Linfoma de Hodgkin recidivado após transplante autólogo de medula óssea

Relapsed Hodgkin's lymphoma after autologous bone marrow transplantation

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Linfoma de Hodgkin recidivado após transplante autólogo de medula óssea

Relapsed Hodgkin's lymphoma after autologous bone marrow transplantation

Abrahão E. Hallack Neto^I; Juliana Pereira^II

^IProfessor substituto da Disciplina de Hematologia da Universidade Federal de Juiz de Fora

^IIProfessora associada. Disciplina de Hematologia, Universidade de São Paulo

^{Correspondência}

O linfoma de Hodgkin (LH) tem alta chance de cura, entretanto, alguns pacientes recidivam após terapia primária ou, menos freqüentemente, tornam-se refratários. Para pacientes com LH recidivado, o transplante autólogo de medula óssea (ATMO) é a principal opção terapêutica.^1,2 A resposta à quimioterapia pré-transplante é o principal fator de prognóstico, de forma que os pacientes com doença estável ou mínima resposta ao esquema de resgate têm menos de 20% de chance de apresentarem remissão durável com ATMO.² Estes são os pacientes que deveriam ser alocados em estudos com terapêuticas experimentais, bem como aqueles com progressão de doença durante o tratamento com esquema de salvamento. A mediana de sobrevida dos pacientes recidivados após ATMO é de dois anos e a resposta à terapia de resgate o fator de prognóstico mais importante.² À recaída, existem vários fatores de impacto prognóstico, entre eles o estádio clínico (EC), presença de anemia e o tempo de duração da primeira remissão.³

Nesta edição da RBHH, Santos FM e cols⁴ descrevem a evolução de 17 pacientes recidivados ou refratários após ATMO. Dez receberam acima de dois esquemas de quimioterapia antes do ATMO, o que está associado à evolução desfavorável, como confirmado neste estudo. Nessas situações não existe terapêutica de escolha testada e padronizada, o que torna premente novos estudos com esta casuística. Infelizmente as drogas habitualmente testadas, a exemplo da gemcitabina, ifosfamida, vinblastina e vinorelbina, têm eficácia e resultados a longo prazo por demais desapontadoras.⁵

O segundo ATMO parece mais promissor para pacientes que obtiveram longa remissão completa (RC) com o primeiro ATMO.⁶ O papel do transplante de medula óssea alogênico (aloTMO) em pacientes com LH recidivado permanece controverso e está associado à alta taxa de mortalidade. Por outro lado, o aloTMO condicionado com intensidade de dose reduzida ainda necessita de maior tempo de avaliação.⁷ Vários novos agentes estão sob investigação em LH recidivado e refratário. Estudos in vitro demonstraram que o anticorpo monoclonal quimérico anti-CD30 (SGN30) inibe o crescimento das células de Reed-Sternberg que são quase todas CD30+, mas, in vivo, os resultados foram desapontadores.⁸ O anti-CD30 humanizado (MDX-060) apresentou atividade mínima em LH. Recentemente, o SGN-35, anti-CD30 conjugado a monometilauristatna mostrou-se promissor em estudos fase I, mas com resultados ainda preliminares.⁹ Galiximab, um AcMo anti-D80 está em investigação pelo Grupo B de Leucemia e Câncer. Novos agentes inibidores de proteassoma, que interferem em mecanismos epigenéticos e imunomoduladores eficazes para outras doenças hematológicas estão sendo testados para LH. O bortezomibe foi efetivo in vitro, mas não in vivo. O inibidor de histona deacetilase (MGCD0101) foi eficaz em pacientes recidivados após ATMO. A associação de talidomida e vinblastina apresentou 36% de resposta em pacientes com LH intensamente tratados e estudos fase II com lenalidomida estão em andamento.⁹

Santos FM e cols⁴ destacam três pacientes que receberam diferentes tratamentos e o único vivo e em RC há nove anos foi tratado apenas com radioterapia para recidiva localizada. Esta situação chama a atenção para o fato de que, com o surgimento de novas opções terapêuticas, talvez a radioterapia esteja sendo deixada em segundo plano, levando a uma subutilização desta forma de tratamento para portadores LH em recidiva após ATMO.

O estudo de Santos FM e cols⁴ nos remete a uma situação incomum quando se trata de LH, mas desafiadora e por enquanto insolúvel. Porém, como demonstrado pelos autores, a individualização do tratamento com base nos fatores de prognóstico clínicos e biológicos após falha terapêutica com ATMO pode evitar toxicidades advindas de terapias ineficazes e controversas. Mais estudos como este são necessários para um melhor entendimento deste grupo, e acreditamos que terapêuticas experimentais devam ser oferecidas a estes pacientes, que, em sua maioria são jovens, e em uma situação sem muitas opções e em condições de se submeterem a diferentes formas de tratamento.

Recebido: 23/7/2008

Aceito: 25/7/2008

Avaliação: O tema abordado foi sugerido e avaliado pelo editor.

• 1. Schmitz N, Pfistner B, Sextro M, Sieber M, Carella AM, Haenel M et al. Aggressive conventional chemotherapy compared with high-dose chemotherapy with autologous haemotopoietic stem-cell transplantation for relapsed chemosensitive Hodgkin's disease: A randomized trial. Lancet 2002;359(9323):2065-71.
• 2. Ferme C, Mounier N, Divine M, Brice P, Stamatoullas A, Reman O et al Intensive salvage therapy with high-dose chemotherapy for patients with advanced Hodgkin's disease in relapse or failure after initial chemotherapy: results of the Groupe d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte H89 Trial. J Clin Oncol. 2002;20(2):467-75.
• 3. Josting A, Franklin J, May M, Koch P, Beykirch MK, Heinz J et al. New prognostic score based on treatment outcome of patients with relapsed Hodgkin's lymphoma registered in the database of the German Hodgkin's Lymphoma study group. J Clin Oncol. 2002; 20(1):221-30.
• 4. Santos FM, Pracchia LF, Linardi CGC, Buccheri V. Tratamento do linfoma de Hodgkin após falha do transplante autólogo. Rev bras hematol hemoter. 2008;30(4):266-71.
• 5. Pracchia LF, Linardi CCG, Buccheri V. Gemcitabina e ifosfamida no tratamento do linfoma de Hodgkin refratário ou recidivado após múltiplas terapias. Rev bras hematol hemoter. 2007;29(4):422-4.
• 6. Lin TS, Avalos BR, Penza SL, Marcucci G, Elder PJ, Copelan EA. Second autologous stem cell transplant for multiply relapsed Hodgkin's disease. Bone Marrow Transplant. 2002; 29(9):763-7.
• 7. Peggs KS, Hunter A, Chopra R, Parker A, Mahendra P, Milligan D et al Clinical evidence of a graft-versus-Hodgkin's-lymphoma effect after reduced-intensity allogeneic transplantation. Lancet. 2005; 365(9475):1934-41.
• 8. Bartlett NL, Younes A, Carabasi MH, Forero A, Rosenblatt JD, Leonard JP et al. Phase I multidose study of SGN-30 immunotherapy in patients with refractory or recurrent CD30+ hematologic malignancies. Blood. 2008;111(4):1848-54.
• 9. Bartlett NL. Modern treatment of Hodgkin lymphoma. Curr Opin Hematol. 2008;15(4):408-14.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Out 2008
• Data do Fascículo
  Ago 2008