, acrecentando que son todo y cualquier método/dispositivo utilizado para promover la salud, impedir la muerte, tratar enfermedades y mejorar la rehabilitación o el cuidado del individuo o de la población⁸.

Las tecnologías de producto tradicionales (equipamientos, medicamentos, materiales) requieren etapas intermedias, con procesos y actores relativamente diferenciados, cada vez más articulados. Cabe destacar que las tecnologías de producto, como recursos de diagnósticos o terapéuticos en la atención a la salud, son más efectivos cuando aliados a las tecnologías de proceso. Estas, a su vez, incluyen procedimientos operacionales, técnicas de cuidado, educacionales y de gestión. Así, se debe buscar el fortalecimiento de la base científica de la atención a la salud y de la producción de evidencias para la innovación de las tecnologías de producto y de proceso⁹-¹⁰.

Existe en la literatura consultada varias revisiones sistemáticas sobre HPP, sin embargo, la HPP todavía presenta niveles elevados de morbimortalidad, principalmente en los países en desarrollo. Por esa razón, los estudios de esa naturaleza precisan ser realizados periódicamente, una vez que toda y cualquier tecnología a lo largo del tiempo debe ser revisada y actualizada, principalmente cuando es considerada su aplicación en contextos y poblaciones diferentes⁶-⁸,¹¹.

Para superar las causas de la HPP y sus determinantes de naturaleza sociocultural, técnica y tecnológica en diferentes escenarios geoeconómicos, los resultados de las revisiones sistemáticas deben ser difundidos en los servicios de salud, de modo a contribuir para la elaboración de protocolos con abordaje multidisciplinar. En ese escenario, la enfermería, principalmente la obstétrica, puede proponer innovación en los procesos de cuidado, entre otros, los asociados a la seguridad del paciente, especialmente cuando se aplican productos farmacológicos¹¹.

Mediante la importancia de las sangrías, que pueden estar asociadas a diversos eventos, como atonía uterina, ruptura del útero, discrasia sanguínea, incompatibilidad feto pélvica y desprendimiento prematuro de la placenta¹, y considerando la necesidad de la preparación del equipo para intervenir adecuadamente, así como la escasez de informaciones sobre las tecnologías existentes en el área, se definió como objetivo de este estudio identificar las evidencias acerca de las contribuciones de las tecnologías de cuidado usadas para la prevención y el control de la hemorragia en la tercera etapa del parto.

Método

Se trata de una Revisión Sistemática con la adopción del diagrama de flujo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)¹² para presentación de los resultados. Todo el proceso de la revisión fue orientado por la pregunta de investigación: “¿Cuáles son las evidencias de las contribuciones de las tecnologías de cuidado usadas para la prevención y el control de la hemorragia en la tercera etapa del parto?” Se adoptó el soporte del protocolo PIO [acrónimo para Paciente, Intervención y “Outcomes” (resultados)]¹³_, en el cual P (población/participantes) fue representado por mujeres con pérdida de sangre en la tercera etapa del parto; I (intervención/procedimiento), por tecnologías para prevención de la HPP; y los resultados representaron la ocurrencia de HPP, el nivel de pérdida de sangre o el éxito del administración en la reducción de daños a las mujeres.

La recogida de datos se realizó en el período de 10 a 12 de julio de 2016, en las bases de datos Literatura Latino-Americana de Ciencias de la Salud (LILACS), Banco de Datos de Enfermería (BDENF), Scientific Electronic Library Online – Brazil (SciELO - Brasil), National Library of Medicine (PubMed)/Medical Literature Analysis and Retrieval System on Line (MEDLINE) y Scopus. Fue seleccionado el período de junio de 2006 a julio de 2016 por considerar que en ese intervalo serían encontradas las tecnologías más actuales. De 13 de julio a 30 de diciembre de 2016 se procedió a identificar los estudios cuyo título o resumen abordaban la temática, disponibles completos en portugués, español o inglés, observada la estrategia de búsqueda con descriptores, adecuados para la búsqueda en las bases de datos, los que fueron: MeSHTerms - postpartumhemorrhage; hemorrhage; postpartumperiod; labor stage, third. Términos: All Fields - hemorrhage; hemorrhages; hemorrhagic; bleeding; postpartum; puerperal; Third Stage. Términos: DeCS - postpartumhemorrhage; Hemorragia Posparto; Hemorragia Puerperal; Hemorragia Posparto; hemorragia; sangría; Período Posparto; pos-parto; posparto; Tercera Fase del Trabajo de Parto. Se adoptaron como palabras clave: Tercer período; Tercera fase; Tercera etapa. Se utilizaron las expresiones booleanas “AND”, “NOT” y “OR” con la finalidad de localizar los registros en donde ocurrían simultáneamente los descriptores referidos.

Dos investigadores independientes realizaron la selección de los artículos, examinando cada uno de esos artículos por título, por resumen y por el texto completo, de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión: estudios sobre tecnologías de prevención de hemorragia en la tercera etapa del parto; nacimiento institucional o familiar; parto conducido por cualquier asistente de nacimiento o asistente de parto tradicional; ensayo clínico aleatorizado (ECA) o casi aleatorizado; y, estudios observacionales y descriptivos analíticos. Fueron considerados criterios de exclusión: tesis, disertaciones, editoriales, revisiones integradoras y sistemáticas, estudios observacionales descriptivos y estudios cualitativos.

Después de la selección de los textos por los investigadores, fue realizada una reunión para conciliar las concordancias y discordancias, con consulta detallada a los textos completos. De los 48 artículos seleccionados, en 10 hubo discordancia en la selección entre los investigadores, lo que resultó, finalmente, en la inclusión de cuatro de esos textos, totalizando 42 artículos en la revisión final. El coeficiente Kappa¹⁴-¹⁸, con intervalo de confianza de 95%, fue aplicado para evaluar la concordancia entre los evaluadores. Ese coeficiente tiene los siguientes niveles de medida: menor que cero, “insignificante”; entre 0 y 0,2, “débil”; entre 0,21 y 0,40, “razonable”; entre 0,41 y 0,60, “moderada”; entre 0,61 y 0,80, “fuerte”; y entre 0,81 y 1,0, “casi perfecta”.

El nivel de evidencia identificado en los artículos analizados fue clasificado de acuerdo con el sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)¹⁹-²⁰, que es considerado sensible para evaluar la calidad de las evidencias. En ese sistema, la calidad de la evidencia es descrita en cuatro niveles: alto, moderado, bajo y muy bajo (Figura 1). La evidencia proveniente de ensayos clínicos aleatorizados comienza con nivel alto y la evidencia proveniente de estudios observacionales, con nivel bajo.

Figura 1
Niveles de evidencia. Florianópolis, SC, Brasil, 2018

En esta revisión, a partir de la clasificación adoptada (sistema GRADE) para evaluar la calidad de las evidencias, se consideró el riesgo de sesgo de los ensayos clínicos aleatorizados de las tecnologías de producto, en relación a las limitaciones metodológicas, referentes al delineamiento o a la ejecución de los estudios individuales. Las evidencias de los ensayos clínicos aleatorizados pueden ser rebajadas por ausencia de sigilo de la asignación, ausencia de cegamiento, seguimiento incompleto, relato selectivo de resultados y otras limitaciones, como interrupción precoz del estudio por beneficio e informaciones insuficientes para evaluar si existe importante riesgo de sesgo. Para cada uno de esos dominios es evaluado el riesgo de sesgo, siendo clasificado como alto riesgo, incierto y bajo riesgo de sesgo²⁰.

En la tercera etapa, después de la lectura de los textos completos, se procedió a sistematizar todos los estudios incluidos, lo que fue realizado después de la exclusión de aquellos considerados no adherentes al tema, mediante conciliación de los resultados entre los investigadores independientes.

Para compilar y sintetizar los resultados de los diferentes estudios incluidos en la revisión, fueron confeccionados cuadros, agrupando las tecnologías en dos categorías: tecnologías de producto y tecnologías de proceso, expuestas en el transcurso de la presentación de los resultados.

Resultados

Aplicadas las estrategias de búsqueda, se encontraron 6.999 artículos; de estos, 6.726 fueron excluidos por las siguientes razones: 5.978 artículos presentaron el título y/o el resumen no adherente al tema, otros 652 artículos estaban publicados en más de una base de datos y también 96 no se caracterizaban como artículos (consistía en tesis, disertaciones, literatura, revisiones integradoras, estudios observacionales descriptivos o no investigados y estudios cualitativos).

Fueron leídos integralmente 273 artículos, otros 42 fueron incluidos como cuerpo de análisis (Figura 2). El coeficiente Kappa¹⁴-¹⁸ obtenido, con valor 0,86 en la primera etapa y 1,00 en la segunda, demostró alta concordancia entre los investigadores en la selección de los textos.

Figura 2
– Diagrama de flujo PRISMA del proceso de identificación y rastreo de los estudios. Florianópolis, SC, Brasil, 2018

En cuanto al método de los artículos analizados, 39 son ECAs; uno es casi experimental; otro de cohorte retrospectivo; y uno, observacional. Al ser analizado el riesgo de sesgo por medio del sistema GRADE (Figura 3) en los 39 ensayos clínicos aleatorizados -clasificados como tecnologías para prevención y control de la hemorragia en la tercera etapa del parto - los hallazgos revelaron que, en síntesis, 14 artículos presentaban evidencia en el Nivel Alto (35,9%), 12 en el Nivel Moderado (30,8%) y 13 en el Nivel Bajo (33,3%). Los demás estudios (casi experimental, de cohorte retrospectivo y observacional) mantuvieron el Nivel de evidencia Bajo (Figuras 4 y 5).

Figura 3
*MRA - Midwife Research Assistants; †Stata - Statistical Software for Data Science, ‡O - Oral; §S - Sublingual; ║R - Retal; ¶ZB11 - Zhi Byed 11; **OMS – Organización Mundial de la Salud; ††TCC - Tracción Controlada del Cordón; ‡‡SAS – Statistical Analysis Software.

- Riesgo de sesgo en ensayos clínicos aleatorizados clasificados como tecnologías para prevención y control de la hemorragia en la tercera etapa del parto. Florianópolis, SC, Brasil, 2018

Los artículos analizados fueron clasificados en tecnologías de producto y de proceso⁹. Entre los 34 artículos clasificados como tecnologías de producto (Figura 4), la mayoría estuvo representada por productos farmacológicos y solamente dos artículos se referían a otro tipo de producto, o sea, el saco recolector de plástico y contribución del intervalo de nacimiento y de los cuidados prenatales.

Figura 4
*NE - Nivel de Evidencia; †AMTSL - Active Management of the Third Stage of Labor; ‡ECA - Ensayo Clínico Aleatorio; §UI - Unidades Internacionales; ║µg - Microgramo; ¶HPP - Hemorragia Posparto; **SL - Sublingual; ††IM - Intramuscular; ‡‡IV - Intravenosa; §§mL - Mililitro; ║║PGF2α - Prostaglandina F2α; ¶¶ZB11 - ZhiByed 11.

- Distribución de los artículos clasificados como tecnologías de producto. Florianópolis, SC, Brasil, 2018

Además, entre los 34 artículos clasificados como estudios con tecnologías de producto, 30 de ellos abordaron tecnologías orientadas a la prevención de la HPP, incluyendo ocho que evaluaron el uso aislado de misoprostol; cuatro, el uso de oxitocina por diferentes vías y dosis; 12 estudios eran de comparación del misoprostol versus oxitocina; dos estudios confrontaron carbetocina versus sintometrina, uno analizó ergometrina versus oxitocina y uno, ergometrina versus oxitocina versus misoprostol, uno enfocó PGF2α (Prostaglandina F2α) versus misoprostol y uno evaluó ZB11 (ZhiByed 11 – Medicina tradicional Tibetana) versus misoprostol. Las tecnologías de producto para la prevención englobaron los estudios que presentaron intervenciones utilizando drogas uterotónicas y el saco recolector de plástico transparente.

Fueron ocho los artículos clasificados como tecnologías de proceso (Figura 5) en las cuales se incluyeron: manejo activo del tercer período del trabajo de parto; tracción controlada del cordón; contacto piel con piel y amamantamiento; masaje uterino transabdominal sustentado; y, una intervención educacional.

Figura 5
*NE - Nivel de Evidencia; †ECA - Ensayo Clínico Aleatorizado; ‡HPP - Hemorragia Posparto; §AMTSL - Active Management of the Third Stage of Labor; ║TCC - Tracción Controlada del Cordón.

- Distribución de los artículos clasificados como tecnologías de proceso. Florianópolis, SC, Brasil, 2018

Discusión

Las evidencias constituyen un soporte para la toma de decisiones en la conducción de la práctica clínica. Estas, a su vez, dan origen a nuevos abordajes de un problema a lo largo del tiempo. Sin embargo, como es reconocido, los cambios en la práctica asistencial son lentos, ya que la producción de conocimiento y su incorporación requiere de personal calificado, pues la aplicación de las evidencias en la práctica asistencial es responsabilidad no solo de un único profesional, y si de todo el sistema asistencial. Por tanto, de todos los profesionales que componen la institución y la propia sociedad. Es decir, es preciso considerar la realidad sociocultural y educacional, así como la cultura de seguridad e innovación en los servicios de salud relativa a prácticas, intervenciones y resultados. De lo contrario, las evidencias pueden se tornar inútiles si los profesionales están movilizados por la repetición, y no por la innovación, el compromiso y la responsabilidad con la vida.

Así, partiendo de ese presupuesto pasamos a presentar las evidencias encontradas en los 42 artículos seleccionados que integran esta revisión sistemática. De estos, 33 analizaron la eficacia de las drogas uterotónicas para prevención/tratamiento de la HPP, incluyendo estudios sobre oxitocina, misoprostol, ergometrina, sintometrina, carbetocina, PGF2α y ZB11. La oxitocina y el misoprostol aparecen como las drogas más estudiadas y cuyos resultados fueron presentados en mayor número de publicaciones.

En lo que se refiere a las tecnologías de producto, la mayoría de los artículos abordó la utilización de uterotónicos durante el tercer período del trabajo de parto, indicándolos para la prevención de HPP. Algunos estudios incluidos en este manuscrito que evaluaron la eficacia de la utilización de diferentes dosis de oxitocina sintética cuando comparada a otras drogas mostraron que, independientemente de la dosis y vía de administración de la oxitocina, el tiempo de duración del tercer período del trabajo de parto fue menor²¹-³¹, excepto en un hallazgo³².

En relación a la pérdida de sangre, seis estudios²²,²⁴,³²-³⁵ apuntaron la oxitocina como habiendo registrado una pérdida media mayor de sangre. El intervalo de nacimiento influye en ese resultado, encontrándose mayor pérdida media en intervalos de parto menores de dos años³⁶. Otros estudios²¹,²⁵-²⁶,²⁸,³⁰ no registraron diferencia significativa en ese aspecto.

También no fueron observadas diferencias significativas en los estudios de oxitocina en el tercer período del parto relativo a la ocurrencia de HPP y/o HPP severa y disminución de la concentración del hematocrito/hemoglobina²¹-²³,²⁵-²⁷,³¹,³⁷-³⁸. Entretanto, otros estudios²²,²⁴ presentaron una ocurrencia de HPP mayor en el grupo de oxitocina, habiendo sido necesario mayor uso de uterotónicos adicionales en ese grupo. El empleo de oxitocina en intervalos de parto menores que dos años determinó mayor ocurrencia de HPP³⁶. Además de eso, la disminución en la concentración del hematocrito en el grupo de oxitocina fue significativa en el posparto²⁴,³².

La aplicación de oxitocina, inclusive por personas sin habilidad, se mostró eficaz para el control de la HPP y también para la reducción de la pérdida de sangre, además de la necesidad de encaminar para unidades de referencia³⁹; sin embargo, un estudio⁴⁰ registró sangrías más significativas en el grupo que usó la oxitocina.

El empleo del misoprostol fue analizado en estudios con diferentes composiciones y vías de administración para la prevención de la HPP²¹-²⁶,²⁹,³¹-³²,³⁷,⁴¹. Esos estudios mostraron que, independientemente de la dosis de misoprostol administrada, el tiempo de duración del tercer período del trabajo de parto no presentó diferencia significativa, así como la disminución de la concentración del hematocrito/hemoglobina, excepto en los hallazgos²⁴,³² que observaron disminución en la concentración de esos componentes hematológicos.

En términos de tiempo del tercer período y pérdida media de sangre, los hallazgos fueron significativamente mayores²³,²⁹,⁴²-⁴³ y menores²²,²⁴,³²,³⁴,³⁷,⁴¹. Sobre la ocurrencia de HPP y/o HPP severa, fue mayor entre las mujeres que recibieron misoprostol²²,⁴³-⁴⁴. En los ECAs realizados²¹,²⁶,³²,³⁶,⁴⁶, el misoprostol demostró mayor eficacia en la prevención del HPP entre las mujeres con intervalo inadecuado de nacimiento, o sea, < 02 años. Esa droga/dosis/vía demostró ser efectiva cuando utilizada en el tratamiento primario de HPP por atonía uterina⁵⁹.

Cuando es considerada la vía de administración, el misoprostol se presentó más eficaz por vía sublingual, disminuyendo el tiempo del tercer período de parto y la pérdida media de sangre en comparación con las vías rectal y oral. Por otro lado, los efectos colaterales de fiebre y temblores fueron más frecuentes por vía sublingual. Hubo mayor necesidad de uterotónico adicional en el grupo al cual fue administrado por vía oral. En relación a la aceptabilidad de la vía, el misoprostol rectal fue el que presentó mayor aceptación por parte de las mujeres y menos efectos colaterales⁴⁶-⁴⁷.

Los efectos colaterales fueron comunes en todas las mujeres que recibieron misoprostol. La mayoría de los estudios, al comparar grupos tratados con oxitocina a otros con misoprostol, reveló diferencias significativas mayores en el grupo tratado con misoprostol, principalmente en relación a temblores y fiebre²¹-²⁶,²⁹,³¹,³⁴,³⁷-³⁸,⁴²,⁴⁴-⁴⁵,⁴⁷-⁵⁰; una excepción fue presentada en otro estudio³² en el cual los autores no refirieron diferencia significativa. Otros síntomas como náusea, vómitos y diarrea fueron encontrados, pero no se diferenciaron de forma significativa entre los grupos²¹-²⁶,²⁹,³¹,³⁸,⁴³,⁵⁰.

Siete estudios²¹,²³,²⁵,³¹,⁴³-⁴⁵ recomendaron que, delante de la fácil administración, la estabilidad en temperatura ambiente y el bajo costo, el misoprostol sea adoptado para uso en locales en los cuales los uterotónicos de rutina no se encuentren disponibles, por representar la mejor opción para prevención de HPP. Indican esta es una proposición segura y eficaz para ser utilizada en partos domiciliares por midwives y auxiliares. El misoprostol es la elección más viable para la comunidad⁴⁰ y presenta facilidades en cuanto a su almacenamiento⁴². No obstante, en los locales donde están disponibles los uterotónicos de rutina, los efectos benéficos del misoprostol pueden no superar la incomodidad de los efectos colaterales⁴⁹.

Además sobre de la viabilidad del uso del misoprostol en comunidades, en estudio con distribución durante el prenatal para las mujeres embarazadas que se auto administraron en casa, no fue posible observar reducción significativa de HPP. Sin embargo, aumentó el uso de esos uterotónicos y el retorno de la mujer al servicio de salud. La auto administración del misoprostol con poca supervisión y monitorización fue considerada segura⁴³, además, es preciso mejorar la educación de las mujeres sobre cuando utilizar el misoprostol en relación a la expulsión de la placenta.

En relación al misoprostol, los ECAs tuvieron nivel de evidencia alta²¹,²⁴,³¹,³⁴,⁴⁰,⁴⁴,⁵⁰ para la recomendación del uso de ese uterotónico por vía oral, sublingual y rectal en diferentes dosis, indicando este uterotónico como eficaz, económico y de fácil administración. Por tanto, en áreas de pocos recursos, el empleo del misoprostol puede ser considerado como una buena alternativa a la oxitocina. El análisis de sesgo mostró que no hubo limitaciones metodológicas referentes al delineamiento o a la ejecución de los estudios individuales presentados. Además, los ECAs⁴³,⁵⁹ con nivel de evidencia moderada indicaron que el misoprostol oral era la única opción farmacológica disponible para prevenir la hemorragia posparto y reducir la pérdida de sangre posparto, en mujeres que dan a luz en locales de pocos recursos. Otros estudios²⁵-²⁶,²⁹,⁴¹-⁴³,⁴⁶ de esta revisión acerca del uso del misoprostol contienen recomendaciones semejantes, pero presentan limitaciones metodológicas, según la GRADE (Figura 3). Nuevas investigaciones deben concentrarse en la posible eficacia del misoprostol en locales donde los uterotónicos estándar no están disponibles.

En relación al uso de oxitocina, los ECAs con nivel de evidencia moderada³⁵,³⁹recomiendan usarla como profiláctico para prevenir la HPP, siendo esta una intervención fundamental. Así, la oxitocina como droga de elección debe ser considerada cuando su uso es viable. La oxitocina, en la dosis de 10UI, es tan eficaz como la ergometrina en la reducción de la incidencia de hemorragia posparto, pero sin los efectos colaterales indeseables asociados a la ergometrina. Esos estudios presentaron limitaciones metodológicas en relación al cegamiento de los participantes.

Como se observa en el parágrafo anterior, además del misoprostol y de la oxitocina, también la ergometrina, la sintometrina y la PGF2α tuvieron su eficacia comparada para la prevención de la HPP. Estudios sobre la ergometrina³³-³⁵,³⁸mostraron que no hubo diferencias significativas entre esa droga y los demás uterotónicos evaluados en cuanto a pérdida de sangre, disminución del hematocrito, duración del tercer período o necesidad adicional de otros fármacos. Sin embargo, en el grupo de la ergometrina, el riesgo de efectos colaterales fue mayor (náuseas, aumento de la presión arterial, dolores de cabeza y vómitos). Por ese motivo, las indicaciones para el uso de ergometrina dependen de la importancia dada a los riesgos³⁵.

Sobre la sintometrina, un estudio realizado para determinar la gravedad y la incidencia de los efectos colaterales de ese fármaco evidenció que no hubo diferencia significativa en términos de: duración del tercer período del trabajo de parto, cantidad de pérdida de sangre y uso de uterotónico adicional³³,⁴⁶. En otra investigación⁵¹, los efectos colaterales de la sintometrina que se mostraron significativos fueron: náuseas, temblores, vómito, dolor uterino y transpiración.

En una comparación hecha entre la sintometrina y la carbetocina en la prevención de HPP³³,⁵¹, la carbetocina se mostró más eficaz que la sintometrina; pero, uno de los estudios⁵¹ no mostró diferencias relevantes entre la eficacia de ambas. El estudio con la carbetocina identificó menos efectos colaterales y, a pesar de no haber sido realizado un análisis de costo/eficacia, ese mismo estudio describió el costo de la carbetocina como cerca de diez veces mayor en relación al costo de la sintometrina. Sin embargo, reiteró que, como la carbetocina está asociada a la ocurrencia de menos efectos adversos, su uso puede contribuir para la economía de costo y tiempo de los profesionales.

La PGF2α en el ECA⁴² fue más eficaz que el misoprostol con relación a la pérdida media de sangre y también en cuanto a la reducción del tiempo del tercer período y la disminución de los niveles de hemoglobina. Pero, los efectos colaterales gastrointestinales fueron significativamente mayores con el uso de ese fármaco, incluyendo náuseas, vómito, diarrea y cólicos abdominales.

Un ECA⁵⁰ desarrollado en China se enfocó en el uterotónico ZB11, empleado en la medicina tradicional tibetana para prevención de la HPP. Los resultados mostraron HPP mayor en el grupo del ZB11 en relación al grupo del misoprostol. No hubo diferencias significativas en la medida de la pérdida de sangre. Los efectos colaterales como diarrea, temblores y fiebre fueron menos recurrentes. No obstante, los autores⁵⁰consideraron la necesidad de otros estudios al considerar que en el área geográfica en cuestión el parto domiciliar fue hecho por la propia gestante, o sin asistencia de profesionales calificados, lo que no es raro. Así, la investigación por uterotónicos eficaces y con precio accesible es especialmente relevante en ambientes con esas características y debe contribuir para que las mujeres tengan acceso facilitado a las tecnologías seguras⁵⁰. Ese ECA, después del análisis por el sistema GRADE, tuvo nivel de evidencia alto, sin limitaciones metodológicas.

Otro fármaco estudiado con el objetivo de evaluar la eficacia y la seguridad para prevención y tratamiento de la HPP es el ácido tranexámico (AT)⁵². Los autores afirman que altas dosis de AT pueden reducir la pérdida de sangre y la morbilidad materna en mujeres con HPP. Debido a la evidencia de calidad moderada, es recomendado con reserva en los casos en que la oxitocina y otros uterotónicos no consigan interrumpir la hemorragia.

Otra tecnología de producto, analizada en países europeos, fue el saco recolector plástico transparente. Por medio de un ECA multicéntrico, se buscó evaluar su eficacia en la prevención de la HPP severa con base en la medición del volumen de sangre perdido después del parto vaginal. Los resultados mostraron que no existió diferencia significativa cuando la medición de la pérdida de sangre fue hecha por el saco recolector o visualmente. Los autores consideraron necesario realizar más estudios para el desarrollo de estrategias capaces de disminuir la HPP severa por intermedio de la mejoría en la administración del cuidado⁵³.

A respecto de las tecnologías de proceso, inicialmente, se constató que algunos autores desarrollaron ECA⁵⁴,⁶⁰ y estudio observacional⁶¹ para analizar los cambios de los parámetros hematológicos por pérdida de sangre, en mujeres sometidas a la AMTSL [Active Management of the Third Stage of Labor (Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto)] y a la conducta expectante en el tercer período del trabajo de parto. Concluyeron que la pérdida de sangre era mayor y el nivel de hemoglobina menor en el grupo con conducta expectante.

La conducta activa del tercer período del trabajo de parto es indicada especialmente en primíparas, pero los hallazgos de una revisión sistemática⁵⁴,⁶⁰ no observaron evidencias válidas y relevantes sobre la eficacia del cuidado fisiológico del tercer período para mujeres en bajo riesgo de HPP.

La reducción de la pérdida de sangre tiene un impacto mucho mayor en la salud de las mujeres en países de baja renta⁵⁴,⁶⁰. Sin embargo, si la conducta activa es la opción de preferencia para AMTSL, en mujeres de bajo riesgo en hospital de alto nivel de países desarrollados, el único beneficio será el de reducir la disminución de la hemoglobina causada por el parto⁵⁴.

Otra tecnología adoptada para la prevención de la HPP es la tracción controlada del cordón (TCC) en los partos vaginales para obtener una reducción superficial en la pérdida de sangre y en la duración del tercer período del trabajo de parto. Un ECA multicéntrico investigó el abordaje simplificado de la AMTSL sin la TCC. Los resultados evidenciaron que el riesgo para: HPP, a tasa de remoción manual de placenta, media de la pérdida de sangre y duración del tercer período de parto, fueron mayores en el grupo sin uso de la TCC⁵⁶. No obstante, la omisión de la práctica de la TCC mostró aumentar el riesgo de hemorragia severa, principalmente cuando comparada con el efecto de la oxitocina, que es el principal componente de la AMTSL. En relación a esta tecnología de proceso, se recomienda la realización de más estudios clínicos para evaluar si la TCC reduce la pérdida de sangre y previne la HPP en mujeres en las cuales se usó la oxitocina profiláctica en el tercer período del parto⁵⁶.

Además, para prevención de la HPP, fueron investigadas la eficacia del contacto piel con piel y del amamantamiento materno (después del nacimiento del bebé) y la existencia de beneficios para la reducción de la tasa de HPP. Las mujeres en las cuales esas prácticas fueron aplicadas tuvieron una reducción del riesgo de HPP de casi cuatro veces. En ese estudio, el mayor efecto fue para mujeres con menor riesgo de HPP. Las dos prácticas, cuando realizadas inmediatamente después del nacimiento, pueden ser eficaces en la reducción de las tasas de HPP, independientemente de los factores de riesgo ya existentes para hemorragia⁶².

De acuerdo con los autores, esas prácticas promueven la liberación de oxitocina endógena. Por último, refuerzan que las mujeres embarazadas deben ser educadas y apoyadas para disfrutar de esas prácticas durante el tercer y cuarto período del trabajo de parto⁶². Sin embargo, cabe destacar que la aplicación debe observar rigorosamente las condiciones clínicas de las mujeres, ya que el recurso no es viable para aquellas en condiciones de riesgo.

En cuanto a la prevención, al control y tratamiento de la HPP severa y morbimortalidad materna, un artículo del corpus de esta investigación aborda tecnología con esas finalidades, refriéndose al masaje uterino transabdominal sustentado. En un ECA multicéntrico⁵⁷ fue evaluado si esa tecnología puede reducir la pérdida de sangre después del parto vaginal. De acuerdo con los resultados, en pacientes que tuvieron parto vaginal, el masaje uterino, acompañado de uterotónico de rutina, no redujo la pérdida de sangre cuando comparado solamente con la administración del uterotónico. El grupo de mujeres del masaje uterino relató dolor y/o incomodidad al recibir el masaje y solicitó su interrupción⁵⁷. El masaje uterino de rutina no es una tecnología indicada para la prevención de HPP después del parto vaginal. Se trata de un procedimiento demorado y doloroso; y, la eliminación de esa práctica de la AMTSL colabora con el equipo obstétrico, ya que además de ahorrar esfuerzos, el tiempo utilizado para esa aplicación puede ser dirigido a otras actividades⁵⁷.

Otra tecnología encontrada es la intervención educacional, realizada para evaluar si la ejecución de un protocolo de conducta precoz de prevención de HPP reduciría, en la práctica, la incidencia de HPP severa. Las maternidades que participaron del estudio fueron aleatoriamente designadas para recibir la intervención educacional (visitas de sensibilización y discusión del protocolo con el equipo) o solamente recibir el protocolo, sin intervenciones. Los resultados mostraron que la tasa media de HPP severa no difería en las unidades que utilizaron la intervención educacional. Sin embargo, algunos elementos de la conducta para HPP fueron más utilizados en las unidades con la intervención, como solicitar auxilio de personal especializado y solicitar el propio auxilio especializado dentro de 15 minutos después del diagnóstico de HPP⁵⁸. Esos autores destacaron las intervenciones educacionales como siendo cada vez más necesarias para mejorar las prácticas clínicas delante de las nuevas tecnologías y cambios en los componentes del cuidado.

En términos de limitaciones, en esta revisión sistemática fueron encontrados 39 ECA, lo que podría presuponer, a priori, rigor científico y evidencia equivalente. Sin embargo, después de aplicar el sistema GRADE, se identificó falta de rigor metodológico en 13 estudios, siendo estos clasificados como evidencia de Nivel Bajo. Además de eso, entre los 34 artículos clasificados como tecnologías de producto, la mayoría está representada por productos farmacológicos.

A pesar de eso, se considera que el presente estudio, al resumir el conocimiento - acerca de las tecnologías de cuidado usadas para la prevención y el control de la hemorragia en la tercera etapa del parto – basado en evidencias, contribuye para la elaboración de instrumentos y protocolos de prevención y control de la HPP. Además, estudios conducidos por enfermeros en el contexto de la práctica clínica pueden originar otras producciones tecnológicas, de producto o de proceso, colaborando para suplir las necesidades de la mujer y reducir las muertes evitables.

Se recomienda que en estudios futuros sea también realizado el cruzamiento con otros descriptores.

Conclusión

Las tecnologías de producto del tipo farmacológico, principalmente los uterotónicos misoprostol y oxitocina, cuyos estudios componen el corpus del análisis, presentaron evidencia alta y moderada para la prevención y el control de la hemorragia en la tercera etapa del parto. Además, contribuyeron para la disminución de la pérdida media de sangre, la duración del tiempo del tercer período de parto, la concentración de hematocrito/hemoglobina y, para informar la necesidad de utilizar uterotónico adicional.

Entre las tecnologías de proceso, se observó en los estudios analizados que la administración activa en el tercer período del trabajo de parto presentó evidencia alta, moderada y baja; ya la tracción controlada del cordón tuvo evidencia alta. Cuando la tecnología de producto (oxitocina) fue asociada a la tecnología de proceso (masaje uterino), el nivel de evidencia se mostró moderado para control de la HPP.

Por tanto, se observó que la prevención y el control de la hemorragia en el tercer período del parto requieren más estudios sobre la asociación de tecnologías de producto y de proceso, considerando las evidencias encontradas acerca de la contribución de las tecnologías. Los enfermeros en la práctica clínica deben incorporar las evidencias científicas, proceder a realizar nuevas revisiones sistemáticas y construir protocolos de enfermería para ofrecer a las mujeres las mejores prácticas de cuidado.

Agradecimientos

Agradecemos a Thiane Cristina Wosniak por la contribución en la concepción y diseño de la investigación, en la obtención de datos y en el análisis e interpretación de los datos.

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  Apoyo financiero del Programa Pesquisa para o SUS (PPSUS), Brasil, procesos TO2016 TR2211 (PPSUS 10/2015) y de la Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Brasil, Código de Financiamiento 001.

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  19 Ago 2019
• Fecha del número
  2019

Histórico

• Recibido
  23 Ago 2018
• Acepto
  11 Mar 2019