Validação de um guia de aconselhamento para a adesão ao tratamento antirretroviral usando ciência da implementação^*

Resumos

Objective:

to determine the contents that must be included in the usual counseling to improve the adherence to antiretroviral therapy (ART) of HIV patients, according to their different levels of alcohol consumption, and to determine the validity of the Counseling Guide in improving the adherence to ART in patients who consume alcohol using Implementation Science.

Method:

this is an observational study with formative and validation phases. The formative phase defined the content, approach and structure of the counseling. Validation included focus groups with patients and nurses, trial process by an expert and a pilot test. The criteria evaluated based on Implementation Science were: intervention source, evidence strength and quality, relative advantage, and complexity. The following criteria were also evaluated: usefulness, practicality, acceptability, sustainability, effectiveness; content consistency and congruence; procedural compliance and difficulties, and time spent in counseling.

Results:

the strength of evidence of the counseling is High-IIA, with strong level of recommendation and presenting usefulness, practicality, acceptability, sustainability and effectiveness. Eight in 11 experts argued that the Guide is clear, consistent and congruent. Initial counseling takes around 24 minutes; and follow-up counseling, 21. The instruments of the Guide present reliability levels between good and high (0.65 ≥ alpha ≤ 0.92).

Conclusion:

the Counseling Guide is valid to improve the adherence to antiretroviral therapy in patients who consume alcohol.

Descriptors:
Counseling; HIV; Antiretroviral Therapy, Highly Active; Alcohol Drinking; Nursing; Nursing Care

Objetivo:

determinar los contenidos necesarios a incluir a la consejería habitual para mejorar la adherencia al TARV de pacientes con VIH según sus diferentes niveles de consumo de alcohol, y determinar la validez de la Guía de Consejería para mejorar la adherencia al TARV en paciente que consumen alcohol usando Ciencia de la Implementación.

Método:

estudio Observacional con fase formativa y de validación. La fase formativa permitió definir el contenido, enfoque y estructura de la consejería. La validación incluyó grupos focales con pacientes y enfermeras, juicio experto y prueba piloto. Los criterios evaluados en base a la Ciencia de la Implementación fueron: fuente de intervención, fuerza y calidad de la evidencia, ventaja relativa y complejidad. También se evaluó: utilidad, practicidad, aceptabilidad, sostenibilidad, efectividad; consistencia y congruencia del contenido; cumplimiento, dificultades del procedimiento y tiempo empleado en la consejería.

Resultados:

la consejería tiene fuerza de evidencia Alta -IIA, fuerte nivel de recomendación, presenta utilidad, practicidad, aceptabilidad, sostenibilidad y efectividad. Ocho de 11 expertos, sostuvieron que la Guía es clara, consistente y congruente. La consejería de inicio toma en promedio 24 minutos y 21 minutos la de seguimiento. Los instrumentos de la Guía tienen un nivel de fiabilidad entre bueno y alto (0,65 ≥ alfa ≤ 0,92).

Conclusión:

la guía de consejería es válida para mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral en pacientes que consumen alcohol.

Descriptores:
Consejería; VIH; Terapia Antirretroviral Altamente Activa; Consumo de Bebidas Alcohólicas; Enfermería; Cuidado de Enfermería

Introdução

Propor, desenvolver e implementar programas de intervenção em saúde eficazes, voltados para grupos populacionais específicos, em diferentes contextos e com propósitos definidos requer um marco operacional convencionado, e baseado em evidência⁽¹⁾.

Por volta do ano 2009, alguns cientistas começaram a estudar os processos, domínios e estruturas vinculados ao resultado bem-sucedido da implementação, consolidando o marco de referência da ciência da implementação^(2-4). A ciência da implementação facilita a análise integral necessária para implementar intervenções efetivas em um serviço de saúde⁽²⁾, para isso consigna cinco domínios fundamentais: a intervenção, a frente interna (ex.: organização), a frente externa (ex.: regulamentações), os indivíduos envolvidos e os processos^(2-4).

Algumas experiências de implementação de programas voltados a PVVS - pessoas que vivem com o vírus da imunodeficiência humana (HIV)/Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) - foram baseadas na ciência da implementação^(5-6), com resultados promissores; mais ainda se for estabelecido um trabalho estreito entre pesquisa, serviço e políticas públicas⁽⁷⁾; o que inclui padrões de evidência, participação de provedores de saúde, governo local e algum componente educacional^(8-11). No entanto, não se encontraram estudos sobre a aplicação da Ciência da Implementação como estratégia para desenvolver novas intervenções e modelos de abordagem em saúde no país onde o presente estudo foi realizado.

A adesão ao Tratamento Antirretroviral (TARV) é uma conduta imprescindível quando se deseja conseguir algum nível de sucesso na efetividade do tratamento; no entanto, para incorporá-la é preciso não somente acesso ao tratamento, mas também conhecimento⁽¹²⁾ e determinação. No entanto, frequentemente é difícil manter um comportamento aderente durante muito tempo. O aconselhamento é uma estratégia aplicada em diferentes contextos e ambientes com o objetivo de empoderar o paciente para a tomada de decisões que contribuam para melhorar, manter e ajudá-lo a cuidar de sua saúde^(13-14), criar alternativas e sugerir estratégias para a solução de problemas o a obtenção de resultados⁽¹⁵⁾, neste caso, manter a adesão ao tratamento.

O aconselhamento é oferecido a todo paciente antes e depois do diagnóstico de HIV, antes do início do TARV e ao longo da vida. Há no meio diversas iniciativas e propostas para oferecer aconselhamento, desde diferentes abordagem, inclusive com diferente metodologia^(16-20), no entanto, não está disponível no meio, um guia de aconselhamento que tenha sido validado cientificamente, e que permita estabelecer com certo nível de certeza que ele é efetiva para aquilo que se pretende aplicar.

O consumo perigoso de álcool está associado à redução da adesão e à supressão viral^(21-22); por isso é necessário incluir, nesse tipo de intervenções, estratégias que permitam aos pacientes ter condutas saudáveis e reduzir o consumo de álcool para melhorar a adesão e a qualidade de vida⁽²³⁾. No serviço de saúde selecionado, de acordo com o que aponta a norma técnica vigente, devem explorar-se os padrões de consumo de álcool no protocolo de entrevista de enfermagem para “definir os diagnósticos de enfermagem ou levar o paciente a propor suas próprias soluções”⁽²⁴⁾.

Pesquisas demonstram que o aconselhamento é efetivo na adesão ao TARV^(20,25-27), mas seus métodos ou procedimentos variam; mais ainda a rotatividade constante dos profissionais de enfermagem, que pode resultar em diferentes formas de abordagem e diferentes níveis de efetividade. Nesse sentido, é necessário desenvolver e validar um Guia de Aconselhamento que contribua para melhorar a adesão ao TARV e a reduzir os níveis de risco de consumo de álcool.

O objetivo do presente estudo foi determinar os conteúdos que devem ser incluídos no aconselhamento habitual para melhorar a adesão ao TARV de pacientes com HIV, conforme seus diferentes níveis de consumo de álcool, e determinar a validade do Guia de Aconselhamento para melhorar a adesão ao TARV em pacientes que consomem álcool usando a Ciência da Implementação.

Método

O processo foi desenvolvido em duas fases. Na primeira, realizou-se uma pesquisa formativa para consolidar a intervenção e, visto que o guia de aconselhamento está voltado para as pessoas que vivem com HIV que consomem álcool, nesta fase também se definiu o conteúdo diferenciado conforme os níveis de consumo de álcool dos pacientes. A segunda fase foi a validação.

Utilizou-se o “Marco de Referência Consolidado para a Ciência de Implementação” o Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR)⁽²⁾ como guia para estabelecer os constructos de avaliação. Os domínios e constructos do CFIR estão disponíveis em: http://www.cfirguide.org/constructs.html. Utilizou-se o seguinte domínio: “características da intervenção”, que inclui os seguintes constructos: “fonte de intervenção, força e qualidade da evidência, vantagem relativa e complexidade”, aos quais se adicionaram: utilidade, praticidade, aceitabilidade, sustentabilidade e efetividade.

A fase de pesquisa formativa para o desenvolvimento do Guia de Aconselhamento como intervenção para melhorar a adesão ao TARV em pacientes com HIV que consomem álcool foi realizada com base na busca de evidências científicas disponíveis. Avaliou-se a “força e qualidade da evidência». Um dos resultados dessa primeira fase foi a elaboração de uma revisão sistemática que constatou que o aconselhamento cara a cara dispõe de forte evidência científica para ser escolhido como intervenção⁽²⁶⁾. Nessa fase, definiu-se todo o conteúdo do Guia.

O Guia incluiu orientações para seu uso, objetivos, definição, perfil do conselheiro, teorias nas quais se sustenta, tipos de aconselhamento, momentos do aconselhamento, duração aproximada de cada sessão e procedimento conforme o tipo de aconselhamento. Todo o conteúdo foi descrito no documento denominado “Guia de Aconselhamento para melhorar a Adesão ao Tratamento em Pacientes com HIV e com conduta de consumo de Álcool”.

O guia foi desenvolvido para sua validação em um hospital da cidade capital de um país sul-americano. Trata-se de um hospital de uma rede integrada de saúde que atende aproximadamente 800 novos pacientes da Estratégia Sanitária Nacional de Prevenção e Controle de Infecções de Transmissão Sexual/HIV AIDS e oferece tratamento para mais de 6.500 pacientes.

Realizaram-se entrevistas com a enfermeira chefe e com as enfermeiras com mais anos de experiência no serviço, o que serviu para definir com precisão o processo de aconselhamento, conhecer as regulamentações e normas, identificar tempos de realização da intervenção, momentos e características gerais dos pacientes que recebiam TARV e aconselhamento. Com essa descrição, começou a consolidar-se a proposta do conteúdo e, a seguir, discutiu-se com os profissionais para identificar se esse conteúdo refletia o necessário e, em caso contrário, este foi adaptado à realidade. Dessa forma, e após dois ou três ciclos de feedback com algumas enfermeiras da equipe que oferecia o aconselhamento, chegou-se a uma proposta final para submeter a validação.

Na segunda fase, realizou-se a validação de conteúdo, constructo e a validação clínica. A validação foi realizada por julgamento de especialistas, grupos focais e teste piloto.

A validade de conteúdo foi avaliada por onze especialistas, identificados por seu prestígio na área ou por referência das enfermeiras e dos pesquisadores do serviço, e selecionados por trabalharem há mais de 5 anos na área ou por terem realizado e publicado pesquisas no tema de HIV, consumo de álcool e aconselhamento. O grupo de 11 especialistas foi composto por três conselheiros treinados, dois deles enfermeiras; uma enfermeira especialista em saúde mental; dois psicólogos (um especialista em terapia cognitivo comportamental; e o outro em terapia humanista), dois médicos da estratégia sanitária, dois especialistas em temas de consumo de álcool e uma educadora.

Na validação de conteúdo foram avaliadas: 1) a clareza do conteúdo, entendida como a facilidade de entender a mensagem; 2) a consistência, determinada como a coerência nas mensagens transmitidas ao longo do documento; e 3) a congruência, identificada como a articulação lógica de ideias, partes ou segmentos do documento. Desenhou-se um instrumento ad-hoc que facilitou a revisão pelo profissional especialista de todo o conteúdo do Guia de Aconselhamento, por segmentos, à guisa de lista de verificação, e identificação de coincidências na opinião dos juízes em relação a cada critério avaliado. Para cada critério, ofereceram-se três opções de resposta: atende, atende parcialmente e não atende.

Cada especialista foi contatado pessoalmente, por e-mail e por telefone, e recebeu a versão impressa e eletrônica do Guia de Aconselhamento a ser validado, um instrutivo de avaliação e o instrumento ad-hoc para a validação do conteúdo, este último no Google Form. Concedeu-se um prazo de 12 dias a todos os especialistas para entregarem suas avaliações, com base nas quais se procedeu a realizar melhorias no Guia de Aconselhamento. Com uma versão melhorada, procedeu-se à fase de validação por grupos focais.

Participaram dos grupos focais do estudo sete enfermeiras e 30 pacientes que recebem TARV da Estratégia Sanitária Nacional de Prevenção e Controle de Infecções de Transmissão Sexual (ITS), HIV/AIDS do hospital cenário do estudo, de julho a dezembro de 2017.

As sete enfermeiras trabalhavam então no serviço, e nenhuma delas estava de licença ou férias. Os pacientes eram maiores de 18 anos, de ambos os sexos, convidados a participar de forma voluntária de um grupo focal. Foram formados dois grupos focais de discussão com 15 participantes cada. Para participar do grupo focal, os pacientes precisavam receber TARV no serviço de estudo, não estar em fase AIDS nem estar hospitalizados ou sofrer doença mental que limitasse sua vontade ou que originasse dependência de um terceiro para a tomada dos medicamentos. Em cada grupo focal, participaram também, de forma voluntária, três familiares ou agentes de apoio desses pacientes.

Foram concebidos dois guias para os grupos focais, um para enfermeiras e outro para pacientes, usando como guia as “ferramentas para guia de entrevista” disponíveis na página web CFIR⁽²⁾: http://www.cfirguide.org/guide/app/index.html#/guide_select. Foram avaliados os seguintes indicadores: “percepção dos atores-chave sobre a intervenção: se esta se desenvolve interna ou externamente”; a “vantagem relativa”, entendida como a “percepção dos atores sobre a vantagem de implementar a intervenção frente a uma solução alternativa”; a “adaptabilidade”, como o “grau que uma intervenção pode ser adaptada, afinada ou reinventada para satisfazer as necessidades locais”; a “confiabilidade”, como a “capacidade de testar a intervenção em pequena escala na organização, e ser capaz de reverter o curso (desfazer a intervenção), se necessário”; e a “complexidade”, definida como a “dificuldade percebida de execução, que se reflete na duração, na abrangência, na radicalidade, na ordem, na centralidade, na complexidade do conteúdo e no número de passos necessários para a aplicação”. Os constructos incluídos foram definidos da seguinte forma: a utilidade do aconselhamento, como a “opinião dos pacientes e enfermeiras sobre a utilidade do conteúdo do aconselhamento para melhorar a adesão”; a praticidade, como “o ajuste do que foi trabalhado no aconselhamento ao que acontece na realidade com os pacientes”; a aceitabilidade, como “a percepção do participante de que o conteúdo proposto no aconselhamento pode ser incorporado na rotina habitual do seu cuidado de forma voluntária”; a sustentabilidade, como “a percepção do participante de que o aconselhamento proposto pode ser mantido durante um tempo prolongado sem prejuízo do conteúdo nem de seu propósito”; e a efetividade, como “a percepção dos participantes de que o aconselhamento proposto pode (ou com suas sugestões) melhorar a adesão ao TARV em pacientes com HIV que consomem álcool”.

As informações expressas em cada grupo focal foram registradas mediante a autorização prévia dos participantes.

Com as informações obtidas nos grupos focais, o Guia foi melhorado para passar à fase final; a validação clínica por meio do teste piloto.

O teste piloto foi realizado com 10 pacientes voluntários: 5 deles participaram do aconselhamento inicial; e 5, da sessão de acompanhamento. Os pacientes que participaram da sessão de início foram aqueles que haviam começado a receber TARV, maiores de 18 anos e de ambos os sexos; e os pacientes que participaram da sessão de acompanhamento foram aqueles que já tinham recebido algum aconselhamento de início, voluntários, maiores de 18 anos e de ambos os sexos.

Para o desenvolvimento do teste piloto, duas enfermeiras foram capacitadas para que aplicassem o Guia de Aconselhamento, e realizaram-se sessões para esclarecer dúvidas e inquietudes sobre a aplicação.

Uma enfermeira aplicou o Guia para o Aconselhamento de Início, isto é, para pacientes novos no TARV; e a outra, para o Aconselhamento de Acompanhamento. Cada uma delas aplicou o aconselhamento conforme o Guia e avaliou o cumprimento do procedimento com SIM ou NÃO, em uma lista de verificação, as dificuldades que o processo apresenta, bem como a hora de início e término do aconselhamento.

Posteriormente à aplicação do teste piloto, conversou-se com cada uma das enfermeiras para identificar alguma outra dificuldade ou inconveniente não registrados no instrumento.

Levando em conta os resultados da fase piloto, o Guia foi novamente melhorado até sua versão final.

Para a análise de dados, as fichas de avaliação entregues por cada especialista foram tabuladas e, com base nisso, avaliou-se o índice de acordos (IA)⁽²⁸⁾, calculou-se o teste binomial e o coeficiente V de Aiken⁽²⁹⁾ para cada segmento do guia por critério avaliado. Considerou-se válido um índice de acordo igual ou maior que 80%⁽²⁸⁾, o teste binomial com uma significância de p<0,05 assim como o coeficiente V de Aiken⁽²⁹⁾.

As informações obtidas dos grupos focais foram analisadas individualmente para cada grupo focal, conforme os constructos avaliados; e, a seguir, identificaram-se consensos, acordos e desacordos nos grupos focais de pacientes.

As fichas obtidas do teste piloto foram tabuladas, e as dificuldades na aplicação do Guia de Aconselhamento foram analisadas junto com as enfermeiras participantes do processo. O tempo empregado em cada tipo de aconselhamento foi analisado com medidas de tendência central.

Os resultados da validação permitiram retroalimentar e melhorar o Guia de Aconselhamento proposto.

O estudo contou com a aprovação do Comitê Institucional de Ética em Humanos (CIEH) da Universidade (código 066991) e do Comitê de Ética do Hospital onde a pesquisa foi realizada. Todos os sujeitos participantes receberam orientação sobre o objetivo do estudo, os procedimentos, riscos e benefícios, e aqueles que aceitaram participar assinaram o consentimento informado. A identidade dos participantes foi protegida mediante o anonimato.

Resultados

Para os atores-chave, isto é, as enfermeiras e os pacientes, a fonte de geração da intervenção é interna; embora seja regulamentada de forma externa pelo Ministério da Saúde, como ente regulador. Quanto à “força da evidência”, o aconselhamento mostra um nível de evidência IIA segundo a Association of Physicians in AIDS Care Panel, isto é, evidência Alta: evidência com ensaio aleatorizado e controlado com limitações importantes, evidência sólida de estudos observacionais, e forte nível de recomendação: “Quase todos os pacientes devem receber o curso de ação recomendado”⁽³⁰⁾.

Foram identificadas como “vantagens relativas” da intervenção; a prática atual de aconselhamento realizada no serviço, mas sem estrutura formalmente definida; a experiência dos profissionais de enfermagem em aconselhamento; a aceitabilidade do procedimento pelos pacientes; a necessidade dos pacientes de suporte educacional e emocional por parte do profissionais de saúde para a adesão e o reconhecimento do aconselhamento como intervenção realizada pelo profissionais de enfermagem.

Na Tabela 1 é possível observar a resposta de 8 juízes de 11 convidados, que coincidiram em considerar que o Guia tem um conteúdo claro, consistente e congruente. Embora a pontuação máxima atribuída tenha sido dois, somente em três itens até dois especialistas atribuíram a pontuação um, por esse motivo, nesses segmentos do guia, não se obteve um acordo absoluto, mas sim de maioria. Nesses casos, o conteúdo foi revisado para sua melhoria e adequação.

Tabela 1
Validade do Guia de Aconselhamento segundo o Julgamento de Especialistas. Estratégia Sanitária Nacional de Prevenção e Controle de ITS^*, HIV/AIDS^† de um hospital local. Lima, LI, Peru, 2017

Conteúdo	Clareza				Consistência				Congruência
	AJ‡	IA§	PB||	V¶	AJ‡	IA§	PB||	V¶	AJ‡	IA§	PB||	V¶
Objetivos	8	1	0,009	1	6	0,8	0,144	0,875	6	0,8	0,144	0,875
Definições
Aconselhamento sobre adesão ao TARV** para pacientes com HIV††	8	1	0,003	1	8	1	0,003	1	7	0,9	0,027	0,937
Aconselhamento sobre adesão ao TARV** para pacientes com HIV†† que consomem álcool	6	0,8	0,144	0,875	6	0,8	0,144	0,875	6	0,8	0,144	0,875
Perfil do conselheiro
Quem desenvolve o aconselhamento	8	1	0,003	1	8	1	0,003	1	7	0,9	0,027	0,937
Teorias sobre as quais se apoia o aconselhamento
Base do aconselhamento para melhorar a adesão ao TARV** em pacientes com HIV†† que consomem álcool	7	0,9	0,027	0,937	6	0,8	0,082	0,875	6	0,8	0,082	0,875
Aplicação da teoria humanista e a teoria cognitivo-comportamental no aconselhamento	7	0,9	0,035	0,937	7	0,9	0,035	0,937	7	0,9	0,035	0,937
Procedimento
Como é realizado o aconselhamento	5	0,6	0,136	0,75	6	0,8	0,082	0,875	5	0,6	0,136	0,812
Considerações no aconselhamento para melhoria da adesão ao TARV** em pacientes que consomem álcool	5	0,6	0,363	0,812	5	0,6	0,363	0,812	5	0,6	0,363	0,812
Aconselhamento de inicio
Etapa inicial	8	1	0,003	1	8	1	0,003	1	7	0,9	0,027	0,937
Etapa central	7	0,9	0,035	0,937	8	1	0,003	1	7	0,9	0,035	0,937
TARV**	7	0,9	0,035	0,937	6	0,8	0,144	0,875	6	0,8	0,144	0,875
Regime alimentar	8	1	0,003	1	6	0,8	0,144	0,875	6	0,8	0,144	0,875
Estilo de vida saudável	7	0,9	0,035	0,937	6	0,8	0,144	0,875	6	0,8	0,144	0,875
Adesão ao TARV**	7	0,9	0,035	0,937	8	1	0,003	1	8	1	0,003	1
Riscos do consumo de álcool	8	1	0,003	1	7	0,9	0,035	0,937	7	0,9	0,035	0,937
Etapa final	7	0,9	0,035	0,937	6	0,8	0,144	0,875	6	0,8	0,144	0,875
Aconselhamento de acompanhamento
Etapa inicial	8	1	0,003	1	8	1	0,003	1	8	1	0,003	1
Etapa central	8	1	0,003	1	8	1	0,003	1	8	1	0,003	1
Etapa final	8	1	0,003	1	8	1	0,003	1	8	1	0,003	1

• ^*
  ITS = Infecções de Transmissão Sexual;
• ^†
  HIV/AIDS = Vírus da Imunodeficiência Humana/Síndrome da Imunodeficiência Adquirida;
• ^‡
  AJ = Acordo de Juízes;
• ^§
  IA = Índice de Acordo;
• ^||
  PB = Teste Binomial;
• ^¶
  V = Coeficiente V de Aiken;
• ^**
  TARV = Tratamento Antirretroviral;
• ^††
  HIV = Vírus da Imunodeficiência Human

Na validação por grupos focais, tanto pacientes quanto familiares consideraram o guia de grande ajuda para aprender mais e saber o que fazer sobre a doença, e sugeriram alguns temas que, de acordo com sua experiência requerem orientação. De forma semelhante, as enfermeiras consideraram que, embora seja possível aplicá-lo, isso levará um tempo adicional, mas garantirá a oferta de um aconselhamento completo para que os pacientes melhorem seu estilo de vida e sua adesão ao TARV. No entanto, as enfermeiras sugeriram substituir alguns termos técnicos por sinônimos mais comuns (Figura 1). Os conteúdos e recomendações sugeridos foram incluídos no guia.

Figura 1
Avaliação do Guia de Aconselhamento por grupos focais conforme constructos definidos. Estratégia Sanitária Nacional de Prevenção e Controle de ITS^*, HIV/AIDS^† de um hospital local. Lima, LI, Peru, 2017

Constructos	Enfermeiras	Pacientes e familiares
Avaliação geral	Boa estratégia, útil e de importância para o paciente. De grande ajuda para poder melhorar os parâmetros de aconselhamento. Permite seguir passos ou procedimentos em relação ao tratamento e à atenção que podem ser oferecidos ao paciente. Permite abordar temas ligados à realidade, como problemas com o álcool.	Será de grande ajuda para saber o que fazer.
Complexidade	A linguagem é adequada. Poderia haver dificuldade com os nomes dos medicamentos. A aconselhamento foi muito bem concebido.	Algumas palavras não são claras, como, por exemplo, adesão, por isso, é preciso substituí-las por sinônimos mais comuns.
Utilidade	Servirá para que os pacientes e seus apoios possam melhorar ou mudar os estilos de vida e melhorar a adesão ao tratamento antirretroviral. Melhorar e ampliar o conhecimento e a qualidade de vida. Para detectar a tempo problemas de consumo e atuar de forma oportuna.	Ajudará a conhecer melhor o tratamento e a saber como tomá-lo, o que comer e como se cuidar. Deve incluir-se o que fazer quando não se conseguir tomar uma dose, como solucionar cada situação, a importância de tomar água. Deve iniciar-se indagando como é o estilo de vida cada paciente e como a família pode apoiá-lo. Saber que dano faz o álcool e o que fazer para cuidar-se.
Praticidade	As dificuldades poderiam ser a disponibilidade de tempo para a escuta.As enfermeiras poderiam oferecer o aconselhamento. Recomenda-se preparação para isso.	Poderia ser o tempo, mas, se for importante para a saúde, deve ser dado o tempo necessário.
Aceitabilidade	As enfermeiras aceitariam. Não se considera perda de tempo.	Não se considera perda de tempo.
Sustentabilidade	Não se considera perda de dinheiro nem de recursos, provavelmente leve mais tempo, mas será útil.	Sim, deveria aplicar-se.
Efetividade	Sim, porque ajudará a melhorar seu conhecimento e empoderamento. Ajudará a analisar a situação daqueles que consomem álcool.	Incluir o que foi mencionado.

• ^*
  ITS = Infecções de Transmissão Sexual;
• ^†
  HIV/AIDS = Vírus da Imunodeficiência Humana/Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

Segundo o teste piloto, isto é, na aplicação do guia de aconselhamento com pacientes, constatou-se que a enfermeira emprega 24 minutos, em média, para o aconselhamento de início e, 21 minutos para o acompanhamento, com um mínimo de 13 minutos. As enfermeiras que participaram do teste piloto reconheceram o benefício do uso do guia quanto à precisão, ordem e abordagem completa do conteúdo, no entanto, identificaram também que, as dificuldades próprias do sistema e a estrutura atual do serviço, geram algumas dificuldades em sua aplicação, como, por exemplo, o escasso espaço de que se dispõe para oferecer o aconselhamento, a falta de privacidade, entre outros (Figura 2).

Figura 2
Avaliações das enfermeiras que participaram do teste piloto do Guia de Aconselhamento sobre o processo de aplicação e tempo empregado em cada tipo de aconselhamento. Estratégia Sanitária Nacional de Prevenção e Controle de ITS^*, HIV/AIDS^† de um hospital local. Lima, LI, Peru, 2017

Critérios	Aconselhamento de inicio	Aconselhamento de acompanhamento
Perfil do conselheiro	A enfermeira participante atende o perfil para realizar o processo de aconselhamento ou está em processo de atendê-lo	A enfermeira participante atende o perfil para realizar o processo de aconselhamento ou está em processo de atendê-lo
Benefícios	Permite obter as informações disponíveis. Tem-se mais organização e o aconselhamento é mais completo. Os pacientes vão embora mais felizes.	Permite aprofundar o conteúdo. Obriga a completar o aconselhamento
Dificuldades do processo	É preciso saber como se aplica e que instrumentos devem ser aplicados. Falta de privacidade durante o aconselhamento. É preciso confidencialidade, falta espaço para poder oferecê-la de forma adequada. Não há conforto, há sobrecarga.	É preciso conhecer o Guia previamente, é necessário treinamento, simulação. Deve conhecer-se bem o procedimento. Leva mais tempo, obriga a aprofundar. Requer mais espaço e mais enfermeiras treinadas.
Tempo médio empregado em minutos ± DP‡	24 ± 0.003‡	21 ± 0.005‡
Tempo máximo empregado em minutos	31	30
Tempo mínimo empregado em minutos	20	13

• ^*
  ITS = Infecções de Transmissão Sexual;
• ^†
  HIV/AIDS = Vírus da Imunodeficiência Humana/Síndrome da Imunodeficiência Adquirida;
• ^‡
  DP = Desvio padrão

Todos os instrumentos que fazem parte do Guia de Aconselhamento têm um nível de confiabilidade entre bom e alto (Tabela 2).

Tabela 2
Coeficiente de confiabilidade de cada um dos instrumentos aplicados no teste piloto do Guia de Aconselhamento. Estratégia Sanitária Nacional de Prevenção e Controle de ITS^*, HIV/AIDS^† de um hospital local. Lima, LI, Peru, 2017

Instrumento	Alfa de Cronbach	Interpretação
Teste para Identificação de Problemas Relacionados ao Uso de Álcool (AUDIT)	0,65	Boa
Escala de Avaliação da Mudança da Universidade de Rhode Island (URICA)
Pré-contemplação	0,79	Boa
Contemplação	0,94	Alta
Ação	0,93	Alta
Manutenção	0,88	Alta
Questionário para a avaliação da adesão ao TARV‡	0,92	Alta

• ^*
  ITS = Infecções de Transmissão Sexual;
• ^†
  HIV/AIDS = Vírus da Imunodeficiência Humana/Síndrome da Imunodeficiência Adquirida;
• ^‡
  TARV = Tratamento Antirretroviral

O Guia de Aconselhamento validado é um documento técnico estruturado que tem como objetivo “facilitar a atuação dos profissionais de saúde para melhorar a adesão ao tratamento antirretroviral de paciente com HIV que consome álcool”.

Dado que o documento foi projetado com um formato autoinstrucional e amigável, inicia-se com a seção denominada “instruções de uso”, onde se detalha o cenário de aplicação, a forma de aplicar, o roteiro de aconselhamento, os beneficiários e as recomendações finais.

Os objetivos (Obj.) do guia foram redigidos de forma concreta, coerente com o tema e orientado a resultados: Tema 1: Tratamento Antirretroviral, Obj.: Reconhecer seu tratamento antirretroviral e o regime terapêutico a que está sujeito; Tema 2: Estilo de vida saudável, Obj.: Enunciar as características de um estilo de vida saudável para melhorar a adesão ao TARV; Tema 3: Regime alimentar, Obj.: Reconhecer a existência de diferentes regimes alimentares e os tipos de alimentos que contribuem para melhorar a adesão ao TARV; Tema 4: Adesão ao tratamento, Obj.: Explicar o que é a adesão ao tratamento antirretroviral e sua importância; Identificar sus fortalezas e potencialidades para melhorar e fortalecer a adesão ao tratamento com HIV e envolver a família ou o cuidador primário mediante o domínio de conhecimentos básicos sobre a adesão ao TARV, se o paciente o requerer; Tema 5: Consumo de Álcool, Obj.: Enunciar os riscos do consumo do álcool e Tema 6: Estratégias para controlar o consumo do álcool, Obj.: Propor estratégias para controlar ou reduzir o consumo do álcool.

No guia, o aconselhamento é definido como “uma estratégia de intervenção em saúde realizada por profissionais treinados para gerar, em um ambiente de confiança, uma relação profissional que ajude o paciente a identificar sua situação de saúde, os fatores de risco a que está exposto, empoderá-lo na gestão de sua saúde, permitir-lhe desenvolver habilidades básicas para resolver problemas e permitir-lhe tomar decisões e adquirir práticas que contribuam para melhorar a adesão ao tratamento antirretroviral”. E o aconselhamento em pacientes que consomem álcool é definido como “um aconselhamento orientada ao paciente que consome álcool não dependente, para que também reconheça os riscos e consequências do consumo de álcool, desenvolva estratégias para evitar, controlar ou reduzir o consumo a um nível de não risco e para que incorpore condutas saudáveis que contribuam para melhorar a adesão ao tratamento antirretroviral”.

No guia, propõe-se o perfil do conselheiro que pode ser facilmente reconhecido pelo acrônimo SUCCESS (“sucesso” em inglês): Sensibilidade, Utilidade, Capacidade de Escuta, Confidencialidade, Excelência, Simpatia-Empatia e Sensatez.

A proposta de aconselhamento se baseia em duas teorias e um modelo: t. humanista, t. cognitivo-comportamental e modelo transteórico.

A aplicação da abordagem humanista se dá mediante o empoderamento do usuário para o cuidado de sua saúde e a relação de confiança^(31-32). Enquanto a abordagem cognitivo-comportamental se aplica mediante a aprendizagem de condutas favorecedoras, o reforço de condutas positivas, a ativação do comportamento, entre outros^(33-34).

O modelo transteórico estabelece que a mudança na saúde atravessa seis estágios: pré-econtemplação, contemplação, preparação, ação, manutenção e término⁽³⁵⁾. Este modelo se aplica depois de identificar o nível de consumo de álcool.

O aconselhamento para melhorar a adesão ao TARV se organiza ainda em dois tipos de aconselhamento: aconselhamento de início e aconselhamento de acompanhamento. Cada um deles tem três momentos: etapa inicial, etapa central, etapa final ou de fechamento, o Guia inclui passos a seguir e discursos sugeridos (Figura 3).

Figura 3
Estrutura do Guia de Aconselhamento validado para melhorar a adesão ao TARV* em pacientes com HIV† que consomem álcool. Estratégia Sanitária Nacional de Prevenção e Controle de ITS‡, HIV/AIDS§ de um hospital local. Lima, LI, Peru, 2017

*TARV = Tratamento Antirretroviral; †HIV = Vírus da Imunodeficiência Humana; ‡ITS = Infecções de Transmissão Sexual; §HIV/AIDS = Vírus da Imunodeficiência Humana/Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

Ao longo do guia se identifica a fase em desenvolvimento, estabelece-se um discurso sugerido e orienta-se a ação que o conselheiro deve seguir em cada momento.

O aconselhamento inicial leva aproximadamente 25 minutos, enquanto o aconselhamento de acompanhamento leva 15 minutos, o tempo inclui a avaliação da adesão do paciente e do seu consumo de álcool.

O guia é complementado com instrumentos que permitem que a enfermeira se autoavalie para identificar se apresenta o perfil de conselheira, determinar a prevalência e o nível de consumo de álcool do paciente através do Álcool Use Disorders Identification Test (AUDIT), a predisposição do paciente à mudança por meio da “Escala de Avaliação da Mudança da Universidade de Rhode Island”, bem como monitorar seu nível de adesão ao TARV mediante o “Questionário para a Avaliação da Adesão ao TARV” (SMAQ). Finalmente, inclui-se no guia uma ficha para estabelecer o plano de cuidados do paciente e duas listas de verificação que ajudam a enfermeira a identificar se ela cumpriu todas as fases do aconselhamento de início e de acompanhamento.

Discussão

No presente artigo, destacam-se dois momentos importantes: o processo de validação do guia de aconselhamento para melhorar a adesão ao TARV em pacientes que consomem álcool e o resultado desse guia. Apoiar-se na ciência da implementação permitiu modelar o guia de forma coerente com as necessidades do serviço, a realidade dos pacientes e a equipe de enfermagem. Embora os constructos estabelecidos⁽²⁾ pela ciência da implementação tenham sido trabalhados de forma paulatina e oportuna, cada um deles contribuiu de forma significativa para dar consistência e solidez com altas possibilidades de implementar a intervenção em uma segunda fase de experimentação. No entanto, alguns dos constructos propostos não puderam ser desenvolvidos porque não se aplicavam à situação ou momento específico, por exemplo, incentivos organizacionais e recompensas. As intervenciones, programas ou políticas em saúde são desenhados para promover a saúde ou reduzir doenças, suas avaliações devem responder a perguntas específicas, frequentemente relacionadas com a configuração, a implementação ou os resultados⁽³⁶⁾.

A validação do conteúdo nos grupos focais e a opinião de especialistas permitiram identificar conteúdos precisos que foram incluídos e orientações específicas para destacar a utilidade do guia. O grupo focal dos pacientes destacou a necessidade de incorporar conteúdos úteis para sua vida diária sobre os quais os profissionais de saúde costumam dar orientações a partir de uma perspectiva generalizada. Por exemplo, a vida na cidade requer práticas diárias que devem enfrentar situações, como o hábito de comer na rua, a redução dos espaços de lazer ou as dificuldades para consumir medicamentos em horários de trabalho; o que deve levar-se em conta principalmente quando se requer adesão a tratamentos de longo prazo. A respeito disso, sabe-se que as condições de saúde, moradia e segurança afetam a qualidade de vida dos pacientes com HIV ^(36-37). A inclusão de conteúdos para manter ou reduzir o consumo de álcool a níveis saudáveis foi bem avaliada pelos pacientes, tema que se recomendou abordar de maneira articulada no aconselhamento. Um aspecto-chave sobre a abordagem de avaliação de programas ou intervenciones é identificar se este é apropriado para a população-alvo. Para isso, são úteis as metodologias de pesquisa social e mistas, dado que oferecem evidência precisa da qualidade da intervenção e de sua pertinência para a população-alvo⁽³⁷⁾.

A opinião dos especialistas, nível V no ranking de qualidade de evidência segundo o Modelo de prática e pautas baseadas na evidência de enfermagem de Johns Hopkins⁽³⁸⁾, permitiu assegurar a qualidade e consistência do conteúdo proposto e trazer um olhar megacognitivo ao documento como proposta autodidata, para garantir a continuidade do processo de aconselhamento pelos profissionais de saúde. Nesse sentido, adicionou-se uma seção sobre como usar o guia e a forma de avaliar as características do conselheiro de modo que não se resumisse a uma mera enunciação de atributos, mas que permitisse avaliá-los nas pessoas interessadas em oferecer aconselhamento aos referidos pacientes.

É preciso levar em conta que o uso do guia requer treinamento ou, no mínimo, uma leitura prévia e a compreensão completa da lógica de uso; antes de usá-lo no aconselhamento. Isso facilitará o uso adequado com o paciente e permitirá seguir o fluxo recomendado de acordo com a situação em que este se encontre. Pesquisas recomendam o treinamento prévio dos profissionais de saúde em aconselhamento para garantir que este seja executado de acordo com a configuração, garantindo assim sua efetividade⁽²⁷⁾.

Embora, de acordo com o teste piloto, a aplicação do aconselhamento leve aproximadamente 20 minutos, estima-se que após adquirir certa habilidade em seu uso, este pode ser fluido e eficiente de acordo com a situação enfrentada pelo conselheiro. Um dos atributos do guia constantemente elogiado pelas enfermeiras que ensaiaram a aplicação é a abrangência do seu conteúdo, que serve de referente para não esquecer nenhum tema relevante para o paciente. A respeito disso, é importante destacar que a aplicação do guia não limita a liberdade do conselheiro, uma vez que permite aprofundar algum que outro conhecimento ou orientação necessários aos pacientes. Pesquisas apontam que o uso de protocolos e guias de cuidado é necessário e recomendável, mas que não deve perder-se de vista a individualidade de cada paciente no momento da intervenção⁽²⁶⁾.

Na atualidade, são escassos os guias de cuidado de enfermagem o de aconselhamento elaborados e validados. Habitualmente, trata-se de procedimentos não padronizados desenvolvidos a critério e por experiência dos profissionais de cada serviço; levando em conta com frequência a normativa vigente; quando esta existir. Contar com um guia validado não somente evidencia um procedimento concebido com base em conhecimentos e critérios científicos⁽³⁷⁾; mas também demonstra ordem e sistematização do atendimento oferecido ao paciente ou ao grupo-alvo.

Da mesma forma, dada a quantidade de pacientes que a enfermeira costuma atender no serviço e o número de aconselhamentos que ela deve oferecer por turno; um guia de aconselhamento validado não somente facilitaria a sistematização; mas também garantiria, em certa medida, a qualidade requerida no cuidado e no atendimento. Em termos de gestão; e como sugestão para futuras pesquisas, poderia garantir a eficiência e a efetividade no atendimento oferecido pelo profissional de enfermagem.

Uma das fortalezas do presente estudo foi o forte respaldo de evidencias científicas para a tomada de decisões, desde a seleção da intervenção até o desenvolvimento do processo de pesquisa. Por outro lado, uma das fraquezas foi o número limitado de pacientes que participaram da validação de campo. No entanto, é importante reconhecer que esta fase permitiu, principalmente, validar o procedimento, os tempos e identificar as limitações no processo de execução e, com base nisso, propor melhorias na proposta. Uma pesquisa baseada em um estudo experimental com amostra representativa poderia proporcionar evidências concretas da efetividade deste guia de aconselhamento validado na adesão do paciente ao TARV.

Conclusão

O Guia de Aconselhamento para melhorar a adesão ao TARV em pacientes com HIV que consomem álcool apresenta validade de conteúdo, e sua aplicação é considerada útil, aceitável, adaptável, sustentável, e potencialmente efetiva para melhorar a adesão ao tratamento de pacientes com HIV segundo seus níveis de consumo de álcool. O guia aqui validado se mostra potencialmente escalável a outras realidades em que o perfil dos pacientes seja compatível: pacientes adultos hispanófonos, que recebam TARV e que não se encontrem em fase de AIDS; e ainda, enfermeiras cujo perfil de formação e idioma similares possam facilitar a compreensão de sua forma de aplicação. Além disso, o método adotado para a validação de intervenções de enfermagem, como o aconselhamento neste caso particular, foi descrito de tal maneira que possa ser replicado e adaptado a outras intervenções de enfermagem.

• *
  Apoio financeiro do Centro Internacional Fogarty do Instituto Nacional de Salud dos Estados Unidos (Programa de Capacidades Avançadas de Pesquisa para AIDS no Peru - PARACAS) – Processo D43 TW009763 e Caribe, América Central e do Sul Rede de Epidemiologia do HIV (CCASANET) – Proceso 5U01AI069923-14, Peru.

Agradecimentos

À Lic. Sysy Villanueva por seu apoio inestimável no serviço e ao Dr. Eduardo Gotuzzo e à Dra. Elsa Gonzales, sem cuja ajuda não teria sido possível a execução do projeto.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Fev 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  08 Jan 2019
• Aceito
  16 Set 2019