Uso do TPA e gás intravítreo no tratamento da hemorragia sub-retiniana bilateral: Relato de Caso

Use of TPA and intravitreal gas in the treatment of bilateral subretinal hemorrhage: Case Report

Resumos

Objetivo: O autor descreve um caso de hemorragia sub-retiniana e subepitélio pigmentado da retina (EPR) bilateral, secundária a degeneração macular relacionada à idade, tratada com injeção intravítrea de ativador do plasminogênio tecidual (tPA) e gás perfluoropropano (C3F8). Relato do caso: Dois olhos de um paciente portador de hemorragia sub-retiniana macular e sub-EPR foram tratados com injeções intravítreas de 25 mig de tPA e 0,3 mL de C3F8. Avaliaram-se a acuidade visual e o aspecto da retinografia e angiofluoresceinografia pré e pós-operatória. Resultados: Uma semana após as injeções, os dois olhos apresentaram resolução completa da hemorragia subfoveal, porém resquícios de hemorragia sub-retiniana perimacular foram observados, mais acentuados no olho esquerdo. A hemorragia sub-EPR localizada no olho esquerdo, não apresentou sinais de melhora. A acuidade visual apresentou melhora em ambos os olhos, principalmente no olho direito. Conclusão: A injeção intravítrea de tPA associada ao C3F8 apresenta-se como uma alternativa viável no tratamento da hemorragia sub-retiniana secundária a DMRI, porém hemorragias situadas abaixo do EPR ainda permanecem um desafio terapêutico. Estudos futuros são necessários.

Ativador do plasminogênio tecidual; Hemorragia retiniana; Degeneração macular; Idoso

Purpose: The author describes a case of bilateral subretinal and sub-RPE hemorrhage due to age related macular degeneration treated with injections of tPA and perfluoropropane gas. Case report: Two eyes of a patient with subretinal and sub-RPE macular hemorrhage received injections of 25 mug of tPA and 0,3 mL of C3F8. The patient was assessed regarding visual acuity, retinography and fluoresceinography before and after the procedure. Results: One week after treatment, both eyes presented with complete resolution of subfoveal hemorrhage, however traces of subretinal hemorrhage were found in both eyes, mainly in the left eye. Sub-RPE hemorrhage remained the same during the treatment of the left eye. Visual acuity improved in both eyes, specifically in the right eye. Conclusion: Intravitreal injection of tPA and perfluoropropane gas seems to be an alternative procedure in the treatment of subretinal hemorrhage due to age related macular degeneration, however, sub-RPE hemorrhage remains a therapeutic challenge. Further studies are necessary.

Tissue plasminogen activator; Retinal hemorrhage; Macular degeneration; Aging

RELATOS DE CASOS

Uso do TPA e gás intravítreo no tratamento da hemorragia sub-retiniana bilateral ¾ Relato de Caso

Use of TPA and intravitreal gas in the treatment of bilateral subretinal hemorrhage - Case Report

Pedro Duraes Serracarbassa

RESUMO

Objetivo: O autor descreve um caso de hemorragia sub-retiniana e subepitélio pigmentado da retina (EPR) bilateral, secundária a degeneração macular relacionada à idade, tratada com injeção intravítrea de ativador do plasminogênio tecidual (tPA) e gás perfluoropropano (C3F8). Relato do caso: Dois olhos de um paciente portador de hemorragia sub-retiniana macular e sub-EPR foram tratados com injeções intravítreas de 25 mg de tPA e 0,3 mL de C3F8. Avaliaram-se a acuidade visual e o aspecto da retinografia e angiofluoresceinografia pré e pós-operatória. Resultados: Uma semana após as injeções, os dois olhos apresentaram resolução completa da hemorragia subfoveal, porém resquícios de hemorragia sub-retiniana perimacular foram observados, mais acentuados no olho esquerdo. A hemorragia sub-EPR localizada no olho esquerdo, não apresentou sinais de melhora. A acuidade visual apresentou melhora em ambos os olhos, principalmente no olho direito. Conclusão: A injeção intravítrea de tPA associada ao C3F8 apresenta-se como uma alternativa viável no tratamento da hemorragia sub-retiniana secundária a DMRI, porém hemorragias situadas abaixo do EPR ainda permanecem um desafio terapêutico. Estudos futuros são necessários.

Descritores: Ativador do plasminogênio tecidual/uso terapêutico; Hemorragia retiniana/terapia; Degeneração macular; Idoso

INTRODUÇÃO

A hemorragia sub-retiniana é uma das principais causas de diminuição severa da acuidade visual em pacientes portadores da forma exsudativa da degeneração macular relacionada à idade (DMRI). A remoção cirúrgica da hemorragia associada à irrigação sub-retiniana do ativador do plasminogênio tecidual (tPA) apresenta melhores resultados visuais quando comparada à história natural da doença⁽¹⁾. Entretanto, complicações cirúrgicas graves como por exemplo, o descolamento de retina, são relatadas na literatura⁽²⁾.

Quando a hemorragia situa-se no espaço abaixo do epitélio pigmentado da retina, a intervenção clínica ou cirúrgica torna-se inviável.

Baseado nos estudos da penetração do tPA intravítreo no espaço sub-retiniano^(3-4), introduziu-se a técnica da injeção intravítrea de tPA associada ao gás perfluoropropano (C3F8) no tratamento da hemorragia sub-retiniana de causas diversas com resultados satisfatórios⁽⁵⁾. Entretanto, o mesmo autor não menciona em seus relatos, a ocorrência de hemorragias situadas abaixo do epitélio pigmentado da retina (EPR).

No presente estudo, relata-se o uso do tPA intravítreo associado ao gás perfluoropropano no tratamento da hemorragia sub-retiniana e sub-epitélio pigmentado da retina secundária à DMRI.

RELATO DO CASO

Paciente G.G., 70 anos, sexo masculino, natural e procedente de São Paulo. Apresentou-se no primeiro dia da consulta com história de diminuição súbita da acuidade visual no olho direito (OD) há 20 dias. Relatou diminuição progressiva da acuidade visual neste mesmo olho direito há 9 meses. Nos antecedentes oculares, referiu cirurgia de facectomia com implante de lente intra-ocular no olho esquerdo (OE) há 10 meses seguida de diminuição súbita da acuidade visual neste mesmo olho esquerdo 2 meses após a cirurgia. Os antecedentes pessoais revelaram quadro de hipertensão arterial sistêmica e acidente vascular cerebral há 2 meses. Nos antecedentes familiares constatou-se pai com catarata (sic).

O exame oftalmológico revelou:

- Acuidade visual com correção em ambos os olhos (AO) = movimento de mãos.

- Biomicroscopia = catarata nuclear ++/4+ no OD e pseudo-facia no OE,

- Pressão intra-ocular = 14mmHg em AO

- Fundoscopia = hemorragia sub-retiniana na região macular no OD (Figura1) e hemorragia sub-retiniana foveal e sub-epitélio pigmentado da retina (EPR) extra-foveal no OE (Figura 2).

O exame de angiofluoresceinografia mostrou áreas de hipofluorescência do tipo bloqueio (hemorragia sub-retiniana) na região macular de ambos os olhos.

Realizou-se a injeção intravítrea de tPA e C3F8 inicialmente no olho direito e uma semana após, no olho esquerdo, conforme a técnica descrita abaixo.

Técnica da injeção intravítrea: Utilizou-se a anestesia peribulbar com 7ml de uma mistura 50:50 de xilocaína a 2% e marcaína 50mg/ml. Após 15 minutos de compressão com baroftalmo, um espéculo estéril foi colocado e o olho irrigado com 10ml de betadine a 10%. Realizou-se a paracentese da câmara anterior com agulha de calibre 30, retirando-se 0,2ml de humor aquoso. Em seguida, 25mg em 0,1ml de tPA e posteriormente 0,3ml de C3F8 foram injetados na cavidade vítrea com agulha de calibre 30 a 4mm do limbo, mantendo-se a agulha no local da perfuração e trocando-se a seringa. Observou-se a perfusão da artéria central da retina por 10 minutos, não sendo necessária nova paracentese. O olho foi então ocluído e o paciente orientado a permanecer em repouso na posição sentada e iniciar a posição de cabeça ("olhar para baixo") seis horas após a injeção.

Seguimento: O paciente foi observado 48 horas, uma semana e trinta dias após as injeções. Avaliou-se a acuidade visual, pressão intra-ocular, biomicroscopia e oftalmoscopia indireta. O paciente foi ainda questionado sobre a sensibilidade de contraste ("brilho") e escotoma central. Realizou-se exame de angiofluoresceinografia uma semana após o procedimento.

RESULTADOS

Quarenta e oito horas após o tratamento proposto, ambos os olhos apresentaram diminuição da hemorragia sub-retiniana na região foveal, principalmente no olho direito. Uma semana depois, o olho direito apresentou remissão completa da hemorragia sub-foveal e traços de hemorragia peri-macular (Figura 3). O olho esquerdo manteve resquícios da hemorragia na fóvea e região peri-macular. A hemorragia localizada abaixo do EPR não apresentou sinais de melhora no olho esquerdo (Figura 4).

O exame de angiofluoresceinografia realizado uma semana após as injeções mostrou áreas de hiperfluorescência tardia do tipo extravasamento, mal delimitadas (sugestiva de membrana neovascular de coróide oculta), localizadas na região macular do olho direito. No olho esquerdo, observaram-se grandes áreas hipofluorescentes (sugestivas de hemorragias sub-retinianas e sub-EPR) circundando a fóvea que mostrou hiperfluorescência tardia do tipo extravasamento, com aspecto de provável membrana neovascular de coróide oculta. Quarenta e oito horas após o tratamento, a acuidade visual evoluiu de movimento de mãos para conta dedos a 4 metros no olho direito e de movimento de mãos para conta dedos a 2 metros no olho esquerdo. Uma semana depois, a visão do olho direito progrediu para 20/400 e permaneceu desta forma até o último dia de seguimento (trinta dias após a injeção). A acuidade visual do olho esquerdo permaneceu conta dedos a 2 metros até o último dia de acompanhamento.

O paciente relatou ainda, melhora progressiva do escotoma positivo central e da sensibilidade de contraste ("enxerga com mais brilho") em ambos os olhos, mais acentuada no olho direito, até o último dia de seguimento (trinta dias após a injeção).

DISCUSSÃO

No presente estudo, observou-se que o olho direito apresentou uma resposta mais favorável, com a absorção quase completa da hemorragia, principalmente na região foveal. Acredita-se que este fato tenha ocorrido devido a diferença de tempo transcorrido entre o momento da hemorragia e o tratamento proposto no olho direito e esquerdo (um mês e oito meses, respectivamente).

Outro estudo apresenta pacientes selecionados com duas semanas ou menos de história de hemorragia sub-retiniana⁽⁵⁾, o que provavelmente contribuiu para o grande número de resultados satisfatórios (reabsorção completa da hemorragia) quando comparados ao presente relato.

A persistência da hemorragia sub-retiniana e principalmente, sub-EPR no olho esquerdo, leva ao questionamento do real efeito do tPA intravítreo na dissolução de coágulos organizados localizados abaixo do EPR. Segundo estudos, o tPA teria um peso molecular semelhante ao da albumina, o que teoricamente, proporcionaria a ele, as mesmas propriedades cinéticas da proteína⁽³⁾. Logo, o tPA poderia penetrar no espaço sub-retiniano quando injetado na cavidade vítrea, da mesma forma que a albumina. Acredita-se porém, que grande parte do sucesso do tratamento deva ser atribuído ao efeito mecânico do gás, uma vez que a absorção da hemorragia ocorreu de forma mais acentuada no nosso relato, na região foveal, local de contato direto com a bolha de gás. A penetração do tPA no espaço sub-EPR ainda permanece controversa, uma vez que os trabalhos supra-citados não relataram melhora das hemorragias situadas nesse espaço. Acredita-se que a passagem do tPA, assim como da albumina, seja dificultada pela presença da barreira hemato-retiniana entre as células do EPR.

Relatos recentes mostram que de 20 casos tratados com o tPA e gás intravítreo, 19 apresentaram remissão completa da hemorragia sub-retiniana e melhora da acuidade visual⁽⁶⁾. Assim como no trabalho acima, o paciente do presente relato apresentou, além da melhora da acuidade visual, diminuição do escotoma positivo e melhora subjetiva da sensibilidade de contraste. Embora os dois olhos tratados tenham obtido melhora da acuidade visual, esta permaneceu limitada (< 20/200) devido à doença de base, a DMRI com membrana neovascular de coróide oculta sub-foveal. Devido ao mau prognóstico visual das membranas neovasculares ocultas sub-foveais submetidas à fotocoagulação, optou-se pela observação em ambos os olhos. Situação semelhante ocorreu no relato de supra-citado⁽⁶⁾, no qual, dos 20 casos tratados, apenas quatro atingiram acuidade visual melhor que 20/200. O autor conclui que a doença de base está intimamente relacionada com o prognóstico visual do tratamento proposto.

Diversos outros autores relataram sucesso anatômico e funcional utilizando dosagens variadas de tPA intravítreo no tratamento de hemorragias sub-maculares^(7-10).

O uso isolado de gás intravítreo no tratamento da hemorragia sub-macular é descrito na literatura. Autores relataram sucesso anatômico e funcional em três pacientes portadores de hemorragia submacular tratados com gás hexafluoreto de enxofre intravítreo⁽¹¹⁾. Resultados semelhantes foram obtidos em cinco pacientes tratados com injeções intravítreas de gás perfluoropropano⁽¹²⁾. Os autores questionam a utilidade da associação do tPA intravítreo no tratamento das hemorragias sub-maculares recentes.

A dosagem ideal de tPA intravítreo permanece controversa. Optou-se pela dose de 25mg baseados em trabalho experimental que demonstrou ausência de sinais de toxicidade retiniana nas dosagens de até 50mg de tPA intravítreo, com êxito na absorção da hemorragia sub-macular⁽³⁾.

A toxicidade retiniana do tPA foi estudada em modelos experimentais⁽¹³⁾. Os autores demonstraram que dosagens de 2.5mg/L até 200mg/L seriam inócuas para a retina. Porém, doses intravítreas de 1000mg/L provocaram alterações severas dos fotorreceptores, EPR e hipertrofia das células de Müller. Duas complicações relacionadas às injeções intravítreas foram relatadas na literatura, uma por descolamento de retina e a outra por rasgadura retiniana periférica⁽⁶⁾. No presente estudo, não foram observadas complicações relativas às injeções intravítreas.

Conclui-se portanto que, a injeção intravítrea de tPA e gás perfluoropropano apresenta-se como uma alternativa viável no tratamento da hemorragia sub-retiniana secundária a DMRI. Porém, as hemorragias situadas abaixo do EPR ainda representam um desafio terapêutico devido aos resultados insatisfatórios atingidos com o tratamento proposto. Estudos futuros são necessários no intuito de avaliar a dosagem correta do tPA intravítreo, o uso de outros gases expansivos de menor duração (ex.: hexafluoreto de enxofre), a utilização de apenas gás intravítreo nos casos de hemorragias sub-retinianas recentes e novas alternativas de tratamento das hemorragias sub-EPR.

ABSTRACT

Purpose: The author describes a case of bilateral subretinal and sub-RPE hemorrhage due to age related macular degeneration treated with injections of tPA and perfluoropropane gas. Case report: Two eyes of a patient with subretinal and sub-RPE macular hemorrhage received injections of 25 mg of tPA and 0,3 mL of C3F8. The patient was assessed regarding visual acuity, retinography and fluoresceinography before and after the procedure. Results: One week after treatment, both eyes presented with complete resolution of subfoveal hemorrhage, however traces of subretinal hemorrhage were found in both eyes, mainly in the left eye. Sub-RPE hemorrhage remained the same during the treatment of the left eye. Visual acuity improved in both eyes, specifically in the right eye. Conclusion: Intravitreal injection of tPA and perfluoropropane gas seems to be an alternative procedure in the treatment of subretinal hemorrhage due to age related macular degeneration, however, sub-RPE hemorrhage remains a therapeutic challenge. Further studies are necessary.

Keywords: Tissue plasminogen activator/therapeutic use; Retinal hemorrhage/therapy; Macular degeneration; Aging

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico colaborador do Departamento de Oftalmologia - Setor de retina e vítreo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Endereço para correspondência: Av. Brig. Faria Lima 1903, cj 43 - São Paulo (SP) CEP 01452-001.

E-mail: [e-mail]

Recebido para publicação em 03.07.2001

Aceito para publicação em 16.01.2002

Nota Editorial: Pela análise deste trabalho e por sua anuência na divulgação desta nota, agradecemos ao Dr. Hisashi Suzuki.

• 1. Lim JI. Subretinal hemorrhage. Macular disease. Int Ophthalmol Clin 1995;35:95-104.
• 2. Ibanez HE, Williams DF, Thomas MA, Ruby AJ, Meredith TA, Boniuk I, et al. Surgical management of submacular hemorrhage. A series of 47 consecutive cases. Arch Ophthalmol 1995;113:62-9.
• 3. Coll GE, Sparrow JR, Marinovic A, Chang S. Effect of intravitreal tissue plasminogen activator on experimental subretinal hemorrhage. Retina 1995;15:319-26.
• 4. Kimura AE, Reddy CV, Folk JC, Farmer SG. Removal of subretinal hemorrhage facilitated by preoperative intravitreal tissue plasminogen activator. Retina 1994;14:83-4.
• 5. Heriot WJ. Intravitreal gas and tPA: outpatient procedure for submacular hemorrhage. In: American Academy of Ophthalmology Annual Meeting; 1996 Out 25-26; Chicago, Estados Unidos; p.78-80.
• 6. Heriot WJ. Intravitreal gas and tPA. In: American Academy of Ophthalmology Annual Meeting; 1997 Nov 7-9, San Francisco, Estados Unidos; p.60-2.
• 7. Handwerger BA, Blodi BA, Chandra SR, Olsen TW, Stevens TS. Treatment of submacular hemorrhage with low-dose intravitreal tissue plasminogen activator injection and pneumatic displacement. Arch Ophthalmol 2001;119:28-32.
• 8. Hesse L, Schroeder B, Heller G, Kroll P. Quantitative effect of intravitreally injected tissue plasminogen activator and subretinal hemorrhage. Retina 2000;20:500-5.
• 9. Singh P, Singh R, Kishore KS, Vig VK, Singb B. Intravitreal tissue plasminogen activator in submacular hemorrhage. Indian J Ophthalmol 1999;47:254-5.
• 10. Framme C, Toukhy HE, Sachs HG, Spiegel D, Roider J, Gabel VP, et al. Clinical results of intravitreal administration of tissue-type plasminogen activator (tPA) and gas for removal of subretinal hemorrhage in senile macular degeneration. Klin Monatsbl Augenheilkd 2000;216:33-9.
• 11. Daneshvar H, Kertes PJ, Leonard BC, Peyman GA. Managment of submacular hemorrhage with intravitreal sulfur hexafluoride: a pilot study. Can J Ophthalmol 1999;34:385-8
• 12. Ohji M, Saito Y, Hayashi A, Lewis JM, Tano Y. Pneumatic displacement of subretinal hemorrhage without tissue plasminogen activator. Arch Ophthalmol 1998;116:1326-32
• 13. Benner JD, Morse LS, Toth CA, Landers MB, Hjelmeland LM. Evaluation of a commercial recombinant tissue-type plasminogen activator preparation in the subretinal space of the cat. Arch Ophthalmol 1991;109:1731-6.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Set 2002
• Data do Fascículo
  Jun 2002

Histórico

• Aceito
  16 Jan 2002
• Recebido
  03 Jul 2001