Desenvolvimento e pré-teste de um questionário de frequência alimentar para graduandos

Development and pretesting of a food frequency questionnaire for undergraduate students

ORIGINAL ORIGINAL

Desenvolvimento e pré-teste de um questionário de frequência alimentar para graduandos

Development and pretesting of a food frequency questionnaire for undergraduate students

Fernanda Sanches Carvalho^I; Nathalie Marie Van Laer^I; Anita Sachs^I; Vera Lúcia Morais Antonio de Salvo^II; Lucíola de Castro Coelho^I; Gianni Mara Silva dos Santos^III; Rita de Cássia Akutsu^I; Leiko Asakura^I

^IUniversidade Federal de São Paulo, Departamento de Medicina Preventiva, Disciplina de Nutrição. R. Borges Lagoa, 1341, 1º andar, 04038-034, São Paulo, SP, Brasil. Correspondência para/Correspondence to: L. ASAKURA. E-mail: <[e-mail]>.

^IIUniversidade Metodista de São Paulo. São Bernardo do Campo, SP, Brasil.

^IIIUniversidade Federal de São Paulo, Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa, Setor de Estatística Aplicada. São Paulo, SP, Brasil.

RESUMO

Objetivo: Desenvolver e aplicar em um projeto-piloto um questionário de frequência alimentar quantitativo de autopreenchimento destinado a graduandos da área da saúde.

Métodos: Trata-se de um estudo transversal realizado em 151 universitários de ambos os sexos, usuários do ambulatório de Nutrição do Corpo Discente da Universidade Federal de São Paulo, Brasil. O questionário inicial foi composto a partir dos alimentos e preparações informados no Registro Alimentar de Três Dias. As informações em medidas caseiras foram transformadas em gramas ou mililitros com o auxílio de tabelas, e os alimentos foram ordenados segundo a porcentagem de contribuição para o valor energético total informado. Foram selecionados 198 ali-mentos responsáveis por 95% do consumo energético e agrupados em 77 itens alimentares de acordo com a similaridade nutricional. O tamanho das porções alimentares foi classificado conforme o valor do percentil 50 da distribuição dos pesos correspondentes às medidas caseiras referidas. Definiu-se como porção pequena, aquela cujo valor foi igual ou inferior ao percentil 25; como média, o percentil 50 e grande, o valor igual ou superior ao percentil 75.

Resultados: Após o pré-teste do questionário inicial, o questionário final resultou em uma lista com 89 alimentos, agrupados em 70 itens alimentares. As instruções para o autopreenchimento foram refeitas, objetivando-se um melhor preenchimento.

Conclusão: Após as modificações realizadas, o questionário de frequência alimentar quantitativo encontra-se pronto para o estudo de validação e calibração.

Termos de indexação: Consumo alimentar. Inquéritos nutricionais. Questionário de frequência alimentar. Universitários.

ABSTRACT

Objective: The objective of this study was to develop and pretest a self-administered, quantitative food frequency questionnaire for undergraduate students of the health sciences.

Methods: This is a cross-sectional study with 151 undergraduate students of both genders from the Students' Healthcare Service of the Universidade Federal de São Paulo, Brazil. The first version of the food frequency questionnaire was based on the foods and preparations listed in the 3-day food records. Tables were used to convert cooking units into grams or milliliters and the foods were ranked according to their percentage contribution to the total calorie intake. The 198 foods responsible for 95% of the energy intake were selected and grouped into 77 food items according to nutritional resemblance. Serving size was classified according to the 50^th percentile of the weight distribution corresponding to the cooking units. Serving size was defined as small (S) when £25^th percentile; average (A) when equal to the 50^th percentile and large (L) when ≥75^th percentile.

Results: The pretest of the first version of the questionnaire resulted in a final version with a list of 89 foods, grouped into 70 food groups. The instructions for filling out the questionnaire were rewritten to get better answers from the students.

Conclusion: After these changes, the quantitative food frequency questionnaire is ready for the validation and calibration study.

Indexing terms: Food consumption. Nutritional surveys. Food frequency questionnnaire. Undergraduate students.

Introdução

O padrão alimentar tem sido relacionado ao desenvolvimento ou à prevenção de doenças crônicas não-transmissíveis^1,2. Para a identificação de fatores de risco nutricionais em grupos popu-lacionais, tornam-se necessários o desenvolvi-mento e o uso de instrumentos que permitam avaliar, de maneira mais fidedigna, o consumo alimentar habitual^3,4. Há vários instrumentos para avaliar o con-sumo alimentar, entre eles está o Questionário de Frequência Alimentar (QFA), que permite iden-tificar o consumo alimentar habitual praticado em um período longo de tempo, além de oferecer rapidez na aplicação e menor custo operacional, pois pode ser autopreenchido ou ainda adminis-trado por meio de entrevistas pessoais⁴. É uma ferramenta útil nos estudos epidemiológicos, prin-cipalmente quando se investiga a associação da dieta com o desenvolvimento de doenças crôni-cas não transmissíveis^5-8.

Apesar das vantagens do QFA, é necessário considerar que a eficácia desse instrumento de-pende de vários fatores, tais como a seleção e o agrupamento dos alimentos que integram o ques-tionário e o conhecimento da porção média habi-tual ingerida, que podem modificar as estimativas da ingestão de determinados constituintes alimen-tares. Dessa forma, o instrumento deve ser cons-truído ou adaptado de acordo com as caracterís-ticas da população estudada^5,9.

Após a construção, o instrumento deve ser testado a fim de minimizar as dificuldades que possam ser encontradas durante sua aplicação. Portanto, um projeto-piloto é de suma importân-cia, pois permite avaliar a metodologia utilizada na construção do instrumento¹⁰, observar a ne-cessidade de inclusão e de exclusão de itens ali-mentares^6,11, acompanhar o desempenho dos pesquisadores de campo, verificar o tempo neces-sário para a realização de cada etapa de levan-tamento de informações a fim de se estabelecer uma logística para a coleta de dados¹¹, fazer uma adaptação de um QFA previamente validado¹², avaliar o grau de exatidão da estimativa de consu-mo alimentar e a detecção de possíveis problemas relacionados ao preenchimento do novo instru-mento⁹.

Notam-se muitos estudos de investigação sobre o padrão alimentar da população brasileira em geral, porém são poucos os voltados a uni-versitários.

Vieira et al.¹³ observaram em seu estudo com universitários hábitos alimentares inade-quados, como, por exemplo, omissão do desjejum e elevado consumo de doces e gorduras, ressal-tando a necessidade de modificação quanto ao padrão alimentar de modo a prevenir doenças crônicas. Analisando os registros alimentares de três dias (RA3d) de 119 universitárias, Fisberg et al.¹⁴ observaram que 22% consumiam acima de 30% de calorias sob a forma de lipídeos. Cor-roboram essas observações os dados encontrados por Marcondelli et al.¹⁵, que observaram em seu estudo consumo excessivo de doce e refrigerante.

Estudos com universitários em outros países mostram que houve aumento do consumo de açúcar, álcool e fast-food¹⁶ e que os hábitos alimentares inadequados estão associados ao aumento de fatores de risco cardiovascular¹⁷ e à queixa de fadiga crônica¹⁸.

Diante da necessidade de instrumentos adequados de avaliação de consumo alimentar e da importância de conhecer os hábitos alimen-tares dos universitários, o presente trabalho teve como objetivo construir um QFA quantitativo de autopreenchimento, descrevendo as etapas de um projeto-piloto do tipo pré-teste.

Métodos

Construção do QFA quantitativo inicial

O QFA utilizado foi construído a partir de informações coletadas de RA3d no período de abril de 2005 a novembro de 2006 em um ambulatório de nutrição destinado ao corpo discente da área da saúde de uma universidade pública.

A amostra foi composta por 153 univer-sitários voluntários, de ambos os sexos, dos cursos de graduação em medicina, enfermagem, fo-noaudiologia, biomedicina e tecnologia oftálmica. Excluíram-se os alunos que no momento da pri-meira consulta apresentavam seu consumo ali-mentar habitual alterado por algum motivo, como, por exemplo, por gravidez, seguimento de dietas objetivando redução ou ganho de peso ou tratamento de alguma doença, bem como aque-les alunos cujos RA3d estavam incompletos. A inclusão dos alunos neste estudo ocorreu mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

Na primeira consulta foram realizadas a anamnese sociodemográfica e a avaliação antro-pométrica e foi entregue o formulário com instruções para o preenchimento do RA3d, dos quais um dia deveria ser um sábado ou um domingo. Após uma semana, no retorno, os registros eram conferidos pelo nutricionista junto com o aluno para eliminar dúvidas e ajustar as possíveis falhas. As condutas nutricionais foram baseadas em todas as informações colhidas a partir da primeira consulta.

As informações sobre a ingestão alimentar registradas em medidas caseiras foram transfor-madas em gramas ou mililitros, com o auxílio de tabelas de composição de alimentos^19-22 e o conteúdo nutricional calculado com auxílio do Programa de Apoio à Nutrição (NutWin)²³ do De-partamento de Informática em Saúde da Univer-sidade Federal de São Paulo.

Posteriormente, esses alimentos foram lis-tados em ordem decrescente segundo a porcen-tagem de contribuição do valor energético total, seguindo o modelo estabelecido por Block et al.²⁴. Para a composição do QFA, foram incluídos todos os alimentos responsáveis por até 95% do consu-mo calórico registrado.

O tamanho das porções alimentares do QFA foi classificado conforme o valor do percentil 50 da distribuição dos pesos correspondentes às medidas caseiras referidas. Definiu-se como por-ção Média (M) aquela cujo valor foi igual ao per-centil 50, como Pequena (P), abaixo do percentil 25 e como Grande (G), acima do percentil 75.

O questionário foi composto por quatro partes: instruções para o preenchimento; lista de alimentos; questões extras que pudessem contri-buir para o detalhamento do hábito e do perfil alimentar dessa população; miniavaliação do instrumento.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (protocolo número 1319/06) em 2006, e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes de sua inclu-são na amostra.

O projeto-piloto e a reestruturação do QFA

Baseado em um projeto-piloto de valida-ção de QFA desenvolvido por Ribeiro et al.¹², cuja amostra foi composta por 50 indivíduos, o pre-sente estudo, realizado em 2007, partiu da distri-buição de 55 QFA no campus universitário. Nessa nova etapa, o projeto-piloto que objetivava o pré-teste foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (protocolo número 1337/07) em 2007, e todos os participantes assinaram o Termo de Consen-timento Livre e Esclarecido antes de sua inclusão na amostra.

Os participantes receberam o QFA - de-senhado para ser autopreenchido na própria universidade, com instruções de preenchimento escritas por nutricionistas responsáveis pela elaboração do instrumento - e, ao final, uma miniavaliação do instrumento contendo os seguintes tópicos: clareza das instruções, abrangência da lista de alimentos, compreensão dos itens alimentares, tempo gasto para o preenchimento e importância do instrumento para o entrevistado. Foi solicitado que o participante atribuísse um conceito - ótimo, bom, regular e ruim - a cada item, além de suges-tões e críticas.

Ao final do QFA havia um espaço aberto para acrescentar algum alimento ou preparação que não constasse na lista inicial, mas que fosse consumido pelo menos uma vez por semana, caracterizando-o, dessa forma, como alimento habitualmente consumido⁷.

O QFA foi reestruturado e submetido à análise de uma equipe formada por cinco nutri-cionistas treinadas para aplicação de QFA quantitativo.

Resultados

A amostra para a construção do QFA inicial foi composta por 153 alunos, dos quais foram excluídos 27 alunos cujos RA3d não continham informações completas e 22 alunos que não atendiam aos critérios de inclusão. A amostra final (n=104) foi composta por 25 alunos do curso de medicina, 18 de fonoaudiologia, 7 de tecnologia oftálmica, 46 de enfermagem e 8 de ciências biomédicas, sendo, desse total, 82 (79,0%) do sexo feminino e 22 (21,0%) do masculino. A média de idade foi 21,26 anos (3,78).

Para o QFA inicial foram selecionados 198 alimentos, agrupados em 77 itens alimentares e distribuídos em dez grupos segundo fonte de macronutrientes, similaridade de preparação e de valor nutricional e ainda quanto às matérias-pri-mas empregadas na fabricação, no caso dos ali-mentos industrializados. Havia 13 possibilidades de frequência de consumo, variando de nunca a 12 vezes por dia, semana ou ano.

Na fase do projeto-piloto houve uma recu-sa de 14,5% dos alunos convidados e a amostra final foi composta por 47 voluntários (10 homens e 37 mulheres) distribuídos nos seguintes cursos de graduação: 13 alunos de medicina, 5 de fo-noaudiologia, 8 de tecnologia oftálmica, 11 de enfermagem e 10 de ciências biomédicas.

Ao analisar os comentários da miniava-liação do QFA pré-testado, foi observado que 85,0% (n=40) dos participantes classificaram as instruções de preenchimento como claras e 96,0% (n=45) atribuíram conceitos bom e ótimo para a composição da lista de alimentos.

A média de tempo do preenchimento foi de 19 minutos e 6,0% dos entrevistados consi-deraram o instrumento longo e cansativo para ser preenchido; 89% dos estudantes conside-raram o QFA um instrumento importante para a avaliação do consumo alimentar.

Após os resultados do projeto-piloto, houve uma redução da lista de alimentos do QFA inicial. Os alimentos que não eram habitualmente consumidos, isto é, aqueles citados como rara-mente consumidos ou consumidos menos de uma vez por semana foram excluídos da nova lista.

As possibilidades de frequência de consu-mo foram reduzidas para 11, variando de nunca a dez vezes por dia, semana ou ano.

Houve críticas dos alunos com relação a vários alimentos no mesmo item alimentar, pois tal fato dificultava o preenchimento e 62% dos questionários tinham algum desses itens respondidos de forma incompleta.

Após a análise dos QFA aplicados durante o projeto-piloto, foi elaborado um novo QFA com 89 alimentos agrupados em 70 itens alimentares, distribuídos em 10 grupos (^ANEXO).

Discussão

A avaliação do consumo alimentar tem recebido reconhecida importância no contexto atual, tanto para a condução de pesquisas epide-miológicas, estudos clínicos quanto na elaboração de guias e recomendações nutricionais para popu-lações e grupos populacionais específicos.

A elaboração e o aperfeiçoamento de mé-todos e instrumentos de avaliação do consumo alimentar são fundamentais, considerando-se a grande difusão dos alimentos industrializados, processados ou in natura entre as diversas popu-lações, cujo consumo alimentar varia imensamen-te na forma do preparo dos alimentos e também na sua frequência de consumo.

Neste trabalho, estão descritas as etapas para a construção de um QFA, bem como seu aperfeiçoamento após a aplicação em um projeto-piloto.

No presente estudo, o QFA foi elaborado a partir de 312 registros (RA3d), o que permitiu uma boa representação do consumo alimentar habitual dos universitários, enquanto os estu-dos^10,25,26 que utilizaram apenas um recordatório de 24 horas (R24h) para a elaboração do QFA podem não ter apreendido o consumo alimentar habitual da população avaliada. Para a construção do presente QFA, todos os registros foram revisa-dos juntamente com os universitários no momen-to da entrega, o que possibilitou a utilização das informações a partir da eliminação de erros de preenchimento.

Com base na metodologia proposta por Cardoso & Stocco²⁷ e Furlan-Viebig & Pastor--Valero²⁸, foram escolhidos no presente estudo os alimentos que contribuíram com até 95% do consumo total de calorias. Essa escolha possui vantagem e desvantagem: uma vantagem é a realização de uma lista de alimentos mais ampla, o que pode ser corroborado pelo fato de não ter sido necessário acrescentar nenhum alimento ao QFA proposto; a desvantagem é a inclusão de alimentos que não são habitualmente consumidos pela população em estudo, embora sejam repre-sentativos do consumo calórico.

Atualmente tem sido proposto reduzir a extensão da lista de alimentos dos QFA para sim-plificá-los, facilitando a aplicação e a compreensão do questionário e a análise dos dados, porém deve-se manter a capacidade de avaliação do con-sumo alimentar da população estudada. A redu-ção da lista de alimentos pode ser realizada a partir de um teste-piloto⁹ e da utilização de modelos estatísticos²⁹. É importante observar que os QFA com listas de alimentos muito reduzidas, com menos de 50 alimentos, podem não avaliar corre-tamente o consumo alimentar, e listas muito lon-gas, com mais de 100 alimentos, podem induzir à fadiga ou ao tédio durante o preenchimento⁴.

Considerando a importância fundamental da lista de alimentos para um melhor resultado, o pré-teste foi essencial para a elaboração final do QFA, que teve os 89 alimentos agrupados em 70 itens alimentares, número próximo aos mostra-dos por alguns trabalhos realizados no Brasil^25,30.

A aplicação de um QFA por entrevistadores treinados diminui a frequência de erros no preen-chimento do instrumento, mesmo com partici-pantes de escolaridade de nível médio ou supe-rior²⁷. Porém, um QFA de autopreenchimento oti-miza tempo e custo, pois não há a necessidade de um profissional para aplicar o instrumento. No Brasil há poucos trabalhos^31,32 que desenvolveram QFA para ser autopreenchido. Sifuentes dos San-tos et al.³¹ relatam que o tempo médio de preen-chimento do QFA foi de 8 minutos, enquanto que no presente trabalho foi de 19 minutos. No entan-to, o primeiro QFA objetivava avaliar apenas o consumo de alimentos de origem animal, o que justifica um tempo menor quando comparado ao deste trabalho. Embora não haja menção nos tra-balhos publicados sobre o tempo utilizado para o preenchimento do QFA, sendo eles de autopreen-chimento ou não, o tempo é decorrente do tipo e do objetivo do QFA.

Apesar de 85% dos participantes do pro-jeto-piloto terem considerado as instruções para o preenchimento claras, o fato de 62% dos QFA aplicados apresentarem algum item, especifica-mente aqueles com mais de um alimento, res-pondido de forma incompleta, sugeriu que aque-las instruções deviam ser re-elaboradas a fim de minimizar essa ocorrência. Nesse sentido, a apli-cação do QFA na fase do projeto-piloto permitiu a reformulação das instruções. Cabe ressaltar, por-tanto, que instruções claras e objetivas são funda-mentais para que as informações fornecidas pelos indivíduos do estudo sejam fidedignas.

Algumas limitações na fase do pré-teste devem ser consideradas. Nessa fase, o número de participantes foi menor quando comparado à fase inicial. Embora alguns estudos^12,30 tenham realizado um projeto-piloto com um número se-melhante de participantes ao do presente estudo, é possível que um número maior tivesse favorecido uma melhor análise dos QFA aplicados. Outra limi-tação foi a impossibilidade de discutirem-se com os participantes as razões da elevada frequência de respostas incompletas, considerando que 85% deles responderam que as instruções eram claras.

A partir do pré-teste, várias alterações no QFA puderam ser realizadas para um melhor desenho do instrumento e compreensão, bem como a redução da lista de alimentos. Conside-rando-se que o presente estudo objetivou a cons-trução e o pré-teste de um QFA para ser auto-preenchido por universitários, é necessário que esse QFA seja validado em uma fase posterior.

Conclusão

A partir das informações coletadas após a aplicação do QFA no projeto-piloto, observou-se a necessidade de alterações, tais como instruções mais claras para o autopreenchimento, exclusão de alguns itens alimentares e separação de alguns alimentos citados anteriormente no mesmo item alimentar. Após essas modificações, o instrumento deverá ser validado e, então, poderá ser utilizado para avaliar o consumo alimentar de graduandos.

Colaboradores

F.S. CARVALHO e N.M.V. LAER participaram da coleta de dados e da discussão dos resultados. A. SACHS, V.L.M.A. SALVO, L.C. COELHO, G.M.S. SAN-TOS e R.C. AKUTSU participaram da discussão dos resultados e da revisão do manuscrito. L. ASAKURA participou da discussão dos resultados, da elaboração e da revisão do manuscrito.

Recebido em: 18/11/2008

Versão final reapresentada em: 30/10/2009

Aprovado em: 5/7/2010

Anexo

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ANEXO

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Maio 2011
• Data do Fascículo
  Out 2010

Histórico

• Aceito
  05 Jul 2010
• Revisado
  30 Out 2009
• Recebido
  18 Nov 2008