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Revista Latino-Americana de Enfermagem

versão impressa ISSN 0104-1169versão On-line ISSN 1518-8345

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.24  Ribeirão Preto  2016  Epub 09-Set-2016

http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.1249.2806 

Artigos Originais

Efeitos do relaxamento sobre os níveis de depressão em mulheres com gravidez de alto risco: ensaio clínico randomizado1

Wanda Scherrer de Araújo2 

Walckiria Garcia Romero3 

Eliana Zandonade3 

Maria Helena Costa Amorim4 

2MSc, Enfermeira, Hospital Universitário Cassiano Antonio de Mores, Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES, Brasil.

3PhD, Professor Adjunto, Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES, Brasil.

4PhD, Professor Associado, Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES, Brasil.


RESUMO

Objetivo:

analisar os efeitos do relaxamento como uma intervenção de enfermagem sobre os níveis de depressão de mulheres internadas com gravidez de alto risco.

Métodos:

ensaio clínico randomizado realizado em um centro de referência para gravidez de alto risco A amostra foi composta de 50 mulheres com gravidez de alto risco (25 no grupo controle e 25 no grupo intervenção). A técnica de relaxamento de Benson foi aplicada ao grupo intervenção por cinco dias. Variáveis de controle foram coletados por meio de um formulário previamente desenvolvido e os sinais e sintomas de depressão foram avaliados usando o Edinburgh Postnatal depression Scale (EPDS). O Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0, foi utilizado com nível de significância de 5%. Os testes de Wilcoxon e t pareado foram utilizados para avaliar os níveis de depressão entre os dois momentos. Em relação aos dados categóricos, foi utilizado o teste de McNemar para analisar diferenças na gravidade da depressão antes e depois da intervenção.

Resultados:

os níveis de depressão diminuíram no grupo intervenção cinco dias após a aplicação da técnica de relaxamento (4.5±3, p<0.05) em comparação sos níveis do primeiro momento (10.3±5.9).

Conclusão:

como uma intervenção de enfermagem, o relaxamento foi eficaz na diminuição dos sintomas de depressão em mulheres internadas com gravidez de alto risco.

Descritores: Relaxamento; Depressão; Gravidez de Alto Risco; Cuidados de Enfermagem

ABSTRACT

Objective:

to analyse the effects of relaxation as a nursing intervention on the depression levels of hospitalised women with high-risk pregnancies.

Methods:

a randomised clinical trial realised in a reference centre for high-risk pregnancies. The sample consisted of 50 women with high-risk pregnancies (25 in the control group and 25 in the intervention group). The Benson relaxation technique was applied to the intervention group for five days. Control variables were collected using a predesigned form, and the signs and symptoms of depression were evaluated using the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). The Statistical Package for Social Sciences (SPSS), version 20.0, was used with a significance level of 5%. The Wilcoxon and paired t-tests were used to evaluate depression levels between two timepoints. Using categorical data, the McNemar test was used to analyse differences in depression severity before and after the intervention.

Results:

depression levels decreased in the intervention group five days after the relaxation technique was applied (4.5 ± 3, p<0.05) compared with the levels at the first timepoint (10.3±5.9).

Conclusion:

as a nursing intervention, relaxation was effective in decreasing the symptoms of depression in hospitalised women with high-risk pregnancies.

Descriptors: Relaxation; Depression; Pregnancy, High-Risk; Nursing Care

RESUMEN

Objetivo:

analizar los efectos de la relajación como una intervención de enfermería sobre los niveles de depresión de mujeres hospitalizadas con embarazos de alto riesgo.

Métodos:

un ensayo clínico aleatorizado realizado en un centro de referencia para embarazos de alto riesgo. La muestra consistía en 50 mujeres con embarazos de alto riesgo (25 en el grupo control y 25 en el grupo de intervención). Se aplicó la técnica de relajación de Benson al grupo de intervención durante cinco días. Las variables control se recogieron usando un formulario prediseñado, y los signos y síntomas de depresión se evaluaron usando la Escala de Depresión Postparto de Edimburgo (EDPE, Edinburgh Postnatal Depression Scale - EPDS). El Paquete Estadístico para Ciencias Sociales (SPSS, del inglés Statistical Package for Social Sciences), versión 20.0, se usó con un nivel de significación del 5%. La prueba de Wilcoxon y la prueba de t de Student pareada se usaron para evaluar los niveles de depresión entre dos puntos en el tiempo. Usando datos categóricos, la prueba de McNemar se usó para analizar diferencias en la severidad de la depresión antes y después de la intervención.

Resultados:

los niveles de depresión disminuyeron en el grupo de intervención a los cinco días después de que la técnica de relajación fuera aplicada (4.5 ± 3, p<0.05) en comparación con los niveles del primer tiempo (10.3±5.9).

Conclusión:

como una intervención de enfermería, la relajación fue efectiva en la reducción de los síntomas de depresión en mujeres hospitalizadas con embarazos de alto riesgo.

Descriptores: Relajación; Depressión; Embarazo de Alto Riesgo; Atención de Enfermería

Introdução

A gravidez pode trazer alegria e emoção, mas muitas mulheres apresentam tristeza e ansiedade, pois a gestação e o período pós-parto envolvem muitas alterações físicas, hormonais, psicológicas e sociais que podem exercer um impacto direto sobre a saúde mental1.

Além disso, mulheres com gestações de alto risco são vulneráveis a alterações emocionais, uma vez que apresentam sentimentos de culpa e/ou inadequação, o que pode causar sentimentos de mal-estar em relação às suas vidas e às de seus filhos2.

Atualmente, a depressão é o transtorno mental mais comum durante a gravidez e o período pós-parto. Aproximadamente uma em cada cinco mulheres grávidas apresentam depressão, mas muitas não são diagnosticadas nem recebem tratamento adequado para depressão3.

A literatura mostra que alguns estudos centraram-se na depressão pós-parto, mas a depressão que ocorre durante a gravidez também é um problema de saúde pública e um fator de risco significativo para a depressão pós-parto, indicando a necessidade de intervenções antes do parto4.

A depressão durante a gravidez parece ser mais prevalente durante o terceiro trimestre, com uma incidência de cerca de 20% nos países em desenvolvimento e entre 10% e 15% nos países desenvolvidos. Os níveis de depressão são maiores em gestações de alto risco, e a depressão também está associada aos seguintes fatores de risco: história prévia de depressão, dificuldades financeiras, desemprego, baixo nível educacional, falta de apoio social, abuso de substâncias, eventos estressantes e violência doméstica5. Sintomas de depressão gestacional têm sido correlacionados com outros fatores, incluindo ansiedade materna, estresse, história prévia de depressão, falta de apoio social, violência doméstica, gravidez indesejada e fatores de relacionamento6. A magnitude dessas alterações psicológicas dependerá de fatores biológicos, familiares, conjugais, sociais e culturais e da personalidade da mulher grávida7.

Estudos mostraram que a depressão tem efeitos adversos significativos na saúde materna e fetal. Em uma revisão sistemática de estudos publicados de 1999 a fevereiro de 2008 sobre as consequências perinatais da depressão durante a gravidez para a mãe e a criança, identificou-se que depressão gestacional é fator de risco para depressão pós-parto, pré-eclâmpsia e parto prematuro, especialmente em mulheres grávidas de baixas classes socioeconômicas8. Os principais efeitos da depressão sobre o feto foram associados ao baixo peso ao nascer9-10.

Uma análise do uso de técnicas de relaxamento para aliviar a dor durante o tratamento oncológico por meio de relaxamento muscular progressivo, imagens guiadas, biofeedback, hipnose e meditação, demonstrou que essas técnicas reduziram insônia, náusea, estresse e percepções de dor e agiram como um coadjuvante para os medicamentos11. A ioga também tem sido usada como uma intervenção. Na verdade, demonstrou-se que a ioga reduz a pressão arterial em pacientes hipertensos e pode, potencialmente ser usada como um recurso não-farmacológicas para auxiliar pacientes com hipertensão12. Estudo com pacientes no período pós-parto utilizou a técnica de relaxamento de Benson e demonstrou aumento significativo dos níveis imunoglobulina A(IgA) no grupo de intervenção13.

Devido à evidência científica de que a gravidez pode levar a sintomas de depressão que afetam a saúde materna e fetal e que as mulheres com gestação de alto risco são mais vulneráveis a essas mudanças, o presente estudo é necessário para auxiliar enfermeiros e equipes de saúde no desenvolvimento de planos de cuidados para essas mulheres grávidas. Nesse sentido, procurou-se analisar os efeitos de relaxamento nos níveis de depressão em mulheres hospitalizadas com gestação de alto risco.

Métodos

Desenho do estudo

Este ensaio clínico randomizado foi realizado na maternidade do Hospital Universitário Cassiano Antonio Moraes, na cidade de Vitória (Espírito Santo, Brasil), reconhecido como um centro de referência para gravidez de alto risco. Os dados foram coletados em 2013.

As gestantes foram alocadas aleatoriamente pelo pesquisador nos grupos controle e intervenção durante a admissão e nenhum contato anterior havia sido feito com essas mulheres.

População e amostra

A amostra consistiu de cinquenta mulheres hospitalizadas com gestação de alto risco em qualquer idade gestacional. Todas tinham 18 anos de idade ou mais e estavam hospitalizados por mais de 24 horas na maternidade do hospital. Os grupos controle e intervenção foram compostos por 25 mulheres cada. Os critérios de exclusão utilizados foram: deficiência auditiva ou da fala, deficiência mental ou demência que pudesse interferir na entrevista ou intervenção e internação inferior a cinco dias.

O tamanho da amostra foi calculado para ambos os grupos, assumindo nível de significância 5% e poder do teste de 80%. A diferença mínima nos níveis de depressão que se desejava detectar foi quatro e o desvio padrão em ambos os grupos foi cinco. Assim, obteve-ve um tamanho adequado para amostra, com 25 mulheres grávidas em cada grupo. Esses dados foram gerados com o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 18.0, com uma lista aleatória de controles e intervenções de acordo com a demanda espontânea das mulheres grávidas. Estsas mulheres foram então alocadas nos grupos nessa ordem.

Para evitar o efeito Hawthorne, ou seja, contaminar os sujeitos do grupo de controle com aqueles do grupo de intervenção, alguns passos foram utilizados; por exemplo, pacientes de diferentes grupos não eram internadas na mesma ala.

Coleta de dados

Os registros relativos às mulheres com gestação de alto risco que foram capazes de participar do estudo eram diariamente selecionados. O pesquisador realizou um sorteio aleatório e, para participar no estudo, todas as mulheres receberam termos de consentimento livre e esclarecido e foi garantida sua confidencialidade. O pesquisador realizou a entrevista, que incluía um formulário assinado com as variáveis clínicas e sociodemográficas e aplicou o instrumento e a intervenção.

Para mensurar os sinais e sintomas de depressão, foi utilizada a Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). No Brasil, a EPDS é conhecida como uma escala de auto avaliação de depressão pós-parto e é utilizada por ser melhor na identificação de indivíduos deprimidos14. A EPDS é um instrumento auto administrado, composto por dez itens que são respondidos em uma escala de 0-3 com base na presença e na intensidade do sintoma. As declarações incluem sintomas psicológicos de um humor deprimido, incluindo sentimentos de tristeza, culpa, auto depreciação, pensamentos de suicídio ou morte, sintomas fisiológicos (p.ex., insônia ou hipersonia) e alterações no comportamento (p.ex., crises de choro). O escore total possível é 30, com um escore de 12 ou mais indicando depressão. A EPDS foi traduzida e validada para o Brasil por Santos, Martins & Pasquali15. A escala não estabelece um diagnóstico formal de depressão, mas permite que a intensidade dos sintomas depressivos seja identificada a fim de se encaminhar estes indivíduos para avaliação e, se necessário, tratamento. A EPDS pode ser usada durante a gravidez ou no período pós-parto. O autor usou esta escala com os grupos controle e intervenção durante a primeira visita e cinco dias depois. O grupo intervenção foi treinados para usar a técnica de relaxamento de Benson16, que inclui quatro elementos essenciais: um ambiente tranquilo, um dispositivo mental, uma atitude passiva e uma posição confortável. Os seis passos são os seguintes: (1) Sente-se calmamente em uma posição confortável. (2) Feche os olhos. (3) Relaxe profundamente todos os músculos, começando pelos pés e progredindo até seu rosto. Mantenha-os relaxados. (4) Respire pelo nariz. Conscientize-se de sua respiração. Quando você expirar, diga a palavra "um" silenciosamente para si mesmo. Respire lenta e naturalmente. (5) Continue por 10 a 20 minutos. Quando terminar, sente-se em silêncio por vários minutos, primeiro com os olhos fechados e depois com os olhos abertos. Não se levante por alguns minutos. (6) Não se preocupe caso não seja bem-sucedido em atingir um nível profundo de relaxamento. Mantenha uma atitude passiva e permita que o relaxamento ocorra no seu próprio ritmo. Quando ocorrerem pensamentos distrativo, tente ignorá-los não se atendo a eles e volte a repetir "um".

Com base em estudo anterior que usou a técnica de Benson adaptada para um programa de reabilitação para mulheres com câncer em Vitória (Espírito Santo, Brasil), essa técnica foi escolhida para ser usada no presente estudo17.

Na técnica adaptada, as instruções a seguir foram incluídas entre as etapas cinco e seis: "Agora tente fazer uma viagem mental para um lugar onde você já esteve e gostaria de voltar, ou um lugar onde nunca esteve e onde gostaria de estar um dia". Essa técnica foi ensinada individualmente para cada mulher grávida por cinco dias, para que pudessem aprender e executá-la duas vezes por dia, uma vez ao acordar e outra vez antes de ir dormir.

Variáveis

Foram avaliadas as seguintes variáveis: idade, estado civil, nível educacional, apoio espiritual, ocupação, apoio social, ansiedade-traço ou ansiedade-estado, tabagismo, alcoolismo, história ginecológica/obstétrica (número de partos, tipo de parto durante gestações anteriores e complicações durante gestações anteriores) e a gravidez atual (se a gravidez foi planejada e quantas internações ocorreram durante a gravidez atual).

Essas variáveis foram coletadas por meio de um formulário especificamente desenvolvido, e foram controladas durante o estudo de intervenção para atingir grupos homogêneos.

Análise de dados

Foi utilizado o SPSS, versão 20.0, e adotado nível de significância de 5%, correspondente a p<0,05 (intervalo de confiança de 95%). O teste qui-quadrado foi utilizado para medir a correlação entre as variáveis de controle e os grupos estudados; os testes de Mann-Whitney e t não pareado foram utilizados para avaliar a relação entre os grupos; e o teste de Wilcoxon e t pareados foram utilizados para avaliar o nível de depressão entre os dois momentos. Foi utilizado o teste de McNemar para analisar as diferenças na gravidade de depressão antes e após a intervenção utilizando dados categóricos.

Considerações éticas

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), sob n º 237.302. Após aprovação do Comitê de Ética, os dados foram coletados e a técnica de relaxamento e o instrumento foram aplicados no período de abril de 2013 a junho de 2013. Além disso, cada participante foi informado sobre os objetivos do estudo e o procedimento de coleta de dados antes da assinatura do formulário de consentimento livre e esclarecido. Foi garantido anonimato e confidencialidade, assim como o direito de se retirar do estudo a qualquer momento, sem ser penalizado. Nenhuma pressão ou incentivo de qualquer tipo foi utilizado para incentivar as mulheres a participar da pesquisa.

Ao final do estudo, as mulheres que participaram do grupo de controle tiveram acesso à intervenção.

Resultados

As principais causas de hospitalização foram hipertensão, diabetes e síndromes hemorrágicas. Não houve diferenças significativas entre os grupos controle e intervenção quanto à idade, estado civil, escolaridade, religião, ocupação, apoio social, tabagismo, alcoolismo, história ginecológica/obstétrica e gravidez atual, demonstrando homogeneidade entre os grupos, exceto no caso do tipo de parto (p<0,05).

Os grupos controle e intervenção consistiram em grande parte, de mulheres com idade inferior a 29 anos (48% e 64%, respectivamente). A maior parte vivia com seu parceiro em um relacionamento estável (96% no grupo controle e 92% no grupo intervenção).

Em relação à escolaridade, 56% do grupo de intervenção e 72% do grupo controle estavam entre o ensino fundamental incompleto e o ensino médio incompleto. A maioria relatou ser dona de casa (48% no grupo controle e 76% no grupo de intervenção). O estudo foi realizado na maternidade de uma instituição pública que atende principalmente pacientes de baixa renda, o que pode explicar a predominância de donas de casa, com baixa escolaridade.

A maioria das mulheres não consumia álcool ou fumava cigarros naquela época - 96% para as duas variáveis no grupo de intervenção e 84% para as duas variáveis no grupo controle. Em ambos os grupos, a religião mais comum era evangélica (68% no grupo controle e 76% no grupo intervenção).

A gravidez não foi planejada pela maioria das mulheres (76% no grupo de intervenção e 56% no grupo controle). Setenta e dois por cento do grupo de intervenção e 57% do grupo controle tiveram complicações durante suas gestações anteriores, provavelmente porque a amostra foi composta por mulheres com gestação de alto risco. Os partos vaginais foram mais comuns (65% no grupo de intervenção e 40% no grupo controle) e a maioria das mulheres tinha seis ou mais visitas de pré-natal durante sua gestação atual. As mulheres tiveram gestações múltiplas, com uma média de 3,4 gestações no grupo controle e uma média de 3,3 gestações no grupo de intervenção. O número médio de nascimentos foi de 2,1 para o grupo controle e 1,7 para o grupo de intervenção, enquanto a média do número de abortos foi de 0,6 em ambos os grupos.

Os dados ginecológicos/obstétricos, em geral, mostraram que a amostra consistiu de mulheres multíparas com gravidez não planejada, que tinham passado por complicações durante suas gestações anteriores. No primeiro momento, quando admitidas na maternidade pública, o nível médio de depressão mensurado pelo EPDS foi semelhante (p>0.05) nos grupos controle (11.4±6) e intervenção (10.3±5.9), indicando homogeneidade entre os grupos. No segundo momento, cinco dias após a admissão no hospital, não foi observada diferença na mediana da EPDS do grupo controle (9,9±5), enquanto o grupo intervenção demonstrou decréscimo significativo (4,5±3, p<0.05) em comparação com o escore mediano da primeiro momento, como demonstrado na Figura 1.

Figura 1 Comparação dos níveis de depressão de mulheres com gravidez de alto risco dos grupos controle e intervenção no primeiro e segundo momentos. 

Utilizando um escore de 12 como ponto de corte para a depressão, os casos e controles foram categorizados em grupos de não-deprimidos (<12) e deprimidos (≥12). A Figura 2 apresenta os resultados do primeiro e segundo momentos para ambos os grupos controle e intervenção. De acordo com o teste de McNemar, não houve alteração no nível de depressão do grupo controle entre o primeiro (n=13) e segundo momentos (n=10). No entanto, a técnica de relaxamento diminuiu (p< 0.05) os sintomas da depressão nas gestantes hospitalizadas entre a primeira (n=13) e o segundo momento (n=0).

Figura 2 Distribuição das mulheres deprimidas com gestação de alto risco no primeiro e segundo momentos nos grupos controle e intervenção. 

Discussão

Este estudo mostrou que o relaxamento como uma intervenção de enfermagem foi eficaz em diminuir significativamente os níveis de depressão de mulheres hospitalizadas com gravidez de alto risco.

Vários autores relataram redução dos fatores de estresse devido ao relaxamento11-12, mas poucos examinaram os efeitos de relaxamento em mulheres com gravidez de alto risco. Os pacientes nos grupos controle intervenção tinham escore EPDS ≥12 no primeiro momento. Essa taxa é elevada, possivelmente porque este estudo coletou dados em mulheres hospitalizadas, com gestação de alto risco e porque a amostra consistiu principalmente de mulheres multíparas com gestação não planejada e complicações em suas gestações anteriores.

Em um estudo sobre qualidade de vida, depressão e ansiedade conduzido com 120 pacientes de cuidados primários com gestação de alto risco na cidade de Campinas (São Paulo, Brasil), 32,5% exibiram sintomas da depressão18. Outro estudo analisou a incidência de depressão em mulheres com gravidez de alto risco e identificou que 50% das mulheres apresentavam sintomas de depressão19. Outro estudo analisou 712 mulheres grávidas usando o Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD) e concluiu que 41,7% das mulheres provavelmente tinham distúrbios mentais20. Esses dados são consistentes com os resultados encontrados no presente estudo.

Uma revisão de literatura que analisou a prevalência de depressão gestacional nos países em desenvolvimento, inclusive no Brasil, encontrou uma média de 20%5, mas nenhum dos estudos revisados incluía mulheres com gravidez de alto risco. Nos países desenvolvidos, a média é ligeiramente inferior. Nos Estados Unidos, um estudo de coorte encontrou uma taxa de prevalência de 9%21. Em uma análise de 2430 pacientes no pré-natal na Suíça, a taxa foi de 13.7%22. A prevalência de depressão tende a aumentar nas mulheres com gestação de alto risco5; assim, diagnósticos e intervenções precoces, depois que os sintomas depressivos tenham sido detectados nessas mulheres, são essenciais para reduzir riscos maternos e fetais.

Benson (1993) aplicou a técnica de relaxamento em pacientes hipertensos e reduziu a ansiedade, tensão, nervosismo e depressão16. Além disso, a ansiedade diminui, e o vínculo materno-fetal aumenta em mulheres primigestas23.

Como limitação deste estudo, destaca-se o pequeno tamanho da amostra devido aos critérios de exclusão, que excluía mulheres hospitalizadas por período menor que cinco dias.

Conclusão

Com base nestes resultados, o relaxamento como intervenção de enfermagem é uma importante tecnologia de saúde para auxiliar as mulheres com gravidez de alto risco a reduzir os sintomas de depressão. É uma prática simples que pode ser executada durante a hospitalização, fortalecendo o vínculo enfermeiro-paciente e contribuindo para a qualidade dos cuidados. Portanto, ele deve ser incluído na rotina diária de enfermagem.

Profissionais de saúde, especialmente os enfermeiros, desempenham importante papel no reconhecimento da diversidade e intensidade das necessidades das mulheres com gravidez de alto risco que buscam cuidados integrais e a prevenção de complicações maternas e fetais.

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1Artigo extraído da dissertação de mestrado "Efeitos da intervenção de enfermagem-relaxamento nos níveis de ansiedade e de depressão em gestantes de alto risco", apresentada à Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES, Brasil.

Recebido: 29 de Setembro de 2015; Aceito: 16 de Maio de 2016

Correspondência: Walckiria Garcia Romero Universidade Federal do Espírito Santo. Centro de Ciências da Saúde Departamento de Enfermagem Av. Marechal Campos, 1468 Bairro: Maruípe CEP: 29042-755, Vitória, ES, Brasil E-mail: walckiriagr@uol.com.br

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