Prevalência de disfunção temporomandibular em crianças e adolescentes

Resumos

OBJETIVO:

Revisar dados de prevalência de disfunção temporomandibular (DTM) em crianças e adolescentes, verificando-se as variações metodológicas apresentadas.

FONTES DE DADOS:

Pesquisa de artigos (exceto artigos de revisão e relatos de caso) publicados de 1990 a 2012, nas bases de dados Medline, PubMed, Lilacs e BBO. Os descritores foram "síndrome da articulação temporomandibular", "síndrome da disfunção da articulação temporomandibular", "transtornos da articulação temporomandibular", "estudos de prevalência" e "estudos de corte transversal"; utilizaram-se as palavras "disfunction", "disorder", "temporomandibular", "children", "adolescents", "prevalence", "frequency" and "transversal".

SÍNTESE DOS DADOS:

Selecionaram-se 17 estudos e a frequência de DTM variou de 16 a 68%. Quanto aos critérios metodológicos, apenas três (18%) estudos relataram o cálculo de poder amostral, três (18%) explicitaram o processo de seleção da amostra, utilizando-se a técnica de seleção estratificada, e nove (53%) realizaram calibração dos examinadores. Os critérios diagnósticos usados nos estudos incluídos foram: índice de Helkimo (n=2; 12%), Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) (n=4; 24%), índice craniomandibular (n=1; 6%), protocolos de exames clínicos (n=10; 59%) e questionários anamnésicos (n=6; 35%).

CONCLUSÕES:

Os relatos da prevalência de DTM em crianças e adolescentes variam amplamente na literatura. São necessárias metodologias adequadas e padronizadas para identificar, com maior validade, a presença de DTM nessa população, o que permitiria uma melhor compreensão dos aspectos patológicos e das medidas preventivas e terapêuticas mais eficazes.

articulação temporomandibular; revisão; epidemiologia; criança; adolescente

OBJECTIVE:

To review the prevalence of temporomandibular disorders (TMD) in children and adolescents, verifying the methodological variations.

DATA SOURCES:

Research conducted in Medline, PubMed, Lilacs and BBO databases, including manuscripts (except reviews and case reports) published from 1990 to 2012. The descriptors were "temporomandibular joint syndrome", "temporomandibular joint dysfunction syndrome", "temporomandibular joint disorders", "prevalence studies", and "cross-sectional studies"; the words "dysfunction", "disorder", "temporomandibular", "children", "adolescents", "prevalence", "frequency", and "transversal" were used.

DATA SYNTHESIS:

Seventeen articles were selected, and the TMD frequency varied from 16 to 68%. Regarding the methodological criteria, only three articles (18%) reported sample size determination, three (18%) clearly described the sample selection process by stratified selection technique, and nine studies (53%) carried out the calibration of the examiners. The diagnostic criteria used in the studies were: Helkimo index (n=2; 12%), Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) (n=4; 24%), the jaw index (n=1; 6%), clinical protocols (n=10; 59%), and anamnestic questionnaires (n=6; 35%).

CONCLUSIONS:

The TMD prevalence in children and adolescents varies in the literature. Appropriate and standardized methods are needed to identify, with greater validity, the presence of TMD in this population, allowing a better understanding of the pathological aspects in order to address more effective preventive and therapeutic procedures.

temporomandibular joint; review; epidemiology; child; adolescent

OBJETIVO:

Revisar datos de prevalencia de disfunción témporomandibular (DTM) en niños y adolescentes, verificándose las variaciones metodológicas presentadas.

FUENTES DE DATOS:

Investigar artículos (excepto artículos de revisión y relato de caso) publicados de 1990 a 2012, en las bases de datos Medline, PubMed, Lilacs y BBO. Los descriptores de asunto fueron "síndrome de la articulación témporomandibular", "síndrome de la disfunción de la articulación témporomandibular", "trastornos de la articulación témporomandibular", "estudios de prevalencia" y "estudios de corte transversal"; se utilizaron las palabras "disfunction", "disorder", "temporomandibular", "children", "adolescents", "prevalence", "frequency" y "transversal". Síntesis de los datos: Se seleccionaron 17 estudios y la frecuencia de DTM varió de 16 a 68%. Respecto a los criterios metodológicos, solamente tres (17,6%) estudios relataron el cálculo de poder muestral, tres (17,6%) explicitaron el proceso de selección de la muestra, utilizándose la técnica de selección estratificada, y nueve (52,9%) realizaron calibración de los examinadores. Los criterios diagnósticos usados en los estudios fueron: índice de Helkimo (n=2; 11,7%), Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RCD/TDM) (n=4; 23,5%), índice craneomandibular (n=10; 58,8%) y cuestionarios anamnésicos (n=6; 35,2%).

CONCLUSIONES:

Los relatos de la prevalencia de DTM en niños y adolescentes varían ampliamente en la literatura. Son necesarias metodologías adecuadas y estandarizadas para identificar, con mayor validez, la presencia de DTM en esa población, lo que permite una mejor comprensión de los aspectos patológicos para acercarse a medidas preventivas y terapéuticas más eficaces.

articulación témporomandibular; revisión; epidemiología; niño; adolescente

Introdução

O termo disfunção temporomandibular (DTM), segundo a Associação Dental Americana (ADA), refere-se a um grupo de distúrbios caracterizados por dor na articulação temporomandibular (ATM), na área periauricular ou nos músculos mastigatórios, além de ruídos na ATM durante a função mandibular e desvios ou restrições de movimento mandibular^{( 1 )}.

A etiologia multifatorial relaciona-se a um grupo heterogêneo de fatores funcionais, estruturais e psicológicos, que dificultam identificar a associação entre um único fator etiológico e os sinais e sintomas^{( 2 )}. Não se sabe se esses fatores são considerados predisponentes ou apenas coincidentes^{( 3 )}.

A DTM é uma condição que afeta adultos, com maior frequência^{( 4 )}. No entanto, observam-se sinais e sintomas de DTM em crianças em torno de 16^{( 5 )} a 68%^{( 6 )}. A variabilidade na prevalência da DTM pode decorrer dos diferentes tipos e qualidades de métodos de análise^{( 7 )}.

Dentre os instrumentos de avaliação da DTM, encontram-se os questionários, a avaliação clínica e os exames radiográficos, tomográficos ou por ressonância magnética, sendo utilizados de acordo com a aplicabilidade e os objetivos do profissional^{( 8 - 10 )}.

Embora sejam necessários ajustes devido à presença de variações biológicas (padrões de crescimento e desenvolvimento do sistema mastigatório) e nos níveis de habilidade cognitiva (compreensão e habilidade para lidar com diferentes situações) que variam com a idade^{( 11 )}, os métodos para se identificar a DTM aplicados nos estudos epidemiológicos em crianças geralmente são os mesmos utilizados em adultos.

As controvérsias existentes na interpretação dos sinais e sintomas de DTM em crianças surgem a partir do entendimento desses distúrbios como variação no padrão de normalidade, como características pré-clínicas ou como manifestações de um estado de doença^{( 10 )}.

Dessa forma, por meio de uma revisão crítica da literatura, avaliou-se a prevalência da DTM em crianças e adolescentes, analisando-se os critérios de diagnóstico e os instrumentos metodológicos utilizados nos estudos.

Método

Realizou-se uma pesquisa nas bases de dados eletrônicas Medline, PubMed, Lilacs e BBO. A estratégia de busca consistiu na pesquisa dos descritores "síndrome da articulação temporomandibular", "síndrome da disfunção da articulação temporomandibular", "transtornos da articulação temporomandibular", "estudos de prevalência", "estudos de corte transversal", além das palavras "disfunction", "disorder", "temporomandibular", "children", "adolescents", "prevalence", "frequency" e "transversal". As buscas foram feitas em inglês, espanhol e português, considerando-se o período de 1990 a 2012.

Realizaram-se a seleção e a análise dos artigos por dois avaliadores independentes. Inicialmente, selecionaram-se os resumos tomando por base os critérios de inclusão mencionados. No entanto, os resumos que não forneciam informações suficientes para tomar uma decisão final foram recuperados como um texto completo e avaliados quanto aos critérios adotados para a seleção final. Em caso de discrepância, tomou-se a decisão final por meio de discussão em estágios de seleção.

Durante o processo de análise, utilizou-se o checklist fornecido pelo Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (Strobe) para avaliar a qualidade metodológica dos estudos observacionais^{( 12 )}.

Incluíram-se estudos transversais, longitudinais e pesquisas epidemiológicas sobre sinais e sintomas de DTM na infância e/ou na adolescência. Excluíram-se revisões de literatura, relatos de caso, trabalhos cuja casuística era composta apenas por adultos e aqueles cuja amostra apresentava indivíduos com histórico de tratamento ortodôntico, anomalias craniofaciais, doença degenerativa ou traumas na articulação temporomandibular.

Resultados

Encontraram-se 383 citações potencialmente relevantes nas bases Pubmed e Medline. Destas citações, selecionaram-se inicialmente 32 abstracts e analisou-se o texto completo. Por fim, julgaram-se 17 artigos como apropriados para a revisão, visto que seguiam os critérios de inclusão previamente estabelecidos. No Lilacs, encontraram-se 15 estudos e, no BBO, cinco, porém nenhum foi selecionado em virtude de não se enquadrarem nos critérios.

Quanto ao desenho metodológico, apenas três (18%) estudos^{( 13 - 15 )} relataram cálculo de poder amostral; a técnica de amostragem foi explicitada apenas em três (18%) manuscritos^{( 2 , 14 , 16 )}, utilizando-se a técnica de seleção estratificada; nove (53%)^{( 2 , 5 , 13 - 19 )} trabalhos mostraram calibração dos examinadores.

Em relação ao procedimento de diagnóstico utilizado, dois (12%) estudos^(5,20) usaram o índice de Helkimo, quatro (24%)^{( 13 , 15 , 19 , 21 )}, o Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD), um (6%)^{( 17 )}, o índice craniomandibular, dez (59%)^{( 2 , 5 , 6 , 14 , 16 , 18 , 22 - 25 )}, protocolos de exames clínicos e seis (35%)^{( 6 , 14 , 16 , 18 , 25 , 26 )}, questionários anamnésicos (Quadro 1).

Quadro 1
Critérios metodológicos da disfunção temporomandibular, encontrados na literatura médica ATM: articulação temporomandibular; RDC/TMD: Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders; DTM: disfunção temporomandibular

Os percentuais de DTM oscilaram de 16^{( 5 )} a 68%^{( 6 )}. Apenas dois estudos^{( 5 , 26 )} classificaram a DTM pela gravidade.

Dos 14 estudos que avaliaram a variável gênero, oito observaram maior frequência para o feminino^{(2,5,13,16,21-23,25)} e seis^{(14,15,17-19,24)} não detectaram diferença (Quadro 2).

Quadro 2
Percentual da distribuição de disfunção temporomandibular, sinais e sintomas, sexo e idade DTM: disfunção temporomandibular; ATM: articulação temporomandibular; DM: dentição mista; DP: dentição permanente; DD: dentição decídua

Quanto ao comportamento da DTM com a variação da idade, dos sete estudos com resultados sobre essa variável, quatro^{( 13 , 21 , 23 , 24 )} detectaram aumento de DTM com o avanço da idade e apenas um⁽²⁰⁾ observou achado oposto (Quadro 2).

Para os sinais e sintomas investigados, as prevalências relatadas variaram de 3^{( 2 )} a 53%⁽²³⁾ para sensibilidade na ATM, de 0,5^{( 16 )} a 81%^{( 23 )} para a sensibilidade muscular, de 8^{( 21 )} a 48%^{( 6 )} para ruídos articulares, de 2⁽²⁾ a 63%^{( 15 )} para restrição de abertura bucal e de 3^{( 14 )} a 20%⁽²¹⁾ para a presença de desvio mandibular (Quadro 2).

Discussão

A DTM é uma condição que deve ser mais bem avaliada na população, pois, se diagnosticada tardiamente, pode progredir para um estado de destruição irreversível dos elementos intracapsulares da ATM^{( 27 )}, provocar anormalidades no crescimento craniofacial, bem como dor relacionada à ATM ou disfunção mandibular na fase adulta^{( 28 )}.

Estudos epidemiológicos em crianças e adolescentes são essenciais na investigação de sinais e sintomas de DTM durante a infância, período de transição da dentição decídua para a permanente, que corresponde ao crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial, quando ocorre uma série de mudanças fisiológicas adaptativas nas ATMs^{( 29 )}. Nessa fase, a maioria das anormalidades observadas pode ser temporária, devido à interferência do reflexo do crescimento e da remodelação articular^{( 30 )}.

A prevalência de DTM ainda não é bem conhecida, observando-se uma frequência de 16⁽¹⁸⁾ a 68%^{( 6 )} nos estudos avaliados. Tal variação pode decorrer dos diferentes métodos de avaliação utilizados^{( 11 )}, bem como da falta de concordância na definição do diagnóstico dos transtornos temporomandibulares em indivíduos jovens^{( 21 )}.

Além disso, a variabilidade na frequência das diferenças amostrais relacionadas às faixas etárias heterogêneas, o tamanho da amostra, o local de escolha da amostra (escolas, centros de atendimento infantil, clínicas odontológicas) e os diversos métodos de exame também são fatores contribuintes. Em estudos de prevalência, é necessário detalhar o cálculo, a escolha e o delineamento da amostra, para que os resultados sejam confiáveis e representativos^{( 12 )}.

Nesse sentido, por meio da análise dos estudos, verificaram-se falhas, como a inexistência de cálculo do tamanho amostral. A maioria das amostras era de conveniência e apenas três estudos relataram o processo de estratificação da amostra^{( 2 , 14 , 16 )}. Outro fator possivelmente relacionado à variabilidade dos resultados de prevalência consiste nos critérios clínicos adotados pelos estudos para se verificarem sinais e sintomas da DTM, correspondendo, de modo geral, aos protocolos clínicos e aos questionários autoaplicados.

Os questionários são aplicados para traçar perfis populacionais em estudos epidemiológicos, sendo os funcionais os mais adequados para avaliar eventuais impactos da DTM nas atividades diárias. Os índices são ferramentas que organizam a avaliação de sinais e sintomas, pela obtenção de pontuações^{( 8 )}. Nesta revisão sistemática da literatura, observou-se que o RDC/TMD, o índice de Helkimo e o craniomandibular, referentes à classificação e ao diagnóstico da DTM^{( 9 )}, foram utilizados em poucos estudos, embora possam representar, de forma mais objetiva, a significância da enfermidade.

A maioria dos critérios de avaliação e diagnóstico da DTM considerados pelos estudos^{(2,5,6,14,16,18,22-25)} utilizou protocolos de exame clínico, sem itens reprodutíveis e sem uma classificação mensurável e reprodutível em subgrupos de diagnóstico, com grande variedade de resultados, dependendo dos critérios utilizados e do método de coleta de dados. O comportamento de uma criança e suas reações em uma situação clínica podem diferir do comportamento do adulto, tornando a interpretação do exame clínico e a entrevista menos confiáveis e menos válidas^{( 31 )}. Assim, além de se utilizarem métodos de exames clínicos padronizados e questionários validados nos estudos relativos à DTM, deve-se adequá-los às características funcionais e psicológicas das crianças para se obter um diagnóstico confiável.

Embora não existam estudos que estabeleçam verdadeiramente as diferenças entre os gêneros, observa-se maior frequência de sinais e sintomas no feminino^{( 2 , 5 , 13 , 16 , 21 - 25 )}. Tal fato pode relacionar-se aos fatores neuropsicológicos - as mulheres parecem ter um menor limiar de dor^{( 32 )} - e à maior frequência de doenças psicossomáticas^{( 33 )}, sendo esse gênero mais vulnerável ao estresse^{( 34 )} e aos fatores fisiológicos, como as mudanças hormonais. Nesse sentido, vale ressaltar que há maior frequência de DTM na puberdade e redução nas taxas de prevalência pós-menopausa, sugerindo que os hormônios femininos têm um papel importante na etiologia da disfunção^{( 35 )}. Além disso, fatores estruturais devem exercer algum papel, especulando-se haver diferenças nos componentes da articulação entre homens e mulheres^{( 36 )}. Estudos que não observaram diferenças entre os gêneros^{( 6 , 14 , 17 - 19 , 21 )} podem ser justificados em virtude de as amostras serem compostas por indivíduos mais jovens, ainda não afetados pelos efeitos da puberdade^{( 37 )}.

A análise do comportamento da DTM com a idade é de grande importância para determinar tratamentos preventivos. Nesse sentido, considerando-se diferentes grupos etários, estudos^{( 6 , 13 , 14 , 21 , 23 , 24 )} observam maior percentual de sinais e sintomas associados à DTM com o avanço da idade, bem como com a fase de dentição mista. Tais achados podem ser justificados em virtude da maior duração de tensão muscular em idades mais avançadas, causando mudanças intracapsulares, sugerindo que desordens musculares possam preceder problemas articulares^{( 38 )}. Acredita-se também que a elevada frequência de interferência e instabilidade oclusal na fase de dentição mista e permanente contribua para a DTM^{( 39 )}. Além disso, indivíduos mais jovens apresentam notável capacidade de adaptação do sistema mastigatório e da musculatura orofacial, minimizando, assim, a sintomatologia da DTM^{( 30 )}.

A ação muscular desempenha um papel primordial na fisiologia do complexo orofacial, uma vez que alterações na força muscular podem refletir na função da ATM^{( 28 )}. Realizou-se a identificação da sensibilidade muscular por meio de palpação digital^{( 6 , 14 , 16 , 23 - 25 )}, podendo ou não ser auxiliada por teste placebo para diferenciar a sensação de pressão e dor^{( 24 )}. A detecção de sensibilidade muscular nos estudos variou de 0,5^{( 10 )} a 81%^{( 24 )}; no entanto, não houve detalhamento do procedimento de avaliação da sensibilidade muscular em dois estudos^{( 13 , 17 )}.

Quanto à sintomatologia muscular, devem-se considerar os grupos e os tipos de músculos a serem palpados. Dessa forma, enfatiza-se que o desconforto ou a dor, observados em resposta à palpação da "área do pterigóideo lateral" e dos músculos intraorais, podem ser causados por outras estruturas^{( 40 )}. Além disso, a palpação pode provocar dor em sujeitos normais e, dessa forma, produzir resultados falso-positivos^{( 41 )}.

Quanto à sensibilidade na ATM, assim como no exame dos músculos, diferenças nas técnicas de palpação e pressão podem levar a resultados pouco confiáveis^{( 17 )}. Como forma de minimizar vieses durante o exame, estudos tentam padronizar a pressão em aproximadamente 1500g, calibrada com um algômetro^{( 5 )}.

Os três pontos cardinais da DTM são: dor orofacial, ruídos articulares e restrição da função mandibular^{( 42 )}, podendo ser autolimitados. Um dos principais sinais clínicos de problemas disfuncionais do sistema mastigatório é a limitação na amplitude dos movimentos mandibulares, que pode ser tanto na abertura da boca, como nos movimentos laterais e protrusivo, ou, ainda, uma combinação deles^{( 43 )}.

Os estudos analisados mostraram uma variação no percentual de restrição de abertura bucal de 2⁽²⁾ a 63%^{( 15 )}. Avaliou-se essa condição medindo-se clinicamente a distância entre a borda incisal dos incisivos centrais mandibulares e maxilares^{( 2 , 6 , 14 , 16 , 23 , 25 )} e por meio de relatos subjetivos em questionário ou entrevista^{( 6 , 17 , 23 , 25 )}. A oscilação nos resultados deve-se às diferenças na distância mínima estimada como restrita, de 30^{( 6 , 23 )} a 40mm^{( 16 )}. Durante o processo de aferição, o participante pode realizar o procedimento de abertura máxima da boca duas vezes, para se calcular a média^{( 16 )}, ou poder-se medir duas vezes a abertura máxima e considerar o registro mais alto^{( 14 )}. Juntamente às diferenças de mensuração da abertura máxima bucal, observa-se a falta de detalhamento das aferições^(17,24) e a ausência de calibração^{( 6 , 23 , 25 )}.

Quanto à questão dos movimentos mandibulares, ressalta-se como sintoma o desvio mandibular em abertura, o qual apresentou variação de 2^{( 2 )} a 20%^{( 23 )} e foi definido como o deslocamento da mandíbula em pelo menos 2mm para a direita ou para a esquerda quanto à linha média, quando a mandíbula atinge metade de sua abertura vertical^{( 14 , 16 , 23 - 25 )}.

Os sons articulares podem ser provocados por deslocamentos de disco articular, alterações estruturais de superfície articular e hipermobilidade do complexo côndilo-disco, além de processos degenerativos que causam as crepitações^{( 44 )}. Em crianças, os ruídos decorrem das mudanças no contorno da ATM com a idade, consistindo, assim, em um achado normal^{( 28 )}. Deste modo, pode haver incerteza se os ruídos se manifestarão posteriormente como sintomas patológicos^{( 45 )}. Assim, na análise dos estudos, observou-se frequência de 12⁽¹⁶⁾ a 48%^{( 6 )} de ruídos articulares, consistindo em um dos sinais clínicos mais comuns. Critérios e métodos utilizados para o registro dos sons articulares diferem entre os estudos, resultando em flutuações dos resultados encontrados. Dessa forma, os prováveis fatores que contribuem para a variabilidade são as flutuações nas faixas etárias consideradas - havendo um possível aumento de registros de sinais e sintomas^{( 20 )} - e a forma de aferição, como o uso do estetoscópio^{( 6 , 23 - 25 )}, o qual pode causar grandes discrepâncias nos valores dos ruídos articulares^{( 6 )}, ou o uso de palpação e auscultação^{( 5 , 14 , 16 )}. Assim, ressalta-se a dificuldade dos examinadores na calibração, visto que os sons não ocorrem com a mesma intensidade e característica durante a repetição dos movimentos ao longo do tempo^{( 25 )}. Como solução para esses empecilhos, pode-se usar análise eletrônica simultânea dos registros dos sons da ATM, dos movimentos mandibulares e da atividade muscular, como um complemento à auscultação^{( 46 )}.

Dessa forma, a importância dos exames de ATM na avaliação clínica global do paciente pediátrico não deve ser menosprezada. Identificar a DTM no início da vida permite acompanhar o paciente e intervir no momento adequado para evitar problemas futuros do sistema estomatognático.

Considerações finais

Os estudos apontaram variabilidade dos resultados de prevalência de DTM em crianças e adolescentes, sendo necessárias novas investigações com método adequado e padronizado para identificar a presença de DTM com maior validade nessa população. Isso permite uma melhor compreensão dos aspectos patológicos, de forma a utilizar medidas eficazes de prevenção e terapêutica.

Vale destacar o maior percentual de sinais e sintomas associados à DTM com o avanço da idade, bem como na fase de dentição mista, sendo importante o diagnóstico correto para evitar a progressão dessa condição.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Dez 2013

Histórico

• Recebido
  18 Out 2012
• Aceito
  18 Fev 2013