FRAQUEZA MUSCULAR RESPIRATÓRIA AVALIADA POR MEIO DA RELAÇÃO PEMAX/PIMAX EM CRIANÇAS COM DOENÇA RESPIRATÓRIA CRÔNICA

RESUMO

Objetivo:

Avaliar a força dos músculos respiratórios e comparar a relação entre a pressão expiratória máxima (PEmáx) e a pressão inspiratória máxima (PImáx) em pacientes com doença respiratória crônica (DRC) e crianças saudáveis.

Métodos:

Estudo caso-controle. Foram selecionados indivíduos com doença neuromuscular e bronquiolite obliterante pós-infecciosa. Ademais, os grupos foram pareados com crianças e adolescentes saudáveis, considerando características antropométricas e demográficas. Foram registradas a PImáx e a PEmáx nos três grupos e a função pulmonar apenas em pacientes com doença respiratória crônica.

Resultados:

Foram incluídos 52 indivíduos com DRC (25 com doença neuromuscular e 27 com bronquiolite obliterante pós-infecciosa) e 85 indivíduos saudáveis, com idade média de 11,3±2,1 anos. Pacientes com doença neuromuscular e bronquiolite obliterante pós-infecciosa apresentaram menor PImáx e PEmáx em comparação aos indivíduos saudáveis, embora a relação PEmáx/PImáx tenha sido menor nos pacientes com doença neuromuscular (0,87±0,3) e maior nos pacientes com bronquiolite obliterante pós-infecciosa (1,1±0,3) em comparação ao grupo saudável (0,97±0,2). Somente em pacientes com doença neuromuscular foi observada uma correlação negativa entre a razão PEmáx/PImáx e a idade (r=-0,50; p=0,01).

Conclusões:

Foram observadas diferenças no padrão de fraqueza muscular em pacientes com doença respiratória crônica. Nos pacientes com doença neuromuscular, verificou-se diminuição na relação PEmáx/PImáx dependendo da PImáx; em pacientes com bronquiolite obliterante pós-infecciosa, foi observado aumento na relação dependendo da PImáx.

Palavras-chave:
Força muscular; Músculos respiratórios; Fadiga muscular; Fraqueza muscular; Doença neuromuscular; Bronquiolite obliterante

ABSTRACT

Objective:

To evaluate the strength of respiratory muscles and to compare maximum inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) pressure and MEP/MIP ratio between patients with chronic respiratory diseases and healthy individuals.

Methods:

Case-control study. Individuals with neuromuscular disease and post-infectious bronchiolitis obliterans were considered. In addition, they were also matched according to anthropometric and demographic characteristics with healthy children and adolescents. MIP, MEP in the three groups, and pulmonary function only in patients with chronic respiratory diseases were recorded.

Results:

A total of 52 subjects with CRD (25 with neuromuscular disease, and 27 with post-infectious bronchiolitis obliterans) and 85 healthy individuals were included, with an average age of 11.3±2.1 years. Patients with neuromuscular disease and post-infectious bronchiolitis obliterans presented lower MIP and MEP when compared with healthy individuals, although MEP/MIP ratio was lower in patients with neuromuscular disease (0.87±0.3) and higher in patients with post-infectious bronchiolitis obliterans (1.1±0.3) compared to the healthy group (0.97±0.2). Only in patients with neuromuscular disease a negative correlation was observed between MEP/MIP ratio and age (r=-0.50; p=0.01).

Conclusions:

Differences in the pattern of muscular weakness between patients with chronic respiratory diseases were observed. In patients with neuromuscular disease, a decrease in the MEP/MIP ratio depending on MIP was verified; and in those patients with post-infectious bronchiolitis obliterans, an increase in the MEP/MIP ratio depending on MIP was also observed.

Keywords:
Muscle strength; Respiratory muscles; Muscle fatigue; Muscle weakness; Neuromuscular disease; Bronchiolitis obliterans

INTRODUÇÃO

A deterioração funcional dos músculos respiratórios é considerada uma complicação comum nas doenças respiratórias crônicas (DRC).^1,2,3 Vários estudos já relataram a existência de uma queda significativa da força e resistência dos músculos inspiratórios e expiratórios em crianças e adolescentes com lesão pulmonar crônica e doenças neuromusculares (DNM),^4,5,6,7 causando hipoventilação, microatelectasia e deterioração dos mecanismos da tosse, alterando seu prognóstico.^4,8,9

Uma das DRC mais comuns em nossa população pediátrica é a bronquiolite obliterante pós-infecciosa (BOPI), que ocorre secundariamente a uma infecção pulmonar na infância.^10,11 Dentre suas complicações, destaca-se uma grave deterioração funcional secundária ao dano pulmonar.^12,13 No entanto, a extensão da deterioração muscular respiratória ainda não foi explorada nesse grupo de pacientes.

No contexto clínico, a avaliação da força dos músculos respiratórios é realizada com medidas de pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx) exercidas pela boca.^14,15 Esse método foi validado em adultos e crianças e tem sido utilizado tanto na avaliação quanto no monitoramento de pacientes com DRC.^16,17,18 Para tanto, considera-se o valor absoluto de PImáx e PEmáx expressos em cmH₂O, bem como seu valor percentual em relação a um valor-padrão calculado por meio de equações de referência, em que idade, sexo e características antropomórficas da população-alvo são frequentemente consideradas variáveis preditivas.^15,19

Apesar do exposto, valores independentes de PImáx e PEmáx não são úteis para analisar o desequilíbrio entre a magnitude da força inspiratória e expiratória em um indivíduo específico. Consequentemente, recentemente foi demonstrado que a relação PEmáx/PImáx pode ser um parâmetro adequado e direto para estabelecer com precisão a perda de força dos músculos respiratórios em adultos saudáveis com paralisia do nervo frênico e DNM progressiva.^20,21

Até o momento, o equilíbrio da musculatura respiratória em crianças saudáveis é desconhecido, assim como o padrão de fraqueza muscular em pacientes com DRC. Além disso, não há evidência de deterioração da musculatura respiratória e variação na relação PEmáx/PImáx em pacientes com BOPI. Portanto, o objetivo do presente estudo foi avaliar a força dos músculos inspiratórios e expiratórios em crianças e adolescentes saudáveis, acometidos por DNM e BOPI, bem como calcular a relação PEmáx/Pimáx e comparar o valor obtido entre os grupos de estudo. Nossa hipótese é que crianças com DNM e BOPI apresentam força muscular respiratória menor quando comparadas a indivíduos saudáveis, tendo ainda diferenças significativas no padrão de fraqueza muscular medida pela relação PEmáx/PImáx.

MÉTODO

Neste estudo caso-controle, foram selecionados os registros de PImáx, PEmáx e função pulmonar de crianças e adolescentes internados no Programa de Reabilitação Pulmonar Infantil do Hospital Dr. Guillermo Grant Benavente de Concepción, Chile, entre 2011 e 2016. Os critérios de exclusão foram existência de déficit cognitivo e presença de um distúrbio clínico agudo que alterasse o estado basal dos pacientes nas quatro semanas anteriores às provas de função pulmonar.

Além disso, foram convidados a participar do estudo indivíduos saudáveis pertencentes a quatro escolas públicas da cidade de Concepción. Os membros desse grupo foram pareados por idade (±1 ano), gênero (mesmo gênero), peso e altura (±5%) com pacientes com DNM e BOPI. Os critérios de exclusão foram: obesidade, doença cardiorrespiratória ou neuromuscular crônica e presença de qualquer patologia aguda nas quatro semanas anteriores à medição das variáveis. Os critérios de elegibilidade foram verificados por meio de um checklist preenchido pelos pais.

Os pais ou responsáveis legais de cada participante do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e as crianças menores de 12 anos assinaram um termo de concordância. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Científica do Hospital Dr. Guillermo Grant Benavente de Concepción.

O tamanho da amostra foi estimado considerando um erro de risco tipo I de 5%, poder estatístico de 99%, desvio-padrão de 20 cm H₂O e diferença mínima clinicamente significativa na PImáx de 20 cm H₂O entre indivíduos saudáveis e com DRC. Além disso, foi considerada a proporção 1:3 entre pacientes com DRC e indivíduos saudáveis. Assim, estimou-se para a realização do estudo um mínimo de 25 indivíduos nos grupos DNM e BOPI, bem como 75 indivíduos no grupo controle.

Nos três grupos estudados, foram registradas as variáveis idade, sexo, altura, peso, PImáx e PEmáx. O peso e a altura foram determinados por balança análoga e fita métrica. Já os parâmetros de função pulmonar foram registrados apenas em pacientes com DNM e BOPI.

A função pulmonar foi determinada por espirometria, a qual foi avaliada de acordo com o protocolo estabelecido pela European Respiratory Society e pela American Thoracic Society (ERS/ATS).²² Os parâmetros considerados no estudo foram o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), capacidade vital forçada (CVF), índice VEF1/CVF e fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% da CVF (FEF_25-75). Os resultados foram expressos em valores absolutos e percentuais do valor preditivo, segundo Knudson et al.²³ A função pulmonar foi determinada com um espirômetro Microlab ML3500 (Micro Medical Ltd, Rochester, Inglaterra).

A força dos músculos respiratórios foi determinada pela pressão inspiratória máxima (PImáx), medida com um esforço inspiratório máximo mantido por pelo menos um segundo a partir do volume residual. A pressão expiratória máxima (PEmáx) foi medida com o esforço respiratório máximo mantido por pelo menos um segundo a partir da capacidade pulmonar total.¹⁴ Foram registrados os melhores valores de PImáx e PEmáx de três tentativas aceitáveis e reprodutíveis. Os valores obtidos foram expressos em valores absolutos (cm H₂O) e percentuais, de acordo com os valores preditivos chilenos, publicados por Contreras et al.²⁴

As ferramentas utilizadas para medir a força muscular foram um medidor de pressão digital (MicroRPM; Vyaire Medical Inc., Mettawa, IL, EUA) e um medidor de pressão aneroide (Vacuum/Pressure Gauge NS120-TRS; Instrumentation Industries, Inc. Bethel Park, EUA) calibrados em centímetros de água (0 a -120 e 0 a +120 cm H₂O). O equipamento mostrou-se válido e confiável para determinar a força dos músculos inspiratórios e expiratórios.^24,25

A análise exploratória dos dados foi realizada com avaliação de normalidade, por meio do teste de Shapiro Wilk. Posteriormente, foi realizada estatística descritiva com o cálculo da média e desvio-padrão para as variáveis quantitativas e de percentual para as variáveis qualitativas. O teste de qui-quadrado foi usado para avaliar a diferença de proporções das variáveis ​​qualitativas, o teste t de Student para amostras independentes na comparação de parâmetros da função pulmonar entre grupos de pacientes com DRC, e o teste t de Student para amostras relacionadas na comparação da relação PEmáx/PImáx com o %PEmáx/%PImáx, para cada grupo de estudo. O teste de Levene foi usado para avaliar a heterogeneidade das variâncias. Portanto, para comparar variáveis ​​quantitativas entre os três grupos do estudo, quando não houve significância estatística na heterogeneidade das variâncias, foram utilizados ANOVA one-way e teste post-hoc de Scheffé. Quando houve heterogeneidade de variâncias, foi utilizado o teste de Kruskal Wallis. Por fim, o coeficiente de correlação de Pearson foi utilizado para determinar a correlação entre a relação PEmáx/PImáx (%PEmáx/%PImáx) com ambos os parâmetros de força muscular respiratória (PImáx e PEmáx) e com a idade dos participantes. A análise foi feita no software estatístico MedCalc, versão 17.4 (MedCalc Software bvba, Ostend, Bélgica), e o valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

RESULTADOS

O estudo incluiu 52 indivíduos com DRC e 85 indivíduos saudáveis. Dos pacientes com DRC, 25 tinham DNM e 27, BOPI. O fluxograma de recrutamento é apresentado na Figura 1. Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos quanto a idade, sexo e variáveis antropométricas (Tabela 1).

Figura 1
Fluxograma de recrutamento dos sujeitos do estudo.

Tabela 1
Características gerais dos grupos estudados.

	Saudáveis (n=85)	DNM (n=25)	BOPI (n=27)	p-valor*
Idade (anos)	11,1±1,6	11,4 ± 2,9	11,7±2,8	0,384*
Sexo (M/F)	47/38	18/7	19/8	0,179**
Peso (kg)	47,5± 13,1	46,5±13,2	44,1±11,4	0,483*
Altura (cm)	149,4± 10,5	145,5±9,5	151,3±11,4	0,300*

• DNM: doença neuromuscular; BOPI: bronquiolite obliterante pós-infecciosa; M: masculino; F: feminino. *ANOVA unilateral; **teste do qui-quadrado foi usado.

O grupo de pacientes com DNM tinha pacientes com distrofia muscular de Duchenne (n=13; 52,0%), miopatia congênita (n=4; 16,0%), atrofia espinhal Tipo II (n=3; 12,0%), distrofia muscular de Becker (n=1; 4,0%), distrofia fascioscapulohumeral (n=1; 4,0%) e miopatia de Bethlem (n=1; 4,0%).

Em relação à função pulmonar, o VEF1 (%), o FEF_25-75 (valor absoluto e percentual) e a relação VEF1/CVF foram menores nos pacientes com BOPI em comparação aos pacientes com DNM (p<0,05). Observou-se, ainda, um padrão ventilatório restritivo nas crianças com DNM e um padrão ventilatório obstrutivo nas crianças com BOPI (Tabela 2).

Tabela 2
Valores espirométricos de pacientes com doença respiratória crônica.

	DNM (n=25)	BOPI (n=27)	p-valor*
FEV1 (l)	1,6±0,5	1,5±0,6	0,338
FEV1 (%)	82,0±24,2	65,5±20,1	0,011
CVF (l)	1,9±0,6	2,3±0,9	0,080
CVF (%)	79,1±28,8	88,2±19,6	0,071
FEV1/ CVF	87,6±7,7	64,9±13,8	<0,001
FEF25-7 5 (l/m)	2,0±1,2	1,0±0,7	<0,001
FEF25-75 (%)	76,6±30,7	37,3±22,0	<0,001

• DNM: doença neuromuscular; BOPI: bronquiolite obliterante pós-infecciosa; FEV₁: volume expiratório forçado no primeiro segundo; CVF: capacidade vital forçada; FEF_25-75: fluxo expiratório forçado entre 25 e 75 por cento da capacidade vital forçada. Os resultados são apresentados em valores absolutos (média e desvio-padrão) e valores preditivos de acordo com Knudson et al. *teste t de Student para amostra independente foi usado.

Os resultados da força muscular respiratória e da relação PEmáx/PImáx são listados na Tabela 3. Ambos os pacientes com DNM e BOPI apresentaram valores de PImáx e PEmáx inferiores aos de indivíduos saudáveis. Já os pacientes com DNM apresentaram valores absolutos mais baixos na PImáx, PEmáx e %PEmáx em comparação a pacientes com BOPI. Foi, ainda, observada uma correlação positiva entre PImáx e PEmáx em sujeitos saudáveis (r=0,60; p<0,001), pacientes com DNM (r=0,58; p = 0,021) e com BOPI (r=0,60; p=0,001).

Tabela 3
Força muscular respiratória e relação pressão expiratória máxima/pressão inspiratória máxima dos grupos estudados.

	Saudáveis (n=85)	DNM (n=25)	BOPI (n=27)	p-valor*
PImáx (cmH2O)	103,4±16,4	56,8±19,3a,b	68,4±24,8a	<0,001
PImáx (%)	100,8±16,6	54,9±18,1a	65,6±24,8a	<0,001
PEmáx (cmH2O)	100,2±21,7	47,2±18,3a,b	72,5±21,2a	<0,001
PEmáx (%)	75,2±17,0	34,9±15,4a,b	52,6±19,2a	<0,001
Razão PEmáx/PImáx	0,97±0,1	0,87±0,3a,b	1,11±0,4	0,017*
Razão %PEmáx/%PImáx	0,75±0,1	0,64±0,2a,b	0,85±0,3	0,004*

• DNM: doença neuromuscular; BOPI: bronquiolite obliterante pós-infecciosa; PImáx: pressão inspiratória máxima; PEmáx: pressão expiratória máxima; %: porcentagem dos valores preditivos de Contreras et al. ^a: diferença estatística em relação ao grupo saudável (p<0,05); ^b: diferença estatística em relação ao grupo BOPI (p<0,05). *Teste de Kruskal-Wallis.

Houve diferença significativa entre os valores absolutos e relativos na relação PEmáx/PImáx nos três grupos (p<0,001). Diferenças estatisticamente significativas também foram observadas entre os grupos tanto na relação PEmáx/PImáx e quanto relação %PEmáx/%PImáx. A análise post-hoc indicou que o grupo de pacientes com DNM teve menor relação ­PEmáx/­PImáx e %PEmáx/%PImáx em comparação a pacientes com BOPI e indivíduos saudáveis (Tabela 3).

Por outro lado, em pacientes com DNM e BOPI, a função muscular respiratória foi correlacionada com a relação ­PEmáx/­PImáx; entretanto, em indivíduos saudáveis, apenas a PEmáx foi correlacionada com a relação PEmáx/PImáx. Em indivíduos saudáveis e pacientes com DNM, apenas a %PEmáx foi correlacionada com %PEmáx/%PImáx e, em pacientes com BOPI, apenas a %PEmáx foi correlacionada com %PEmáx/%PImáx (Tabela 4).

Tabela 4
Correlação entre os parâmetros de força muscular respiratória e relação pressão expiratória máxima/pressão inspiratória máxima.

	Saudáveis (n=85)	DNM (n=25)	BOPI (n=27)
PImáx (cmH2O)	-0,17	-0,44*	-0,40*
PImáx (%)a	-0,10	-0,24	-0,46*
PEmáx (cmH2O)	0,67***	0,42*	0,43*
PEmáx (%)a	0,69***	0,60**	0,32

• DNM: doença neuromuscular; BOPI: bronquiolite obliterante pós-infecciosa; PImáx: pressão inspiratória máxima; PEmáx: pressão expiratória máxima; %: porcentagem dos valores preditivos de Contreras et al .; ^a: PImáx e PEmáx expressas em valor relativo foram correlacionadas com a razão %PEmáx/%PImáx; *<0,05; **<0,01; ***<0,001.

A correlação entre a relação PEmáx/PImáx e a idade dos indivíduos no momento da avaliação é mostrada na Figura 2. Foi observada uma correlação negativa entre as razões ­PEmáx/­PImáx e %PEmáx/%PImáx com a idade apenas em pacientes com DNM (Figuras 2 C e D).

Figura 2
Correlação entre a relação pressão expiratória máxima/pressão inspiratória máxima e idade.

DISCUSSÃO

A medição dos músculos respiratórios é uma prática comum na avaliação e acompanhamento de pacientes com DNM e BOPI.^15,26 Nesse contexto, o presente estudo teve como objetivo analisar o padrão da musculatura respiratória em crianças e adolescentes com DNM e BOPI com a razão PEmáx/PImáx. Logo, tanto a fraqueza dos músculos respiratórios em ambos os grupos quanto diferenças significativas no padrão de deterioração muscular inspiratória/expiratória foram observadas. Assim, como os pacientes com DNM apresentaram quedas substanciais na relação PEmáx/PImáx, enquanto os pacientes com BOPI tiveram um aumento na magnitude dessa variável.

Esses resultados estão de acordo com os relatados por Fregonezi et al., que observaram diferenças significativas no índice PEmáx/PImáx em pacientes com diferentes tipos de doenças neuromusculares. No estudo deles, foi observada uma relação PEmáx/PImáx menor em pacientes com distrofia miotônica, o que representa uma fraqueza muscular mais significativa neste grupo de pacientes.²¹

Em nosso estudo, os pacientes com DNM apresentaram relação PEmáx/PImáx 10,0% menor comparados a indivíduos saudáveis. A maioria dos pacientes com DNM (52,0%) apresentava Distrofia muscular de Duchenne (DMD). Nesse sentido, vários estudos têm mostrado a existência de fraqueza nos músculos respiratórios em pacientes com diferentes tipos de distrofia muscular, que está associada a uma deterioração significativa da capacidade de tossir.^27,28 Isso foi confirmado por nossos resultados, nos quais a razão PEmáx/PImáx esteve associada principalmente à força dos músculos expiratórios dada a correlação significativa entre %PEmáx/%PImáx com a %PEmáx, mas não com a %PImáx (Tabela 4).

Além disso, a relação PEmáx/PImáx foi inversamente correlacionada com a idade apenas em pacientes com DNM. Estudos anteriores estão de acordo com nossos achados ao relatarem a existência de um padrão de deterioração progressiva da musculatura respiratória (afetando principalmente os músculos expiratórios) em pacientes com DNM progressiva.^4,29,30

Em relação aos pacientes com BOPI, vários estudos têm mostrado a deterioração funcional secundária ao dano pulmonar e menor capacidade física.^12,13,31 No entanto, até o momento, nenhum relato mostra comprometimento da musculatura respiratória nesses pacientes. Em nosso estudo, os pacientes com BOPI tiveram um nível 33,8% menor de força muscular inspiratória e 26,7% de todos os pacientes tiveram um nível menor de força muscular expiratória quando comparados ao grupo de indivíduos saudáveis. A magnitude da deterioração é semelhante à observada em outras doenças pulmonares crônicas.^6,32,33

Além disso, os pacientes com BOPI mostraram uma razão PEmáx/PImáx mais alta em comparação com pacientes com DNM (p<0,05). As variações na relação ­PEmáx/­PImáx resultaram principalmente de mudanças na magnitude da força dos músculos inspiratórios. Esses resultados estão de acordo com estudos realizados em pacientes com outras doenças pulmonares crônicas,^{7,17,33,34,35} que demonstraram fraqueza da musculatura inspiratória associada à indução de mecanismos de estresse oxidativo, apoptose e atrofia muscular inspiratória.^1,2,36

Embora não haja dados sobre os potenciais mecanismos subjacentes à deterioração funcional observada em pacientes com BOPI, alguns estudos reportaram um alto nível de estresse oxidativo no parênquima pulmonar,^37,38,39 sugerindo que a fraqueza muscular inspiratória observada nesses pacientes pode estar associada a mecanismos oxidativos semelhantes aos observados em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).¹

Até onde se sabe, este estudo é o primeiro relato que indica a magnitude da fraqueza dos músculos respiratórios em pacientes com BOPI, bem como as diferenças na relação PEmáx/PImáx em crianças e adolescentes com DRC comparadas a indivíduos saudáveis. Nesse contexto, o reconhecimento de um padrão variável de fraqueza muscular respiratória em pacientes com DRC tem implicações diretas na reabilitação, pois tais dados permitem focar os protocolos de treinamento muscular respiratório no grupo muscular que será especialmente afetado, de acordo com o padrão específico de deterioração muscular de cada paciente. Apesar disso, é necessário determinar se o treinamento muscular focado na musculatura respiratória é eficaz na recuperação do equilíbrio inspiratório/expiratório, o que deve ser explorado em pesquisas futuras.

Este estudo tem algumas limitações a serem discutidas. Dentre eles, destaca-se a verificação dos critérios de exclusão no grupo de indivíduos saudáveis, realizada por meio de checklist preenchido pelos pais/responsáveis, e o fato de não terem sido realizados testes de função pulmonar para identificar a existência de alguma patologia respiratória nesse grupo. Além disso, a %PEmáx foi inferior ao valor normal (75,2%). Portanto, não é possível descartar que o grupo controle possa estar sub-representando a população saudável, o que poderia resultar em eventual viés de amostragem.

Por outro lado, os pacientes com DNM apresentam diagnósticos diferentes, o que impede a conclusão por um tipo específico de DNM. Logo, as diferenças individuais quanto ao padrão de fraqueza dos músculos respiratórios entre os diferentes tipos de DNM podem ser possíveis.

Por fim, crianças e adolescentes com DNM e BOPI apresentaram fraqueza da musculatura respiratória e diferenças no padrão de fraqueza muscular respiratória. Pacientes com DNM tiveram diminuição da relação PEmáx/PImáx associada a menos força dos músculos expiratórios e maior idade dos sujeitos, enquanto nos pacientes com BOPI houve aumento da relação PEmáx/PImáx associada a menos força dos músculos inspiratórios.

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Financiamento

• O estudo não recebeu financiamento.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Dez 2020
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  16 Jan 2020
• Aceito
  23 Abr 2020
• Publicado
  15 Dez 2020