Prototecose cutânea: relato de caso

Cutaneous protothecosis: case report

RELATO DE CASO CASE REPORT

Prototecose cutânea: relato de caso

Cutaneous protothecosis: case report

Fabiana Pirani Carneiro^I; Mário Augusto P. Moraes^I; Ana Maria G. Rebêlo^I; Amália M. Coutinho^II

^ICentro de Anatomia Patológica, Hospital Universitário de Brasília, Brasília DF

^IIServiço de Dermatologia, Hospital Universitário de Brasília, Brasília DF

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Descreve-se um caso de prototecose cutânea em paciente de 78 anos, submetido a tratamento para pênfigo foliáceo e feohifomicose. Ele apresentava lesões eritematosas infiltradas na perna direita e o diagnóstico foi feito através de estudo histológico e através de cultura da pele lesada. A cura foi obtida com o uso oral de itraconazol.

Palavras-chaves: Prototecose. Feohifomicose. Itraconazol. Alga.

ABSTRACT

A case of cutaneous protothecosis was reported in a 78-year-old man that was in treatment for pemphigus foliaceus and phaeohyphomycosis. He presented erythematous lesions which were infiltrated into his right leg. The diagnosis was made histopathologically and confirmed by culture, and the patient was successfully treated with itraconazole.

Key-words: Protothecosis. Phaeohyphomycosis. Itraconazole. Algae.

Prototecose é uma infecção rara, causada por algas do gênero Prototheca, na maioria dos casos, por Prototheca wickerhamii, espécie que acomete o homem e outros animais. Em humanos, há cerca de 100 casos descritos no mundo, sendo cinco deles no Brasil^{1 5 8 9 16}. É considerada infecção oportunística, acometendo principalmente indivíduos com alguma forma de imunocomprometimento^{11 13 14}. Acredita-se que a transmissão ocorra por inoculação traumática e contato com solo ou água contaminados⁶. São observadas principalmente três formas da doença, a cutânea, a articular e a sistêmica. A cutânea é a mais comum; as lesões ocorrem predominantemente em áreas expostas e podem ser de vários tipos: pápulas, nódulos, placas, úlceras etc². Não há consenso sobre o tratamento, sendo muito utilizados os antifúngicos sistêmicos⁷. É considerada uma doença pouco diagnosticada por ser mal conhecida e deve ser diferenciada de outras doenças, principalmente, infecções fúngicas. Nesse sentido, nosso objetivo é relatar um caso de prototecose cutânea humana, o sexto caso descrito no Brasil.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 78 anos, trabalhador rural aposentado e procedente do Recanto das Emas (DF). Em fevereiro de 2006, foi encaminhado ao ambulatório de dermatologia do Hospital Universitário de Brasília (HUB) com o diagnóstico de pênfigo foliáceo, dado em outro serviço; estava, por isso, em uso crônico de prednisona (60mg/dia inicialmente e depois 40mg/dia) havia dois anos. Apresentava ele também, havia dois meses, massa violácea, firme, bem delimitada em dorso da mão e punho direitos, medindo 8cmx6cm, na qual foi realizada biópsia para exame histopatológico e cultura. Ao exame histológico, o achado foi de processo inflamatório granulomatoso e supurativo, com hifas e corpos redondos pigmentados, compatível com feohifomicose, diagnóstico este confirmado pela cultura sendo isolado o fungo Exophiala jeanselmei. Foi instituído tratamento com itraconazol (200mg, duas vezes ao dia) e fez-se a retirada gradual do corticóide. Em maio de 2006, o paciente procurou o hospital relatando que as lesões na mão não haviam regredido e que surgiram também lesões no membro inferior direito. O quadro clínico era de erisipela acompanhada por pápulas, bolhas e lesões nodulares (Figura 1). Foi então realizada biopsia em uma das lesões elevadas e enviado material para exame histopatológico e cultura. Ao exame histológico observaram-se focos de processo inflamatório granulomatoso em torno de estruturas arredondadas (Figura 2), algumas com endosporulação e aspecto de mórula (Figura 3), positivas nas colorações especiais para fungos - PAS (ácido periódico Schiff) e Grocott. O quadro histológico era sugestivo de prototecose e esse diagnóstico foi confirmado pela cultura. Em meio de Sabouraud, foram observadas colônias brancas cremosas, leveduriformes cujo exame microscópico mostrou esférulas com múltiplos endósporos no interior e o aspecto de mórula, compatível com Prototheca sp (Figura 4). Pela morfologia e testes de assimilação dos açúcares, identificou-se a espécie como Prototheca wicherhamii. Foi então introduzida antibioticoterapia para o tratamento da erisipela e mantido o itraconazol por 6 meses para a feohifomicose e prototecose, quando então se obteve melhora do quadro.

DISCUSSÃO

No caso acima descrito, assim como em outros publicados previamente^{11 13 14}, o paciente apresentava certo grau de imunocomprometimento (história de uso crônico de corticóide oral), fator que pode não só ter favorecido a infecção pela alga, mas também a infecção pelo fungo. Não havia relato de trauma no local da lesão, mas é possível que a pele previamente lesada pela erisipela tenha contribuído para a implantação da prototeca.

Quando não diagnosticada, a prototecose pode produzir lesões crônicas destrutivas e, no presente caso, assim como em relatos anteriores, não havia suspeita clínica ^{3 12}. O diagnóstico foi realizado pelo exame histológico e pela cultura da pele lesada, os quais identificaram a alga. Nos tecidos e na cultura, essas algas se apresentam como esférulas de 3 a 30mm e com 2 a 20 endósporos no seu interior¹⁰, algumas com o aspecto de mórula, isto é, com um endósporo central envolvido por vários endósporos¹⁵. No exame histológico, o principal diagnóstico diferencial é com infecções fúngicas. Isso porque nos tecidos alguns tipos de fungos podem apresentar aspectos morfológicos semelhantes ao da prototeca e, além disso, as colorações especiais para fungos também coram a alga. Na coccidioidomicose, histologicamente, os fungos também apresentam-se como esférulas com endósporos em seu interior. Contudo, essas esférulas são maiores (20 a 200mm) e contêm maior número de endósporos¹⁰. Na cultura, esses fungos, como são dimorfos, crescem sob forma filamentosa e produzem artroconídios; podem assim ser diferenciados das prototecas⁴.

Quanto ao tratamento, segundo alguns autores, os imidazólicos seriam mais indicados para doença localizada. Entre eles, o itraconazol parece ser o agente mais efetivo e deve ser administrado na dose de 200mg/dia por dois meses⁷. Em nosso caso, quando surgiram as lesões da prototeca, o paciente já vinha em uso domiciliar de itraconazol para a infecção fúngica e, mesmo assim, desenvolveu a prototecose e não apresentou melhora da lesão fúngica. Isso pode ser explicado pelo uso irregular do medicamento, que foi relatado pelo próprio paciente. Após o aparecimento da erisipela e da prototecose, o paciente foi internado para tratamento e as lesões começaram a regredir.

Recebido em: 01/03/2007

Aceito em: 12/07/2007

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Set 2007
• Data do Fascículo
  Ago 2007

Histórico

• Aceito
  12 Jul 2007
• Recebido
  01 Mar 2007