Cárie dental e consumo de açúcar em crianças assistidas por creche pública

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Odontopediatria

Cárie dental e consumo de açúcar em crianças assistidas por creche pública

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Dental caries and sugar consumption in a group of public nursery school children

Tatiana Andrade LEITE^**

Marcelo Sabioni de PAULA^**

Rosangela Almeida RIBEIRO^***

Isabel Cristina Gonçalves LEITE^***

LEITE, T. A.; PAULA, M. S.; RIBEIRO, R. A.; LEITE, I. C. G. Cárie dental e consumo de açúcar em crianças assistidas por creche pública.

Rev Odontol Univ São Paulo, v. 13, n. 1, p. 13-18, jan./mar. 1999.

Este estudo determinou o consumo médio de açúcar e sua relação com a experiência de cárie de um grupo de 51 crianças assistidas por creche pública (idade média = 48 meses). O índice ceo-d (número de dentes decíduos cariados, com extração indicada e obturados) foi registrado para cada criança. Um registro da dieta consumida em quatro dias foi obtido através do método de observação direta e o consumo médio de açúcar foi computado. O índice ceo-d médio das crianças foi 2,75. Das 51 crianças acompanhadas, 15 estavam livres de cárie (29,4%) e 36 tinham experiência de cárie (70,6%). O consumo médio de açúcar em quatro dias de observação foi 130 g/dia. Um maior consumo de açúcar associou-se significantemente com uma elevação do índice ceo-d.

UNITERMOS: Sacarose na dieta; Dentição decídua.

INTRODUÇÃO

Uma extensa literatura tem procurado verificar a influência da dieta, particularmente dos carboidratos fermentáveis, sobre o desenvolvimento da cárie dental. O termo dieta refere-se à ingestão costumeira de alimentos e bebidas realizada por qualquer pessoa diariamente, que pode exercer um efeito direto, causando a cárie através da sua ação sobre a superfície do esmalte e por servir como substrato para microrganismos cariogênicos¹⁵.

Há evidências substanciais relacionando hábitos alimentares com cárie dental, sendo consenso que o aumento na incidência da doença seja resultado do processo de civilização do homem, que acarretou alterações nos padrões de vida mais naturais^9,10,18.

O potencial cariogênico dos alimentos está relacionado ao conteúdo de vários açúcares (monossacarídeos, dissacarídeos e polissacarídeos). Todos podem ser fermentados originando ácidos pelas bactérias da placa e, além disso, podem influenciar a quantidade e a qualidade e, conseqüentemente, a cariogenicidade dos agregados microbianos nos dentes. Por diversas razões, a sacarose refinada, proveniente da cana-de-açúcar e da beterraba, foi chamada de arquicriminosa da cárie, por ser de alguma forma mais cariogênica que os outros açúcares, uma vez que favorece a colonização por microrganismos bucais e aumenta a viscosidade da placa, permitindo sua aderência aos dentes em quantidades maiores. O desenvolvimento de lesões cariosas torna-se grave quando a ingestão é excessiva ou a resistência é diminuída^9,15.

No clássico estudo de Vipeholm, na Suécia, determinou-se que o açúcar aumenta significantemente a experiência de cárie quando ingerido entre as refeições. O tempo, a freqüência da ingestão e a forma na qual o açúcar foi ingerido são importantes⁵.

Achados interessantes a respeito do efeito da dieta sobre a cárie surgiram também a partir do estudo em crianças internas da Hopewood House, em Bowral, Austrália, cuja alimentação era restrita a uma dieta lactovegetariana. De acordo com SULLIVAN; GOLDSWORTHY²⁰ (1958), apesar de uma higiene bucal deficiente, aproximadamente um terço dessas crianças eram livres de cárie e aquelas que deixaram a instituição em uma idade mais avançada passavam a ter um aumento significante no número de lesões.

Segundo SREEBNY¹⁸ (1982), é mais difícil obter informação relevante em relação aos dentes decíduos. A comparação entre consumo de açúcar e prevalência de cárie em dentes decíduos não tem produzido resultados conclusivos. Um estudo sueco mostrou que padrões de dieta na infância têm um efeito profundo sobre a ocorrência de cárie⁴. A influência deletéria de uma dieta desfavorável, especialmente o uso inadequado de mamadeira, evidencia-se pelo aumento na freqüência de de cárie nos dentes decíduos em alguns países^7,13, o uso inadequado de açúcar é um dos fatores mais determinantes nas crianças que desenvolverão um maior número de lesões cariosas, aos seis anos de idade. Crianças com uma alta ingestão de lanches e freqüência de escovação irregular têm uma experiência de cárie maior¹⁹. Por outro lado, algumas investigações não demonstraram uma clara associação entre a ingestão total de açúcar com a experiência de cárie^1,11. No Brasil, NACAO et al.¹⁴ (1996), mediante análise dos dados obtidos de 81 diários alimentares, observaram que a freqüência de ingestão de lanches e de sacarose foram bastante altas, indicando a necessidade de orientação dos pais pelo profissional.

Há evidências de que a prevalência de cárie vem diminuindo nas duas últimas décadas em muitos países da Europa e da América do Norte⁸. Nos países em desenvolvimento, contudo, há ainda um alto índice de cárie. Segundo MAZENGO et al.¹² (1996), nestes países, um aumento no consumo de alimentos açucarados e mudanças nos hábitos alimentares têm sido associados a um aumento na prevalência de cárie.

Assim, como salientado por KRAMER et al.¹⁰ (1997), frente à realidade brasileira, a orientação de dieta ainda desempenha um papel importante no controle da cárie, principalmente quando se considera a tendência atual da Odontologia de promoção de saúde de direcionar sua atenção para os primeiros anos de vida da criança, fase em que são estabelecidos os padrões alimentares.

Nos dias atuais, no Brasil, muitas crianças em idade pré-escolar freqüentam creches regularmente, nas quais fazem, em geral, suas principais refeições, cuja composição tem importância tanto do ponto de vista dietético quanto nutritivo.

Considerando o exposto, o presente trabalho se propôs a determinar o consumo de açúcar e sua relação com a experiência de cárie de um grupo de crianças, em idade pré-escolar, assistidas por uma creche municipal, através do registro da dieta consumida, obtido pelo método de observação direta.

Casuística

O esquema do estudo incluiu a participação de 51 crianças (25 meninas e 26 meninos), com idade entre 25 e 71 meses (idade média = 48 meses), cujo consentimento dos pais e/ou responsáveis foi inicialmente obtido. Estas crianças, provenientes de famílias de baixo nível sócio-econômico, freqüentavam regularmente uma creche pública da cidade de Juiz de Fora, MG, cuja água de abastecimento contém uma concentração ótima de fluoreto (0,8 mg/l) há mais de 14 anos.

MATERIAL E MÉTODO

O exame clínico foi realizado por um único examinador (T. A. L.), anteriormente calibrado, com auxílio de espelho bucal e sonda exploradora, sob luz natural, no período da tarde, após a escovação.

Em uma ficha especialmente elaborada, registrou-se a presença de dentes decíduos cariados, com extração indicada e obturados, para obtenção do índice ceo-d. Quinze crianças foram reexaminadas clinicamente para a determinação da concordância intra-examinador, tendo sido encontrada uma porcentagem de concordância de 97,7%.

Para o registro da dieta fornecida e consumida pelas crianças utilizou-se o método de estimativa da ingestão diária a partir da observação direta do que foi consumido seguida da conversão de cada alimento em seus componentes¹⁷. Um diário alimentar completo foi preenchido por um dos autores (T. A. L.), anotando-se os horários de ingestão e os alimentos, líquidos ou sólidos consumidos e previamente pesados, durante quatro dias da semana. Para os registros de dieta, utiliza-se, em geral, um período de três a sete dias de acompanhamento⁹.

A ingestão total de açúcar em quatro dias de observação foi calculada e dividida por quatro para computar a ingestão diária média para cada criança. Através de uma tabela de conversão, foi obtido o conteúdo de carboidratos em gramas por alimento consumido².

Para a análise estatística, os dados foram processados utilizando-se os programas Dbase III plus, Epi Info - versão 6.0 e SPSS - versão 6.0.

RESULTADOS

A Figura 1 apresenta a distribuição percentual por sexo e faixa etária das 51 crianças incluídas nesta investigação.

FIGURA 1
- Distribuição percentual por sexo e faixa etária de 51 crianças assistidas por creche pública, Juiz de Fora, MG, 1997.

A distribuição percentual do índice ceo-d por faixa etária das crianças pode ser observada na Figura 2. O índice ceo-d médio das 51 crianças foi 2,75.

FIGURA 2
- Distribuição percentual de dentes decíduos cariados, com extração indicada e obturados, por faixa etária, de 51 crianças assistidas por creche pública, Juiz de Fora, MG, 1997.

Na Figura 3, encontram-se os dados percentuais das crianças livres de cárie (15/51 = 29,4%) e com experiência de cárie (36/51 = 70,6%) segundo a faixa etária.

FIGURA 3
- Distribuição percentual de crianças com e sem experiência de cárie, segundo a faixa etária, entre 51 crianças assistidas por creche pública, Juiz de Fora, MG, 1997.

Através dos dados sobre o consumo de açúcar, obtidos pela observação direta, entre as 51 crianças acompanhadas durante quatro dias da semana (Figura 4), verifica-se que o consumo médio foi cerca de 130 g/dia. O consumo médio de açúcar entre as crianças livres de cárie foi 125,40 g/dia e 131,60 g/dia entre as crianças com experiência de cárie, sendo que a diferença entre as médias não foi estatisticamente significante. A análise de variância demonstrou que as médias de consumo diário de açúcar diferem estatisticamente entre si (p < 0,001). Através da determinação do risco relativo (RR = 2,46) entre o índice ceo-d e a média de consumo de açúcar nos quatro dias, nota-se uma tendência a um risco maior (aproxidamente 2,5 vezes) para experiência de cárie entre as crianças expostas a um consumo superior à média citada anteriormente. O risco relativo estima a magnitude de uma associação entre exposição e doença e indica a probabilidade de incidência no grupo dos expostos relativo àqueles não expostos⁶.

FIGURA 4
- Valores mínimos, médios e máximos de consumo de açúcar (g/dia) e média final de quatro dias de observação entre 51 crianças assistidas por creche pública, Juiz de Fora, MG, 1997.

Os dados da Tabela 1 indicam uma correlação positiva, fraca, porém significante, entre o índice ceo-d e as variáveis consumo de açúcar e idade.

TABELA 1
- Coeficientes de correlação de Pearson entre índice ceo-d e variáveis

Na análise estatística, inicialmente partiu-se de um modelo completo para verificar quais variáveis poderiam ter influência sobre o índice ceo-d. O modelo final da análise de variância (Tabela 2) admite uma influência significante (a = 5%) das variáveis consumo médio de açúcar e idade.

TABELA 2
- Quadro de análise de variância para o índice ceo-d

A Figura 5 ilustra a relação entre o índice ceo-d e o consumo médio de açúcar em quatro dias de acompanhamento. Através da regressão linear simples, nota-se uma tendência a uma elevação do índice ceo-d à medida que aumenta o consumo de açúcar.

FIGURA 5
- Reta de regressão linear com variável dependente índice ceo-d, de 51 crianças assistidas por creche pública, Juiz de Fora, MG, 1997.

DISCUSSÃO

Os resultados do presente trabalho demonstram a iniciação precoce do processo de cárie entre crianças pré-escolares e o aumento de sua prevalência com a idade, confirmado pelo coeficiente de correlação de Pearson (Tabela 1). O índice ceo-d médio determinado (2,75) e a sua distribuição percentual por faixa etária (Figura 2) repete o padrão determinado entre 18 unidades federadas do país (PINTO¹⁶, 1997). Apenas 29,4% das crianças acompanhadas (15/51) estavam livres de cárie. Tal porcentagem está ainda longe do principal objetivo da Organização Mundial de Saúde para o ano 2000, ou seja, 50% das crianças livres de cárie na idade de 5-6 anos. No Brasil, FREIRE et al.³ (1996), em um estudo de prevalência de cárie entre crianças assistidas por creches públicas, encontraram porcentagem semelhante.

Procurou-se, neste estudo, correlacionar informações a respeito da dieta e o índice de cárie. De acordo com MARQUES; MESSER¹¹ (1992), a associação entre dieta e cárie deveria ser testada em indivíduos jovens, com pouca alteração de dieta, o que foi possível nesta casuística, que incluiu crianças assistidas por creche pública. Utilizou-se o método de observação direta por permitir um registro mais preciso da dieta oferecida e consumida por uma dada população, embora seja de difícil execução¹⁷.

Conforme informações da direção da instituição, as quatro refeições oferecidas diariamente às crianças são preparadas segundo as recomendações de uma nutricionista, funcionária do Poder Municipal. De um modo geral, pareceu que uma dieta equilibrada estava sendo oferecida às crianças, buscando suprir as suas necessidades nutricionais, uma vez que procurava incluir os seis grupos de alimentos: pão e cereais; leite e derivados; vegetais; frutas e sementes; carnes, peixes e ovos; e gorduras⁹. Em relação ao grupo dos carboidratos (dados não apresentados), notou-se que os polissacarídeos (amido) eram oferecidos em maior quantidade sob a forma de cereais (arroz), raízes (batata) e grãos (feijão), embora o consumo dos diferentes tipos de açúcar não tenha sido computado separadamente. O amido é o principal carboidrato da dieta humana. Isoladamente, pode provocar um pequeno decréscimo no pH da placa. Entretanto, alguns alimentos que contêm amido na sua composição, como pães e batatas fritas reduzem o pH a níveis por vezes menores que a sacarose e estão entre os alimentos considerados cariogênicos⁹. Estes alimentos estavam entre aqueles oferecidos às crianças regularmente. Em relação à sacarose, esteve presente nas refeições oferecidas, sob a forma líquida como sucos e leite com açúcar, e sob a forma sólida como biscoitos e doces.

Em concordância com os resultados obtidos por NACAO et al.¹⁴ (1996), uma correlação positiva, fraca, porém significante entre a ingestão de açúcar e o índice ceo-d foi determinada. Não houve, contudo, uma diferença estatisticamente significante entre o consumo médio de açúcar das crianças livres de cárie e daquelas com experiência de cárie, tal como foi observado nos trabalhos de BURT et al.¹ (1988) e MARQUES; MESSER¹¹ (1992).

Poderia, então, ser questionado o porquê de não se ter investigado a dieta consumida fora da creche. Na verdade, o presente estudo teve também esta preocupação, tendo sido distribuído um questionário fechado aos pais e/ou responsáveis para investigação da dieta consumida em casa pelas crianças, com ênfase para o possível consumo de alimentos cariogênicos e uso inadequado de mamadeira. Contudo, o número extremamente pequeno das respostas obtidas tornou impossível a interpretação dos resultados.

De qualquer forma, os dados obtidos sobre a tendência de elevação do índice ceo-d à medida que aumenta o consumo médio de açúcar, confirmados estatisticamente (Figura 5), são de particular interesse. Embora as refeições oferecidas fossem rigorosamente as mesmas para todas as crianças, a quantidade consumida variava, em função das preferências de cada uma e/ou pelo número de refeições repetidas. Este maior consumo computado associou-se significantemente com um índice ceo-d mais alto e poderia sugerir uma atenção especial ao aspecto das preferências alimentares de cada criança, por parte da Instituição.

De acordo com PINTO¹⁶ (1997), tradicionalmente, os programas de saúde bucal no Brasil para escolares têm enfocado os alunos matriculados em escolas de primeiro grau, o que significa proporcionar cuidados odontológicos a partir dos sete anos. Às crianças entre 0 e 6 anos, pré-escolares, pouca atenção é dada, o que se reflete no escasso número de estudos epidemiológicos enfocando dentes decíduos. Em nossa comunidade, esta situação não é diferente. Isto se torna mais grave quando se tem em mente que experiência de cárie na dentição decídua faz predizer experiência de cárie na dentição permanente.

Dessa forma, este estudo preliminar parece revelar a necessidade de estudos de prevalência de cárie em dentes decíduos e do impacto dos seus fatores determinantes em crianças pré-escolares do município, de níveis sócio-econômicos diferentes, para o planejamento e o sucesso de programas preventivos. Neste particular, parece que as creches, públicas ou particulares, seriam locais adequados para o desenvolvimento de tais programas para esta população específica.

CONCLUSÕES

De acordo com a metodologia empregada e frente aos resultados encontrados, pôde-se concluir que:

1. existe uma correlação positiva, fraca, porém significante, entre o índice ceo-d e as variáveis consumo de açúcar e idade;

2. existe uma tendência a uma elevação significante do índice ceo-d à medida que aumenta o consumo de açúcar.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem à senhora Ana Maria Figueiredo Alhadas, Coordenadora Executiva do Programa de Creches, pela colaboração na execução do estudo.

LEITE, T. A.; PAULA, M. S.; RIBEIRO, R. A.; LEITE, I. C. G. Dental caries and sugar consumption in a group of public nursery school children. Rev Odontol Univ São Paulo, v. 13, n. 1, p. 13-18, jan./mar. 1999.

This study determined the sugar consumption and its relationship to caries development in a group of 51 public nursery school children (mean age = 48 months). The dmf-t score (number of decayed, missing and filled primary teeth) was recorded for each child. A four-day diary was obtained using the local observation method and the average sugar consumption was calculated. The mean dmf-t score was 2.75. From the 51 children examined, 15 were caries free (29.4%) and 36 (70.6%) had caries development. The average sugar consumption was 130g/day. An increase in the sugar consumption has been associated with a significant increase in the dmf-t score.

Uniterms: Sucrose; Dental carie; Diet.

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* Trabalho apresentado no evento VII Prêmio Estímulo Kolynos.

** Acadêmicos do Curso de Graduação e *** Professoras de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora - MG

Recebido para publicação em 11/03/98

Reformulado em 05/07/98

Aceito para publicação em 30/10/98

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Dez 1999
• Data do Fascículo
  Jan 1999

Histórico

• Revisado
  Jul 1998
• Recebido
  11 Mar 1998