Infecções hospitalares em 46 pacientes submetidos a artroplastia total do quadril

Resumos

We studied 46 patients submitted to total hip replacement at an Orthopaedics Institute in the city of São Paulo, Brazil, from 1993 to 1995, in order to determine the real frequency of hospital infections of the superficial and deep surgical wounds occurring in this operation. The study consisted of preoperative, transoperative and postoperative monitoring and a minimum follow-up period of three months for all patients in order to characterise the etiologic agents of the infections and risk factors contributing to the development of the latter. The total frequency of hospital infections was 15.1%, 6.5% of them being superficial wound sepsis, 6.5% deep wound sepsis and 2.2% infection of the urinary tract. The etiologic agents detected were: Pseudomonas aeruginosa (2 cases), coagulase-negative Staphylococcus (2 cases), Morganella morgani (1 case), and association of Acinetobacter calcoaceticus (2 cases). The risk factor showing a statistically significant effect in this patient series was increased surgical time. We conclude that the frequency of superficial and deep surgical wound sepsis in total hip replacement surgeries was higher in the present series compared to data reported in the international literature, with a high participation of Gram-negative bacilli as etiologic agents and with increased surgical time representing the major risk factor.

ARTIGO ORIGINAL

Infecções hospitalares em 46 pacientes submetidos a artroplastia total do quadril

Ana Lúcia Lei Munhoz Lima; Antonio Alci Barone

RESUMO

Foram estudados 46 pacientes submetidos a artroplastia total do quadril em um Instituto de Ortopedia de São Paulo, Brasil, no período de 1993 a 1995, com o objetivo de obter a real frequência das infecções hospitalares da ferida operatória superficial e profunda que ocorrem nessa cirurgia. O estudo baseou-se no acompanhamento pré-operatório, trans-operatório e pós-operatório com seguimento mínimo de três meses de todos os pacientes, no sentido de caracterizar os agentes etiológicos das infecções e os fatores de risco que contribuem para o seu desenvolvimento. Foi observada uma freqüência total de 15.1% de infecções hospitalares, sendo 6.5% de infecção superficial da ferida operatória, 6.5% de infecção profunda e 2.1% de infecção do trato urinário. Os agentes etiológicos encontrados foram Pseudomonas aeruginosa (2 casos), Staphylococcus coagulase negativo (2 casos), Morganella morgani (1 caso) e associação de Acinetobacter calcoaceticus (2 casos). O fator de risco com significância estatística observado nesta casuística foi o tempo cirúrgico aumentado.

Concluiu-se que a frequência de infecção da ferida cirúrgica superficial e profunda nas artroplastias totais de quadril foi maior, nesta casuística, do que a relatada na literatura internacional, com elevada participação de bacilos Gram-negativos como agentes etiológicos e tendo como principal fator de risco o tempo cirúrgico aumentado.

INTRODUÇÃO

O desenvolvimento das prótese articulares representa um grande avanço na tecnologia biomédica. O implante de próteses, principalmente quadril e joelho, vem se tornando cada vez mais frequente, estimando-se que 150 mil novas próteses de quadril são realizadas por ano nos Estados Unidos e 400 mil em todo o mundo. Quando implantadas, propiciam significante redução no desconforto dos pacientes acometidos de doenças da articulação coxo-femural e imensurável melhora de sua mobilidade, especialmente quando não complicadas por processos infecciosos.

Os dados obtidos da literatura internacional revelam que 1 a 5% das próteses do quadril tornam-se infectadas; embora menos frequente do que as perdas mecânicas do implante, a infecção é considerada a mais devastadora das complicações, pois acarreta morbidade por internações prolongadas, intervenções cirúrgicas repetidas, podendo culminar na perda definitiva do implante com encurtamento do membro afetado, deformidades graves e perenes, bem como levar ao óbito em infecções fulminantes. Além disso, todos os procedimentos envolvidos na tentativa de resolução da infecção envolvem custo elevado, estimado em 40 a 80 milhões de dolares/ano nos Estados Unidos.

Com a ampliação das indicações para o uso de próteses articulares, aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas empregadas por grupos especializados e desenvolvimento de novos modelos protéticos, aumenta a necessidade de conhecimento mais profundo das infecções associadas a esses procedimentos.

Já se conhece que o aparecimento de infecções nas artroplastias pode estar relacionado com eventos presentes antes, durante a após a cirurgia. O objetivo deste trabalho foi estabelecer a frequência das infecções hospitalares nas artroplastias totais do quadril, bem como os fatores de risco para o seu desenvolvimento. Definimos infecções hospitalarse como todas aquelas que ocorrem até o trigésimo dia pós-operatório. Entretanto, deve-se levar em consideração que, em implantes protéticos, as infecções que se desenvolvem na região operada até um ano após a cirurgia podem estar relacionadas com a mesma.

Todos os 46 pacientes foram operados eletivamente pelo grupo de quadril do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, na tentativa de uniformizar as condutas e restringir variáveis. A escolha eletiva dos pacientes permitiu-nos proceder uma avaliação pré-operatória cuidadosa na busca e tratamento de focos infecciosos pulmonares, dentários, cutâneos e urinários, bastante implicados na disseminação hematogênica de bactérias e contaminação da prótese no pós-operatório.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Durante o período de 1993 a 1995, foram acompanhados 46 pacientes, cuja mediana de idade foi de 54 anos (variando de 22 a 80 anos), sendo 21 do sexo masculino (45.7%) e 25 do sexo feminino (54.3%).

Avaliação pré-operatória: foram obtidos dados epidemiológicos relativos a idade, sexo, condições pré-existentes, doença que gerou a indicação da artroplastia, cirurgias anteriores ortopédicas ou não, história pregressa de infecção ósteo-articular ou de outras localizações, medicações em uso, tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas injetáveis.

Os dados clínicos resultaram de exame físico geral e específico.

Exames laboratoriais constaram de hemograma, velocidade de hemossedimentação, glicemia de jejum, dosagem sérica de uréia e creatinina, coagulograma, cultura de urina e de secreção nasofaríngea com antibiograma se crescimento bacteriano. Nos pacientes com antecedente de infecção ósteo-articular no local a ser operado, foi realizada Cintilografia Óssea com imuneglobulina marcada com Tecnécio.

As alterações detectadas, assim como eventuais focos infecciosos foram tratados e resolvidos antes da liberação para a cirurgia.

Avaliação trans-operatória: todos os pacientes foram internados no dia da cirurgia. Foram operados no Centro Cirúrgico do Instituto de Ortopedia e Traumatologia, onde as normas de esterilização dos materiais, desinfecção das salas, acondicionamento das próteses e verificação de suas condições de esterilização seguem padronização da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar da instituição.

A técnica cirúrgica utilizada foi a padronizada pelo grupo de quadril do IOT, em todos os casos. O número de médicos que participou do campo cirúrgico foi anotado. Foi observado o uso ou não de cimento para a fixação das próteses.

Todos os pacientes receberam antibioticoprofilaxia com Cefalotina, dois gramas por via endovenosa na indução anestésica e, a seguir, um grama a cada seis horas por 48 horas.

Durante o ato cirúrgico foram colhidos fragmentos ósseos para cultura e antibiograma e para exame histopatológico.

Avaliação pós-operatória: todos os pacientes foram avaliados diariamente até a alta hospitalar, no trigésimo dia de pós-operatório e, no mínimo, três meses após.

As infecções foram diagnosticadas com base nos critérios do Center for Diseases Control (NNISS) de 1988.

RESULTADOS

Pré-operatório: as condições pré-existentes foram 39.1% sem qualquer doença relevante, 15.2% portadores de artrite reumatóide, 10.8% com hipertensão arterial sistêmica, 8,6% recebendo corticoterapia, 4.3% com diabetes mellitus, 13% com história pregressa de cirurgia local.

As doenças que geraram a indicação da artroplastia foram em 50% dos casos, osteartrose do quadril, 13% artrite reumatóide, 15.2% necrose asséptica da cabeça do fêmur, 10.8% espondilite anquilosante, 4.3% sequela de fratura do fêmur, 2.1% sequela de pioartrite do quadril, 2.1% epifisiolistese e 2.1% ottopelvis bilateral.

Os exames inespecíficos mostraram 63% com velocidade de hemossedimentação aumentada (>20 mm), 19.5% (9 pacientes) com urocultura positiva com mais de 100 mil Unidades Formadoras de Colônia de uma mesma bactéria, a saber Escherichia coli – 5 casos, Enterobacter cloacae, Enterobacter agglomerans, Providencia rettgeri e Candida sp, um caso de cada. Quatro pacientes (8.6%) apresentaram cultura de nasofaringe positiva para Staphylococcus aureus.

Trans-operatório: a equipe cirúrgica variou de três a sete médicos, sendo que o tempo de cirurgia oscilou de 30 a 300 minutos, com média de 150 minutos. 54.3% das próteses foram fixadas com cimento; 45.7%, sem cimento.

Em dois pacientes, houve crescimento de Staphylococcus coagulase negativo nos fragmentos ósseos colhidos durante a cirurgia. Entretanto, em nenhum fragmento ósseo, o exame histopatológico revelou qualquer sinal de processo infeccioso.

Pós-operatório: o tempo de internação variou de seis a 36 dias.

Infecção da ferida cirúrgica foi detectada em 6 pacientes (15.1%), três com infecção superficial e três com infecção profunda; um destes pacientes apresentou infecção urinária concomitante. Os agentes etiológicos isolados desses locais estão na Tabela 1.

DISCUSSÃO

Embora os resultados atuais sejam melhores do que seria possível imaginar nos primeiros anos após a introdução de artroplastias totais de quadril ou joelho, o manuseio de infecções estabelecidas em articulações protéticas continua difícil e dispendioso em termos de tempo e recursos. Portanto, é importante a cuidadosa atenção na prevenção da infecção, mas as incertezas e as dificuldades continuam⁽¹⁾. Embora as possibilidades diagnósticas tenham melhorado com a evolução das novas técnicas imunológicas e de imagem, as consequências devastadoras de uma infecção, mesmo com diagnóstico precoce, ainda não podem ser abortadas. Em consequência, investigações mais profundas e o desenvolvimento de técnicas adicionais devem ser imaginadas⁽²⁾. A despeito das dramáticas quedas nos índices de infecção decorrente de contaminação intra-operatória, os índices de infecção tardia continuam essencialmente os mesmos. Atualmente, as taxas de infecção durante toda a vida da prótese permanmecem aproximadamente em 1% ⁽³⁾.

Em todas as citações bibliográficas que revisamos, nota-se a preocupação com a avaliação de focos infecciosos locais ou à distância quando da implantação de próteses articulares. São inúmeros os relatos de disseminação hematogênica de tais focos após a implantação das próteses, como observamos em relação a focos urinários, de úlceras de membros inferiores, pneumonias e abscesos cutâneos, dentre outros^(4,5).

Alguns resultados encontrados na casuística avaliada no presente trabalho foram extremamente relevantes em relação à avaliação pré-operatória. Foram detectadas infecções urinárias assintomáticas no pré-operatório em 19.5% dos pacientes (8 mulheres e 1 homem),ocorrendo na faixa etária média de 56.3 anos. Esta prevalência é bem maior do que aquela encontrada na população geral da mesma faixa etária, segundo relatos de⁽⁶⁾, em 1984, que encontrou 4.4% das mulheres e 0.5% dos homens com infecção urinária.

Levando-se em conta que todos os pacientes eram assintomáticos, que a prevalência foi maior do que na população geral e que há possibilidade de disseminação hematogênica destes microrganismos, a urocultura torna-se um exame obrigatório no pré-operatório das artroplastias do quadril e não somente quando existirem sintomas, como preconizado por CHARNLEY e EFTHEKAR⁽⁷⁾.

Ainda no pré-operatório, encontramos 8.6% de portadores nasais de Staphylococcus aureus, prevalência similar à descrita por HILL et al⁽⁸⁾. Apesar de não ser clara a correlação do estado de portador sem doença cutânea com a disseminação hematogênica⁽⁸⁾, os pacientes foram submetidos à descolonização com Mupirocin a 2% nasal no pré-operatório.

Não houve correlação estatística entre as infecções urinárias e os portadores nasais de estafilococo com o desenvolvimento de infecções pós-operatórias.

No período trans-operatório, foram relevantes os achados em relação ao tempo cirúrgico. Assim como citado por FITZGERALD et al⁽²⁾, os casos que evoluíram com infecção pós-operatória tiveram tempo cirúrgico maior do que 140 minutos.

A frequência da infecção da ferida operatória, superficial e profunda, na alta dos pacientes, foi de 8.6% e na reavaliação do trigésimo dia elevou-se para 13%. Estes dados estão em concordância com CARDO et al⁽⁹⁾ e TAYLOR et al⁽¹⁰⁾ que observaram incremento em torno de 20% no diagnóstico de infecções da ferida operatória quando realizada reavaliação após a alta hospitalar. Em estudo específico de infecções da ferida operatória em atroplastias de quadril e joelho, TAYLOR et al⁽¹⁰⁾, concluíram que 77% destas foram diagnosticadas após a alta hospitalar. Estes achados mostram a importância da vigilância das feridas operatórias após a lata hospitalar, não só para detectarmos a real frequência das mesmas, mas também para o diagnóstico precoce e o tratamento adequado, evitando-se assim as infecções profundas das artroplastias que se originam em infecções superficiais diagnosticadas tardiamente.

Ainda vale ressaltar a elevada ocorrência de bacilos Gram-negativos como agentes etiológicos de infecções superficiais e profundas pós artroplastias, ao contrário das infecções estafilocócicas tradicionalmente descritas na literatura mundial.

CONCLUSÕES

A frequência de infecções da ferida operatória superficial e profunda nas artroplastias totais do quadril foi maior na casuística estudada do que as citadas na literatura mundial.

O tempo cirúrgico foi o fator de risco de maior relevância para o desenvolvimento das infecções pós-operatórias.

A ocorrência de bacilos Gram-negativos como agentes etiológicos dessas infecções foi maior do que a habitualmente citada nas publicações sobre infecções pós-artroplastias do quadril.

Trabalho realizado pelo Grupo de Infecção do Instituto de Ortopedia e Traumatologia e pelo Departamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

• 1. Gillespie WJ. Prevention and management of infection atter total joint replacement. Clin Infect Dis 1997; 25: 1310-1317.
• 2. Fitzgeral Jr RH, Nolan DR, Ilstrup DM, Vanscpy RE, Washington JA, Coventry MB. Deep wound sepsis following total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1977; 59a: 847-855.
• 3. Nasser S. Prevention and tratment of sepsis in total hip replacement surgery. Orthop Clin North Am 1992; 23: 265-277.
• 4. D'Ambrosia RD, Shoji H and Heater R. Secondarily infected total joint replacements by hematogenous spread. J. Bone Joint Surg. 1976; 58-a(4): 450-453.
• 5. Donovan TL, Gordon RO and Nagel DA. Urinary infections in total hip arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 1976; 58-a(8): 1134-1137.
• 6. Glynn MK, Sheehan JM. The significance of asymptomatic bacteria in patients undergoing hip/Knee arthroplasty. Clin Orthop. 1984; 185: 151-154.
• 7. Charnley J and Eftekhar N. Postoperative infection in total prosthetic replacement arthroplasty of the hip-joint. B. J. Surg. 1969; 56(9): 641-649.
• 8. Hill, J.; Howell, A.; Blower, S.R. Effect of clothing on dispersal of Staphylococcus aureus by males and females Lancet 1974; II: 1131-1133
• 9. Cardo DM, Falk PS, Mayhall CG. Validation of Surgical Wound Surveillance. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1993; 14 (4): 211-215.
• 10.Taylor S, Pearce P, McKenzie M, Taylor GD. Wound infection in Total Joint Arthroplasty: Effect of Extended Wound Surveillance on Wound Infection Rates. Canadian Journal of Surgery. 1994; 37: 217-220.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Jun 2006
• Data do Fascículo
  Mar 2001