Movimientos de la educación permanente en salud desencadenados a partir de la formación de facilitadores

Resúmenes

This study mapped the movements of Permanent Health Education in the region of Araraquara, São Paulo, Brazil, begun by the Permanent Health Education Facilitators program, promoted by the Ministry of Health and the National School of Public Health. This qualitative study was grounded on the theoretical framework of institutional and schizoanalysis. Data were collected from operative groups of individuals who finished the program. The results were grouped into two plans: micropolitics and organization. Micropolitics indicates the production of different concepts concerning permanent education and different ways to establish it. Autonomy and control and also a tenuous relationship between tutorship and autonomy were highlighted, in the plan of organization. In conclusion, the program was an important device that suffered captures/overcoding but also produced changes in practice.

Education; Health Policy; Human Resources Formation

Tem-se, aqui, por objetivo, cartografar os movimentos de educação permanente em saúde, na região de Araraquara, São Paulo, Brasil, disparados a partir do curso de Facilitadores de Educação Permanente em Saúde, do Ministério da Saúde e Escola Nacional de Saúde Pública. É estudo de abordagem qualitativa, sustentado pelo referencial teórico da análise institucional na linha esquizoanalítica, sendo os dados coletados mediante grupos operativos com concluintes do referido curso. Os resultados agrupados em dois planos: micropolítica e organização, apontam, em relação à micropolítica, que houve produção de diferentes conceitos sobre educação permanente e diferentes formas de institucionalização da mesma. No plano da organização, destacam-se a autonomia e o controle e, ainda, a tênue relação entre tutela e autonomia. Conclui-se que o curso foi importante dispositivo que sofreu capturas, mas, também, produziu mudanças nas práticas.

Educação; Política de Saúde; Formação de Recursos Humanos

ARTÍCULO ORIGINALE

Movimientos de la educación permanente en salud desencadenados a partir de la formación de facilitadores

Cinira Magali Fortuna^I; Trude Ribeiro da Costa Franceschini^II; Silvana Martins Mishima^III; Silvia Matumoto^I; Maria José Bistafa Pereira^IV

^IEnfermeras, Doctor en Enfermería, Profesor Doctor, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador de la OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, SP, Brasil. E-mail: Cinira – [e-mail] ; Silvia - [e-mail]

^IIMédica, Maestra en Enfermería. Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IIIEnfermera, Doctor en Enfermería, Profesor Titular, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador de la OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IVEnfermera, Doctor en Enfermería, Profesor Asociado, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador de la OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

Correspondencia

RESUMEN

Se tuvo por objetivo cartografiar los movimientos de educación permanente en salud, en la región de Araraquara, Sao Paulo, Brasil, iniciados a partir del curso de Facilitadores de Educación Permanente en Salud, del Ministerio de la Salud y Escuela Nacional de Salud Pública. Es un estudio de abordaje cualitativo, sustentado por el referencial teórico del análisis institucional en la línea esquizoanalítica, siendo los datos recolectados mediante grupos operativos con alumnos terminando el referido curso. Los resultados fueron agrupados en dos planos: micropolítica y organización. Con relación a la micropolítica, apuntan que hubo producción de diferentes conceptos sobre educación permanente y diferentes formas de institucionalización de la misma. En el plano de la organización se destacan la autonomía y el control y también la tenue relación entre tutela y autonomía. Concluimos que el curso fue un importante dispositivo que sufrió capturas, pero también produjo cambios en las prácticas.

Descriptores: Educación; Política de Salud; Formación de Recursos Humanos.

Introducción

Este estudio sustentado por el referencial teórico metodológico del análisis institucional en la línea esquizoanalítica^(1-2) objetivó cartografiar los movimientos y efectos desencadenados en la región del Departamento Regional de Salud de Araraquara (DRSIII), Sao Paulo, Brasil, a partir del Curso de Facilitadores de Educación Permanente en Salud (EPS) del Ministerio de la Salud (MS) y Escuela Nacional de Salud Pública (ENSP).

La EPS instituida como Política Nacional por el MS⁽³⁾ propone que a través del análisis colectivo de los procesos de trabajo, sus actores puedan responsabilizarse mutuamente por la producción de autonomía y de cuidados en la perspectiva de la integralidad de la asistencia^(4-5).

Basada en el aprendizaje significativo la EPS también propone que este análisis sea desarrollado en la interlocución, en ruedas de conversaciones sobre los problemas y dificultades experimentados en lo cotidiano de la producción del cuidado, de la gestión, de la formación de los trabajadores para el SUS y de la participación y controles sociales^(4-7). La EPS opera en la micropolítica del proceso de trabajo, y en ese sentido, envuelve el nivel molar (macro) y molecular (micro) no como opositores, pero como expresión de lo cotidiano de políticas, economías, deseos y formas de andar en la vida^(2,8).

Para difundir e iniciar ruedas de EPS en todo Brasil, el MS inició diversas estrategias, dentro de ellas la formación de facilitadores de EPS⁽⁸⁾. Se deseaba, de esa forma, incentivar a trabajadores, administradores, profesores, estudiantes y usuarios de la salud a ejercer el papel de aquel que facilita y coordina diálogos y reflexiones sobre el trabajo en las ruedas generando incomodidades y re-invenciones de colectivos en la dirección de los principios del Sistema Único de Salud (SUS)^(4,8). El Curso de Formación de Facilitadores de EPS introdujo un dispositivo – las ruedas de EPS^(4,6,8), arreglo capaz de producir una forma nueva e inédita de trabajar en salud, pero que también podría ser capturado por los movimientos instituidos⁽⁸⁾.

Así, el presente estudio pretende mapear las líneas de una red compleja de muchas entradas y flujos que componen los movimientos y efectos producidos por el referido curso. El esquizoanálisis denomina ese proceso de cartografía⁽⁹⁾. No se trata de estudio evaluativo, pero de identificar los movimientos producidos: los sentidos y no-sentidos construidos por los sujetos y no sobre ellos.

La Educación Permanente en Salud es un importante componente del actual escenario de las políticas de salud y educación⁽¹⁰⁾, por lo tanto, las producciones^(3-8,11) analizadas y relatadas en el país contribuyen para el fortalecimiento de la implementación del SUS y de las políticas de formación en el campo de la salud. La presente investigación presenta contribuciones en ese sentido.

Metodología

La cartografía – el camino y el análisis propuesto

La cartografía es el método del esquizoanálisis que consiste en la atención a los afectos, afecciones y resonancias que se distribuyen en múltiples planos y superficies que componen un paisaje^(1,9,12), la realidad. En este estudio el paisaje es psicosocial, es movimiento de múltiples que ya son o pueden venir a ser. El cartógrafo entra en el paisaje psicosocial con su cuerpo vibrátil: afecta y es afectado, buscando sentidos y aquello que deja de tener sentido. La Cartografía, cartógrafo y paisaje se expresan por hibridar, mezclar, separar, multiplicar. Ella abre caminos para una historia que se teje en los encuentros/desencuentros de producción de subjetividades. El registro escrito captura y materializa lo que en la naturaleza está en movimiento, por eso es provisorio, y esconde n otras posibles formas.

Los grupos también hacen ver y hablar, son dispositivos en acción⁽¹³⁾. En ellos las cartógrafas y trabajadores de salud produjeron una crónica, una historia tejida a través del afectar y ser afectado, del hablar y del callar, del venir-a-ser y del siendo. La contextura de esa cartografía se hace en encuentros grupales, según el referencial de los grupos operativos⁽¹⁴⁾, en un trayecto de construcción de la investigación, desde las definiciones de los grupos, de los sujetos y del campo.

Los grupos operativos

Los grupos son composiciones singulares en que se expresan contraposiciones, dilemas, conflictos, siendo para algunos analistas institucionales un campo de análisis e intervención⁽²⁾. Los hombres son gregarios por naturaleza, viven en grupos para satisfacer necesidades, constituidas socialmente e históricamente y que son el motor de todo contacto, vínculo y aprendizaje⁽¹⁴⁾. El sujeto es emergente de sistema vincular, de las contradicciones y del inter-juego entre necesidad/satisfacción, sujeto/contexto. El grupo operativo es "un conjunto de personas ligadas entre sí por su mutua representación interna y que se proponen a realizar, explícita o implícitamente, una tarea que constituye su finalidad, interactuando a través de complejos mecanismos de asunción y adjudicación de papeles"⁽¹⁴⁾.

Los grupos poseen dos organizadores fundamentales: la tarea y los vínculos. La tarea es compuesta tanto por las acciones para el alcance de los objetivos del grupo y, también, por la pretarea, momento en que el grupo pasa por "dificultades" para alcanzarla. Las ansiedades y miedos de la pérdida y del ataque, que son características de la pretarea, pueden paralizar un grupo y desviarlo provisoriamente de su tarea. El miedo de la pérdida está relacionado a perder individualidad, conocimientos y poder. Los movimientos de tarea y pretarea son posibles a partir de los vínculos que se dirigen a finalidades, van posibilitando que los envueltos a introducirse en como actores, sujetos de su praxis, permitiendo el surgimiento de nuevos modos de subjetivación⁽¹⁴⁾.

En ese proceso de producción de subjetividades, el grupo y sus integrantes producen narrativas y acontecimientos, se van constituyendo, planificando estrategias para transformación y creando proyectos. El Proyecto y el aprendizaje se articulan en la perspectiva de sujetos que pueden aprehender la realidad en una relación mutuamente modificadora.

El escenario, la definición de los sujetos de la investigación y la recolección de datos

Para seleccionar el escenario de la investigación se realizó un mapeo de las experiencias de EPS e identificación de informantes clave (tutores del Curso de Facilitadores de EPS y profesionales envueltos) en las diferentes regiones del país. Fueron definidos escenarios en los diferentes Estados, siendo dos en el estado de Sao Paulo (la Gran Sao Paulo y el interior: la región del DRSIII de Araraquara).

Esta región se localiza en la Macroregión Noreste del estado de Sao Paulo, engloba 26 municipios y una población de 929.068 habitantes, en 2007.

El DRSIII es integrante del Polo Noreste Paulista de EPS y contó con veinte cupos en el 1° Curso de Formación de Facilitadores de EPS, siendo el 65% término el curso.

El proyecto fue presentado en reunión específica a los posibles participantes, en que se discutió sus objetivos y la posibilidad de realizar colectivamente el análisis del proceso que experimentaron, habiendo la anuencia de los mismos para la participación en la investigación.

Después del estabelecimiento de la región a ser estudiada, las definiciones referentes a la investigación como sujetos participantes, local y duración, número de encuentros y experiencias a ser analizadas siguieron los conceptos de la Educación Permanente en Salud^(3-4) privilegiando el pacto y la decisión colectiva. Esos aspectos también son coherentes con el aporte teórico metodológico de los grupos operativos⁽¹⁴⁾ especialmente en lo que se refiere a la centralidad de la tarea y construcción de vínculos como principales organizadores de los grupos.

En esta investigación contamos con la participación de diez sujetos: seis facilitadores de EPS (un odontólogo, dos fonoaudiólogas y tres enfermeras), un tutor del curso (dentista), y tres personas que actuaban en la EPS en el DRSIII (una asistente social y dos psicólogas). Esas tres personas fueron convidadas e indicadas por los propios facilitadores y por el tutor por destacarse en la ejecución de acciones de EPS en la región y por haber estudiado el material didáctico del curso mismo no habiendo sido matriculadas oficialmente.

El número de encuentros, fechas, horario y participantes fueron definidos por el propio grupo en un primer encuentro; momento en que fueron definidas las experiencias que serían analizadas siguiendo el criterio de espontaneidad de colocar en la rueda la experiencia para análisis y la importancia de las mismas para los participantes. Fueron realizados cinco grupos operativos de dos horas cada uno, entre abril y mayo de 2008.

La frecuencia promedio de los participantes en los grupos fue de nueve integrantes por encuentro, siendo que las ausencias fueron justificadas por asuntos de trabajo.

Los principios éticos orientadores de esa investigación atendieron la resolución 196/96 y fueron los siguientes: el anonimato de los sujetos, el compartir las interpretaciones e hipótesis acerca de las discusiones y del proceso grupal con los sujetos de la investigación, así como el cuidado en el trato con las divergencias y puntos muertos experimentados en el grupo. La recolección de datos fue iniciada después de la aprobación por el Comité de Ética en Investigación de la Escuela de Enfermería de Ribeirao Preto de la Universidad de Sao Paulo (EERP/USP), bajo el protocolo 0748/2007, siendo que todos los participantes firmaron el término de consentimiento libre y esclarecido.

En el primer encuentro, después de la negociación del contrato grupal, se trabajó teniendo como cuestión disparadora las experiencias de EPS experimentadas a partir del curso de facilitadores. Los demás encuentros fueron abiertos por la lectura de la crónica del encuentro anterior y guiados por la tarea de analizar colectivamente la experiencia acordada previamente.

La crónica como una narrativa del grupo⁽¹⁴⁾, destacaba los principales asuntos abordados, los movimientos grupales de resistencia y de cambio, los emergentes, e indagaba al grupo sobre posibles interpretaciones. Su contenido provenía principalmente de los registros realizados por un observador silente (uno de los miembros del equipo de coordinación de los grupos operativos). Eran anotados discursos, gestos, expresiones y silencios y después de las sesiones, el coordinador y observador se reunían para producir la crónica del encuentro. Del punto de vista de la investigación la crónica tenía un sentido crítico y permitía revalidar el material empírico que estaba en producción en la investigación.

La coordinación del grupo se guió por el referencial pichoniano⁽¹⁴⁾ y el de la esquizoanálisis orientándose por la tarea de producir análisis colectivos de la vivencia del facilitador de EPS y de la producción de subjetividades^(1-2,9,12).

Los encuentros grupales fueron grabados en sistemas digitales y transcritos. El material empírico fue constituido de las transcripciones, crónicas de los encuentros y anotaciones de campo de las investigadoras.

Resultados y Discusión

En el movimiento de exploración y construcción del campo de la investigación identificamos dos planos de análisis, concomitantes, inmanentes entre sí: el plano de la micropolítica de la EPS como acto en producción y el plano de la organización en que se evidencia autonomía y control en el embate con la gestión. Esos planos fueron identificados por la lectura del material empírico y agrupados según la constitución de campos de tensión en las organizaciones⁽⁸⁾, definidos en el referencial del análisis institucional.

Plano de la micropolítica de la EPS como un acto de producción

En ese plano, se expresaron los movimientos grupales y sus derivaciones de afectos y afecciones producidos en los reencuentros de los facilitadores y tutor con las cartógrafas. Un primer analizador que se configuró fue una duda: ¿Quién estaría incluido en el grupo como sujeto de la investigación? La pregunta surgió del interés de una docente de una universidad local en participar, expresado por uno de los facilitadores. El grupo resolvió y explicitó racionalmente que esta persona no debería ser incluida en el grupo de investigación. Pero, quedó implícita la discusión sobre quien podría ejercer la EPS, o sea, solamente aquellos a quien el curso tornó aptos: ¿Los especialistas en EPS? La discusión accionó una paradoja entre los conocimientos y no conocimientos, expresado en las declaraciones de una de las facilitadoras, como porta voz del recelo de participar y de la auto exposición: No se si debo participar o si voy a contribuir, ya que no tengo grandes experiencias a exponer [...] (Grupo 1).

Así, se expresó una contradicción en el ejercicio del papel del facilitador de EPS. De un lado, el de mediar los procesos de análisis de colectivos, un lugar de pasaje, que no dispone de recetas y respuestas, que objetiva el tornarse dispensable, estimulando la autonomía de las personas, o sea, la de los demás trabajadores, usuarios, administradores. De otro lado, el lugar del especialista que define lo que debe ser hecho y como se debe realizar alguna cosa⁽¹²⁾, forma instituida y predominante en los procesos educativos. Sin embargo, difícilmente se rompe con ese lugar instituido de saber y poder que estimula la dependencia, pero que potencialmente podría haber sido interrogado por la vivencia del curso.

En el relato de los participantes sobre sus experiencias de coordinación en las ruedas se explicitó el deseo de una identidad: la de facilitador de EPS. La identidad es vanidosa: exige el nombre, el reconocimiento, el cargo, la diferencia excluyente. En la secuencia de los encuentros, el papel del facilitador de EPS fue repensado por la posibilidad de captura de ese dispositivo por su institucionalización.

La EPS se presentó en ese colectivo de muchas formas y con muchas indagaciones: ¿Hacer EPS es - o no es - realizar cursos previamente estructurados?; ¿Hacer EPS es hacer ruedas con profesionales de una misma categoría o con varias?; ¿Hacer EPS es promover eventos u oponerse a eso? Del punto de vista conceptual la EPS no se resume a la realización de eventos y cursos puntuales, previamente estructurados y destinado a categorías profesionales específicas⁽⁴⁾. Con la realización del curso de facilitadores esas definiciones deberían haber sido resignificadas pero estaban presentes en las discusiones del grupo y fueron ampliamente discutidas y reconstruidas a través de la dialéctica tarea-pretarea.

Son definiciones que se aproximan de la perspectiva teórica de la EPS y que el grupo construyó: es red de conversación en ruedas (colectivos) - colocar personas para conversar; es aprender con lo simple y con el otro, lo que exige desapego a lo que se tiene; es hacer reuniones de equipo; hacer EPS es asumir posiciones democráticas, dar voz a aquellos que raramente pueden hablar y ser escuchados; EPS es pactar, una pedagogía de hacer pactos; EPS es proceso de promover crecimiento; EPS es forma de cuidar del equipo. Son algunos ejemplos: [...] la problematización, y aquello que es significativo [...] pienso que yo puedo conseguir a partir de esa negociación, que es la propia pedagogía de EP" [...] (Grupo 3).

La dinámica grupal permitió la expresión y la revisión de esas concepciones de EPS y del facilitador en acción. En el movimiento de pretarea, que revela la dificultad o tensión del grupo, las discusiones que surgieron en el movimiento grupal se polarizaron: o una cosa o la otra. En los momentos de tarea hubo intercambio y aprendizaje, con la inclusión de una idea y otra y otra^(12,14).

Como efectos del curso, el análisis grupal identificó la divulgación de la EPS, la apropiación de conceptos, la multiplicidad de ellos, y también, el disparar ruedas en servicios de salud, aspecto que será explorado en el plano de las organizaciones.

En grupo, los participantes pudieron revisitar las prácticas de EPS y visualizar la diferencia entre ellas y, también se encontraron con las varias condiciones para ejecutar las tareas del curso de facilitadores y las ruedas de EPS. Los participantes expresaron tensiones en la producción de los actos de EPS cuando nominaron que algunos quedaron designados exclusivamente para el trabajo de EPS como, por ejemplo, el tutor del curso en cuanto para otros la EPS representó una carga extra de trabajo, algo que deberían realizar además de las atribuciones habituales.

El tutor del curso de facilitadores de EPS desempeñaba el papel de acompañar el proceso pedagógico tanto en los momentos presenciales como en las actividades de educación a distancia junto a las instancias oficiales. Podemos decir que ejercía la facilitación del proceso de aprendizaje.

En la región de Araraquara, el tutor pudo dedicarse integralmente a esa atribución lo que fue una excepción, una situación no común en el país y puede haber influido en los movimientos identificados.

A pesar de las diferencias operacionales, algunos reconocían la EPS como otra forma de trabajar. [...] Es de esforzarse, de tener que leer, de tener que estudiar, pienso que hay mucha gente que no se lo permite, no voy a poder, me va a dar trabajo, tengo una serie de actividades para hacer en el municipio, porque trabajamos con el municipio, asistencia y en la EP (Grupo 4).

El grupo no discutió directamente la evaluación de los resultados de sus actos de EPS, pero esa perspectiva quedó como implícita grupal y en la materialización de la convocación de algunos, y no de otros para ocupación de cargos en el DRS relacionados a la EPS. De ese grupo, una exfacilitadora fue nombrada coordinadora del Centro de Calificación y Desarrollo (CCD) que integra la Política de Humanización y la EPS, y para responder por este último segmento del CCD otra facilitadora fue escogida y esperaba el nombramiento oficial durante el período de recolección de datos.

Este destaque del plano de la micropolítica del acto de producción de la EPS expresa su inmanencia junto al plano de la organización y de la política. El modo como ese aspecto se manifestó en el movimiento del grupo aparece por la ausencia de explicitación: las experiencias de ambas facilitadoras no fueron colocadas en análisis en aquel aquí/ahora del conjunto de los encuentros grupales a pesar de que hubiese sido inicialmente pactado.

Al recordar los movimientos experimentados en las ruedas que coordinaron, de las resistencias de los trabajadores, pudieron hablar de sus propias, viviéndolas en aquel momento y construyendo nuevos significados. [...] de resistencia pienso [...] porque cuando el proceso se inicia, las personas no creen mucho, después de un cierto tiempo, ve que la cosa comienza a construir, generar alguna cosa, [...] pienso que eso colocaba un poco la cuestión de conflicto tipo jerarquía de poder, de organización, la tendencia es quedar una organización muy vertical, cuando usted se propone esas ruedas, usted trata de que se vuelva horizontal (Grupo 3).

Señalaron que la resistencia tiene muchas caras: la participación para hacer oposición; el apoyo del administrador sin que tenga idea de lo que es la EPS y conflictos explicitados. Con decisiones autoritarias, los administradores desautorizaban el colectivo y, peor, minaban la posibilidad de cambio. Nuevamente, los planos de la micropolítica de la producción de los actos de EPS, de la organización y de la política muestran interfaces que no se separan.

El lidiar con grupos y colectivos posibilitó aprendizajes sobre el manejo con las ruedas, otro de los efectos del curso: las ruedas de EPS requieren un aprendizaje de la acción en acto. [...] usted va para el grupo con un conocimiento, pero tiene una experiencia diferente allá, trabaja con la necesidad del grupo (Grupo 4).

Los participantes reflexionan que en el inicio, las ruedas eran marcadas por lamentaciones y dificultades, y las personas hablaban mucho de las cosas que no daban resultado, movimiento este, que podría estar asociado a la resistencia al cambio. El miedo de ser atacado por no saber, por no tener las respuestas preparadas, por perder el lugar que conquistó – el de facilitador de EPS – el miedo de perder la admiración de los compañeros de trabajo movió el grupo para posiciones defensivas⁽¹⁵⁾.

Comúnmente, esas defesas llevan a los integrantes a depositar fuera de sí la angustia proveniente de los procesos grupales, quedando los administradores, los jefes, los gobiernos como responsables por lo que no da resultado, como veremos en el plano de las organizaciones. Emergió como aprendizaje la necesaria espera activa para que las personas en posiciones de menor reconocimiento y prestigio expresen sus ideas y anhelos. Integrantes sin nivel universitario no se colocan: es preciso tiempo: pueden traer grandes contribuciones: quien coordina tiene que tener una forma para que esas personas se expresen (Grupo 3). La jerarquía habitual de los equipos, en que hablan primero los de nivel universitario, pautada por la división técnica y social del trabajo^(16-17), deja de hacer sentido, creando otros arreglos donde todos pueden expresarse.

La ansiedad circulante depositada en el coordinador es otro aspecto del proceso grupal⁽¹⁴⁾ presente también en las ruedas de EPS. Lidiar con esa deposición, sin la omnipotencia de responder a las demandas del grupo, pero pensando conjuntamente y facilitando diálogos, requiere el aprendizaje a partir de la vivencia. Cuentan que vivieron esa dificultad lo que accionó un "querer poder": Usted consigue provocar algunas cosas, declaraciones explicaciones, levantar problemas, pero en la hora amarrar todo, de entrelazar, y objetivar alguna cosa concreta, pienso que es difícil [...] (Grupo3).

El coordinador, tomando para sí la responsabilidad del proceso, de los aciertos y desaciertos estará reproduciendo el modo instituido de funcionamiento de las instituciones: solamente algunos saben para donde se debe ir, lo que no permite lo inédito, la construcción colectiva, la creación⁽¹²⁾. Así la responsabilidad por el proceso queda de verdad pesada. Pero fue un fardo pesado, y la responsabilidad era grande, muy grande (Grupo 1).

Para ese colectivo, en aquel momento, la corresponsabilidad - que es uno de los objetivos de la EPS – todavía necesitaba ser repensada: [...] no sé si fue falla mía también de haber pactado, de haber traído alguna cosa [...] dentro de todo ese proceso, tratamos de hacer, pero ... tuvo momento que sentí falta de una claridad, de un objetivo [...] yo tenía responsabilidad, entre aspas de facilitar y conducir aquel personal, y usted acaba siendo como referencia, usted tiene que sacar ese personal del lugar y llevarlo para otro, y a veces yo me perdía en ese proceso (Grupo 2). Con seriedad en sus rostros, la exposición del no-saber expresada por uno de los integrantes fue acogida sinceramente por los otros, porque les hacía resonancia y afectaba a todos.

La exploración de ese plano de análisis muestra que otros instrumentos podrían auxiliar los facilitadores de EPS en la lidia con las ruedas, pero el curso no los ofertó siendo preciso crearlos y buscarlos. Lidiar con la dinámica estructuración-desestructuración sería un instrumento, comprender que claridad y seguridad pueden coexistir con dudas e inseguridades: un inter-juego permanente. La pausa y el movimiento como posibles y necesarios.

Los participantes nombraron los siguientes indicadores para la EPS que estaba dando resultado: la producción de escuchar, la devolución del "brillo", la participación de los médicos en las ruedas y la "devolución" del hablar a los agentes del trabajo, que habitualmente poco se expresan en las discusiones. Revisitaron los frutos de la rueda como cambios positivos e irreversibles, que nadie retira. Hay también aquí otra contradicción con relación a la EPS, es la que se refiere a una voluntad de permanencia, de estabilidad del "bien". Un querer dejar marcas positivas de su trabajo como facilitador y producir cambios irreversibles que secuestran y niegan el movimiento procesual del trabajo en salud, de la EPS. El imaginario de un modo/lugar "correcto" los conducía a los caminos de la ilusión de control. Se dibujan en el plano la dificultad de soportar lo dudoso. En la finalización de un encuentro contaron sobre un dibujo animado: [...] mi hijo asiste el dibujo de Bob Esponja [...] él va a una fiesta, él llega con un papel ya determinado y coloca, de las nueve las diez yo converso con Patric, de las diez las once yo quedo ... entonces la persona llega, y él ya habla oh, yo tengo que conversar de las nueve a las diez con fulano ... ahí llega una hora que él queda del lado de fuera de la fiesta y dice ah!! Y sucede esa cosa espontánea, y él queda desesperado, yo estoy perdiendo el control, ¿y ahora? Ahí termina la fiesta, las personas salen, y dicen ah, esa fue la mejor fiesta, que yo ya fui en mi vida ... risas [...] pienso que tenemos eso, tenemos que tener el control, y a veces no deja que suceda (Grupo 4).

La espontaneidad como buen camino, la ciencia de que no hay el control completo de las situaciones, fueron significaciones de aquel colectivo en su aquí/ahora y que combina con los presupuestos de la EPS. Otro aprendizaje ya citado es la de la posibilidad de cambio y de liberaciones en esos procesos de discusión, a pesar de que en otros momentos hubieron referencias a personas y situaciones como si estas no cambiasen: no hablé: no cambia (Grupo 1).

En movimiento de revisión asociaron el cambio al escuchar, vínculos y conversaciones: en el primer movimiento de EP conseguimos construir, el vínculo entre las personas. [...] conversar, aprender a conversar con el otro, aprender a mirar, aprender a escuchar [...]. Y eso tuvo algunos efectos, hubo profesionales que cambiaron su práctica, conseguimos evaluar que hubo cambio de prácticas, que hubo cambio de escuchar, de acogimiento, [...] y nosotros llamamos para rueda vio, usuarios que tienen una cierta inserción en la comunidad, [...] una inclusive era parte del consejo Municipal de Salud [...] ella comenzó a participar, otra señora también (Grupo 3).

Conocer mejor, conversar, mirar son actitudes que producen efectos en los modos de lidiar de los trabajadores de salud. Las ruedas de EPS pueden ser un lugar/modo de cuidar de esos cuidadores. En el escuchar atento y miradas para sus dichos y no-dichos, los participantes también se sintieron cuidados por las cartógrafas.

En el penúltimo encuentro de la investigación, ese colectivo constató que el curso de facilitadores de EPS debería haber tenido más tiempo para apropiación conceptual y espacios para discutir lo que no entendían: Yo pienso eso fundamental porque era necesario que eso continuase formalmente organizado como grupo, [...] un colegiado que se reuniese frecuentemente para estar discutiendo esas cuestiones, durante un tiempo [...] (Grupo 3).

En un movimiento de tarea y intercambio intenso, el grupo construyó reflexiones importantes: en procesos de EPS no hay como contar con una receta preparada, y eso puede angustiar, pero Es preciso aguantar el no saber, el proceso ... Aguantar eso – ese tiempo de espera ... (Grupo 4), que gesta lo inédito, lo nuevo indecible, el tiempo que guarda la potencia del venir-a-ser. En ese devenir hay posibilidades de producción de subjetividades singulares, de otros modos de expresión⁽²⁾. Refieren que después el proceso experimentado no son más los mismos: Yo pienso que el proceso de la EP, es un proceso que promueve incomodidad [...] va a discutir un poco más de dificultades, entonces yo pienso que es eso que hace crecer, es la incomodidad que hace con que nos transformemos, entendemos eso, entonces yo pienso que eso también es una gran belleza del proceso, estamos acostumbrados a tener una línea, a tener una conducta, tener una manera de producción de hacer las cosas, donde no estamos acostumbrados a lidiar con frustraciones, con desacuerdos, las incomodidades (Grupo 2).

En el plano de la micropolítica, el espacio de los grupos operativos posibilitó explorar la producción de la EPS como acto, como trabajo vivo⁽¹⁸⁾. Ese proceso posibilitó el surgimiento de diferencias de conceptos, acciones, condiciones para el ejercicio de facilitador, entre otras. La manifestación de esas diferencias osciló en movimientos algunas veces por la exclusión y separación de los sujetos y de los afectos, otras veces por la inclusión y por el amparo.

Se experimentó un reexamen para sí desde el otro y un reexamen para el otro, posibilitando la producción de un "entre" que construyó aprendizaje significativo^(7,11,15).

Punto de vista de la organización: autonomía y control en el embate con la gestión

En ese enfoque operan diferentes actores a partir de sus capacidades de gobierno y de su inserción en el proceso de gestión⁽¹⁸⁾. La cartografía nos permitió identificar como esa disputa en el día a día, entre normas y reglas instituidas, autonomía y el control se tensionan. En la realización de las actividades de EPS, los facilitadores mencionaron una serie de dificultades, desde las operacionales como la realización de actividades con los trabajadores durante la jornada de trabajo así como la desautorización de las ruedas y decisiones colectivas. Nos encontramos con el operacional en el funcionamiento de la propia unidad de salud [...] Complica la cuestión de mandar el oficio para cerrar de las tres a las cinco, así no se puede llegar del medio día a las dos trabajando EP, en el horario que ellos están atendiendo. [...] es eso que yo no entiendo, él monta un equipo, y te coloca y entrena y coloca otras dos personas y ¿no ofrece un apoyo político? ¡Para que ...! (Grupo 1).

La captura de los movimientos instituyentes⁽¹²⁾ desencadenados por la EPS se caracterizaron por la exclusión del facilitador de los colectivos, alejándolos de la gestión de las ruedas y produciendo el no cumplir con los acuerdos establecidos. La expresión de uno de los encuentros fue entregar el pescado (Grupo 2) vendido. En el papel de vendedores de "un pescado", los facilitadores pactaban la democratización del trabajo, pero no podían "entregarlo", pues eso estaba a cargo de la gestión.

Para ejemplificar, en una ciudad se pactó con los trabajadores que no habría despidos sin justa causa y que la contratación no se haría más por indicación del alcalde, y si por criterios técnicos y selección; pero ocurrió una contratación por indicación político-partidaria. El efecto producido sobre los participantes envueltos en las ruedas de EPS fue de malestar, de esperanzas sofocadas, desmotivación, resultando en una barrera, confirmando el imaginario de que no sirve de nada, no hay caso (Grupo 2). Así los facilitadores que estaban "mostrando la cara" se sentían desautorizados y con gobernabilidad restricta en ese proceso de cambios.

Los principales actores, con poder instituido, para captura de la EPS, reconocidos como los que "impedían que el proceso continuase" fueron: administradores, administradores, enfermeros, gerentes. [...] ya que estamos hablando de frustración, mi gran frustración [...] es con mis compañeras enfermeras, para mi ellas son una decepción [...] es el grupo más resistente, es el grupo más difícil, es el grupo más flojo y yo particularmente tengo mucha dificultad de trabajar con ese profesional, y yo lo veo así, son niñas jóvenes, que tienen cuatro, cinco años de graduadas, extremadamente así enyesadas ... y con posturas así extremadamente malas, negativas, anti-humanización, anti-acogimiento ... decepcionante, ya lo dije. Risas (Grupo 1).

En algunos servicios de salud las ruedas de EPS permanecieron como efecto en el colectivo: el movimiento allá acabó continuando sin nosotras [...] uno de los enfermeros se entusiasmó, se fue profundizando y continuó a hacer las ruedas, y por la noticia que yo sé, continúa a hacer las ruedas allá (Grupo 2).

Otro efecto fue la institucionalización de los cursos para trabajadores, ya demarcados con diferentes concepciones de EPS en el plano de la micropolítica, muchas veces apenas cambiando la denominación de cursos, entrenamientos para educación permanente, sin alterar efectivamente procesos de trabajo a través de pactos y revisiones.

Fue también emergente en la discusión un imaginario de "asalto" a la gestión, a poderes/conocimientos, amenazando actores en cargos de dirección en los municipios: En el primer día después del taller, fue tranquilo, pero en el otro ... percibió un telefonema en que hablaban de ella (facilitadora) y tomó la iniciativa de pedir que la comunicación fuese hecha directamente a ella. La asesoría del alcalde y más un compañero la interrogaban: ¿lo que yo había hecho? ¿Qué yo pensaba que estaba haciendo? Y aclaran de manera contundente que ‘quien hace política aquí es el alcalde. Pero ella no se abatió proponiendo que ellos revisen sus conceptos sobre política ... que yo sólo estaba mejorando la gestión, autorizada por ustedes, o por quien estaba ahí. (Crónica del Grupo 5).

Otros aspectos relacionados a la tensión entre autonomía y tutela⁽¹⁸⁾ publicitados por el desarrollo de acciones de EPS fueron las condiciones de trabajo y el modo como los trabajadores enfrentaron los problemas con que se encontraron, envolviendo mismo asuntos de la vida personal: [...] comencé reconociendo cual era la realidad en que yo iba a trabajar [...] un alcohólico consumado, una persona que tenía una situación emocional, sentimental mal resuelta, [...] ¡ah! y en ese período que yo trabajé allá coincidencia o no, la asistente social descubrió que el marido tenía un hijo con una otra persona, entonces lo emocional de esa unidad [...] era la realidad que yo tenía para trabajar (Grupo 3).

En las discusiones de esa experiencia el grupo puede problematizar la sutil línea entre tutela y cuidado, y sobre las dificultades del papel de facilitador capaz de cuidar sin producir dependencia y sin perder el enfoque en el cuidado a los usuarios de los servicios de salud.

También en el plano de la organización, es necesario contextualizar la histórica disputa de poderes de las Secretarías de Estado, por medio de sus técnicos y de sus DRS con los niveles locales, para retomar aquí la tensión presentada en el plano de la micropolítica cuando discutimos el nombramiento de algunos facilitadores para cargos en el DRS. Con el proceso de municipalización hubo, inicialmente, una barrera en la función de estos espacios regionales como preponderantes técnicamente sobre los administradores municipales. El formato que la política de EPS asumió, con la Portería 1996/2006⁽⁵⁾, se muestra con otros papeles y poderes en esas instancias regionales estatales.

En las discusiones grupales había trabajadores de las sedes municipales y estatales y de unidades municipales de salud, y esa tensión atravesaba implícitamente el análisis colectivo de las vivencias y el propio proceso grupal, pero el grupo no puede reconocer la disputa en juego como interviniente en el grupo.

Consideraciones finales - EPS en permanente construcción

Presentamos dos planos de análisis que son inmanentes e interdependientes. En ellos fueron identificados contradicciones entre la propuesta de EPS y la vivencia de los facilitadores entre las cuales destacamos: la dificultad de democratización de los espacios de trabajo; la construcción de la corresponsabilidad, la dificultad de avanzar en las prácticas educativas conocidas de producción de cursos predeterminados para categorías específicas; el deseo de permanencia, de control de los procesos, de ocupación de cargos, entre otros.

En el plano de la micropolítica destacamos la materialización de los conceptos sobre Educación Permanente en Salud, las diferencias de experiencias y expectativas. Como efecto del curso, destacamos la divulgación y las diferentes formas de institucionalización de la EPS: los tradicionales cursos para trabajadores de la salud con nueva denominación y también la conquista de espacios de reunión de los equipos. La EPS se mostró como dispositivo capaz de generar incomodidades al revelarse como una de las principales formas de captura y contradicción a la reproducción de cursos y reuniones de equipo en la lógica de los que saben y de los que no-saben y la expectativa del reconocimiento a partir del curso como experto.

En el plano de la organización, destacamos la tensión entre autonomía y control, autonomía y tutela. Un efecto de barrera en los movimientos desencadenados por la EPS fue la desautorización de los colectivos por los propios administradores, la exclusión y poca instrumentalización de los facilitadores en producir estrategias de negociación en las disputas de proyectos. Se reveló que los administradores no tenían la dimensión clara de la potencia de la EPS y sus implicaciones.

El rico proceso de colocarse en análisis que fue desencadenado por el curso y por la práctica de los facilitadores de EPS y revisitado en los grupos de la investigación, fue también productor de buenos encuentros pudiendo haber creado nuevos sentidos y significados para las prácticas de formación y de salud. Sin embargo, esa perspectiva puede ser fácilmente capturada por los modos instituidos de educar, cuidar, administrar e investigar.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  06 Mayo 2011
• Fecha del número
  Abr 2011

Histórico

• Recibido
  23 Oct 2009
• Acepto
  23 Nov 2010