Benefícios e riscos da prática de atividade física recreativa e/ou esportiva por pessoas com epilepsia

Benefits and risks of the practice of leisure and/or sportive physical activity by people with epilepsy

ARTIGOS DE REVISÃO

Benefícios e riscos da prática de atividade física recreativa e/ou esportiva por pessoas com epilepsia

Benefits and risks of the practice of leisure and/or sportive physical activity by people with epilepsy

Rodrigo Luiz Vancini^I; Claudio Andre Barbosa de Lira^II; Fúlvio Alexandre Scorza^III; Ricardo Mario Arida^IV

^IDoutor, Departamento de Fisiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP - Brasil, e-mail: [e-mail]

^IIDoutor, Departamento de Fisiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), campus de Jataí da Universidade Federal de Goiás (UFG), Jataí, GO - Brasil, e-mail: [e-mail]

^IIIDoutor, Departamento de Neurologia/Neurocirurgia da UNIFESP, São Paulo, SP - Brasil, e-mail: [e-mail]

^IVDoutor, Departamento de Fisiologia da UNIFESP, São Paulo, SP - Brasil, e-mail: [e-mail]

RESUMO

A epilepsia é o distúrbio neurológico crônico mais comum no mundo. O tratamento farmacológico é essencial na maioria dos casos. Entretanto, terapias não farmacológicas, como a prática de atividade física regular, vêm sendo estudadas para o tratamento complementar desse distúrbio. Já está bem estabelecido que programas de atividade física promovem benefícios sobre a aptidão física e a saúde. Contudo, pessoas com epilepsia frequentemente são desencorajadas a participar desses programas. Essa relutância origina-se da proteção excessiva dos profissionais da saúde e familiares, pois existe o receio que a prática de atividade física possa predispor os indivíduos a lesões traumáticas ou que a fadiga resultante do esforço físico possa precipitar uma nova crise epiléptica. Evidências crescentes mostram que a prática de atividade física é benéfica para pessoas com epilepsia, havendo poucos achados mostrando o aumento da frequência de crises ou do risco de lesão quando a doença está farmacologicamente controlada. Portanto, o objetivo da presente revisão é apresentar os possíveis riscos e benefícios da prática de atividade física por pessoas com epilepsia.

Palavras-chave: Epilepsia. Crise epiléptica. Exercício. Esporte.

ABSTRACT

Epilepsy is the most common chronic neurological disorder in the world. Pharmacological treatment is essential in the majority of cases. However, nonpharmacologic therapies such as regular physical activity have been studied in the treatment of epilepsy. It was well established that the regular physical activity provides benefits on physical fitness and health. However, people with epilepsy are often discouraged from participating in physical activity programs. This reluctance derived from overprotection of health's professionals and relatives, because there are fears that the practice of physical activity may predispose individuals to traumatic injury or that fatigue resulting from physical effort can precipitate a seizure. Growing evidence shows that regular physical activity is beneficial for individuals with epilepsy, with few findings showing an increase in seizure frequency or risk of injury when the disease is pharmacologically controlled. Therefore, the purpose of this review is to present the possible risks and benefits of regular physical activity for people with epilepsy.

Keywords: Epilepsy. Epileptic seizure. Exercise. Sport.

Introdução

A epilepsia é o distúrbio neurológico crônico mais comum no mundo (1-3), sendo definida como a predisposição em gerar crises epilépticas na presença de condições neurobiológicas, psicológicas, cognitivas e sociais específicas. Uma crise epiléptica é a ocorrência transitória de sinais e/ou sintomas em decorrência da atividade neuronal anormal e excessiva (4).

De acordo com a proposição mais atual da International League Against Epilepsy (Ilae), as crises são consideradas condições diagnósticas divididas em três subgrupos: 1) crises isoladas (generalizadas ou focais); 2) crises contínuas, configurando o status epilepticus (condição na qual o cérebro está em estado de crises persistentes) generalizado ou focal; e 3) crises reflexas, em que os fatores precipitantes podem desencadear crises focais ou generalizadas. Resumidamente, as crises generalizadas são aquelas nas quais as descargas epilépticas envolvem simultaneamente os dois hemisférios cerebrais desde o início, enquanto nas crises parciais a atividade epiléptica está limitada a uma área do cérebro. A atividade epiléptica das crises parciais, simples ou complexas pode se difundir tornando-se generalizada e, nesse caso, a crise é denominada secundariamente generalizada (5, 6).

Diversos fatores têm sido relacionados como desencadeadores de crises. Dentre esses fatores podemos citar: os estados febris, as mudanças hormonais advindas do ciclo menstrual, o consumo excessivo de cafeína, a privação de sono (7), a abstinência de álcool ou de outras drogas sedativas (8), a exposição à luz estroboscópica (9), o estresse emocional (10), a fadiga (11), a hipóxia (12), a hiper-hidratação (13, 14), a hiponatremia (15, 16), a hipertermia (17), a hipoglicemia (18), a hiperventilação voluntária (19) e a manobra de Valsalva (9).

A incidência da epilepsia varia em função da idade, com as maiores taxas ocorrendo na infância, caindo para níveis mais baixos na idade adulta e aumentando novamente ao redor dos 65 anos (3). A epilepsia provoca repercussões socioeconômicas importantes (20, 21) na medida em que aumenta os custos econômicos diretos, provenientes dos gastos médicos com drogas e hospitalizações, e indiretos, pela perda de capacidade produtiva, desemprego, licença médica ou morte prematura (22, 23). Na América do Norte, por exemplo, os gastos diretos e indiretos com a epilepsia somam 12,5 bilhões de dólares americanos por ano (24).

Para o diagnóstico da epilepsia, a pessoa deveser avaliada por um médico neurologista que será responsável em determinar a causa principal da doença, assim como a probabilidade da ocorrência de futuras crises. O diagnóstico inclui um cuidadoso histórico clínico, exame físico com avaliação neurológica detalhada, testes sanguíneos para determinação de uma possível causa metabólica, eletroencefalograma (EEG) e, frequentemente, exames de imagem cerebral (9, 25).

O tratamento farmacológico, com as drogas antiepilépticas (DAEs), é essencial na maior parte dos casos (2, 26). Cerca de metade das pessoas que fazem o uso correto e regular das DAEs permanecem livres de crises, sendo o tratamento cirúrgico raramente necessário (9, 25, 26). Adicionalmente, a boa nutrição associada com o sono e repouso adequado auxiliam no tratamento. Nesse contexto, a utilização de terapias complementares para o tratamento da epilepsia, como a prática de exercício físico, tem sido utilizada (27-29 ) e pesquisada tanto em modelos experimentais quanto em humanos (27-35). Portanto, o objetivo da presente revisão é apontar os possíveis riscos e benefícios da prática de atividade física regular, recreativa ou desportiva por pessoas com epilepsia.

Epilepsia e atividade física

Apesar de a prática de atividade física ser enfatizada na sociedade atual pelos benefícios que proporciona sobre a aptidão física e saúde dos indivíduos saudáveis e naqueles com diferentes tipos de doenças, indivíduos com epilepsia são frequentemente desencorajados e muitas vezes excluídos da participação em programas de atividade física (14, 28, 36, 37). Essa relutância origina-se da proteção excessiva dos médicos e familiares, pelo medo que a prática de atividade física possa piorar seu estado, predispor os indivíduos a lesões traumáticas ou que a fadiga resultante do esforço físico possa precipitar uma nova crise (36, 38, 39).

Além do mais, a principal preocupação das pessoas com epilepsia com relação à prática de atividade física tem sido a possibilidade de essa atividade atuar como um fator indutor ou aumentar a frequência de crises (7). De fato, vários estudos investigaram os hábitos de atividade física e social de pessoas com epilepsia por meio de questionários e/ou estudos clínicos (21, 40-49). A conclusão principal de alguns desses estudos é que a ausência da prática de atividade física por essas pessoas tem relação com as condições de facilidade e acesso ao treinamento físico, os problemas de transporte e deslocamento, a redução da energia pelos efeitos colaterais das DAEs, o medo das crises e de seus possíveis danos e a ausência de profissionais qualificados (41, 43, 45, 47, 50).

Essa ausência da prática de atividade física entre as pessoas com epilepsia conduz a uma baixa aptidão física (41), fazendo com que essas pessoas entrem em um ciclo vicioso: hipoatividade – destreinamento – deterioração funcional – hipoatividade adicional (51), com consequente prejuízo da qualidade de vida (1). Além do mais, o sedentarismo pode conduzir pessoas com epilepsia a aumentar o risco de desenvolverem hipertensão, diabetes, doenças cardíacas (52) e obesidade (7, 48), o que piora ainda mais a qualidade de vida e o estado de saúde dessas pessoas. Entretanto, evidências crescentes sugerem que a prática regular de atividade física é benéfica para pessoas com epilepsia, havendo poucos achados mostrando o aumento da frequência de crises ou do risco de lesões quando a doença está controlada (36).

Por exemplo, Camilo et al. (53) investigaram oefeito do exercício físico incremental até a exaustão, por meio do teste ergométrico em pessoascom epilepsia, e demonstraram que nenhum indivíduo apresentou crises durante o esforço físico ouno período de recuperação após o teste. Além disso, os sujeitos apresentaram respostas fisiológicasnormais da frequência cardíaca e pressão arterialdurante os diferentes estágios do teste de esforço.A conclusão desse estudo sugere que o esforço físico exaustivo parece não ser um componente indutor de crises epilépticas. Vancini et al. (54) avaliaram 20 pessoas com epilepsia do lobo temporale demonstraram que, apesar destas apresentaremmenor aptidão aeróbia com relação à populaçãogeral, não há peculiaridades nas respostas fisiológicas durante o exercício físico incremental atéa exaustão que requeiram um diferencial de cuidados na avaliação da aptidão física aeróbia dessas pessoas. Além disso, a prática de uma sessãode exercício físico intenso foi capaz de reduzir asdescargas epileptiformes no EEG durante o esforço físico e na recuperação após o esforço quandocomparado com a condição de repouso.

As crises epilépticas raramente ocorrem durante a prática de atividade física, estando presentes apenas em casos específicos (55-58). Na maioria dos casos, a prática de atividade física diminui o risco das crises, ajudando a controlá-las (7, 40, 58-60). No estudo de Frucht et al. (61), de 400 pessoas com epilepsia avaliadas, apenas duas tinham crises associadas com a prática de atividade física. Bennett (38) sugere que as crises parciais complexas, com ou sem generalização secundária, seriam o tipo de crise mais suscetível de ativação pelo exercício físico e que o lobo temporal, quando comparado a outras áreas corticais, seria mais sensível às descargas epileptiformes induzidas pelo exercício físico.

O autor também faz menção ao fato de que se a primeira crise ocorrer durante o esforço físico, particularmente uma crise parcial simples ou complexa, é possível que haja uma causa sintomática, como tumor cerebral ou má-formação arteriovenosa. Essas observações foram sustentadas por outro estudo, que avaliou três adultos com crises generalizadas ocorrendo depois de corrida de baixa intensidade. Os estudos de neuroimagem revelaram lesões corticais frontais em todos os sujeitos avaliados. Os autores desse estudo recomendaram que todas as pessoas com crises após o esforço físico sejam investigadas quanto à presença de pequenas lesões cerebrais, particularmente no córtex frontal (62).

Vale mencionar que pessoas com epilepsia,como consequência das crises e do uso crônico de DAEs, têm maior predisposição a desenvolverem depressão (63) e a prática de atividade física parece ajudar a minimizar esse quadro (42), pois ela melhora o estado de humor (60) e reduz o estresse e a ansiedade.

Existem evidências que atribuem a redução do estresse e da ansiedade ao metabolismo das monoaminas e/ou à liberação de β-endorfinas, que sabidamente aumentam no sistema nervoso central durante a prática de atividade física, proporcionando sensação de bem-estar (64) e influindo positivamente na qualidade de vida. Sugere-se que o aumento das β-endorfinas durante a prática de atividade física possa atuar como um anticonvulsivante endógeno natural, inibindo, dessa forma, a atividade epiléptica (39, 65).

A prática regular de atividade física pode ser fundamental, pois pessoas com epilepsia possuem distúrbios psicossociais e uma taxa de suicídio cinco vezes maior que a população geral (66). Restringir uma criança ou um adulto da prática de atividade física e esportiva pode conduzir ao isolamento social e a uma baixa autoestima. O risco da prática de atividade física, mesmo na presença de crises recorrentes, deve ser pesado contra o trauma psicológico resultante da sua restrição, na maioria das vezes desnecessária (67).

Efeitos do treinamento físico em pessoas com epilepsia

A participação de pessoas com epilepsia em programas de treinamento físico para a melhora da aptidão física de forma recreativa e/ou competitivavem sendo debatida há muito tempo. Foi observado que pessoas com epilepsia estão menos propensas a ter crises quando estão ativamente ocupadas, isto é, durante a atividade mental e física, do que quando estão inativas. Outro fator que reduziria a frequência ou a indução das crises seria o estado de alerta (25) e o limiar de vigilância, presentes durante a realização do exercício físico (68).

Nesse contexto, alguns estudos verificaram os efeitos de um programa de treinamento físico em pessoas com epilepsia. Nakken et al. (69) estudaram 21 pacientes com epilepsia não controlada que participaram de um programa de treinamento físico (45 minutos, três vezes por dia, seis vezes na semana), durante 4 semanas, em uma intensidade de no mínimo 60% do consumo máximo de oxigênio (VO₂máx). Esse programa induziu a um aumento de 19% no VO₂máx, como também a benefícios psicológicos, demonstrando que indivíduos com epilepsia podem ter os mesmos efeitos positivos decorrentes de um programa de exercício físico que qualquer outra pessoa, como: aumento da capacidade aeróbia, frequência cardíaca reduzida para a mesma carga de trabalho, redução da gordura corporal e aumento da autoestima.

Eriksen et al. (52) realizaram um programa de atividade física (dança, treinamento resistido e alongamento) em 15 mulheres com epilepsia, farmacologicamente refratária, durante 15 semanas, 2 vezes na semana, com 60 minutos de duração por sessão. Uma redução na frequência de crises foi observada durante o período de intervenção. O programa de exercício físico também contribuiu para a redução das dores musculares, dos distúrbios do sono, da fadiga, do colesterol plasmático, assim como para um aumento significativo de 8% do VO₂máx. Esse aumento do VO₂máx poderia diminuir as mudançasmetabólicas produzidas por fatores estressores da vida diária, pois o disparo de qualquer célula nervosa é influenciado pelo ambiente bioquímico. Nesse sentido, qualquer alteração nesse ambiente pode influenciar a taxa de disparo de uma célula epileptogênica (70). Pessoas com maior aptidão aeróbia necessitam de menor ativação simpática do que pessoas menos aptas para desempenhar a mesma carga absoluta de trabalho, o que contribuiria na diminuição da frequência de crises (71).

McAuley et al. (72) realizaram um programa de exercício físico supervisionado de 12 semanas, com 3 sessões semanais, em 28 pessoas com epilepsia. Foram avaliadas as variáveis comportamentais (bem-estar emocional, percepção do estado de saúde, raiva, depressão, vigor e competência para prática esportiva), clínicas (frequência de crises epilépticas) e fisiológicas (força muscular, percentual de gordura corporal e VO₂máx). Observou-se que o programa de exercício físico influenciou positivamente as variáveis comportamentais, não produziu alteração na frequência de crises e promoveu benefícios significativos sobre as variáveis fisiológicas, como aumento de 26% na força muscular, aumento de 12% no VO₂máx, aumento de 89% no tempo de exaustão na esteira e diminuição de 11% no percentual de gordura corporal.

Heise et al. (63) avaliaram o impacto de 12 semanas de treinamento físico em pessoas com epilepsia. Para isso foram selecionadas aleatoriamente 28 pessoas, sendo divididas em grupo exercício e controle. As pessoas do grupo exercício realizaram um programa de treinamento que consistiu na combinação de exercício aeróbio e de força, três vezes por semana, aproximadamente uma hora por dia. O grupo controle foi instruído a manter seu nível habitual de atividade física ao longo de todo o período de estudo. Todos os participantes foram avaliados do ponto de vista fisiológico, comportamental e clínico antes e após as 12 semanas de treinamento físico. O grupo exercício apresentou aumento significativo da força muscular, do VO₂pico e do tempo de resistência na esteira durante a realização de um exercício submáximo após as 12 semanas de treinamento físico, assim como diminuição significativa da gordura corporal, do colesterol total, dos níveis de triglicérides e da lipoproteína de baixa densidade. Além disso, o programa de treinamento físico não afetou a frequência de crises e concentração das DAEs.

Vale destacar que uma das limitações do estudo deHeise et al. (63) é que a maioria dos participantes estava livre de crises. Isso pode ser um fator limitante daaplicabilidade dos resultados, mas ao mesmo tempotem seu valor, pois o treinamento físico não aumentou a frequência de crises dos sujeitos. Observaçõessemelhantes quanto às características da amostraforam feitas por Nakken (45) e McAuley et al. (72). Pessoas com epilepsia refratária ao tratamento farmacológico naturalmente estão mais sujeitas a assumir um estilo de vida sedentário do que aqueles comepilepsias menos severas, assim como a terem crisesassociadas com a prática de atividade física. Portanto, estudos futuros deveriam ser feitos com a participação de pessoas com epilepsia ativa, definida como a ocorrência de no mínimo uma crise por mês.

Epilepsia e a prática de atividade física esportiva

Poucas pessoas com epilepsia praticam esporte em alto nível competitivo. Em uma pesquisa realizada com 6.000 estudantes colegiais, observou-se que apenas 17 tinham epilepsia e nenhum deles praticava esportes. Dos 3.000 atletas avaliados da National Collegiate Athletic Association (EUA), apenas um ginasta tinha epilepsia. Os resultados de um questionário enviado para treinadores da National Football League (NFL), National Basketball Association (NBA) e American Baseball League, na década de 70 do século XX, mostraram que apenas nove atletas com epilepsia eram atletas profissionais (73). Entretanto, alguns atletas famosos no passado assumiram publicamente que tinham epilepsia. Entre eles destacam-se: Hal Lanier, jogador de beisebol do San Francisco Giants e do New York Giants nas décadas de 60 e 70; Tony Lazzeri, jogador de beisebol dos Yankees; Grover Cleveland Alexander, jogador de beisebol do Philadelphia Phillies, Chicago Cubs e St. Louis Cardinals (36, 74); e mais recentemente Marion Clignet, ciclista francesa, medalhista nos jogos olímpicos de Atlanta, em 1996.

É importante considerar que a prática esportiva pode exacerbar as crises, porque se associa a fatores que alterariam o limiar para a ocorrência dessas crises, como o trauma repetitivo na cabeça durante a prática de esportes de contato, o exercício aeróbio feito em excesso, a hiperventilação decorrente do estresse emocional, o estresse físico e psicológico e alterações no metabolismo das DAEs (75). No entanto, os profissionais que prescrevem exercício físico devem saber que, respeitando-se algumas restrições, pessoas com crises epilépticas podem participar da maioria das atividades esportivas, pois as crises raramente acontecem durante a prática da atividade em si, ocorrendo com maior frequência no seu término ou durante a recuperação do estímulo (9, 39).

Ao longo do tempo, as recomendações para aparticipação esportiva de pessoas com epilepsia têmmudado (75). A American Medical Association Committee on the Medical Aspects of Sport (76, 77), bem como outras associações, recomendaram que umapessoa com epilepsia de difícil controle farmacológico deveria evitar não somente esportes que envolvessem colisão e contato, como também aquelesque não envolvessem contato direto, como o tênis.Entretanto, em 1974 a mesma associação alterou seu posicionamento, afirmando que pessoas com epilepsia com moderado controle das crises poderiam praticar qualquer esporte, exceto atividades nas quaispudesse ocorrer trauma crônico da cabeça (78).

Em 1983, a American Academy of Pediatrics Committee on Children with Handicaps and Committee on Sports Medicine admitiu que se considerassem aspectos individuais, afirmando que a epilepsiapor si não deveria excluir uma criança da prática do basquete, do hóquei, do futebol americano e da luta greco-romana. Entretanto, eles recomendaram que se evitasse a ginástica olímpica por causa do risco de queda. A Ilae recomendou que os esportes absolutamente proibidos para pessoas com epilepsia refratária ao tratamento farmacológico sejam o paraquedismo e o mergulho autônomo (79), pois essas pessoas têm quatro vezes mais chance de se envolver em acidentes com atividades que exigem submersão e que podem resultar em afogamento (80). Além do mais, esportes praticados nas alturas (alpinismo) ou em altas velocidades (automobilismo) conduzem tanto o participante quanto os espectadores a um risco aumentado de acidentes (7).

Portanto, alguns cuidados especiais devem ser levados em consideração para a prática esportiva por pessoas com epilepsia. A prática de algumas atividades de alto risco é contraindicada, como os esportes que envolvem risco de queda (alpinismo, barras paralelas, corrida de motocicleta e salto com paraquedas); outras requerem supervisão, pois envolvem risco moderado (natação, ciclismo, esqui aquático, canoagem, surfar, velejar e esportes que exigem cavalgar); para outras atividades o risco é baixo (prática de corrida de longa distância, como, por exemplo, a maratona); e finalmente há os que o risco é pouco conhecido, como os esportes de contato (futebol, futebol americano, basquete e beisebol) (36).

Além das crises, outro fator que poderia prejudicar o desempenho físico e o estado de consciência necessário para a prática de certos esportes, resultando em danos, seria o tratamento com as DAEs. Quando da prescrição de DAEs para esportistas, potenciais efeitos colaterais devem ser considerados. O fenobarbital e a primidona, por exemplo, têm efeitos sedativos, os quais podem ser prejudiciais para a participação esportiva. A fenitoína e a carbamazepina podem causar ataxia. Adicionalmente, um efeito colateral comum de algumas DAEs é o ganho de massa corporal, como é o caso do ácido valproico (72, 81), prejudicando o desempenho físico. A maioria das DAEs é permitida pelo Comitê Olímpico Internacional (COI), com algumas restrições nos esportes de tiro (25).

Considerações finais

Os efeitos da prática de atividade física regular por pessoas com epilepsia são incontestáveis. Essas pessoas podem ter os mesmos benefícios da sua prática que sujeitos saudáveis, tais como a melhora da aptidão cardiorrespiratória e muscular. Além disso, o exercício físico (agudo e/ou crônico) confere proteção contra o desencadeamento de crises, tendo em vista que trabalhos demonstraram de forma definitiva que as descargas epileptiformes no EEG diminuem, sendo poucos os casos documentados na literatura em que o desencadeamento da crise foi atribuído ao esforço físico. Evidentemente que a prática de algumas modalidades esportivas requer cuidados especiais, sobretudo, aqueles esportes com risco de trauma e afogamento.

Agradecimentos

Rodrigo Luiz Vancini foi bolsista de doutorado do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Recebido: 11/01/2011

Aprovado: 18/03/2011

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Jun 2011
• Data do Fascículo
  Jun 2011

Histórico

• Recebido
  11 Jan 2011
• Aceito
  18 Mar 2011