Elaboración de una pauta de evaluación de administración segura de medicamentos en estudiantes de enfermería^*

Resúmenes

Objective:

to determine the content and face validity of a safe drug administration assessment instrument for nursing students.

Method:

quantitative, descriptive study. The literature on medication errors made by students was analyzed, and an instrument was developed using the Architecture of Integrated Information Systems and the Work Breakdown Structure. Face validity was analyzed using the nominal technique, with experts in education, management, research and/or clinical practice.

Results:

nine experts participated in the validation process, which resulted in an instrument containing 8 sub-processes and 58 items, adjusted to the simulation environment and to clinical practice.

Conclusion:

the instrument may be used for the evaluation of safe drug administration by nursing students, especially in a simulation environment.

Descriptors:
Nursing Research; Medication Errors; Education, Nursing; Patient Safety; Simulation Training; Guideline Adherence

Objetivo:

determinar a validade de face e conteúdo de um roteiro de avaliação de administração segura de medicamentos em estudantes de enfermagem.

Método:

estudo quantitativo, descritivo. Analisou-se a literatura relativa a erros de medicação em estudantes e elaborou-se um roteiro utilizando a metodologia Arquitetura Integrada de Sistema de Informação e a Estrutura de Decomposição do Trabalho. Analisou-se a validade de face utilizando a técnica nominal com especialistas em educação, gestão, pesquisa e/ou prática clínica.

Resultados:

nove especialistas participaram de todo o processo de validação, do qual se obteve um roteiro com 8 subprocessos e 58 itens, ajustados ao ambiente de simulação e prática clínica.

Conclusão:

o roteiro se encontra em condições de ser testado na avaliação da administração segura de medicamentos em estudantes de enfermagem, principalmente em ambiente de simulação.

Descritores:
Pesquisa em Enfermagem; Erros de Medicação; Educação em Enfermagem; Segurança do Paciente; Treinamento por Simulação; Fidelidade a Diretrizes

Introducción

A pesar que han pasado 18 años desde la publicación del informe “Errar es Humano”¹ del Instituto de Medicina (IOM), los eventos adversos prevenibles siguen siendo un problema no resuelto, generando gran preocupación en la actualidad⁽²⁾. Los eventos adversos pueden llegar a valores cercanos al 10%, siendo más prevalentes aquellos relacionados con el uso de medicamentos, la anestesia y la cirugía e infecciones hospitalarias⁽³⁾. Los errores en el uso de medicamentos se asocian a entre un 3 a un 6% de las estancias hospitalarias, un 30 a 40 % son resultado de errores prevenibles⁽⁴⁾. Un estudio realizado en hospitales de Chile mostró una tasa por errores médicos 1,2 x 1.000, lo que se considera alto. Estos errores ocurrieron en servicios de Medicina y Unidades de Pacientes Críticos, los más frecuentes fueron en administración de medicamentos (47%) y su dispensación (27%)⁽⁵⁾.

Las estrategias de prevención y el desarrollo de la cultura de notificación de eventos son los pilares para evitar este tipo de errores⁽⁶⁾. Reconocer las causas de los errores en la administración de medicamentos y la implementación de estrategias de seguridad antes, durante y después de este proceso se refleja en un aumento significativo en la calidad de la atención de los pacientes⁽⁶⁾.

Diferentes investigaciones han señalado que el profesional de Enfermería tiene un rol crucial en la prevención de errores de medicación en la práctica clínica^(7-8), ya que corresponden a la última barrera que separa al paciente del medicamento. A pesar del reconocimiento de este punto, los profesionales están poco orientados en su formación para hacer frente a los errores, principalmente dado la relación de este tipo de eventos con sentimientos de culpa, vergüenza y conocimiento científico limitado, sumado al miedo sobre responsabilidades éticas y legales⁽⁷⁾. Dada la responsabilidad que tiene el profesional de enfermería y la alta prevalencia de errores de medicación en contextos clínicos, sobre todo aquellos administrados por vía parenteral⁽⁹⁾, la Escuela de Enfermería de la Universidad Finis Terrae, en su alto compromiso con la seguridad del paciente, generó un protocolo de administración de medicamento^(10-11), tomando en consideración evidencia disponibles del tema^{(1,3-4,7-9,12-13)}, utilizando un sistema de manejo de información con indicadores de gestión del cuidado, aplicando la metodología Arquitectura Integrada de Sistema de Información (ARIS)⁽¹⁴⁾, y la Estructura de Descomposición del Trabajo (Work Breakdown Structure, WBS)⁽¹⁵⁾. El protocolo tiene como finalidad incorporar el proceso de gestión, administración y manejo de medicamentos, con sus registros asociados, como un pilar fundamental en la formación del estudiantado, haciendo énfasis en los conceptos de seguridad y calidad de la atención en salud. El protocolo establece 9 subprocesos incluyendo pausas de seguridad que favorecen una administración segura de medicamentos: revisión de la prescripción del medicamento, valoración, dispensación, transcripción, preparación, administración, notificación de errores, seguimiento y monitorización de efecto terapéutico, colaterales y adversos, e información y educación al paciente. Dicho protocolo es aplicado a largo de toda la carrera desde el año 2016.

Respecto a las etapas antes señaladas, a nivel internacional se reconoce la existencia de al menos 3 etapas en el proceso de administración de medicamentos^(14-15), esto va cambiando en los diferentes países principalmente dado por las condiciones legales y la introducción de procesos informatizados en la administración de medicamentos, intervenciones que buscan hacer más seguro el proceso⁽¹⁶⁾. En países como Chile, el profesional enfermero es el responsable y está involucrado en todas las etapas del proceso, llevándolas a cabo, delegando o supervisando estas instancias.

El objetivo de este estudio fue determinar la validez de aspecto y contenido de una pauta de evaluación de administración segura de medicamentos en estudiantes de enfermería.

Método

Estudio cuantitativo, descriptivo. Enmarcado en el proyecto “Evaluación de impacto del protocolo de administración segura de medicamentos en estudiantes de Enfermería: experiencia a un año de su implementación” realizado en la Escuela de Enfermería, financiado por un Concurso Anual de Investigación (CAI), de la Dirección de Investigación y Postgrado de la Universidad Finis Terrae durante el año 2017.

El estudio se realizó en diferentes fases: creación de la pauta y validación. En la fase de creación se consideró como base el protocolo de administración segura de medicamentos utilizado en la institución. Compuesto por 9 subprocesos, cada uno cuenta con una definición, responsable, aspectos a chequear, observaciones, registros y pausas de seguridad para prevenir posibles situaciones de riesgo. Para la creación de la pauta se realizó la transformación de las indicaciones dispuestas en cada subproceso en acciones observables esperadas en el proceso de administración segura de medicamentos por vía parenteral, llevado a cabo en el espacio de simulación clínica o de práctica clínica, con posibles respuestas “si”, “no” y “no aplica”. Este proceso fue realizado por una de las investigadoras y luego revisado y discutido con las demás.

La segunda fase consideró la validación de aspecto de la pauta por las personas expertas a través de la técnica de grupo nominal⁽¹⁷⁾ y la aplicación del instrumento por personas evaluadoras. En el primer caso, se contactó a personas destacadas a nivel nacional en las áreas de investigación, gestión, educación médica y simulación clínica, además de profesionales del área clínica, tanto pediátrica como adulto, que se desempeñaban en instituciones de educación y salud, públicas como privadas, y que hubieran realizado en el presente o pasado actividades docentes en la Escuela, de manera que estuvieran familiarizadas con el modelo formativo de la Institución⁽¹⁸⁾, llegando a una nómina de 17 personas expertas.

En el primer contacto se hizo envío vía correo electrónico de una carta de invitación a participar, una encuesta de datos personales, el protocolo de administración segura de medicamentos y la pauta de administración segura de medicamentos. Una vez el experto aceptaba participar, se le solicitaba hacer envío, de la encuesta de datos personales en la que se consultaba por experiencia en las áreas antes mencionadas, estudios de postgrado, publicaciones, incluyendo un ítem para hacer levantamiento del coeficiente de experticia^(19-20). La información anterior fue analizada para corroborar la calidad de experto; en particular, el coeficiente de experticia fue utilizado para decidir si continuar el proceso con el profesional específico.

Como indica la técnica nominal, se realizó una fase no presencial y una presencial. En la fase no presencial, se solicitó hacer envío de la apreciación con respecto a dos aspectos específicos, la relevancia y la calidad del ítem. La relevancia se refiere a la importancia de incluir el ítem para medir el proceso de “administración segura de medicamentos” y la calidad, tiene relación con la adecuada redacción, fácil comprensión y facilidad en la aplicación en los diferentes escenarios. Para conocer el grado de acuerdo se utilizó la escala Likert, considerando las categorías “muy en desacuerdo”, “en descuerdo”, “ni de acuerdo ni en desacuerdo”, “de acuerdo” y “muy de acuerdo” en cada uno de los ítems. Además, se consignó un espacio para comentarios al finalizar cada subproceso incluido en el instrumento.

Una vez obtenida la información de las personas expertas, se revisaron los datos, analizando las concordancias y evaluaciones realizadas, además de los comentarios relacionados a cada ítem y se invitó a una sesión presencial para poder unificar criterios.

Para el desarrollo de la sesión presencial, se preparó una presentación en medio audiovisual para poder discutir sobre la relevancia de la inclusión del ítem y la claridad con la que se expone el mismo, sólo en el caso de los aspectos que presentaron al menos 1 puntuación en las categorías “ni de acuerdo ni en desacuerdo”, “en desacuerdo” y “totalmente en desacuerdo”. No se consideraron los ítems puntuados con categorías de acuerdo ya que no existía discrepancia en el análisis. Las sesiones fueron grabadas en formato voz y transcritas al verbatim para su posterior análisis.

Posteriormente se aplicó la pauta por parte de personas evaluadoras, previa capacitación del cuerpo docente respecto al protocolo y la aplicación de la pauta de observación, en ambiente de simulación a un grupo pequeño de miembros del estudiantado, dos de tercer año y 2 de cuarto año, que contaban con al menos 1 año de experiencia en la aplicación del protocolo, para analizar el comportamiento de la pauta. Lo anterior responde al proceso de evaluación habitual utilizado en la Escuela en las instancias conocidas como High Stakes dispuestas a lo largo de la carrera⁽¹⁸⁾. El objetivo fue probar tanto las pautas como el realismo del escenario de simulación clínica requerido.

Para probar la pauta se construyó un taller de baja fidelidad. Los talleres de baja fidelidad corresponden a una actividad de entrenamiento con simuladores por partes en el que el docente guía y corrige al estudiante frente a una técnica determinada⁽²¹⁾. El aprendiz recibe instrucciones previas para saber cómo llevar a cabo la experiencia de aprendizaje (brief), y también retroalimentación permanente, permitiendo con ello corregir y mejorar en el momento. Durante el taller quienes evaluaban se encontraban observando a través de un vidrio espejo. La actividad tenía una duración de 10 minutos, al estudiante se le solicitaba preparar y administrar un medicamento por vía parenteral para el manejo del dolor de un paciente determinado, posteriormente contaba con 5 minutos para hacer registro de la atención realizada. Cada estudiante fue evaluado por dos personas evaluadoras. Estas podían realizar consultas generales al investigador sin mostrar sus resultados a la otra persona de manera de no influir en las respuestas del otro. Además, podían sugerir cambios a la pauta en base a lo observado en el escenario y a la facilidad de su aplicación.

Respecto a los aspectos éticos, se consideraron los 4 principios bioéticos (No maleficencia, beneficencia, justicia y autonomía) y los criterios de Ezekiel Emanuel⁽²²⁾. Además, de las normas y leyes vigentes aplicables en lo que se refiere a investigación en seres humanos en el país. Las personas expertas firmaron la carta de invitación asintiendo su participación y asegurando la confidencialidad de los datos emanados de la investigación, además se obtuvo el consentimiento informado a participar por parte de los miembros del estudiantado que participaron en la aplicación del instrumento. El estudio obtuvo aprobación del comité de ética de la Universidad Finis Terrae (Resolución N°15/2017).

Resultados

Creación/Validación de la pauta de observación estandarizada: posterior al análisis de la pauta inicial por parte de las investigadoras se obtuvo un instrumento que contaba con 9 subprocesos y 63 ítems con posibles respuestas “si”, “no” y “no aplica”, cada ítem, además, contaba con una columna en la cual la persona experta y/o evaluadora podría hacer comentarios respecto a la acción observada en el estudiantado.

De las 17 personas expertas contactadas, se obtuvo respuestas de 13 de ellas en la primera etapa no presencial y 9 asistieron a la sesión de discusión de forma presencial o a través de videoconferencia.

Características de las personas expertas: de los 13 participantes, un 92% correspondía a mujeres, con edades entre 34 y 61 años. El 92% eran profesionales de enfermería y 100% contaba con estudios de post-título, 40% en el área de educación universitaria. El 85% contaba con grado de magíster. La mayoría de las personas expertas desarrollaba actividades en más de un área (investigación, gestión, educación médica y simulación clínica). Existía un promedio de 8 años de experiencia en administración segura de medicamentos (valores entre 0 y 27 años).

En la tabla 1 se presenta el coeficiente de experticia de forma global. Un 92% de las personas expertas cumplía realmente con los criterios en términos de nivel de conocimiento y fuentes de argumentación para poder validar el instrumento. Se excluyó la persona experta con experticia categorizada como baja.

Tabla 1
Coeficiente de experticia (N=13). Santiago, Chile, 2017

	Promedio	Mínimo	Máximo	Número (%)
Nivel de conocimientos	0,72	0,3	0,9
Fuentes de argumentación	0,85	0,5	0,9
Grado de experticia final	0,79	0,45	0,95
Categoría coeficiente de experticia
Baja				1 (8,0%)
Media				6 (46%)
Alta				6 (46%)

Sesiones de discusión: Se realizaron dos sesiones, en diferentes días de marzo con una duración de 2 horas y 30 minutos. Utilizando la presentación en medio audiovisual, se analizaron las respuestas de las personas expertas, centrándose en aquellos ítems que tuvieran como respuesta “ni de acuerdo ni en desacuerdo”, “en desacuerdo” y “totalmente en desacuerdo”, en relevancia y calidad. Durante la discusión, se abordó las complejidades del proceso, en conjunto con las experiencias de cada uno de los asistentes. Además, se analizó la redacción requerida para hacer más entendible la pauta y se limitaron algunas etapas por la dificultad de poder medirlas en una única observación. Se decidió acotar la pauta fusionando, limitando o simplificando algunos subprocesos e ítems y se adaptó la redacción a acciones fácilmente observables en espacios de evaluación. En esta fase se obtuvo una pauta con 8 subprocesos y 61 ítems de evaluación.

Una vez aplicada la pauta en el espacio de simulación, las personas evaluadoras sugirieron la eliminación de 3 ítems, además de leves modificaciones en la redacción de la pauta.

La pauta final, estuvo constituida por 8 subprocesos: revisión de la prescripción del medicamento, valoración, transcripción, preparación, administración, notificación de errores de medicación, seguimiento y monitorización, e información y educación al paciente, evaluado a través de 58 ítems. Los subprocesos, ítems y pausas de seguridad se muestran en la Figura 1.

Figura 1
Configuración de instrumento final. Santiago, Chile, 2017

Subprocesos	Cantidad de ítems y pausas de seguridad
Revisión de prescripción del Medicamento	10 ítems, 1 pausa de seguridad
Valoración	1 ítem
Transcripción en tarjetero (si procede)	6 ítems
Preparación del Medicamento	18 ítems, 1 pausa de seguridad
Administración del Medicamento	14 ítems, 1 pausa de seguridad
Notificación de error (Si procede)	4 ítems
Seguimiento y monitorización del paciente	1 ítem
Informa y educa al paciente de su tratamiento	2 ítems

Discusión

Esta investigación tenía por objetivo determinar la validez de aspecto y contenido de una pauta de evaluación de administración segura de medicamentos en estudiantes de enfermería. Se desarrolló un instrumento que cuenta con 8 subprocesos: revisión de la prescripción del medicamento, valoración, transcripción, preparación, administración, notificación de errores de medicación, seguimiento y monitorización, e información y educación al paciente, evaluado a través de 58 ítems considerado por las personas expertas y evaluadoras como de fácil aplicación y transferible a la práctica clínica.

Al comparar el proceso de creación de la pauta con otros procesos utilizados para validar instrumentos en el área de enfermería, se observó la utilización habitual del juicio de personas expertas como estrategia para analizar la validez de los instrumentos en especial aquellos procesos que involucran acciones observables^23-27. La técnica utilizada con mayor frecuencia es el método Delphi que permite obtener información de personas expertas de manera ciega en una serie de 3 rondas, informando un porcentaje de acuerdo final^(23-27). La participación de las personas expertas situadas en zonas geográficamente más alejadas y la disminución de las problemáticas derivadas del consenso se visualizan como ventajas competitivas al compararlo con la técnica de grupo nominal⁽²⁸⁾. Sin embargo, el primer punto fue relativamente subsanado en esta investigación al permitir a las personas expertas participar por videoconferencia en las diferentes sesiones. Por otra parte, aplicamos la pauta de evaluación en ambiente de simulación, siguiendo los procesos académicos habituales realizados en nuestra Escuela, no siendo considerado como un proceso de prueba de fiabilidad del instrumento^(23-27), por lo que se considera la realización del proceso en el futuro.

Respecto a la administración segura de medicamentos, investigaciones muestran que algunas de las razones por las cuales los protocolos de administración segura de medicamentos fallan o tiene baja adherencia tienen relación por una parte, con las malas prácticas aprendidas y altamente arraigadas en los profesionales⁽⁹⁾, y por las escasas oportunidades que tienen para entrenar y adquirir la competencia en administración segura de medicamentos^(29-30). Lo anterior, justifica la introducción de pautas como esta en los procesos académicos. Investigaciones han relacionado el entrenamiento en simulación con foco en las habilidades con la transferencia a la práctica desarrollando un cuidado seguro^(31-32). Una revisión realizada en el año 2017 destaca la importancia del entrenamiento con experiencias en simulación⁽³³⁾. Esta revisión muestra las mejorías obtenidas al someter a profesionales y estudiantes de enfermería a experiencias de aprendizaje con esta metodología especialmente en la medicación segura. De igual manera evidencia del año 2019 muestra resultados de mejora en profesionales de enfermería graduados sometidos a simulación, destacando el progreso en habilidades muy específicas como valoración y habilidades en emergencia⁽³⁴⁾. De esta manera, la evidencia apunta a la realización de intervenciones en estadios tempranos de la formación de profesionales basadas en simulación clínica enfocados en diferentes áreas crítica relacionadas con los errores de medicación⁽³⁵⁾.

Dentro de las fortalezas del estudio, esta es la primera iniciativa publicada que intenta estandarizar el proceso de administración de medicamentos identificando pasos específicos requeridos para la prevención de errores de medicación en estudiantes de enfermería. La pauta permite evaluar la competencia y dar feedback estandarizado. La pauta como es concebida ayuda a estructurar el proceso, velando por la calidad y seguridad, tanto en actividades de simulación clínica como en práctica clínica, configurándose como hoja de ruta estandarizada para la práctica docente^(36-37). Estudiantes entrenados para la seguridad del paciente pueden generar en el futuro cambios en la forma en cómo se hacen las cosas y reducir las tasas de eventos adversos. El entrenamiento y práctica en simulación clínica favorece la aplicación progresiva y repetitiva de los subprocesos, hasta el logro de un determinado dominio, en el cual además se desarrolla reflexión y corrección del error⁽³⁸⁾, beneficios probados para la enseñanza de la administración segura de medicamentos⁽³⁹⁾. Estudios señalan que estudiantes y profesionales valoran la utilización de estrategias no tradicionales como la simulación clínica en el proceso de enseñanza y aprendizaje de determinadas práctica habituales como la medicación⁽⁴⁰⁾.

Entre las debilidades del estudio se tiene que el instrumento no cuenta con validez de criterio y de constructo. Lo anterior tiene relación con la inexistencia de otros instrumentos que midan este proceso (concurrente) y no contar con datos duros respecto a errores de medicación de las cohortes de estudiantes (predictiva), lo que plantea un nuevo desafío para el equipo de manera de continuar perfeccionando el instrumento y realizar nuevas investigaciones. Quedando pendiente para siguientes etapas.

Por otra parte, durante el proceso de validación existieron dificultades para lograr el consenso de las personas expertas, esto debido a la heterogeneidad y falta de normativa chilena respecto a la administración de medicamentos, situación que concuerda con lo observado a nivel internacional.

Otra dificultad que se pudo resolver, pero cabe mencionar es que, a pesar de que el profesorado fue capacitado en la aplicación del protocolo y la pauta de evaluación en el escenario simulado, se observó una cierta heterogeneidad en la aplicación. Esto se explica en parte con que la capacitación del profesorado no necesariamente lleva a la competencia en el desempeño de la metodología de simulación⁽⁴¹⁾.

Estudios como estos permitirán que los estudiantes desde el pregrado adquieran competencias que garanticen la formación de profesionales seguros. El cuerpo de académicos/as de enfermería tenemos desafíos y responsabilidad en generar estrategias que permitan disminuir los eventos adversos al final del proceso.

Conclusión

La pauta se encuentra en condiciones de ser probada para evaluar la administración segura de medicamentos en estudiantes de enfermería, especialmente en el ambiente de simulación, como una herramienta para el cuerpo académico.

• *
  Apoyo financiero de la Universidad Finis Terrae, Chile - Proceso nº 03/2016.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  03 Feb 2020
• Fecha del número
  2020

Histórico

• Recibido
  09 Ago 2018
• Acepto
  05 Oct 2019