Efeitos do exercício aquático na força muscular e no desempenho funcional de indivíduos com osteoartrite: uma revisão sistemática

RESUMO

Exercícios aquáticos são recomendados para pessoas com osteoartrite (OA), pois melhoram a funcionalidade e a qualidade de vida e reduzem os sintomas da doença. Entretanto, os efeitos na força muscular ainda são controversos. O objetivo desta revisão foi avaliar e comparar o efeito de programas de exercícios aquáticos na força muscular e na funcionalidade de pessoas com OA. Foi feita uma busca bibliográfica nas bases de dados Pubmed, Scopus e Web of Science. Foram incluídos ensaios clínicos feitos com intervenções que envolveram exercícios aquáticos para indivíduos com OA. A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada por meio da escala PEDro. Foram encontrados 296 estudos. Desses, 12 foram selecionados, seis que compararam exercícios aquáticos com exercícios feitos em solo e seis que compararam um grupo de exercícios aquáticos com grupo controle. Os programas contemplaram exercícios de fortalecimento muscular, aeróbios, de equilíbrio, de flexibilidade e alongamento. A duração do programa, a frequência semanal, a intensidade e a progressão variaram entre os estudos. Foram encontrados efeitos benéficos do exercício aquático na funcionalidade, porém, dos cinco estudos que avaliaram a força muscular, apenas dois verificaram efeito positivo dos exercícios aquáticos. Embora haja dificuldades para comparar os estudos e estabelecer diretrizes para a formulação de protocolos padronizados, observou-se que exercícios aquáticos podem ser eficientes na melhoria da funcionalidade e no aumento da força muscular, desde que os programas sejam bem estruturados com intensidade e sobrecarga controlada e progressiva.

Palavras-chave:
Osteoartrite; Exercício aquático; Funcionalidade; Força muscular

ABSTRACT

Water-based exercises are recommended for people with osteoarthritis (OA), due to the beneficial effects on physical function, quality of life and symptom reduction. However, the effects on muscle strength are still controversial. The aim of this review was to assess and compare the effects of aquatic exercise programs on muscle strength and physical function in people with OA. A systematic search was performed at Pubmed, Scopus and Web of Science databases. Clinical trials with interventions involving aquatic exercises for individuals with OA were included. The methodological quality of the studies was evaluated using the PEDro scale. 296 studies were found and twelve were selected: six studies comparing water-based exercises with land-based exercise, and six comparing water-based exercise groups with the control group. Exercise programs included muscle strengthening, aerobic, balance, flexibility and stretching exercises. Duration of the program, weekly frequency, intensity and progression varied between studies. Beneficial effects of aquatic exercise were found on physical function. However, only two of five studies that assessed muscle strength observed positive effect of aquatic exercise. Although it is difficult to compare studies and establish guidelines for the standardized protocol formulation, it was observed that water-based exercises can be effective on improving physical function and increasing muscle strength, since they are well-structured, with exercise intensity and overload controlled.

Keywords:
Osteoarthritis; Water-based exercise; Physical function; Muscle strength

Introdução

A osteoartrite (OA) é uma doença crônica degenerativa de origem multifatorial, que tem início geralmente entre os 50 e 60 anos¹ e afeta principalmente as articulações do joelho e do quadril.^2,3 A dor é o principal sintoma da doença e, quando associada à rigidez articular, instabilidade e fraqueza muscular, pode gerar limitações funcionais e dificuldades para feitura das atividades da vida diária.⁴

O tratamento da OA inclui terapias com fármacos, terapias manuais e exercício físico.^5,6 O exercício físico é um tratamento conservador bastante recomendado, de fácil aplicação, baixo custo e apresenta poucas chances de reações adversas.⁴ Os tipos de exercícios mais recomendados para pessoas com OA são os de baixo impacto articular, fortalecimento muscular, aeróbios ou combinados, feitos na água ou em solo.⁷

O fortalecimento da musculatura em torno da articulação afetada é parte essencial no tratamento da OA, pois contribui para a qualidade da cartilagem, aumenta a ativação neural e melhoria a coordenação intra e intermuscular.⁸ Adicionalmente, os músculos atuam como mecanismo de absorção das cargas durante a marcha. Assim, músculos mais fortes podem absorver e distribuir melhor o impacto nas articulações do quadril e do joelho, o que aumenta a estabilidade^8-10 e contribui para a melhoria da funcionalidade e da mobilidade.¹¹

Exercícios aquáticos podem apresentar algumas vantagens quando comparados com o exercício em solo para pessoas que apresentam dificuldades de mobilidade e excesso de peso, pois o alívio do peso corporal proporcionado pela flutuação reduz o impacto nas articulações e a percepção da intensidade da dor.^12,13 A água aquecida e a pressão hidrostática promovem o relaxamento da musculatura, alívio da tensão e a redução de espasmos musculares,^13-16 o que facilita a execução dos movimentos. Adicionalmente, estudos com adultos e idosos saudáveis têm mostrado que exercícios na água são efetivos para aumentar a força muscular.^13,17

Revisões sistemáticas feitas anteriormente sobre os efeitos do exercício aquático em pessoas com osteoartrite encontraram benefícios na dor, na funcionalidade e na qualidade de vida.^12,13,15,18 Porém, não há revisões que identifiquem o efeito dessas intervenções no desempenho em testes funcionais e na força muscular. Dessa forma, o objetivo desta revisão foi avaliar e comparar o efeito de programas de exercícios aquáticos na força muscular e na funcionalidade de pessoas com OA.

Métodos

Para o desenvolvimento deste estudo foi feita uma busca bibliográfica nas bases de dados eletrônicas Pubmed, Scopus e Web of Science. A seleção dos descritores foi baseada nos termos indexados nos Descritores em Ciências da Saúde (DECs) e contemplou as seguintes palavras-chave em inglês: osteoarthritis, aquatic, aqua, deep-water, water-based, exercise, motor activity, physical activity e training. As palavras-chave foram combinadas com os operadores booleanos “AND” e “OR” e adaptadas para cada base de dados conforme necessário.

Não houve restrição para o ano de publicação, pois foram encontrados poucos estudos feitos nessa área. Dois pesquisadores efetuaram a busca em todas as bases de dados e confrontaram, no fim da aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, os artigos encontrados. Em caso de discordância em relação aos estudos selecionados, os pesquisadores fizeram análise conjunta dos estudos com o objetivo de obter consenso.

Foram adotados os seguintes critérios de inclusão: os artigos publicados nos idiomas inglês, português ou espanhol; somente artigos originais; ensaios clínicos controlados ou estudos experimentais com grupo experimental e grupo ou período controle; apresentar intervenção com exercícios aquáticos supervisionados para pessoas com osteoartrite; apresentar detalhes da intervenção, como duração, frequência, tipos de exercício e intensidade; avaliar e apresentar como desfechos primários ou secundários força muscular e/ou a funcionalidade por meio de testes de desempenho físico.

Foram excluídos desta revisão resumos de congressos, monografias, teses e dissertações, estudos de caso, ensaios não controlados, revisões sistemáticas, estudos feitos com animais; os trabalhos que tinham grupos de sujeitos mistos (osteoartrite e outras condições que tenham influência na força e/ou funcionalidade); estudos com intervenção com duração inferior a seis semanas e frequência semanal do programa de exercícios inferior a duas sessões/semana, com base em revisões de recomendações para o tratamento da OA.^4,19

Os estudos selecionados foram também analisados quanto à qualidade metodológica, de acordo com protocolo de avaliação adaptado para este estudo, com base na escala PEDro.²⁰ Essa avaliação contemplou 11 critérios que, somados, geraram um escore de 11 pontos (tabela 1). Os critérios 5 e 6, que tratam do cegamento dos participantes e dos terapeutas em relação ao tratamento, aplicado não foram pontuados devido às características dos estudos selecionados. Em estudos experimentais com intervenção com programas de atividade física não é possível omitir dos participantes e dos terapeutas o tratamento feito. Portanto, a pontuação máxima atingida é de 9 pontos. Quanto maior a pontuação na escala, melhor a qualidade do artigo.

Tabela 1
Qualidade metodológica dos estudos analisados

Referência	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	Total
Wyatt et al. 2001	1	1	0	0	0	0	1	1	1	1	1	7
Wang et al. 2007	1	1	0	1	0	0	0	1	1	1	1	7
Hinman et al. 2007	1	1	1	1	0	0	1	1	1	1	1	9
Silva et al. 2008	1	1	1	1	0	0	1	1	1	1	1	9
Lund et al. 2008	1	1	1	1	0	0	1	1	1	1	1	9
Lim et al. 2010	1	1	1	1	0	0	1	1	1	1	1	9
Arnold and Faulkner 2010	1	1	1	1	0	0	1	1	1	1	1	9
Wang et al. 2011	1	1	0	1	0	0	1	1	1	1	1	8
Hale et al. 2012	1	1	1	1	0	0	1	1	1	1	1	9
Wallis et al. 2014	1	0	0	1	0	0	1	1	1	1	1	7
Bressel et al. 2014	1	0	0	1	0	0	0	1	1	1	1	6
Fisken et al. 2015	1	1	1	1	0	0	0	0	1	1	1	7

• 1- Critérios de elegibilidade especificados; 2- randomização ou designação aleatória; 3- alocação secreta; 4- grupos semelhantes no início; 5- sujeitos cegos à participação; 6- pesquisadores que aplicaram a terapia cegos; 7- avaliadores cegos; 8- avaliações feitas em pelo menos 85% da amostra; 9- todos os sujeitos avaliados receberam intervenção; 10- os resultados das comparações entre os grupos foram descritos; 11- o estudo apresenta medidas de precisão e de variabilidade para os resultados.

A análise da qualidade dos artigos foi feita de forma independente pelos dois investigadores e as divergências foram discutidas em reuniões de consenso. A qualidade metodológica foi avaliada para identificar a validade interna (critérios 2-9) e a qualidade das informações estatísticas para a interpretação dos seus resultados (critérios 10-11).²⁰ Após essa etapa, os desfechos avaliados e os resultados dos estudos foram analisados e agrupados em tópicos para comparação e discussão.

Resultados

Na busca eletrônica feita, foram encontrados 296 estudos nas três bases de dados. Excluindo os títulos repetidos, restaram 170 para análise. Após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 83 títulos foram excluídos. Na etapa de análise dos resumos foram excluídos 48 artigos por não atenderem aos objetivos desta revisão e mais oito revisões sistemáticas. Dos 31 artigos que restaram para leitura na íntegra, 12 foram incluídos nesta revisão, oito ensaios clínicos randomizados e quatro estudos experimentais (fig. 1).

Figura 1
Representação esquemática da seleção dos estudos incluídos nesta revisão.

Qualidade metodológica

A pontuação dos estudos selecionados na avaliação da qualidade metodológica está descrita na tabela 1. A média dos escores dos estudos foi de 8 pontos (6-9). A pontuação máxima (9 pontos) foi atingida por seis dos 12 estudos avaliados.^14,21-25 Quatro critérios foram contemplados por todos os estudos: “critérios de elegibilidade”; “todos os sujeitos avaliados receberam intervenção”; “resultados das comparações entre os grupos” e “medidas de precisão e de variabilidade”. Em nove dos 12 estudos os avaliadores desconheciam o grupo em que os participantes foram alocados (single blind).^14,21-28 Apenas os estudos que usaram grupo único com duplo pré-teste (com período de controle de quatro semanas) não tiveram alocação randomizada dos participantes.^28,29

Características dos estudos

As características dos estudos, como participantes, instrumentos de medidas, intervenções e principais resultados, estão resumidas na tabela 2. Porém, serão apresentadas e agrupadas no texto a seguir.

Tabela 2
Resumo das características dos artigos incluídos na revisão

Autores Ano/País Tipo de estudo	Amostra (N) Idade média (anos) N° mulheres Tipo OA	Grupos	Avaliações Desfechos	Intervenção	Resultados
Wyatt et al. 2001/EUA Experimental	N = 42	GA= *	Avaliação inicial (s0) e final (s6)	GA: 3 x sem/6 sem	Aumento na ADM e na espessura da coxa, e diminuição da dor e no tempo de percorrer 1 milha em ambos os grupos
	45-70 anos OA joelho	GS= *	ADM (goniômetro), espessura da coxa, dor (VAS) e marcha (tempo de caminhar 1 milha)	Exercícios de resistência manual + fortalecimento MMII + Caminhada de 244 m	Diferença entre os grupos apenas na dor, sendo o GA com maior redução da dor
				GS: 3 x sem/6 sem
				Exercícios de resistência manual + MMII+ Caminhada de 244 m
Wang et al. 2007/EUA	N = 42	GA = 20	Avaliação inicial (s0), meio (s6) e final (s12)	GA: 3 x sem/50 min/12 sem	Aumento na flexibilidade do quadril e joelho, força muscular e distância percorrida na caminhada de 6 min
Ensaio clínico randomizado	66 anos	GC = 18	Flexibilidade ADM de joelho e quadril (goniômetro), força isométrica máxima de extensão e flexão de quadril e joelho e abdução e adução de quadril (dinamômetro manual), marcha (teste de caminhada de 6 min), funcionalidade e AVDs (MDHAQ) e dor (VAS)	Exercícios de flexibilidade + aeróbios + fortalecimento de MMII, MMSS e tronco (Protocolo AFAP)	Sem diferenças na funcionalidade auto reportada e na dor entre grupos
	32 mulheres			Intensidade progressiva (Escala 0-10): s0-s4 (2-3), s5-s8 (3-4) e s9-s12 (4)
	OA joelho e quadril			GC: atividades da vida diária
Hinman et al. 2007/Austrália Ensaio clínico randomizado	N = 71	GA = 36	Avaliação inicial (s0), final (s6) e follow-up (s12)	GA: 2 x/45-60 min/6 sem	A força muscular do quadril e a QV melhoraram no GA após 6 sem. O GA teve redução de 33% na dor e 72% do grupo reportou melhoria ao longo da intervenção
	62 anos	GC = 35	Dor (VAS), mudança na dor e funcionalidade (escala de 5 pontos), artrose (Womac), QV (escala de 15 itens), nível de atividade física (PASE), força isométrica de abdução do quadril e extensão do joelho (dinamômetro manual), teste do Step, TUG e teste de caminhada de 6 min	Exercícios de fortalecimento de MMII: 2 × 10 reps + Caminhada na água de 6-10 min	No seguimento (s12) os benefícios encontrados foram mantidos
	48 mulheres			Profundidade da água diminuiu ao longo da intervenção
	OA joelho e quadril
				GC: atividades da vida diária
Silva et al. 2008/Brasil Ensaio clínico randomizado	N = 64	GA = 31	Avaliação inicial (s0), meio (s9) e final (s18)	GA: 3 x sem/50 min/18 sem	O tempo no teste de 15 m em velocidade confortável ↓ em ambos os grupos, mas em velocidade alta o GS melhorou entre as s1 e s9 e o GA entre a s9 e s18
	59 anos	GS = 26	Dor (VAS), artrose (Lequesne e Womac), marcha (teste de caminhada de 15 m em 2 velocidades) e dor durante o teste de caminhada (VAS) e NSAIDs	Alongamento: 2 × 20 seg + Exercício de fortalecimento de MMII: 7-10 reps de 6 seg (contr. isométricas) e 20-40 reps	A dor ↓ em ambos os grupos. O índice Lequesne e o Womac ↓ em ambos os grupos até a s9, da s9 a s18 só diminuiu no GA
	59 mulheres OA joelho			Aumento da resistência com elásticos ou peso de 1 kg
				GS: 3 x sem/50 min/18 sem
				Alongamento 2 × 20 seg + Exercício de fortalecimento de membros inferiores: 7-10 reps de 6 seg (contrações isométricas) e 20-40 reps
				Flutuador para ↑a velocidade (exercícios isotônicos)
Lund et al. 2008/Dinamarca Ensaio clínico randomizado	N = 79	GA = 27	Avaliação inicial (s0), final (s8) e seguimento (s20)	GA e GS: 2 x sem/50 min/8 sem	A força muscular ↑no GS e ↓ no GA em relação ao GC tanto no final da intervenção como no seguimento. O exercício aquático mostrou melhor efeito no equilíbrio em comparação com o exercício terrestre. A dor ↓ no GS em relação ao GC no seguimento
	68 anos	GS = 25	Dor (VAS), artrose (KOOS), oscilação corporal (equilíbrio estático – Balance Master Pro) e força isocinética a 30, 60 e 90°/s (dinamômetro isocinético –Biodex)	Exercícios resistidos + equilíbrio e estabilidade + alongamento de MMII
	62 mulheres OA joelho	GC = 27		Controle da intensidade: música
				GC: atividades da vida diária
Lim et al. 2010/Coreia Ensaio clínico randomizado	N = 75	GA = 26	Avaliação inicial (s0) e final (s8)	GA: 3 x sem/40 min/8 sem	O GA teve melhoria funcionalidade, dor e qualidade de vida. Ambos os grupos tiveram melhoria na funcionalidade dos membros inferiores. Não houve mudança na força do flexor e extensor de joelho em ambos os grupos. A escala de componente físico melhorou ligeiramente em ambos os grupos
	65 anos	GS = 25	Dor (BPI), artrose (Womac), QV (SF-36 versão 2.0), força isocinética de extensores e flexores de joelho a 60°/s (dinamômetro isocinético – Biodex)	Aquecimento + Caminhada + Exercícios de resistência + força + aeróbio
	65 mulheres OA joelho	GC = 24		Intensidade de mais de 65% da FC
				GS: 3 x sem/40 min/8 sem
				Mobilização articular + fortalecimento
				Intensidade de 40-60% de 1 RM
				GC: exercícios em casa: isometria (quadríceps) e agachamento parcial
Arnold and Faulkner 2010/Canadá Ensaio clínico randomizado	N = 83	GA = 28	Avaliação inicial (s0) e final (s11)	GA: 2 x sem/45 min/11 sem	No desempenho físico, o GAE melhorou comparado ao GC e ao GA. Tendências similares foram encontradas para o TUGcog e o teste de caminhada de 6 min. Houve melhoria na eficácia de queda no GAE comparado com o GC
	75 anos	GAE = 26	Equilíbrio (Escala de Equilíbrio de Berg), marcha (teste de caminhada de 6 min), queda (ABC), funcionalidade (STS e TUG), artrose (AIMS-2) e nível de atividade física (PASE)	Aquecimento + Exercícios de fortalecimento de MMII e MMSS + controle de tronco + equilíbrio e postura prática
	56 mulheres OA quadril	GC = 27		GAE: 2 x sem/45 min/11 sem
				Mesmo programa do GA + sessão educacional de 30 min antes do treino aquático (Tarefas funcionais)
				GC: atividades da vida diária
Wang et al. 2011/Taiwan Ensaio clínico randomizado	N = 78	GA = 26	Avaliação inicial (s0), meio (s6) e final (s12)	GA: 3 x sem/60 min/12 sem	Melhoria significativa no KOOS, ADM, teste de caminhada de 6 min e dor no GA e GS comparado com o grupo controle e não tiveram mudança significativa entre o GA e GS
	67 anos	GS = 26	Artrose (KOOS), ADM (goniômetro) e marcha (teste de caminhada de 6 min)	Exercícios de flexibilidade + aeróbios (Protocolo AFAP) Intensidade 3-4 (Escala de Borg CR10)
	67 mulheres OA joelho	GC = 26
				GS: 3 x sem/60 min/12 sem
				Exercícios de flexibilidade + aeróbios (Protocolo PACE) Intensidade 3-4 (Escala de Borg CR10)
				GC: atividades da vida diária
Hale et al. 2012/Nova Zelândia Ensaio clínico randomizado	N = 39	GA = 23	Avaliação inicial (s0) e final (s12)	GA: 2 x sem/20-60 min/12 sem	Em ambos os grupos houve melhoria significativa no teste do Step. Melhoria em dois itens do PPA (tempo de reação e sensibilidade o contraste) no GC. Não houve melhoria significativa no TUG
	74 anos	GC = 16	Queda (PPA e ABC), equilíbrio dinâmico (teste do Step), funcionalidade (TUG) e artrose (Womac e AIMSF2-SF 26)	Aquecimento + Exercícios de equilíbrio ↑a dificuldade
	29 mulheres OA joelho e quadril			Profundidade da água ↓ ao longo da intervenção
				GC: 2 x sem/60 min/12 sem
				SeniorNet (treinamento de habilidades de computador oferecido por idosos para idosos)
Wallis et al. 2014/Austrália Experimental	N = 20	GA = 20	Avaliação pré (s-0), inicial (s0) e final (s6)	GA: 2 x sem/105 min/6 sem	Teve aumento de 12% para o teste de caminhada rápida. Não houve melhoria significativa no STS
	71 anos		Autoeficácia (Escala de autoeficácia de artrite), artrose (Womac), marcha (teste de caminhada de 10 min), funcionalidade (STS) e QV (EQ-5D e EQ-VAS)	Sessões educacionais (60 min) + Exercícios aquático (45 min): Exercícios funcionais, aeróbios, ADM, fortalecimento dos MMII e exercícios em casa (aconselhamento)
	9 mulheres OA joelho e quadril			Intensidade moderada e progressão individual
Bressel et al. 2014/EUA Grupo único desenho pós-teste duplo pré-teste	N = 18	GA = 18	Avaliação pré (s-4), inicial (s0) e final (s6)	GU: 2-3 x sem/18-30 min/6 sem	Houve melhoria significativa na funcionalidade, mobilidade e equilíbrio e redução na dor no joelho
	64 anos		Artrose (Koss), dor (EVA), equilíbrio e função motora (Smart EquiTest system) e funcionalidade (STS, FLT e teste de caminhada de 10 m)	Exercícios de equilíbrio + Componentes do HIT (Esteira aquática)/Jatos de água para perturbação do equilíbrio
	16 mulheres			Intensidade de 14-19 sobre a RPE
	OA joelho e quadril
Fisken et al. 2015/Nova Zelândia Experimental	N = 35	GA = 19	Avaliação inicial (s0) e final (s12)	GA: 2 x sem/45-60 min/12 sem	Ambos os grupos ↓ o tempo no teste de caminhada de 400 m. O GE melhorou no teste do Step, AIMS2-SF. O GA melhorou no FES-I comparado com o GC. Não houve mudança significativa no TUG, STS e força de preensão em ambos os grupos
	70 anos	GC = 16	Funcionalidade (TUG e STS), equilíbrio dinâmico (teste do Step de 15 seg), força muscular (dinamômetro manual), força de preensão (dinamômetro Jamar), marcha (teste de caminhada de 400 m), artrose (AIMS2-SF), queda (FES-I), nível de atividade física (Rapa)	Exercício de força + Exercício aeróbio
	23 mulheres OA joelho, quadril, coluna e mãos			Controle da intensidade: música
				GC: 1 x sem/35-40 min/12 sem
				Exercício HT-type + exercícios de hidroterapia (AFAP) sem progressão

• Legenda: ABC: Activities and Balance Confidence/ADM: Amplitude de Movimento/AIMS-2: Arthritis Impact Mesurement Scale/AFAP: Arthritis Foundation Aquatics Program/AVDs: Atividades da Vida Diária/BPI: Brief Pain Inventory/EQ-5D: EuroQo-5D/EQ-VAS: EuroQol-VAS/FES-I: Falls Efficacy Scale-International/FLT: Forward Lunge Test/GA: Grupo Exercício Aquático/GAE: Grupo Exercício Aquático + Educação/GC: Grupo Controle/GS: Grupo Exercício em Solo/GU: Grupo Único/KOOS: Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score/MDHAQ: Multidimensional Health Assessment Questionaire/MMII: Músculos dos Membros Inferiores/MMSS: Músculos dos Membros Superiores/NSAIDs: Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs/OA: Osteoartrite/PASE: Phisical Activity Scale for the Elderly/ PPA: Physiological Profile Assessment/QV: qualidade de vida/RAPA: Rapid Assessment of Physical Activity/RPE: Rating of Perceived Exertion/SF-36: Short Form 36-item Health Survey/STS: Sit-to-stand/TUG: Timed Up & Go/Womac: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index/VAS: Visual Analogic Scale/↑: aumento/↓: redução ou diminuição.
• ^*
  Não informa.

Local e características dos participantes

Os estudos selecionados foram feitos em Estados Unidos,^26,29,30 Austrália,^14,28 Brasil,²⁵ Dinamarca,²⁴ Coreia,²³ Canadá,²¹ Taiwan²⁷ e Nova Zelândia.^22,31 Os participantes dos estudos foram recrutados em clínicas ortopédicas de hospitais locais,^{14,23,25,28,31} consultórios médicos e de fisioterapia,^{14,21,22,24,27,29} por meio de divulgação na comunidade local e em centros comunitários.^{14,21,22,24,27,29-31} Todos os participantes tinham diagnóstico de OA nas articulações do joelho e/ou quadril,^14,22,28-31 apenas no quadril²¹ e apenas no joelho,^23-27 entre 60 e 75 anos, a maioria mulheres (72%).

Características das intervenções

Os protocolos dos programas de exercícios diferem entre os estudos, mas é possível identificar os principais componentes de cada programa. Seis estudos fizeram intervenções com um grupo que participou de exercícios aquáticos e outro grupo que fez exercícios em solo^21,23-27 e seis fizeram intervenções apenas com exercícios aquáticos.^14,22,28-31

O tempo de duração dos programas variou entre seis^14,26,28,29 e 18 semanas.²⁵ Dois estudos fizeram intervenções de oito semanas,^23,24 Arnold e Faulkner²¹ fizeram 11 semanas de exercícios e quatro trabalhos usaram 12 semanas em seu protocolo.^22,27,30,31 A frequência semanal dos programas de exercícios variou de duas^{14,21,22,24,28,31} a três sessões semanais.^{23,25-27,29,30}

Os protocolos de exercícios aquáticos foram compostos basicamente por exercícios de fortalecimento muscular dos membros superiores, inferiores e do tronco,^{14,21,28,30,31} exercícios aeróbios de caminhada e deslocamentos na água^14,22,28-30 e treinamento de alta intensidade (HIT) na esteira aquática,²⁹ exercícios de perturbação do equilíbrio,²⁹ deslocamentos e movimentos em apoio unipodal,^21,22 flexibilidade^27,30 e alongamento.^24,25

Os estudos que compararam programas de exercícios aquáticos e em solo procuraram fazer protocolos semelhantes em ambos os meios, com exercícios de fortalecimento dos músculos dos membros superiores e inferiores, alongamento^23-27 e exercícios aeróbios de caminhada^24-27 e bicicleta na água e em solo,²³ conforme os detalhes apresentados na tabela 2.

Cinco dos 12 estudos usaram grupo de controle sem intervenção para comparação com os grupos que fizeram exercícios.^{14,21,24,27,30} Nos estudos em que o grupo de controle recebeu algum tipo de intervenção, foram feitos exercícios em casa,²³ exercícios de hidroterapia feitos em imersão na posição sentada na água³¹ e atividades com computador.²²

A intensidade aplicada também variou entre os protocolos. Em apenas um estudo foi usada a frequência cardíaca como referência, a partir de 65% da FC para o exercício aquático e 40-60% de uma repetição máxima (1 RM) para o exercício em solo.²³ Nos demais estudos, a intensidade foi controlada com base em escalas de percepção de esforço (0-10, Borg CR10 ou 6-20),^27,29,30 cadência da música,^24,31 e número de séries e repetições.^14,25 Apenas dois estudos não tiveram a intensidade controlada ou descrita^21,26 e alguns trabalhos não informaram detalhadamente a progressão da intensidade.^22,28

Desfechos

Para que fossem incluídos nesta revisão, os estudos deveriam indicar a funcionalidade e/ou a força muscular como desfecho primário ou secundário, avaliadas por meio de testes de desempenho físico. Apenas dois estudos apontam como desfecho primário a funcionalidade.^21,31 Dos cinco estudos que avaliaram força muscular, três apresentaram a variável como desfecho primário^23,24,30 e dois como desfecho secundário.^14,31 A dor foi avaliada em todos os estudos, porém foi considerada desfecho primário em três deles.^14,24,25

Dos 12 estudos incluídos, apenas o trabalho de Lim et al. (2010) avaliou a funcionalidade sem fazer testes de desempenho físico. Nesse estudo foram usados apenas questionários. Os testes físicos mais usados nos demais estudos para avaliar a funcionalidade foram testes de caminhada que medem a distância percorrida em determinado tempo em velocidade habitual,^{14,21,27,28,30} testes que medem o tempo para percorrer uma distância determinada em diferentes velocidades^25,26,29,31 e o teste de levantar e caminhar cronometrado (Timed up and go test [TUGT]), que foi usado em quatro dos 12 estudos.^14,21,22,31

A avaliação da força muscular dos membros inferiores foi feita por meio de testes indiretos (sentar e levantar de uma cadeira) em quatro estudos.^21,28,29,31 Apenas dois estudos fizeram teste de força muscular com dinamometria isocinética.^23,24 Outros três estudos avaliaram a força muscular por meio de teste isométrico dos membros inferiores em dinamômetro^14,30 e teste de preensão manual.³¹

A dor é o único desfecho presente em todos os estudos, avaliada por meio de escala visual analógica (EVA) de percepção da dor^{14,24-26,29,30} ou por meio de questionários.^{21-23,27,28,31} Apesar de não ser critério de inclusão neste estudo, o desfecho dor foi adicionado aos resultados, por estar presente em todos os estudos analisados. Adicionalmente, a dor é um dos sintomas mais comuns da OA e está associada às limitações funcionais ocasionadas pela doença^32,33 e ao impacto da OA na qualidade de vida.^34,35

Efeitos das intervenções

Exercícios aquáticos x exercícios em solo

Todos os estudos que compararam programas de exercício aquático e exercício em solo encontraram algum efeito benéfico na funcionalidade, como aumento da distância percorrida²⁷ e redução do tempo para fazer testes de caminhada.²⁵ Entretanto, o exercício aquático mostrou ser mais eficiente do que o exercício em solo na melhoria do equilíbrio no estudo de Lund et al. (2008).

Os resultados referentes à força muscular são controversos. Apenas dois^14,30 dos cinco estudos que avaliaram a força muscular verificaram melhoria após o exercício aquático. Nenhum dos estudos que compararam a força muscular entre os grupos que fizeram exercício aquático e exercício em solo^{14,23,24,30,31} encontrou efeito do exercício aquático no aumento da força. Lim et al. (2010) não puderam observar alterações na força muscular. Porém, Lund et al. (2008) encontraram melhoria na força muscular apenas no grupo que fez exercícios em solo, enquanto o grupo que fez exercícios aquáticos teve diminuição da força no teste isocinético.

Em todos os artigos que compararam as duas intervenções foram observadas reduções significativas na dor, independentemente do ambiente onde foi feito o exercício,^24,25 mas apenas Wyatt et al. (2001), Silva et al. (2008) e Lim et al. (2010) reportam maior efeito no grupo que fez exercícios aquáticos.

Exercícios aquáticos x controle

Os estudos que compararam um grupo de exercícios aquáticos e um grupo de controle encontraram benefícios do exercício aquático na funcionalidade nos testes de desempenho físico. Entretanto, Hale et al. (2012) não encontraram diferenças entre o grupo que recebeu a intervenção com exercícios aquáticos e o grupo controle, pois ambos apresentaram melhoria na funcionalidade. Dos estudos que fizeram o teste de sentar e levantar da cadeira em 30 segundos,^21,28,31,36 apenas Arnold e Faulkner (2010) encontraram melhoria significativa após a intervenção. O grupo que fez exercícios aquáticos e participou de sessões educativas para a prevenção de quedas aumentou em 12% o número de repetições em relação aos outros dois grupos.

Foram encontrados efeitos significativos do exercício aquático na força muscular em relação ao grupo sem intervenção em dois estudos, que reportam aumento de 5 a 10% da força isométrica dos músculos abdutores do quadril,¹⁴ de 45% nos extensores do joelho, de 11,5% nos extensores do quadril e de 14,3% nos abdutores do quadril.³⁰ Porém, Fisken et al. (2015) não encontraram efeito do exercício aquático na avaliação por meio de dinamometria manual. Os níveis de dor também apresentaram resultados controversos. Três estudos reportam redução da dor após a intervenção.^14,29,31 Entretanto, no estudo de Fisken et al. (2015) ambos os grupos apresentaram redução da dor, mas sem diferenças entre eles. Por outro lado, Wang et al. (2007) e Wallis et al. (2014) não encontraram efeitos significativos do exercício aquático na redução da dor.

Discussão

O objetivo desta revisão foi avaliar e comparar o efeito de programas de exercícios aquáticos na força muscular e funcionalidade de pessoas com osteoartrite no quadril ou joelhos. Intervenções com exercícios que possam retardar ou interromper a progressão da doença são importantes para o sistema de saúde, pois podem reduzir o custo em tratamentos, cirurgias e internações e, além disso, melhorar a qualidade de vida dos participantes.¹²

O exercício aquático, muito recomendado no tratamento da OA, pode apresentar vantagens em comparação com o exercício praticado em solo, pois, devido às propriedades físicas da água, a execução dos movimentos pode se tornar mais fácil e diminuir a sensação de dor.^12,13 O fortalecimento da musculatura adjacente à articulação afetada é parte importante do tratamento da OA.^8-10 Para isso é usada a resistência oferecida pela água como sobrecarga para os exercícios de fortalecimento muscular. O uso de materiais resistivos promove o aumento da área de contato com a água e aumenta também a sobrecarga do exercício.^17,37 Entretanto, ainda não há consenso sobre os efeitos do exercício aquático no aumento da força muscular.

Nesta revisão, apenas dois de cinco estudos que avaliaram a força muscular apresentaram efeitos significativos.^14,30 Wang et al. (2007) fizeram um programa de 12 semanas com três sessões semanais, com um protocolo padronizado de exercícios de fortalecimento muscular, aeróbios e de flexibilidade (protocolo AFAP),³⁸ intensidade controlada e progressiva, e obtiveram melhoria significativa na força muscular isométrica dos extensores e flexores do joelho, abdutores, adutores, extensores e flexores do quadril. Resultados semelhantes foram encontrados por Hinman et al. (2007), que prescreveram duas sessões semanais de exercícios aquáticos durante seis semanas com progressão do volume e do grau de dificuldade dos exercícios e reportam melhoria significativa na força muscular isométrica do quadril avaliada com dinamômetro manual. A progressão da intensidade e a especificidade dos exercícios são fatores determinantes. Ambos os estudos fizeram exercícios específicos de fortalecimento muscular, cuja resistência e volume aumentaram ao longo do programa, o que pode ter resultado em adaptações neuromusculares ao longo do programa de exercícios.

Por outro lado, os estudos de Lund et al. (2008), Lim et al. (2010) e Fisken et al. (2015) não observaram melhoria na força muscular. Enquanto um estudo reportou redução significativa da força muscular dos extensores e flexores do joelho em avaliação isocinética a 60°/s no grupo que fez exercícios aquáticos,²⁴ outros não encontraram diferenças entre os grupos (exercício aquático, exercício em solo e controle) na avaliação isocinética²³ nem na força de preensão manual no grupo que fez exercícios aquáticos.³¹ Tais resultados podem estar associados à escolha dos exercícios, à progressão do programa, à intensidade do exercício e aos testes usados. O teste de força de preensão manual pode não identificar adequadamente ganhos de força nos membros inferiores.^39,40

As intervenções desses estudos contemplaram exercícios aquáticos sem usar materiais resistivos para incremento da sobrecarga, porém, com progressão do volume dos exercícios, que aumenta o número de repetições,²⁴ ou o grau de dificuldade dos movimentos²³ e a velocidade e a amplitude de execução dos exercícios³¹ ao longo do programa. Lund et al. (2008) sugerem que não houve melhoria na força muscular devido à pequena resistência imposta nos exercícios. O uso de materiais que aumentam a área de contato com a água e a execução dos movimentos em alta velocidade promovem incremento da sobrecarga ao exercício e consequente aumento da produção de força.^17,37,41

Adicionalmente, Lund et al. (2008) e Fisken et al. (2015) usaram o ritmo da música para determinar a intensidade do exercício. Essa pode não ser uma estratégia eficiente, pois não respeita a individualidade dos participantes. Ao usar o mesmo ritmo para todos os participantes, o esforço absoluto é o mesmo, mas o esforço relativo pode diferir, a depender da aptidão física do participante. No estudo de Fisken et al. (2015), o incremento na velocidade de execução dos exercícios de acordo com o ritmo da música não foi suficiente para promover melhoria na força muscular. A cadência da música progrediu a cada duas semanas, variou de 92 a 162 bpm nas primeiras quatro semanas, e de 92 a 220 bpm no período restante.

Os estudos que compararam programas de exercícios aquáticos e em solo^23-27 encontraram efeitos semelhantes em ambos os grupos na funcionalidade e na redução da dor, porém os programas de exercício feitos em solo foram mais efetivos no aumento da força muscular.²⁴ Resultados semelhantes foram observados em estudos anteriores, experimentais^4,42 e em revisões sistemáticas.^43,44 O exercício feito em solo pode ser mais eficiente do que o exercício na água, pois o controle e o incremento da sobrecarga podem ser feitos de forma mais objetiva.

Entretanto, quando bem conhecidas, as propriedades hidrodinâmicas da água podem ser usadas para aumentar a sobrecarga do exercício de forma eficiente.⁴⁵ Bento et al. (2014) observaram aumento da força muscular em idosos saudáveis ao comparar um protocolo de exercícios aquáticos e exercícios em solo. A estratégia usada foi o aumento progressivo da intensidade dos exercícios a cada quatro semanas com o aumento da área projetada dos membros inferiores e a velocidade de execução dos movimentos, o que amplia a resistência oferecida pela água.

Os resultados encontrados por Wyatt et al. (2001), Silva et al. (2007), Wang et al. (2007; 2011), Wallis et al. (2014), Bressel et al. (2014) e Fisken et al. (2015) na funcionalidade e mobilidade indicam que programas de exercícios aquáticos com duração de seis semanas ou mais, com duas a três sessões semanais de 45 a 60 minutos, podem ser eficientes na melhoria da mobilidade e na velocidade da marcha. A similaridade entre os movimentos feitos nos exercícios aquáticos e nas tarefas cotidianas avaliadas nos testes funcionais pode facilitar a transferência dos ganhos obtidos com o exercício.^46,47

Hinman et al. (2007) e Hale et al. (2012) não observaram melhoria nos testes de mobilidade devido a algumas características das intervenções. No estudo de Hinman et al. (2007), a amostra era mais ativa fisicamente e apresentava menor comprometimento funcional, pois os participantes tinham abaixo de 65 anos e grau leve de acometimento da OA, o que pode ter influenciado os resultados.¹⁴ Exercícios físicos promovem benefícios mais significativos em pessoas mais idosas e com maior comprometimento funcional.^47,48 Mesmo com exercícios específicos de equilíbrio, Hale et al. (2012) não encontraram diferenças entre os grupos experimental e controle no equilíbrio devido à intervenção feita com o grupo controle. O aumento da atividade física diária e o convívio social resultante da intervenção com jogos de computadores promoveram benefícios semelhantes aos do grupo experimental, de acordo com os autores.

Foram observadas algumas limitações nesta revisão. A especificidade do objetivo deste estudo restringiu o número de artigos que obedeceram aos critérios de inclusão e de qualidade da revisão. Entretanto, os estudos encontrados representam a literatura sobre o tema. Não foi possível agrupar os dados para fazer uma metanálise devido à diversidade metodológica dos estudos e à falta de detalhes na descrição das intervenções, o que também dificultou a identificação de um protocolo padronizado para os programas de exercícios.

Conclusão

Este estudo de revisão sugere que intervenções com exercícios aquáticos bem estruturadas e controladas com duração de no mínimo seis semanas, que contemplem exercícios de fortalecimento muscular e exercícios aeróbios, podem ser efetivas no aumento da força muscular dos membros inferiores e na melhoria da funcionalidade de indivíduos com OA.

Embora haja dificuldade em comparar os diferentes programas de exercícios devido às diferenças metodológicas, parece ser importante o controle individualizado de intensidade e sobrecarga, assim como sua progressão. No entanto, não há como estabelecer diretrizes seguras para formular protocolos. Portanto, sugere-se maior padronização, controle e maior detalhamento dos programas feitos nos futuros estudos experimentais.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2016

Histórico

• Recebido
  27 Out 2015
• Aceito
  15 Jun 2016