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Revista da Escola de Enfermagem da USP

versão impressa ISSN 0080-6234versão On-line ISSN 1980-220X

Rev. esc. enferm. USP vol.51  São Paulo  2017  Epub 03-Abr-2017

http://dx.doi.org/10.1590/s1980-220x2016127103208 

ARTIGO ORIGINAL

Gestação de alto risco e fatores associados ao óbito neonatal*

Marcela de Oliveira Demitto

Angela Andréia França Gravena

Cátia Millene Dell'Agnolo

Marcos Benatti Antunes

Sandra Marisa Pelloso

1 Universidade Estadual de Maringá, Maringá, PR, Brasil.


RESUMO

OBJETIVO

Identificar os fatores associados à mortalidade neonatal intra-hospitalar com base nas características individuais de gestantes de risco, do parto e do recém-nascido.

MÉTODO

Estudo epidemiológico do tipo transversal, realizado com crianças nascidas vivas de partos hospitalares de mulheres acompanhadas pelo ambulatório de alto risco de um hospital filantrópico de Maringá, Paraná, Brasil, no período de setembro de 2012 a setembro de 2013.

RESULTADOS Fizeram parte da pesquisa 688 mulheres. O coeficiente de mortalidade neonatal foi de 17,7 óbitos/1.000 nascidos vivos, sendo sua maioria no período neonatal precoce. Trabalho de parto prematuro, malformação fetal e gestação múltipla foram as intercorrências associadas ao óbito neonatal. Recém-nascidos prematuros, com muito baixo peso ao nascer e Índice de Apgar menor que sete no quinto minuto de vida apresentaram risco elevado de morte.

CONCLUSÃO

A identificação de fatores de risco pode auxiliar no planejamento de ações para consolidação da rede perinatal. Programas específicos devem ser incentivados em outros países, na busca de resultados perinatais expressivos, como a redução da mortalidade neonatal.

Descritores Gravidez de Alto Risco; Mortalidade Infantil; Enfermagem Neonatal; Enfermagem Materno-Infantil; Fatores Epidemiológicos; Fatores de Risco

Abstract

OBJECTIVE

To identify the factors associated with intra-hospital neonatal mortality based on the individual characteristics of at-risk pregnant mothers, delivery and newborns.

METHOD

This was a cross-sectional epidemiological study of live newborns delivered by women attended at the high-risk outpatient unit of a philanthropic hospital in Maringá, Paraná, Brazil between September 2012 and September 2013.

RESULTS

Six hundred and eighty-eight women participated in the study. The neonatal mortality coefficient found was 17.7/1,000 live births, most in the early neonatal phase. Premature labor, fetal malformation and multiple gestations were associated with neonatal death. Premature, very low birth weight newborns and those with an Apgar score of less than seven, five minutes after birth were at high risk of death.

CONCLUSION

Identifying risk factors can help plan actions to consolidate the perinatal network. Specific programs should be incentivized in other countries, in the search for significant perinatal results such as reducing neonatal mortality.

Descriptors Pregnancy, High-Risk; Infant mortality; Neonatal Nursing; Maternal-Child Nursing; Epidemiological Factors; Risk factors.

Resumen

OBJETIVO

Identificar los factores asociados con la mortalidad neonatal intrahospitalaria con base en las características individuales de gestantes de riesgo, del parto y del recién nacido.

MÉTODO

Estudio epidemiológico del tipo transversal, realizado con niños nacidos vivos de partos hospitalarios de mujeres seguidas en el ambulatorio de alto riesgo de un hospital filantrópico de Maringá, Paraná, Brasil, en el período de septiembre de 2012 a septiembre de 2013.

RESULTADOS

Hicieron parte de la investigación 688 mujeres. El coeficiente de mortalidad neonatal fue de 7,7 defunciones/1.000 nacidos vivos, siendo su mayoría en el período neonatal precoz. Trabajo de parto prematuro, malformación fetal y gestación múltiple fueron los sucesos asociados con la defunción neonatal. Recién nacidos prematuros, con muy bajo peso al nacer e Índice de Apgar menor que siete el quinto minuto de vida presentaron riesgo elevado de muerte.

CONCLUSIÓN

La identificación de factores de riesgo puede auxiliar la planificación de acciones para consolidación de la red perinatal. Se deben incentivar programas específicos en otros países, en la búsqueda por resultados perinatales considerables, como la reducción de la mortalidad neonatal.

Descriptores Embarazo de Alto Riesgo; Mortalidad Infantil; Enfermería Neonatal; Enfermería Materno-Infantil; Factores Epidemiológicos; Factores de Riesgo

Introdução

A mortalidade infantil apresenta redução significativa em todo o mundo. No Brasil, a taxa de mortalidade infantil diminuiu de 51 mortes por mil nascidos vivos em 1990 para 15 por mil nascidos vivos em 20151. Mesmo com esse avanço, no Brasil a mortalidade infantil apresenta uma taxa de 19,88 mortes por mil nascimentos vivos, o que coloca o país no 90º lugar entre 187 países no ranking da Organização das Nações Unidas (ONU), atrás de Cuba (5,25), Chile (6,48), Argentina (12,8), China (15,4) e México (16,5)2.

Considerando-se os estratos etários da mortalidade infantil, o componente neonatal (0 a 27 dias) representa mundialmente 44% das mortes em menores de cinco anos3, e no Brasil assume a maior representação em termos proporcionais, responsável por até 70% do óbito infantil em todas as regiões do país2 e uma taxa de 11,2 óbitos por mil nascidos vivos entre 2011 e 20124.

O estado do Paraná registrou redução do número de óbitos neonatais de 2.426 em 1996, para 1.279 em 2014 (diminuição de 94,8%). No entanto, apesar dos avanços, o período neonatal representou 71,8% dos óbitos infantis no estado em 20145. Ainda segundo o Relatório de Níveis e Tendência em Mortalidade Infantil, o principal objetivo a ser atingido é a redução da mortalidade no período neonatal, pois este representa o período que atualmente registra a maior parte dos óbitos infantis1.

Visando reduzir a mortalidade materna e infantil e o elevado percentual de mortes evitáveis, foi criada em 2012 uma política pública de atenção à gestante e ao recém-nascido de risco, no estado do Paraná. Suas ações são voltadas para captação precoce da gestante de risco, seu acompanhamento no pré-natal, estratificação de risco das gestantes e das crianças, atendimento em ambulatório especializado para gestantes e crianças de risco até um ano de idade, e garantia do parto por meio de um sistema de vinculação ao hospital6.

Vários estudos buscam analisar as causas do óbito neonatal. Pesquisas têm evidenciado uma forte associação entre condições de vida e saúde materno-infantil e disparidades econômicas, de acesso aos serviços de saúde, e condições biológicas, como idade gestacional, peso ao nascer, Índice de Apgar7. Destacam-se, ainda, o risco na gestação atual e na gestação prévia (natimorto, prematuro, baixo peso prévios) e a peregrinação de gestantes para o parto e o nascimento de crianças com peso < 1.500 g em hospital sem Unidade de Terapia Intensiva (UTI) neonatal4. Estudo aponta que, entre recém-nascidos internados em UTI, parto cesariano, não uso de corticoide, pré-eclâmpsia, oligodramnia, peso ao nascer < 2.500 g, Índice de Apgar no quinto minuto menor que sete, uso de tubo endotraqueal e não uso de surfactante também se apresentaram associados ao óbito neonatal8.

O óbito nesse período reflete as condições socioeconômicas, reprodutivas, bem como as relacionadas com a qualidade da assistência pré-natal, durante o parto e com o recém-nascido, demonstrando lacunas na organização da rede de saúde9-10. Considerando-se a significância da mortalidade no período neonatal como um indicador de saúde materno-infantil, o presente estudo teve como objetivo identificar os fatores associados à mortalidade neonatal intra-hospitalar com base nas características individuais de gestantes de risco, do parto e do recém-nascido.

Método

Desenho e população de estudo

Estudo epidemiológico do tipo transversal, realizado com crianças nascidas vivas de partos hospitalares de 688 mulheres acompanhadas pelo ambulatório de alto risco de um hospital filantrópico de Maringá, Paraná, Brasil, no período de setembro de 2012 a setembro de 2013. Esse período compreende o primeiro ano de implantação do Programa de atenção à gestante e ao recém-nascido de risco7. Foram excluídos da presente pesquisa todos os natimortos.

Coleta de dados e variáveis do estudo

Os dados foram coletados pelos pesquisadores entre maio e agosto de 2014, por meio do prontuário da gestante, o qual apresenta um instrumento de avaliação do risco gestacional dividido em: condições clínicas preexistentes (hipertensão arterial, cardiopatias, pneumopatias, nefropatias, endocrinopatias, hemopatias, doenças infecciosas, dependência de drogas); antecedentes obstétricos (mortes fetais e neonatais, baixo peso ao nascer < 2500 g, mais de três cesáreas, acretismo placentário, hemorragia do segundo semestre, pré-eclâmpsia, cerclagem, amniorrexe prematura, trabalho de parto prematuro, parto prematuro, aborto de repetição); e intercorrências clínicas (infecção do trato urinário, rubéola, toxoplasmose, doença hipertensiva específica da gestação, restrição do crescimento intrauterino, trabalho de parto prematuro, placenta prévia, amniorrexe prematura, isoimunização RhD, malformação fetal, macrossomia do concepto, gestação múltipla)5. Foram utilizados ainda os registros de nascimento e a Declaração de óbito do recém-nascido, para complementação dos dados do prontuário e verificação da causa de óbito.

A variável dependente foi o óbito durante o período neonatal. As variáveis independentes foram separadas em três grupos: I ‒ características sociais, econômicas e demográficas maternas: raça/cor da pele (categorizada em branca, parda/morena e negra), situação conjugal (casada, divorciada, solteira ou viúva), anos de estudo (até oito anos, maior ou igual a oito anos), ocupação (remunerada e não remunerada), cidade de residência (Maringá e outras localidades), religião (católica e outras), idade (até 19 anos, 20 a 34 anos, maior ou igual a 35 anos); II ‒ avaliação do risco gestacional: condições clínicas preexistentes, antecedentes obstétricos e intercorrências clínicas na gestação atual; e III ‒ características gerais do parto e do recém-nascido: tipo de gestação, tipo de parto, paridade, idade gestacional, sexo do recém-nascido, peso ao nascer, Índice de Apgar no primeiro e quinto minutos. Os óbitos foram descritos a partir das causas registradas na declaração de óbito.

Foram excluídos os dados ignorados, não sendo apresentados nas tabelas.

Análise dos dados

Na análise inicial verificou-se a relação entre o óbito neonatal com as variáveis dos três grupos citados. Foi utilizada a análise bruta, mediante odds ratio (OR), para analisar a associação entre os fatores de risco e o desfecho por meio do programa Epi Info 3.5.1, com nível de significância de 5%. Na etapa seguinte, para avaliar as possíveis variáveis de confusão da análise bivariada, foram selecionadas as variáveis cujo valor do nível de significância foi menor que 0,20 (p ≤ 0,20), por meio da regressão logística. Utilizou-se do programa Statistica 7.1, com nível de significância de 5% e intervalo de confiança de 95%.

Aspectos éticos

A pesquisa respeitou as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos do Conselho Nacional de Saúde (Resolução CNS 466/2012) e foi aprovada sob o Parecer n° 681317/2014.

Resultados

Fizeram parte da pesquisa 688 mulheres acompanhadas pelo ambulatório de alto risco e 732 recém-nascidos vivos, visto que 42 mulheres tiveram gestações duplas e uma apresentou gestação tripla. Todos os prontuários foram revisados, mesmo que apresentassem algumas informações ignoradas. O coeficiente de mortalidade neonatal foi de 17,7 óbitos/1.000 nascidos vivos (1,8%), num total de 13 óbitos neonatais, sendo que 76,9% ocorreram no período neonatal precoce (0-6 dias) e 23,1% no período neonatal tardio (7-27 dias).

Com relação às causas de morte neonatal, prevaleceu a prematuridade, correspondendo a 92,3%, seguida pela infecção (46,1%), anóxia neonatal (46,1%), fatores maternos (23,0%), malformação congênita (15,3%). Outras causas foram apresentadas em menor número, como hemorragias pulmonar e gástrica, parada cardiorrespiratória, insuficiência renal aguda e persistência do canal arterial.

Embora tenha sido observada maior ocorrência de óbito neonatal entre os filhos de mulheres brancas, com maior escolaridade, casadas, entre 20 e 34 anos, católicas e com atividade remunerada, não foi verificada associação estatística entre essas variáveis e a morte no período neonatal (Tabela 1).

Tabela 1 Características sociais, econômicas e demográficas maternas das gestantes atendidas no ambulatório de alto risco, segundo óbito neonatal - Grupo I - Maringá, PR, Brasil, 2014 

Variáveis Óbito neonatal p
Sim* Não*
N % n %
Idade 0,75
Até 19 2 2,8 69 97,2
20-34 9 1,9 460 98,1
≥ 35 2 1,4 146 98,6
Anos de estudo 0,39
Até 8 2 1,3 156 98,7
≥ 8 11 2,1 519 97,9
Raça/Cor 0,67
Branca 9 2,1 415 97,9
Parda/morena 4 1,7 228 98,3
Negra - - 32 100,0
Cidade de Residência 0,17
Maringá 8 2,6 301 97,4
Outras localidades 5 1,3 374 98,7
Situação conjugal 0,59
Casada 10 2,5 394 97,5
Divorciada 0 0 11 100
Solteira 3 1,1 263 98,9
Viúva - - 5 100,0
Religião 0,37
Católica 9 2,1 410 97,9
Outras 4 1,5 265 98,5
Ocupação 0,72
Remunerada 7 1,7 395 98,3
Não remunerada 6 2,1 278 97,9

* Foram excluídos dos dados ignorados.

Dentre as características gerais do parto (tipo de gestação, tipo de parto, paridade, idade gestacional) e do recém-nascido (sexo, peso ao nascer, Índice de Apgar no primeiro e quinto minutos), tanto na análise bivariada quanto na regressão logística, o óbito de recém-nascidos no período neonatal esteve associado à prematuridade, muito baixo peso ao nascer e Índice de Apgar menor que sete no quinto minuto de vida (Tabela 2).

Tabela 2 Características gerais do parto e do recém-nascido de mulheres acompanhadas no ambulatório de alto risco, segundo óbito neonatal - Grupo III - Maringá, PR, Brasil, 2014 

Variáveis Óbito Neonatal
Sim* Não* OR bruta (IC 95%) p OR Ajustada (IC 95%) p
n (%) (n%)
Idade Gestacional (semanas)
< 28 5 (55,6) 4 (44,4) 69,37 (54,00-203,39) <0,001 682,47 (64,31-7241,65) <0,001
28-31 4 (28,6) 10 (71,4) 22,00 (2,05-740,98) <0,001 260,61 (25,24-2690,63) <0,001
32-36 2 (1,8) 107 (98,2) 10,37 (0,73-29,41) 0,07 11,30 (1,01-127,07) 0,04
≥ 37 1 (0,2) 555 (99,8) 1,0
Paridade
Primípara 4 (2,1) 190 (97,9) 1,26 (0,32-4,66) 0,74
Multípara 8 (1,6) 478 (98,4) 1,0
Tipo de Parto
Cesárea 9 (1,8) 500 (98,2) 0,78 (0,22-3,06) 0,74
Normal 4 (2,2) 174 (97,8) 1,0
Tipo de Gestação
Única 10 (1,6) 632 (98,4) 1,0
Múltipla 2 (4,7) 41 (95,3) 3,08 (0,01-15,73) 0,17 0,49 (0,04-5,28) 0,56
Sexo
Feminino 5 (1,4) 344 (98,6) 0,77 (0,21-2,74) 0,66
Masculino 7 (1,8) 373 (98,2) 1,0
Apgar 5º minuto
< 7 7 (35,0) 13 (65,0) 75,82 (18,37-326,86) <0,001 36,36 (5,35-247,13) <0,001
≥ 7 5 (0,7) 704 (99,3) 1,0
Peso ao nascer (gramas)
< 1500 9 (36,0) 16 (64,0) 34,13 (8,90-475,92) < 0,001 217,73 (22,18-2137,08) <0,001
1500-2499 2 (1,9) 105 (98,1) 11,31 (0,80-317,90) 0,06 7,46 (0,61-90,73) 0,11
≥ 2500 1 (0,2) 594 (99,8) 1,0

* Foram excluídos dos dados ignorados.

Quanto à avaliação do risco gestacional, observou-se que as condições clínicas preexistentes não estão associadas ao óbito neonatal. Em relação às intercorrências clínicas na gestação atual, após análise de regressão logística as gestantes com trabalho de parto prematuro, malformação fetal e gestação múltipla apresentaram risco elevado para o desfecho de óbito neonatal (Tabela 3).

Tabela 3 Estratificação do risco gestacional, condições clínicas preexistentes, antecedentes obstétricos e intercorrências clínicas na gestação atual das gestantes atendidas no ambulatório de alto risco, segundo óbito neonatal - Grupo II - Maringá, PR, Brasil, 2014 

Estratificação de risco Óbito Neonatal
Sim* Não* OR bruta p OR p
n (%) (n%) (IC 95%) Ajustada (IC 95%)
Antecedentes obstétricos
Mortes fetais e neonatais 4 (7,4) 50 (92,6) 5,56 (1,38-20,69) 0,001 3,60 (0,93-13,89) 0,06
Baixo peso ao nascer 3 (6,7) 42 (93,3) 4,52 (0,95-18,77) 0,04 1,74 (0,27-11,11) 0,55
Trabalho de parto prematuro 3 (6,3) 45 (93,8) 6,22 (1,54-23,29) 0,01 3,58 (0,65-19,53) 0,13
Parto prematuro 3 (6,0) 47 (94,0) 4,01 (0,84-16,64) 0,06 0,85 (0,11-6,31) 0,87
Intercorrências clínicas na gestação atual
Trabalho de parto prematuro 3 (10,7) 25 (89,3) 7,80 (1,59-33,58) 0,01 11,43 (2,70-48,27) < 0,001
Malformação fetal 2 (6,9) 27 (93,1) 4,36 (0,01-22,50) 0,10 7,92 (1,50-41,67) 0,01
Gestações múltiplas 3 (6,0) 47 (94,0) 4,01 (0,84-16,54) 0,06 6,01 (1,45-24,87) 0,01

* Foram excluídos dos dados ignorados.

Discussão

Este é o primeiro estudo brasileiro realizado com o objetivo de analisar os fatores associados à mortalidade no período neonatal, a partir de uma política pública de saúde voltada à gestação de alto risco, sendo possível identificar condições de saúde da mãe e do recém-nascido que elevam o risco de mortes nesse período.

O coeficiente de mortalidade neonatal nesta pesquisa (17,7 óbitos/1.000 nascidos vivos) mostrou-se inferior à taxa mundial em 2012 (21 óbitos/1.000 nascidos vivos)3, embora seja muito superior à encontrada em outras regiões do Brasil, como a Sul, Sudeste, Centro-Oeste e Nordeste, com coeficientes de 6,1, 8,0, 8,4 e 14,5 óbitos/1.000 nascidos vivos, respectivamente4. Cabe destacar que a comparação entre esses estudos deve ser cautelosa, visto que no presente estudo a população apresenta risco gestacional.

O maior percentual de mortes no período neonatal precoce corrobora os dados da literatura que mostram que esse período é o principal componente da mortalidade infantil mundial, grande parte das mortes ocorrendo nas primeiras 24 horas (25%)11.

Apgar menor do que sete no presente estudo se mostrou estatisticamente associado ao óbito neonatal. Estudo recente com 1.029.207 nascidos vivos em Salvador evidenciou que valores de Apgar abaixo de sete no quinto minuto de vida estavam associados a um risco aumentado de morte neonatal, com associação ainda mais forte entre índices de 0 a 3, o que sustenta a importância dessa avaliação na prática contemporânea12.

O Apgar abaixo de sete no quinto minuto de vida indica a necessidade de assistência imediata, a fim de minimizar as sequelas por falta de oxigenação cerebral13. O risco elevado de morte neonatal nos casos de asfixia/hipóxia pode relacionar-se com o despreparo dos profissionais e falta de recursos tecnológicos adequados; trata-se, portanto, de um indicador sensível da qualidade da assistência prestada durante o processo de parto e nascimento14.

No presente estudo, observou-se que apenas os recém-nascidos com muito baixo peso (< 1500 g) apresentaram risco de morte no período neonatal (OR = 217,73), o que pode ser explicado pelo fato dessas crianças necessitarem de longos períodos de internação em UTI neonatal para ganho de peso, o que as expõem a infecções e outras complicações15.

O baixo peso ao nascer é uma característica importante do recém-nascido, e é considerado o principal preditor isolado da mortalidade neonatal com evidências de maior risco de morte quanto menor o peso de nascimento4,16.

A presença de intercorrências clínicas na gestação pode predizer resultados perinatais adversos, com possível desfecho em morte neonatal17. Neste estudo, malformação fetal, gestação múltipla e trabalho de parto prematuro mostraram-se como fatores de risco importantes para o óbito neonatal, corroborando a Pesquisa Nascer no Brasil4.

Estudo com gestantes de alto risco sobre a situação da mortalidade infantil neonatal do Brasil mostrou que, dos recém-nascidos que foram a óbito, 20,8% apresentavam malformação congênita, como hidrocefalia, onfalocele e malformação renal18. Em estudo de coorte realizado no Brasil, a malformação congênita elevou o risco de morte neonatal em 15,5 vezes18, resultado que sugere a necessidade de investimentos em aspectos como diagnóstico precoce, tratamento clínico e cirúrgico, além de prevenção primária, a fim de melhorar a evolução desses casos19.

Nesta pesquisa foram registradas 42 gestações gemelares e uma tripla. Quanto ao tipo de gestação, sabe-se que recém-nascidos de gravidez múltipla apresentam maior risco para prematuridade e baixo peso. Por essa razão, a gemelaridade é também considerada fator materno associado à morte neonatal16.

Os recém-nascidos de mulheres com trabalho de parto prematuro mostraram chance 11 vezes maior de morrer no período neonatal. Sabe-se que nesses casos o uso de corticoide antenatal e surfactante no pós-parto são práticas assistenciais capazes de minimizar a insuficiência respiratória decorrentes da imaturidade pulmonar do recém-nascido, com impacto positivo sobre a mortalidade neonatal20.

Dos 13 óbitos neonatais observados na presente pesquisa, 12 ocorreram em prematuros. Em pesquisa realizada com recém-nascidos prematuros e de muito baixo peso foi detectado que aqueles que receberam o corticoide no período antenatal apresentaram mortalidade 3 vezes menor e necessitaram 2,4 vezes menos de reanimação, quando comparados com os que não receberam o corticoide21.

Globalmente, 34% das mortes neonatais são devidas a complicações decorrentes do nascimento prematuro3. Na presente pesquisa, a prematuridade esteve presente em quase 100% dos casos de óbito neonatal, seguida de problemas de saúde que provavelmente estão relacionados com esse evento, como infecção e anóxia, o que alerta para a necessidade de ações voltadas à prevenção, a partir da identificação precoce dos fatores de risco no pré-natal.

As variáveis que indicam maior gravidade dos recém-nascidos se mostraram estatisticamente associadas ao óbito neonatal: prematuridade, muito baixo peso ao nascer e Índice de Apgar menor que sete no quinto minuto de vida, resultados também encontrados em outras pesquisas15,22-23.

Há forte associação entre prematuridade e mortalidade neonatal, com uma razão inversamente proporcional, ou seja, quanto menor a idade gestacional do recém-nascido, maior o risco de morte, o que remete à preocupação mundial em relação às taxas de nascimento prematuro. Em 2010, mais de uma em cada 10 crianças nascidas vivas foram prematuras, correspondendo a aproximadamente 15 milhões de nascimentos prematuros (11,1%), dos quais mais de um milhão morreram por essa causa24. É a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal25-26, constituindo-se em um grande desafio para a saúde pública.

Em estudo recente, as adolescentes, tabagistas, com diagnóstico de diabetes, hipertensão arterial, com gestação múltipla, história de diabetes gestacional, anomalia fetal e abortos foram associadas à maior ocorrência de prematuridade27. Em Porto Alegre, baixo peso ao nascer (< 2500 gramas), pré-natal inadequado, Apgar no quinto minuto de zero a três, parto cesariana, gravidez múltipla, e idade da mãe menor que 19 ou maior que 34 anos, além de escolaridade inadequada da mãe, também foram associados à prematuridade28. Em se tratando de uma das principais causas de mortalidade neonatal, estudar a prematuridade e os fatores a ela associados pode nos indicar fatores de risco indiretos que devem ser levados em consideração na sua prevenção. Em nossa pesquisa, vários destes fatores de risco para prematuridade, como gestação múltipla, anomalia fetal e baixo peso ao nascer se mostraram associados ao óbito fetal.

Neste cenário, faz-se necessário o investimento em ações de prevenção da prematuridade evitável, com foco na atenção pré-natal, com especial atenção para a gravidez de risco, além da prevenção da prematuridade iatrogênica relacionada com a interrupção desnecessária da gravidez, como as cesáreas incorretamente indicadas29.

Diante da característica de risco gestacional das mulheres do estudo e dos resultados encontrados, destaca-se a importância de um serviço de qualidade, com capacidade de atendimento de alta complexidade voltado ao parto e ao recém-nascido. Alguns estudos apontam que crianças transferidas para outros hospitais, devido à falta de condições para atender com segurança a mãe e o recém-nascido graves, possuem chance elevada de óbito no período neonatal4. Além disso, crianças nascidas de gestantes sem devidos cuidados pré-natais, com partos em casa e sem assistência pós-natal, apresentaram maior risco de mortalidade até os 28 dias de vida30.

Nesse sentido, destaca-se um dos pilares da política de atenção à gestante de risco na região, que é a garantia do parto em hospitais com UTI neonatal6, estratégia que garante melhores resultados em relação ao risco de morte4.

Uma das limitações deste estudo foi a utilização de dados de prontuário e dos registros de óbito e nascimento, os quais dependem da qualidade do seu preenchimento pelos profissionais, ocasionando ausência de muitos dados (ignorados), não apresentados nas tabelas. O não conhecimento da forma como a idade gestacional foi estimada, seja por meio da ultrassonografia ou cálculo segundo a data da última menstruação, pode prejudicar a classificação de parto prematuro.

Conclusão

O estudo identificou como fatores de risco para a mortalidade neonatal, entre mulheres com gestação de alto risco, o trabalho de parto prematuro, a malformação fetal e a gestação múltipla na gestação atual; além de prematuridade, muito baixo peso ao nascer e Índice de Apgar menor que sete no quinto minuto de vida.

A identificação de fatores de risco pode auxiliar no planejamento de ações para consolidação da rede perinatal, com reestruturação e qualificação dos processos assistenciais no pré-natal da gestante de alto risco, parto e no cuidado ao recém-nascido.

Programas específicos, voltados à gestação de alto risco, com garantia de parto em hospital com atendimento para alta complexidade, devem ser incentivados em outros países em desenvolvimento, e mesmo em outras regiões do Brasil, na busca de resultados perinatais expressivos, como a redução da mortalidade neonatal.

REFERÊNCIAS

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* Extraído da tese “Gestantes de risco atendidas na Rede Mãe Paranaense: prematuridade e óbito neonatal”, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Estadual de Maringá, 2015.

Recebido: 02 de Junho de 2016; Aceito: 13 de Dezembro de 2016

Autor correspondente Marcela de Oliveira Demitto. Universidade Estadual de Maringá Av. Colombo, 5790. CEP 87020-900 - Maringá, PR, Brasil. mar_demitto@hotmail.com

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