Alteración de la flora vaginal en gestantes de bajo riesgo atendidas en servicio público de salud: prevalencia y asociación a la sintomatología y hallazgos del examen ginecológico

Resúmenes

This study identifies the prevalence of vaginal flora alterations in low-risk pregnant women and their association with reported symptoms and gynecological exams. This quantitative, descriptive, cross-sectional study was conducted in public primary care service units in Botucatu, SP, Brazil from 2006 to 2008 with 289 pregnant women from a stratified sample obtained by sampling by care unit. Tests of vaginal content were performed using Gram’s method and testing for Trichomonas vaginalis using Diamond’s medium. The prevalence of altered vaginal flora was 49.5%, of which bacterial vaginosis (20.7%), vaginal candidiasis (11.8%) and intermediate flora (11.1%) were the most frequent, not considering associations. Results revealed a high prevalence of vaginal flora alterations with little relation to symptoms, but in agreement with findings from the gynecological exams. Considering undesirable maternal and perinatal outcomes and feasible laboratory practices, the establishment of a routine for diagnosing vaginal flora alterations in low-risk pregnant women is suggested.

Vaginosis, Bacterial; Candidiases, Vulvovaginal; Pregnancy; Prevalence

Objetivou-se identificar a prevalência das alterações de flora vaginal em gestantes de baixo risco, sua associação à sintomatologia referida e exame ginecológico. É estudo quantitativo, descritivo e transversal, desenvolvido no serviço público de atenção básica de Botucatu, SP, no período de 2006 a 2008, com 289 gestantes, amostradas de forma estratificada por unidade. Realizou-se exame do conteúdo vaginal, utilizando-se coloração pelo método de Gram e pesquisa de Trichomonas vaginalis em meio líquido de Diamond. Desconsiderando-se as associações, a prevalência de flora vaginal alterada foi de 49,5%, sendo as mais frequentes: vaginose bacteriana (20,7%), candidíase vaginal (11,8%) e flora intermediária (11,1%). Os dados apontam elevada prevalência das alterações de flora vaginal, com pouca associação à sintomatologia, mas associação com achados do exame ginecológico. Considerando-se as repercussões maternas e perinatais indesejáveis e a prática laboratorial exequível, sugere-se o estabelecimento de rotina para diagnóstico das alterações de flora vaginal em gestantes de baixo risco.

Vaginose Bacteriana; Candidíase Vulvovaginal; Gravidez; Prevalência

ARTÍCULO ORIGINALE

Alteración de la flora vaginal en gestantes de bajo riesgo atendidas en servicio público de salud: prevalencia y asociación a la sintomatología y hallazgos del examen ginecológico

Danielle Cristina Alves Feitosa Gondo^I; Marli Teresinha Cassamassimo Duarte^II; Márcia Guimarães da Silva^III; Cristina Maria Garcia de Lima Parada^IV

^IEnfermera, Maestría en Enfermería, Secretaria Municipal de Saúde de Botucatu, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IIEnfermera, Maestría en Enfermería, Profesor Asistente, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho", SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IIIBióloga, Doctor en Patología, Profesor Asistente, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho", SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IVEnfermera, Doctor en Enfermería, Profesor Adjunto, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho", SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

Correspondencia

RESUMEN

Se tuvo por objetivo identificar la prevalencia de las alteraciones de flora vaginal en gestantes de bajo riesgo, su asociación a la sintomatología referida y examen ginecológico. Estudio cuantitativo, descriptivo y transversal, desarrollado en el servicio público de atención básica de Botucatu/SP, en el período de 2006 a 2008, con 289 gestantes, el muestreo fue realizado de forma estratificada por unidad. Se realizó examen del contenido vaginal utilizándose coloración por el método de Gram e investigación de Trichomonas vaginalis en medio líquido de Diamond. Desconsiderándose las asociaciones, la prevalencia de flora vaginal alterada fue de 49.5%, siendo las alteraciones más frecuentes: vaginitis bacteriana (20.7%), candidiasis vaginal (11.8%) y flora intermediaria (11.1%). Los datos apuntan elevada prevalencia de las alteraciones de flora vaginal, con poca asociación a la sintomatología, pero con asociación a hallazgos del examen ginecológico. Considerándose las repercusiones maternas y perinatales indeseables y la práctica de laboratorio ejecutable, se sugiere el establecimiento de rutina para diagnóstico de las alteraciones de flora vaginal en gestantes de bajo riesgo.

Descriptores: Vaginosis Bacteriana; Candidíasis Vulvovaginal; Embarazo; Prevalencia.

Introducción

En la gestación, la presencia de vaginitis bacteriana (VB) es de gran importancia, ya que está asociada con un alto riesgo de aborto tardío, infección de la cavidad amniótica, ruptura prematura de membranas, trabajo de parto prematuro, prematuridad y recién nacido de bajo peso⁽¹⁾. El mecanismo por el cual esas complicaciones obstétricas ocurren todavía no está totalmente elucidado, sin embargo se sabe que la VB se constituye en alteración de la flora vaginal que produce endotoxinas, tornando algunas mujeres más susceptibles a iniciar una respuesta inflamatoria con producción de citocinas y prostaglandinas que desencadenan el trabajo de parto. Puede haber ascensión de los microorganismos, invadiendo las membranas corioamnióticas, decidua y líquido amniótico. Se admite, inclusive, la posibilidad de la producción de proteasas por los microorganismos que componen la VB, participando de la patogénesis de la ruptura prematura de membranas⁽²⁾.

También ya es conocido que algunas especies bacterianas, encontradas colonizando el tracto genital inferior (TGI), principalmente aquellas asociadas a la VB, liberan sialidases y prolidases. Las sialidases son enzimas que parten el ácido siálico de glicoproteínas, entre ellas la IgA, mucinas y receptores celulares y, de esa forma, está asociada a la evasión de la inmunidad innata y adquirida, por la degradación de la IgA cervical y alteración de receptores de la membrana celular, respectivamente⁽³⁾. Las prolidases son enzimas proteolíticas que degradan la matriz extracelular, facilitan la infiltración celular y, por lo tanto, contribuyen para quebrar la barrera de protección de las mucosas⁽⁴⁾. Mujeres en el segundo trimestre de gestación, con mayores actividades de sialidase y prolidase, acompañadas de aumento de pH vaginal, presentan mayor riesgo de desarrollar parto prematuro, debido a las interrelaciones de sinergia entre los factores de virulencia producidos por bacterias, presentes en la microbiota vaginal alterada, con consecuente elevación del riesgo de resultados de gestación adversos⁽⁵⁾.

El metabolismo proveniente de la proliferación de esas bacterias promueve aumento en la producción de aminas aromáticas, las putrescinas y cadaverinas, que se volatizan y causan el mal olor genital⁽⁶⁾. Otro síntoma frecuente es el corrimiento vaginal fluido, color ceniza y con finas bolas⁽⁷⁾.

El Lactobacillus sp es un bacilo grampositivo que produce componentes como el ácido láctico, bacteriocitas y peróxido de hidrogeno, con propiedades de proteger la flora vaginal. Esos componentes determinan el pH vaginal ácido, inferior a 4,5, inhibiendo el crecimiento de bacterias patogénicas. La flora vaginal también es constituida por otros microorganismos considerados comensales, que en determinadas situaciones pueden tornarse patogénicos⁽⁸⁾.

También se debe considerar que en condiciones normales, la progesterona aumenta el número de células epiteliales intermedias, con la consecuente elevación de la disponibilidad de glicógeno y disminución del pH vaginal, factores que a pesar de favorecer la presencia de lactobacilos, se asocian al desarrollo de Candida sp⁽⁹⁾.

La candidiasis vulvovaginal es causada por varias especies de Candida sp, siendo la Candida albicans considerada como agente comensal de la flora vaginal. Los altos niveles de glicógeno vaginal, el calor y la humedad locales constituyen ambiente propicio para la activación del hongo, principalmente en el segundo trimestre de la gestación. Sus síntomas más comunes son: prurito, incomodidad urinaria, irritación perineal y corrimiento blanquizco en placas, siendo que entre 25% y 40% de las mujeres son asintomáticas⁽¹⁰⁾. A pesar de que presente elevada prevalencia, no está relacionada a complicaciones perinatales relevantes⁽¹¹⁾.

La tricomoniasis vaginal es una importante enfermedad sexualmente transmisible, causada por el parasita Trichomonas vaginalis (TV), agente que infecta principalmente el epitelio escamoso del TGI. Es un organismo anaerobio facultativo, crece bien en la ausencia de oxigeno, en el intervalo de pH entre 5,0 y 5,7⁽¹²⁾.

Las señales y síntomas de la tricomoniasis dependen de las condiciones individuales, de la agresividad y del número de parasitas; y, varían en intensidad dependiendo del tipo de infección, que puede ser clasificada como aguda o crónica. En los casos agudos, ocurre la señal clásica de corrimiento amarillo, abundante, espumoso y mucopurulento⁽¹³⁾.

Esa infección está relacionada a varias complicaciones, como infertilidad, aumento del riesgo de trasmisión del HIV e interocurrencias de gestación indeseables, como ruptura prematura de membranas, trabajo de parto prematuro y recién nacido de bajo peso⁽¹²⁾.

A pesar de no tratarse de una característicamente de patología infecciosa, la vaginitis citolítica es condición frecuentemente diagnosticada como candidiasis vaginal, por presentar sintomatología semejante. Las quejas relatadas por las pacientes incluyen corrimiento blanco, prurito vulvar y vaginal, dispareunia, disuria y ardor perineal, especialmente en la fase lútea del ciclo menstrual. Tales síntomas serían determinados por la eliminación de sustancias que irritan el citoplasma de las células intermedias, proveniente del proceso de citólisis por actuación de los lactobacilos. El diagnóstico debe incluir el examen microscópico directo del contenido vaginal colorido por el método de Gram, para excluirse la posibilidad de infección por Candida sp, observándose aumento significativo en el número de lactobacilos, generalmente adheridos a las células epiteliales, que también se encuentran en mayor número, en cuanto los leucocitos, cuando presentes, son raros⁽¹⁴⁾.

La vaginitis aerobia, que está asociada con microorganismos aerobios, principalmente Streptococcus agalactiae y Escherichia coli, tiene características diferentes de aquellas observadas en la vaginitis bacteriana, ya que la vaginitis aerobia suscita una importante respuesta inflamatoria, pudiendo causar complicaciones en el embarazo como corioamnionitis ascendente, ruptura prematura de membranas y trabajo de parto prematuro⁽¹⁵⁾.

Por lo expuesto, se puede afirmar que en el embarazo es especialmente relevante el diagnóstico y tratamiento de las alteraciones de la flora vaginal y sus asociaciones. A pesar de eso, muchas veces, los servicios de salud no disponen de medios que viabilicen el tratamiento etiológico de las mismas. Con la finalidad de buscar evidencias científicas para fundamentar la práctica clínica en el prenatal, importante área de actuación del enfermero^(16-17), se propone la presente investigación, cuyo objetivo general es identificar la prevalencia de alteraciones en la flora vaginal de gestantes de bajo riesgo, a partir de la realización de exámenes de estándar oro, así como su asociación a la sintomatología referida y examen ginecológico.

Método

Se trata de estudio cuantitativo, descriptivo y transversal, realizado en Botucatu, municipio con población estimada en aproximadamente 120.000 habitantes, localizado en la región central del Estado de Sao Paulo y que posee servicio público de atención básica constituido por tres Policlínicas, tres Centros Municipales de Salud y dos unidades del Centro de Salud Escuela que trabajan en la forma tradicional de los centros de salud y, ocho Unidades de Salud de la Familia que abrigan 10 equipos. Las policlínicas, además de realizar la atención básica en su área de influencia, son referencias en pediatría, ginecología y obstetricia y clínica general para las Unidades de Salud de la Familia y los Centros de Salud.

Tomando como base la prevalencia de flora vaginal alterada de 20%, con coeficiente de confianza de 95% y margen de error de 5%, el tamaño mínimo de la muestra fue dado por:

Con el total de 1.006 gestantes atendidas en las diversas Unidades de Salud en el año de 2005, fue obtenida una muestra estratificada por unidad, considerando el coeficiente:

Se destaca que en la mitad del estudio, se utilizó la prevalencia encontrada para rehacer el cálculo del muestreo. Como el valor obtenido fue inferior al inicialmente calculado, se optó por mantener el cálculo inicial.

Fueron incluidas en el estudio 289 gestantes atendidas en el período prenatal en el servicio público de atención básica de Botucatu, de cualquier edad de gestación, independientemente de queja ginecológica, con por lo menos 72 horas de abstinencia sexual y/o procedimientos vaginales y en la ausencia de terapia con antibióticos en los 30 días que antecedieron a la recolección.

Recolección de datos

Los datos fueron recolectados de octubre de 2006 a marzo de 2008 por una de las autoras. Para la caracterización de las gestantes estudiadas, fueron obtenidas informaciones socios demográficos y antecedentes personales y obstétricos.

Las pacientes incluidas en el estudio fueron sometidas a examen especular empleando el espéculo vaginal bivalvo de Collins, esterilizado y sin de cualquier lubrificante. Después de ese procedimiento, fueron anotadas las características macroscópicas del contenido vaginal, siguiéndose la mensuración del pH con cinta Merck^â, con mediciones entre cuatro y siete, comprimida contra el tercio medio de la pared vaginal lateral durante un minuto, procediéndose a la lectura de acuerdo con instrucciones del fabricante. En seguida, fue recolectado el contenido de la pared lateral vaginal con torunda estéril y confeccionada el frotis de ese contenido en láminas de vidrio. Después de ese procedimiento, fueron adicionadas dos gotas de KOH 10% en la torunda con contenido vaginal, para realización del whiff tes^(18-19).

La microscopia del contenido vaginal fue realizada utilizándose coloración por el método de Gram. La recolección de contenido vaginal para investigación de TV, fue realizada con espátula de Ayre, realizándose siembra en medio líquido de Diamond^(18-19).

Las características del contenido vaginal, presencia de olor fétido, prurito vaginal, dispareunia y sangramiento después las relaciones sexuales, cuando referidos por las gestantes, fueron considerados como señales o síntomas^(18-19).

Diagnóstico de las alteraciones de la flora vaginal

La proporción entre los Lactobacillus sp y los otros microorganismos determinan el tipo de microbiota vaginal: en la Flora I predominan los lactobacilos y la flora accesoria disminuida; la Flora II es intermedia, habiendo disminución de lactobacilos en coexistencia con otras bacterias y la Flora III o vaginitis bacteriana, ocurre cuando hay disminución acentuada o ausencia de lactobacilos y predominio de otros morfotipos bacterianos⁽²⁰⁾.

El diagnóstico de candidiasis vaginal fue basado en la presencia de blastoconideos o pseudohifas y neutrófilos en el examen microscópico del contenido vaginal colorido por el método de Gram. El diagnóstico de vaginitis aerobia⁽¹⁵⁾ y el de vaginitis citolítica⁽¹⁴⁾ también fueron realizados utilizándose los criterios anteriormente descritos.

La flora vaginal alterada fue definida como condición de ausencia de predominio de lactobacilos (VB y flora vaginal intermedia) o flora positiva para Candida sp o TV por la microscopia. La flora mixta fue definida como positiva para VB y CV, flora vaginal intermediaria y TV y VB y tricomoniasis. Todas las láminas de contenido vaginal fueron evaluadas por observador con experiencia de la Facultad de Medicina de Botucatu de la Universidad Estatal Paulista (UNESP), con cegamiento relativo a los datos clínicos.

Variables estudiadas

Las variables sociodemográficas evaluadas fueron edad (años), estado civil (casada, soltera, unión estable y otros), escolaridad cursada (años), ocupación e hijos (número). Con relación a las señales y síntomas referidos fueron evaluados: corrimiento (si, no); intensidad (poco, moderado, mucho), mal olor (si, no, a veces, no sabe), prurito genital (si, no, a veces, no sabe), dispareunia (si, no, a veces) y sangramiento después de relación sexual (si, no, a veces).

Durante el examen ginecológico se observaron: presencia de contenido vaginal (si, no), intensidad (poco, moderada, mucho), se midió el pH, se realizó el wiff-test o prueba de las aminas (positivo, negativo, dudoso) y se observó la presencia de ectopia (si, no).

Análisis de los Datos

Fue construido un banco de datos en el software Excel, analizado con el software estadístico EpiInfo. Toda la digitación fue realizada por una de las autoras y la consistencia de los datos fue comprobada a partir de la verificación y comparación de la distribución de frecuencias en preguntas asociadas, con corrección de los errores identificados. El análisis estadístico fue realizado a partir de la prueba de chi-cuadrado, fijando nivel de significancia α=0.05, con el cálculo de los respectivos odds ratio e intervalo de confianza (IC 95%). Siempre que pertinente, se utilizó la corrección de Yates.

Procedimientos Éticos

Este estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética en Investigación local (Of 85-2006-CEP) y respetó las orientaciones para investigaciones envolviendo seres humanos. Después de aclarar dudas sobre el trabajo, las gestantes fueron convidadas a participar y aquellas que aceptaron firmaron el Término de Consentimiento Libre y Esclarecido para participar en este estudio científico.

Resultados

La mediana de edad de las 289 gestantes estudiadas fue de 25 años (14-43). La mayoría de las gestantes refirió tener compañero en el momento de la inclusión en el estudio (79,2%), nueve o más años de escolaridad cursada (55,4%), ausencia de actividad remunerada (56,1%) y 42,2% de ellas no tenían hijos.

La prevalencia de flora vaginal alterada fue de 49.5%, siendo las más frecuentes, desconsiderándose las asociaciones, VB, CV y flora intermedia: 20,7%, 11,8% y 11,1%, respectivamente. La flora mixta totalizó 3,4% de los casos (Tabla 1).

Entre las participantes del estudio con flora vaginal alterada, 69,9% refirieron corrimiento, 28,7% se quejaron de mal olor genital, 29,4% de prurito, 28,7% de dispareunia y 4,9% de sangramiento después de relación sexual reciente. Hubo asociación apenas entre prurito y flora vaginal alterada (Tabla 2).

En el examen ginecológico, entre las mujeres con flora vaginal alterada, se observó contenido vaginal en 91,6% de los casos, el pH estaba normal en 30,1% de ellas, 36,4% presentaban wiff test positivo y 41,3% ectopia. Hubo asociación entre flora vaginal alterada y contenido vaginal observado por el examinador, alteración del pH vaginal, prueba de las aminas positivas y presencia de ectopia (Tabla 3).

El análisis referente a la VB evidenció que 66,2% de las gestantes con ese tipo de alteración de flora tenían queja de corrimiento, 20,6% y 29,4% de ellas refirieron prurito y mal olor genital, respectivamente. Tenían contenido vaginal al examen ginecológico 92,6% de las gestantes, 94,1% alteración en el pH y 70,6% wiff test positivo (Tabla 4).

En relación a las gestantes con candidiasis, las mismas refirieron corrimiento vaginal 80,5% de ellas, 56,1% tenían queja de prurito y 43,9% de mal olor genital, respectivamente. Se observó contenido vaginal en el examen ginecológico de 90,2% de las gestantes, alteración en el pH de 61,0% y wiff test positivo en 14,6% de ellas (Tabla 5).

Discusión

El presente estudio permitió identificar la prevalencia de flora vaginal alterada en gestantes de bajo riesgo, independientemente de la queja referida, utilizando exámenes estándar oro y considerando muestra de las gestantes de un municipio de porte medio del interior paulista.

Considerando la prevalencia general (49,5%), los resultados revelan una alta tasa de flora vaginal alterada, en concordancia con otros estudios recientes realizados con gestantes^(18-19). La VB fue la más frecuente alteración de flora, con prevalencia aislada de 20,7% y, considerándose las asociaciones, 23,4%, están de acuerdo con los estudios que la apuntan como la más prevalente alteración de flora vaginal en el mundo. La flora vaginal intermedia o Flora II fue encontrada en 21,6% de las gestantes, frecuencia muy superior a las encontradas en otros estudios: 13,1%⁽²¹⁾ y 5,2%⁽¹⁸⁾.

La candidiasis presentó prevalencia aislada de 11,8% y 14,2% con las asociaciones, valor intermedio a los obtenidos en el mismo municipio por otros autores: 34,5%⁽¹⁹⁾ y 10,2%⁽¹⁸⁾.

Considerándose todos los casos de tricomoniasis ocurridos, se puede afirmar que su prevalencia fue baja (1,4%). Se considera que el hiper diagnóstico y el tratamiento aleatorio, principalmente de la VB, puede estar provocando una casi erradicación del protozoario, que acaba siendo tratado indirectamente⁽²¹⁾.

La queja más frecuente de las gestantes en este estudio fue la de corrimiento vaginal, referido por 66,1% de ellas, valor superior a los 51,6% descritos en un estudio realizado con gestantes de la periferia de localidad urbana del sur del país⁽²²⁾. Se sabe que en el período de gestación, 20% o más de las mujeres pueden presentar contenido mucoide y lechoso, que humedece la ropa íntima sin que eso signifique flujo patológico⁽²³⁾.

A pesar del corrimiento vaginal ser una queja frecuente de las gestantes, en este estudio no estuvo asociado al diagnóstico de alteraciones de la flora vaginal. Otras quejas genitales, como mal olor, dispareunia y sangramiento después de la relación sexual también no tuvieron asociación con flora vaginal alterada, lo mismo ocurriendo en otros estudios^(21,23). La queja de prurito se asoció a la alteración de flora, pero se debe ponderar que ese síntoma es frecuentemente referido tanto en casos de CV como de vaginitis citolítica, siendo el tratamiento distinto. Así, se torna claro lo inespecífico de esas señales y síntomas, señalando que su presencia no contribuye con el diagnóstico de las alteraciones de flora vaginal.

Considerándose el total de gestantes examinadas en el presente estudio, hubo asociación entre contenido vaginal observado por el examinador y alteración de flora vaginal. También hubo asociación entre alteración del pH medido y alteración de la flora vaginal, siendo la razón de chances obtenida 12 veces mayor (OR=12.4). Una investigación realizada con gestantes atendidas en el prenatal general de la Clínica Obstétrica de un Hospital de Enseñanza utilizó el pH vaginal para diagnóstico de la VB y observó que en el grupo de gestantes con ese diagnóstico el pH fue significativamente más elevado⁽²⁴⁾.

La presencia de ectopia también estuvo asociada a la alteración de la flora vaginal, lo mismo ocurriendo con la prueba de las aminas positivo. Entre tanto, algunos autores consideran ese prueba poco sensible para el diagnóstico de VB, siendo su mayor desventaja la subjetividad, por depender de la interpretación personal del examinador⁽⁹⁾.

Específicamente con relación a la VB, no hubo cualquier asociación entre señales y síntomas referidos y alteración de flora vaginal, sin embargo, datos del examen ginecológico evidenciaron asociación a los criterios de Amsel⁽²⁵⁾.

Hubo asociación de todos los síntomas referidos – corrimiento vaginal, mal olor genital y prurito – con CV, sin embargo cuando se consideraron datos del examen ginecológico, ninguna asociación ocurrió. Se destaca que la liberación de aminas aromáticas, responsables por el mal olor genital, no ocurre en casos de CV.

Tomados en conjunto, los datos de este estudio apuntan elevada prevalencia de las alteraciones de flora vaginal en gestantes de bajo riesgo y que la sintomatología referida no se asocia o se asoció de forma inesperada a esas alteraciones, lo que puede ser explicado por la subjetividad inherente a la percepción de señales y síntomas. Así, considerando la elevada prevalencia, las repercusiones maternas y perinatales indeseables y la práctica de laboratorio posible, se sugiere el establecimiento de una rutina de diagnóstico para detectar las alteraciones de flora vaginal en ambulatorios de prenatal de bajo riesgo.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  01 Dic 2010
• Fecha del número
  Oct 2010

Histórico

• Recibido
  03 Set 2009
• Acepto
  15 Jul 2010