Osteotomia valgizante de tíbia com placa "calço" de Puddu: apresentação de técnica

Resumos

The objective of this paper is to present the initial results obtained with the valgus tibial osteotomy, fixed with the wedge plate described by Puddu. This surgery was performed in 29 knees, in 27 patients, for correction of genu-varum, and as a profilatic measure in only one patient. The follow up time was from 3 to 28 months with average of 14 months. The proximal tibial osteotomy was done in an oblique way with start in the distal insertion of the colateral medial ligament and directed to the Gerby tubercle. The osteotomy was opened and fixed with a wedge plate of Puddu. The space opened by the osteotomy was filled with autologous iliac graft. Total weightbearing was allowed 45 days after surgery. The results show that in 4 to 6 months patients had a significant improvement of symptoms which induced to the surgical procedure. The final evaluation shows 27 satisfactory results and only 2 regular. Concluding, this technique made the tibial osteotomy a reproducible procedure with predictable results and excellent mantainance in the post-surgery of the correction obtained during surgery.

Osteoartrosis; Genu-varum; Osteotomy

ARTIGO DE REVISÃO

Osteotomia valgizante de tíbia com placa "calço" de Puddu: apresentação de técnica^*

João Luiz Ellera Gomes^I; Roberto Petersen Ruthner^II; Luiz Roberto Stigler Marczyk^III

^IProfessor Assistente de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

^IIMédico Ortopedista da Sbot, fazendo mestrado em Cirurgia na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

^IIIProfessor Titular de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

^{Endereço dos autores do trabalho}

RESUMO

O objetivo do presente trabalho é apresentar os resultados iniciais, obtidos com a osteotomia valgizante de adição de tíbia, fixada com placa calço descrita por Puddu. Foram operados 29 joelhos em 27 pacientes para correção de geno-varo, sendo que, em apenas um paciente o procedimento bilateral teve objetivo profilático. O seguimento foi de 3 a 28 meses com média de 14 meses. A osteotomia proximal de tíbia foi feita de forma oblíqua iniciando na inserção distal do ligamento colateral medial em direção ao tubérculo de Gerdy. A osteotomia foi aberta e fixada com uma placa calço de Puddu. O espaço aberto da osteotomia foi preenchido por enxerto autólogo de ilíaco. A carga total era dada com 45 dias de pós-operatório. Os resultados obtidos mostraram que entre 4 a 6 meses os pacientes tiveram uma significativa melhora na sintomatologia indutora do procedimento cirúrgico. A avaliação final mostrou 27 resultados satisfatórios e apenas 2 regulares. Como conclusão essa técnica tornou a osteotomia de tíbia um procedimento reprodutível com resultados previsíveis com excelente manutenção no pós-operatorio da correção obtida no trans-operatório.

Descritores: Osteoartrose. Geno-varo. Osteotomia.

INTRODUÇÃO

A degeneração femoro-tibial medial do joelho freqüentemente deixa o ortopedista em dúvida sobre qual a melhor conduta a ser empregada⁵. Todas as técnicas cirúrgicas descritas tem por objetivo transferir para o lado lateral, ainda que parcialmente, a sobrecarga existente no compartimento medial em função de uma deformidade em varo, para melhorar a distribuição da pressão^5,6,9,10. Embora convergentes quanto ao objetivo a ser atingido, essas diferentes técnicas divergem quanto à simplicidade de realização, dos resultados obtidos, complicações associadas ao trans-operatório e cuidados no pós-operatório^{2,3,4,8,9,10,12,13,15,16,17,18} . Devido a essa desuniformidade de técnicas e resultados, surgiram desde propostas alternativas de solução puramente video-artroscópicas⁷ até novos modelos de próteses uni-compartimentais^5,14.

Continuávamos indecisos e relutantes quanto à indicação de osteotomias tibiais até sermos apresentados pelo seu idealizador, Dr. Giancarlo Puddu (Roma,Italia), ao que nos pareceu uma idéia simples e lógica: a osteotomia proximal de abertura fixada com placa calço^1,11. O objetivo do presente trabalho é apresentar os resultados obtidos com essa técnica com base no tratamento de 29 pacientes portadores de deformidade em varo do joelho.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Durante o período compreendido entre julho de 1997 e agosto de 1999, 29 joelhos de 27 pacientes portadores de deformidade em varo do joelho foram tratados pela técnica de osteotomia proximal de abertura da tíbia fixada com placa calço e presa com dois parafusos, sendo um esponjoso e um cortical.

A idade dos pacientes variou de 17 à 79 anos, com uma média de 52 anos e 6 meses. O número de pacientes do sexo masculino foi de 16 e do sexo feminino foi de 11. A média de idade dos pacientes do sexo masculino foi de 44 anos e 3 meses, e do sexo feminino foi de 60 anos e 9 meses.

Todos os pacientes potencialmente candidatos ao procedimento eram radiografados em pé, em apoio monopodal e bipodal, em extensão completa do joelho. O ângulo de varismo era medido apenas para avaliação do resultado final obtido no pós-operatório, já que a correção trans-operatória da deformidade baseava-se num referencial puramente visual.

Técnica Cirúrgica

O procedimento inicial consistia em uma vídeo-artroscopia cirúrgica^7,13, que tinha por objetivo lavar a articulação de debris cartilaginosos, ressecar lesões meniscais e tratar lesões cartilaginosa por meio de curetagem, perfurações ou abrasão^7,18. A seguir, dava-se início à osteotomia^1,11 propriamente dita, através de uma incisão longitudinal de pele de aproximadamente 5 cm de comprimento, na face medial de metáfise tibial, à 4 cm da interlinha articular. Identificava-se o ligamento colateral medial superficial, que era seccionado transversalmente 1 cm acima de sua inserção tibial. Nesse ponto era introduzido um fio de Kirschner em direção ao tubérculo de Gerdy (fig. 2.2). Sua orientação era então avaliada no intensificador de imagens, podendo ser mudada se considerada insatisfatória. Se a orientação fosse considerada aceitável, cortava-se o fio a 1 cm do ponto de entrada na tíbia. O objetivo deste fio era servir de guia para a lâmina da serra óssea. O corte tibial tinha início abaixo e rente a este fio de Kirschner (fig 2.3). A progressão deste corte, transversal ao eixo da tíbia, também era monitorado no intensificador de imagem. Uma vez terminado o corte tibial(fig 2.4), a osteotomia era completada com o diapasão, que possui forma de cunha (fig.2.5), graduado em sua extensão. Esse instrumento é a chave de todo o procedimento, porque ao mesmo tempo que completa a osteotomia, permite que se varie a correção para mais ou menos até o ponto desejado, escolhendo-se o tamanho da placa pela graduação externa visível na lateral do diapasão-cunha (fig. 1).

O grau de correção clínica era avaliado com o pé do paciente apoiado contra o abdomen do cirurgião. Se fosse considerado insuficiente, o diapasão-cunha era empurrado mais para dentro do corte tibial, aumentando a correção. Se a correção fosse considerada demasiada, bastava que o diapasão-cunha fosse puxado um pouco para fora do corte tibial, diminuindo imediatamente o grau de correção. Quando a correção considerada ideal era alcançada, colocava-se a placa correspondente ao número da lateral externa do diapasão-cunha. Esse número varia de 7,5 à 15 mm, sendo a placa colocada por dentro do diapasão, de tal forma que quando ele era retirado, a placa mantinha a correção obtida. Proximalmente, a placa era fixada com um parafuso esponjoso longo, que ficava praticamente paralelo à linha da osteotomia. Distalmente, a placa era fixada por um parafuso de cortical (fig. 2.6). A estabilização trans-operatória foi excelente em todos os casos. Nesse momento, o defeito ósseo era preenchido com enxerto ósseo autólogo de ilíaco.

Em todos pacientes usou-se dreno de aspiração por 24 horas. O ferimento era fechado por planos e o joelho protegido por um imobilizador longo com barbatanas de alumínio. Esse imobilizador era mantido por 3 semanas , mas os pacientes eram estimulados a realizarem exercícios de flexo-extensão à partir do 10º dia pós-operatório. O apoio parcial teve início no 15º dia e a carga total no 45° dia pós-operatório. Todos os pacientes fora acompanhados radiologicamente no pós- operatório (Fig 3 e 4).

Critério de Avaliação dos Resultados

Utilizamos na revisão dos casos os critérios de avaliação constantes do quadro 1 ³.

RESULTADOS

Utilizamos para avaliação primária dos resultados, a classificação subjetiva em: satisfatórios, regulares e insatisfatórios, de acordo com o quadro 1 ³.

Pela nossa avaliação classificamos 27 joelhos como satisfatórios, 1 joelho como regular e 1 joelho como resultado insatisfatório. Como complicação tivemos um caso de infecção superficial que necessitou a realização de limpeza cirúrgica com desbridamento, apresentando boa evolução com antibioticoterapia e curativos. Não foi necessário a retirada da placa com os parafusos e do enxerto autólogo colocado para preencher a falha óssea. Este paciente apresentou dor moderada e limitação parcial da flexão do joelho (resultado insatisfatório). Em todos os casos ocorreu completa integração do enxerto ósseo autólogo (fig.5).

DISCUSSÃO

A correção cirúrgica com a placa de Puddu^1,11 é um procedimento que, na nossa opinião, vai revolucionar o tratamento das deformidades em varo do joelho, com ou sem doença degenerativa do compartimento medial. As razões para isso são muitas, mas vamos discorrer sobre aquelas que nos parecem ser as principais. Começaremos por analisar a metodologia do procedimento cirúrgico. Ela é especialmente eficiente na correção profilática das deformidades em varo em pacientes jovens. Basta que o tamanho da placa utilizada em um lado seja igual ao do outro para termos uma correção totalmente simétrica. Mas consideramos especialmente atraente a reversibilidade trans-cirúrgica da correção obtida. Essa flexibilidade é alcançada simplesmente, empurrando para dentro ou puxando para fora o diapasão-cunha, para obter-se assim maior ou menor correção, sem comprometimento do resultado final. Nenhum corte ósseo adicional é necessário, tudo se resolve apenas com o corte tibial inicial. A estabilização trans-cirúrgica da osteotomia é excelente, mas o mais importante é que essa correção se mantém inalterada no pós-operatório.

O outro aspecto interessante é a baixa morbidade local, não só devido à pouca mobilidade tecidual, mas também devido a manutenção da integridade da fíbula e da articulação tibiofibular proximal. Como a fíbula não é tocada, passa a funcionar como uma tala biológica aumentando a estabilização da osteotomia. Essa baixa morbidade local diminui a chance de complicações tão comuns nas osteotomias convencionais¹⁶, especialmente em pacientes com mais idade. Certamente alguém dirá que esta cirurgia obriga a retirada de enxerto do ilíaco, no que somos obrigados a concordar. Entretanto, em função da distância dos dois procedimentos, não ocorre uma superposição das morbidades locais, sendo ambos perfeitamente tolerados pelos pacientes. Além disso, existe a possibilidade do defeito ósseo tibial ser preenchido por outros métodos que não o enxerto autólogo, o que diminuiria ainda mais a morbidade geral. No nosso hospital, já iniciamos um protocolo que inclui 3 grupos de pacientes tratados com enxerto liofilizado, enxerto homólogo congelado e pastilhas de hidroxiapatita. Como são ainda poucos casos, não foram incluídos no presente trabalho, mas obviamente o pós-operatório imediato destes pacientes foi mais tranqüilo do que o daqueles em que foi empregado enxerto autólogo.

Talvez a maior dificuldade que encontramos em todo esse procedimento, foi como nos referir a placa que fixa a osteotomia.

Poderíamos simplesmente nos referir à ela como placa de Puddu, nome do seu idealizador. Ocorre que atualmente essas placas estão sendo comercializadas pela Artrexâ, fábrica de material ortopédico, que em conjunto com o Dr. Peter Fowler e o Dr. A. Amendola¹, introduzia várias modificações no modelo original, que nos foi mostrado pelo Dr. Giancarlo Puddu¹¹ alguns anos atrás. Assim sendo, criar-se-ia uma certa confusão , pois teríamos placas de Puddu original e a placa da Artrexâ , ou quem sabe, a placa Puddu-Fowler. Pelo que pudemos abservar até agora, as mudanças introduzidas são mais de ordem cosmética do que conceitual, ou seja, alterações na forma e não no conteúdo. Por essas razões, prefirimos nos ater ao conceito de placa com protuberância variável. Pensamos inicialmente em placa de adição ou placa degrau, mas concluímos que são designações que não expressam satisfatoriamente a função da placa. Optamos por placa-calço, que apesar de foneticamente pouco atraente, é uma expressão que naturalmente traduz o objetivo e a forma da placa em questão.

Independente do nome escolhido , o que realmente conta, quando se trata de osteotomia de tibia, é que o meio é tão importante quanto o fim. Sob este aspecto, o osteotomia valgizante de tíbia com placa calço de Puddu atingiu o objetivo final, ou seja, correção da deformidade com distinção, além de proporcionar aos pacientes uma evolução pós-operatória surpreendentemente fácil para toda a alteração estrutural decorrente do procedimento. Como último adendo, gostaríamos de tranqüilizar os mais cépticos dizendo-lhes que, independentemente da osteotomia habitualmente supra-tuberositária tornar-se ocasionalmente trans-tuberositária, não tivemos nenhum caso de comprometimento do aparelho extensor.

CONCLUSÃO

A qualidade dos resultados obtidos até o momento, aliados a simplicidade trans-operatória, a segurança do manejo pós-operatório, o baixo número de complicações nos levaram a concluir que a técnica empregada resgatou a osteotomia proximal da tíbia ao ofuscamento determinado pela prótese total do joelho. Viabilizando novamente a sua indicação como uma alternativa atraente para o tratamento do joelho varo por osteoartrose uni-compartimental medial.

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Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Maio 2007
• Data do Fascículo
  Set 2000