Ética médica y bioética entre estudiantes de medicina

Resumen

Los conocimientos de ética médica y bioética son claves para el correcto actuar del profesional médico. Este trabajo pretende conocer y plantear discusiones sobre ética médica y bioética entre estudiantes de medicina a través de la aplicación de un cuestionario. Se constató que la mayoría (89%) de estos estudiantes consideran el tema muy importante. Solamente el 9,2% consideró el desarrollo del tema excelente; el 34,5%, bueno; el 34,5%, regular y; el 21,8%, malo. Los estudiantes sostienen que hay una mejor discusión del tema en las actividades prácticas o en discusiones en grupos pequeños. Se concluye que el tema de la ética médica y la bioética fue considerado de gran importancia por casi todos los participantes, lo que es necesario identificar los parámetros adecuados y precisar cómo los estudiantes entienden el tema para aplicar un enfoque adecuado a la formación médica.

Palabras clave:
Ética médica; Bioética; Educación de pregrado en medicina; Estudiantes de medicina; Pautas de la práctica en medicina

Resumo

Conhecimentos de ética médica e bioética são fundamentais para o correto desempenho do profissional médico. Neste trabalho, procuramos conhecer e avaliar discussões a respeito de ética médica e bioética entre estudantes de um curso de medicina por meio da aplicação de questionário. Foi verificado que, em sua maioria (89%), esses alunos consideram o tema extremamente importante. Para apenas 9,2% o desenvolvimento do tema foi ótimo, para 34,5% foi bom, 34,5% consideraram regular e 21,8% ruim. Eles afirmam que o assunto é melhor debatido em atividades práticas ou na discussão em pequenos grupos. Conclui-se que a temática ética médica e bioética foi considerada de elevada importância por quase todos os participantes, sendo preciso identificar os parâmetros considerados adequados, bem como especificar como a temática é entendida pelos estudantes para haja uma abordagem adequada na formação médica.

Palavras-chave:
Ética médica; Bioética; Educação de graduação em medicina; Estudantes de medicina; Padrões de prática médica

Abstract

Knowledge of medical ethics and bioethics are fundamental for the correct performance of the medical professional. This study sought to understand and evaluate discussions about medical ethics and bioethics among students of a medical course via the application of a questionnaire. Most (89%) students consider the theme extremely important. For only 9.2% the approach to the theme was great, for 34.5% it was good, 34.5% considered it regular and 21.8% bad. They claim that the subject is best approached in practical activities or in discussions in small groups. This study concludes that the theme of medical ethics and bioethics was considered of high importance by almost all participants, and it is necessary to identify the parameters considered appropriate and to specify how the theme is understood by students to have an adequate approach in medical education.

Keywords:
Medical ethics; Bioethics; Medical undergraduate education; Medical students; Standards of medical practice

El concepto de ética médica, muchas veces relacionado y discutido con cuestiones bioéticas, suele considerarse un tema fundamental en la enseñanza de la medicina. En este contexto, dado el avance de las discusiones bioéticas y su naturaleza transdisciplinaria es cada vez más compleja la inserción de este tema en las facultades de medicina, las cuales tienden a incluir la ética médica y, a veces, la bioética en sus planes de estudios sin tener un propósito claro de este estudio ¹,². Mucho más que la simple exposición del código de ética médica o de los principios bioéticos, la discusión y práctica de estos conceptos debe ser un objetivo que alcanzar.

Esta investigación tiene por objetivos identificar la importancia de la ética médica y la bioética entre los estudiantes de medicina, analizar cómo la materia es abordada para los estudiantes de medicina y, finalmente, interrogar su postura ante una situación hipotética de conflicto de los principios bioéticos.

Método

Este es un estudio transversal, con enfoque cuantitativo y cualitativo, que aplicó cuestionarios sin identificación de los entrevistados para después analizarlos. La investigación fue enviada al Comité de Ética en Investigación a través de la Plataforma Brasil. Se elaboró un cuestionario (^{Anexo 1}) que contenía 11 preguntas, de las cuales cuatro versaban sobre aspectos demográficos; una sobre el grado de importancia de la bioética y la ética médica para el estudiante; cuatro trataban de identificar cómo y en qué momentos del curso se discutieron los temas de bioética y ética médica; una mostraba un cuadro clínico con los principios bioéticos contrapuestos y, finalmente, la última pregunta buscaba identificar el principio bioético predominante a partir de un caso clínico propuesto.

Los participantes recibieron los cuestionarios por correo electrónico en que estaba garantizado su anonimato. Los invitados a participar en el estudio fueron los académicos de la carrera de medicina del segundo al quinto años. La recolección de datos ocurrió a mediados del año académico, con un intervalo de 30 días entre el envío y la devolución de estos.

Resultados

Del total de 145 estudiantes invitados a participar en la investigación, se recibieron 110 cuestionarios respondidos, lo que corresponde a cerca del 75% de la muestra. A pesar de la amplia distribución de la muestra por grupos de edad —de los 19 a los 37 años—, la mayoría de los participantes son jóvenes de entre los 19 y los 25 años (cerca del 89% de la muestra). En cuanto a la distribución por sexo, un 54,5% son mujeres y un 45,5% son hombres, lo que indica un equilibrio.

El grupo de los encuestados también estaba bien distribuido con relación al período del curso. Un 27,3% de los participantes cursaba el segundo o cuarto año, el 20% el tercer y el 25,5% el quinto. Aproximadamente el 71% de los encuestados no tenía experiencia previa en una carrera de grado, el 16% había cursado alguna carrera sin completarla y el 13% la había completado.

En cuanto a la importancia de la ética médica y la bioética, todos consideraron este tema relevante y más del 90% de los participantes lo consideró muy importante. Sin embargo, con relación a la calidad del aprendizaje sobre el tema en el curso, solamente el 9,2% la refirió como excelente, el 34,5% como buena, el mismo porcentaje del 34,5% consideró el estudio regular; y el 21,8% lo consideró malo.

Respecto al periodicidad en que se abordó el tema, el 31,8% mencionó que lo trataban todos los años, el 51% refirió que ocurría en algunos años y el 17,3% que no lo había discutido hasta el momento. La mayoría de las discusiones se llevaba a cabo en la unidad básica de salud, con un 45,5%; seguido de la tutoría, con un 21,8%; la conferencia con un 12,8%; y los laboratorios con un 2,1%.

Con relación a la calidad del enfoque sobre la ética médica y la bioética, la mayoría de los estudiantes (62%) lo consideró adecuado, para el 31% fue poco adecuado y el 7% lo refirió como inadecuado o poco adecuado.

Ante un caso clínico sobre una paciente con indicación de tratamiento quirúrgico, pero con alto riesgo y diferentes posibilidades de actuación, el 60% de los encuestados optó por la cirugía bajo la autorización de la familia. Además, el 25,5% mencionó que el tratamiento clínico sería la opción adecuada, el 9,1% consideraría el alta del paciente y para el 5,4% la cirugía sería una opción, incluso sin la autorización de la familia.

Entre los principios bioéticos que los encuestados deberían considerar en el caso propuesto, predominó la no maleficencia (49%), seguido de la beneficencia (36,4%), la justicia (7,3%), la autonomía (0,9%) y la competencia (6,4%).

Discusión

El análisis preliminar de los datos apunta que la carrera de medicina en estudio se compone de jóvenes estudiantes, con edades entre 19 y 25 años, con predominio del sexo femenino, una situación similar a la de la mayoría de las carreras de medicina en Brasil ³. En cuanto a la importancia de la ética médica y la bioética, los resultados coinciden con el sentido común, ya que aparentemente hay un consenso sobre la relevancia del tema tanto para los médicos como para los estudiantes de medicina ⁴,⁵.

Sin embargo, existe una gran divergencia entre los responsables de la coordinación de las carreras de medicina sobre lo que realmente implica el tema de la ética médica y cómo se debería trabajarlo en los cursos de grado. Se observa una defensa dogmática en cuanto a la obligatoriedad de una materia de ética médica ⁶ por varios semestres y una propuesta de inserir el tema en los más diversos escenarios, con múltiples enfoques ¹,⁴,⁵,⁷.

El curso de los participantes en este estudio estaba basado en metodologías activas, en que no existían materias aisladas, sino contextos en los que se abordaban las competencias. De esta forma, los conceptos relacionados con la ética y la bioética se abordaban en todos los contextos y en todos los años de la carrera, aunque había una situación específica llamada conferencia, que se realizaba una vez por semana. En esta ocasión, podía haber una clase que tratase, entre otros temas, de la ética médica y la bioética.

Los datos indican que los espacios de discusión del tema ocurrieron de forma dispersada en varias oportunidades según lo mencionó cerca del 80% de los estudiantes. Queda claro que el contacto se llevó a cabo en múltiples contextos, con predominio de aquellos donde los estudiantes pasan la mayor parte de su tiempo, el 45% en Unidades de Salud y el 21% en tutorías. En estos dos escenarios no se observa una orientación hacia el estudio de cuestiones éticas o bioéticas, sino una oportunidad de discusión cuando surgen los temas en otros debates. El contexto de la conferencia, que sirve en general para discusiones orientadas hacia el tema de la ética médica/bioética, fue mencionado por solo el 12% de los entrevistados.

Cabe destacar que la discusión fue considerada como excelente por solamente el 9,2%, buena para el 34,5%, el mismo porcentaje (34,5%) que la consideró regular y el 21,8% la definió como mala. Por lo tanto, la mayoría (56,3%) considera el desarrollo del tema regular o malo. A pesar de ser unos datos preocupantes, se puede atribuirlos más a la falta de un análisis específico por año —incluso a una interpretación individual— que a un buen o adecuado aprendizaje de la bioética. Este tema en general no es objeto de evaluación formal en este curso de medicina.

Sin embargo, ¿qué concepto de ética médica y bioética los estudiantes de medicina deberían conocer y tener competencia para aplicarlo? De hecho, existe una gran diferencia entre conocer los artículos del código de ética médica y desarrollar habilidades comunicativas e interpersonales. Las competencias contribuyen a la adopción de posturas más adecuadas en diversas situaciones profesionales que involucran múltiples conflictos de intereses, no solo en la relación con los pacientes y sus familias, sino también con colegas médicos y no médicos, superiores jerárquicos, compañías de salud o aseguradoras médicas, industria farmacéutica o de prótesis, entre otras.

¿La carrera de medicina sería capaz de suministrar los conceptos antropológicos, sociológicos, psicológicos y otros que sirvan para sostener una base humanística y permitan al médico posicionarse de manera más adecuada? Al fin y al cabo, ¿qué es la ética ⁸–¹¹?

La definición de ética puede resultar tan difícil que los filósofos como Benedictus de Spinoza en el siglo XVII ya utilizaron esta palabra como título literario y la definieron con argumentos que desde Dios pasan por la explicación de los afectos en cuanto a su origen, naturaleza y fuerza ¹².

De una manera menos compleja y más actual, Morin ¹³ también abordó el tema proponiendo que la ética es una “exigencia moral” que surgiría en el ser humano como un deber. Según expresa el autor, esta “exigencia moral” brota de la triple mezcla: el individuo, su espíritu; la sociedad y, por tanto, la cultura en la cual se formó y estaba insertado; y, finalmente, las necesidades biológicas del ser vivo. Considera el autor que cuando se trata de obedecer un deber simple y evidente, el problema no es la ética, sino el valor, la fuerza y la voluntad para cumplir con su deber. El problema ético surge cuando se imponen dos deberes contrapuestos ¹⁴.

Se sabe que la ética médica se originó con Hipócrates a partir de conceptos abstractos basados en la filosofía griega, principalmente aristotélica, con el concepto del hombre virtuoso. Sin embargo, a partir del siglo XX los cuestionamientos sobre la asignación de recursos limitados para los tratamientos de salud incitaron reflexiones sobre el plusvalor relacionado con la asistencia sanitaria y obligaron al médico a elegir entre dos conductas adecuadas de manera legal ¹⁵.

Por otro lado, la bioética se considera como una creación contemporánea y suele tener su origen asociado al Informe Belmont, de 1979, que fue una respuesta del gobierno estadunidense a investigaciones con seres humanos realizadas de manera inadecuada, poniendo en riesgo a los participantes. A partir de entonces, el Informe Belmont tuvo como objetivo establecer principios para orientar la investigación. Esto produjo una concepción de la bioética basada en los principios de beneficencia, justicia y autonomía, que más tarde se agregó el de la no maleficencia ¹⁵,¹⁶.

Los mencionados conceptos que se convirtieron en los principios bioéticos eran puestos en práctica desde la década de 1950, además de ser un tema de debate a partir del uso de máquinas, como el respirador y las máquinas de hemodiálisis, que posibilitaban prolongar la vida de las personas que no tenían otra manera de sobrevivir. Sin embargo, estas herramientas generaban un desconocido sufrimiento a los pacientes por no contar con una suficiente cantidad para atender a todos ¹⁵.

Los aspectos éticos y bioéticos relacionados con la vida y la muerte de los pacientes siempre han sido tema de discusión en la práctica médica. El enfoque principialista permitió realizar un análisis más preciso y menos subjetivo, ya que solo utilizaría criterios predeterminados. No obstante, se constató que en varias situaciones prácticas la simple aplicación de los principios bioéticos no fue suficiente para determinar la conducta más adecuada. Todavía existen contextos en que la aplicación de un principio hace inviable el otro ¹⁷,¹⁸.

Con el fin de responder a esta laguna, los investigadores desarrollaron métodos de análisis moral que se llama bioética clínica para ser aplicados de manera individual en situaciones de conflicto bioético. Este enfoque clínico no refuta los principios bioéticos, quizás sea el más adecuado para expresar toda la característica plural de la bioética en el sentido de dialogar con otras áreas del saber para dar una respuesta más individualizada a situaciones particulares de cada situación clínica y sus respectivos actores ¹⁷,¹⁸.

Tal enfoque es muy importante en la formación de los estudiantes de medicina, ya que estos participan directamente de situaciones clínicas que les permiten exponerse en la toma de decisiones que involucran aspectos discutidos y profundizados de manera más adecuada en la bioética clínica, en comparación con el enfoque principialista o simplemente con la discusión ética.

Cabe destacar que el concepto o definición de valores morales no es exactamente igual entre los estudiantes de medicina. El grado de importancia, ya sea mayor o menor, que se tiene sobre determinado valor está vinculado íntimamente con el concepto real que cada individuo tiene sobre cierto valor moral ⁹,¹⁰.

Esta investigación constató que la discusión en pequeños grupos y en actividades prácticas fueron los momentos más apropiados para discutir la ética y la bioética. Este resultado coincide con un estudio nacional reciente en que los estudiantes de medicina indicaron las materias con actividades prácticas y situaciones que involucran contacto con el paciente, como la semiología y el trabajo de campo, como espacios privilegiados para abordar cuestiones relacionadas con la ética médica, incluso superando la propia materia de la ética. Estos estudiantes también expresaron que en la discusión de los valores morales importantes en la formación profesional de un buen médico las actividades prácticas y en pequeños grupos son las más relevantes que las clases expositivas o debates ¹⁰.

Teniendo en cuenta la complejidad del tema y la necesidad de una exposición continua de estos conceptos y tema, se recomienda discutir los valores morales relacionados con la bioética en un período anterior al grado, para que los estudiantes tengan una base antes de ingresar sus estudios universitarios y, desde esta base, puedan llegar fácilmente a niveles más complejos de discusión sobre la bioética ¹⁹–²¹.

Consideraciones finales

El tema que se abordó tiene una complejidad relacionada con su naturaleza transdisciplinaria y con las múltiples definiciones y conceptos adoptados por diferentes personas. Sin embargo, los estudiantes y profesores lo consideran de gran relevancia, quizás con base en el sentido común de que la ética es algo positivo, que todos deberían tenerla como meta —aunque la meta y la forma de lograrla no es clara y común a todos.

Es importante y debe fomentarse cualquier discusión relacionada, aunque parcialmente, con el tema de la ética y la bioética. No obstante, estos debates deben avanzar para encontrar las bases y fundamentos humanísticos, antropológicos y sociológicos. Por lo tanto, la discusión necesita propiciar la construcción de conocimientos sólidos que permitan a los estudiantes identificar cómo las personas de diferentes culturas o contextos sociales enfrentan los desafíos éticos y bioéticos, especialmente en las situaciones habituales en la práctica cotidiana de los profesionales de la salud.

Anexo Cuestionario: ética médica

1. Edad

2. Sexo M/F

3. Año de la carrera

4. ¿Cursaste otros estudios universitarios?

5. ¿Cuál es la importancia del conocimiento sobre ética médica y bioética?

   • (     ) Muy importante / indispensable para el profesional médico

   • (     ) Importante, pero no indispensable

   • (     ) Un poco importante

   • (     ) No es importante

6. ¿Cómo evalúas el aprendizaje en ética médica y/o bioética en la carrera de medicina?

   • (     ) Excelente

   • (     ) Bueno

   • (     ) Regular

   • (     ) Malo

7. ¿En qué momentos del curso se discutió la ética médica?

   • (     ) Todos los años

   • (     ) En algunos años. Citar:

   • (     ) No se discutió hasta el momento

8. ¿En qué contexto del curso se discutió la ética médica?

   • (     ) Unidad básica de salud

   • (     ) Tutoría

   • (     ) Internado. En cuál período:

   • (     ) Laboratorio de práctica profesional

   • (     ) Conferencias

   • (     ) Laboratorio morfofuncional

9. Cuando se abordó la ética médica, este enfoque fue:

   • (     ) Muy adecuado

   • (     ) Adecuado

   • (     ) Poco adecuado

   • (     ) Inadecuado

10. Situación problema:

    Una paciente de 91 años está hospitalizada bajo sus cuidados. La remitieron debido a una lesión extensa en la pierna derecha. Los familiares de la paciente le cuentan que la misma se encuentra postrada en cama hace aproximadamente 6 meses, que tiene dificultades para seguir órdenes y que no come (recibe dieta por sonda). Descolorida +1/4, ligeramente deshidratada, arrítmica (FA). La pierna derecha tiene temperatura reducida, cianosis fija, sin pulsos. La paciente no tiene relación con su familia desde hace meses. Aunque no menciona, no parece sentir dolor. Para ti, se trata de una paciente con gangrena establecida en la pierna derecha, sin posibilidad de salvar el miembro, y la única opción sería la amputación. Ante la situación anterior, ¿cómo actuarías?

    1. Cirugía de amputación bajo la autorización de la familia porque, pese a los riesgos, es la única posibilidad de mejora;

    2. Cirugía de amputación, aunque no esté autorizada por la familia, ya que la paciente no puede decidir por sí misma y, pese a los riesgos, es la única posibilidad de mejora;

    3. Tratamiento clínico de apoyo, centrando en la posible comodidad del paciente;

    4. El alta del hospital con instrucciones para el cuidado domiciliar, con apoyo de la unidad de salud, considerando que la hospitalización no podrá traer beneficios a esta paciente y supondrá un gran costo al sistema de salud;

11. Entre los principios bioéticos, ¿cuál debe prevalecer en esta situación?

    1. Justicia

    2. Beneficencia

    3. No maleficencia

    4. Autonomía

    5. Competencia

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• Aprobación CEP 2.676.442 CAAE 87786218.8.0000.5368

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  28 Nov 2022
• Fecha del número
  Jul-Sep 2022

Histórico

• Recibido
  15 Mar 2021
• Revisado
  10 Ago 2022
• Acepto
  17 Ago 2022