Diagnóstico da esquistossomose medular: contribuição da ressonância magnética e eletroneuromiografia

Diagnosis of schistosomiasis of the spinal cord: contribution of magnetic resonance imaging and electroneuromyography

Contribuição da ressonância magnética e eletroneuromiografia

Alberto Jorge Pereira Peregrino¹, Paula Marzorat Kuntz Puglia², Luiz Alberto Bacheschi³, Maria Tereza Alves Hirata⁵, Mario Wilson Iervolino Brotto⁴, José Paulo Smith Nóbrega⁵, Milberto Scaff⁶.

RESUMO - OBJETIVO: Analisar os resultados obtidos pela ressonância magnética (RM) e eletroneuromiografia (ENMG) em pacientes com diagnóstico de esquistossomose medular (EM). MÉTODO: Foram analisadas 18 RM da coluna vertebral tóraco-lombar e 24 ENMG dos membros superiores e inferiores de pacientes com diagnóstico definido ou altamente provável de EM nas suas formas clínicas mielorradiculítica e mielítica. RESULTADOS: Entre as 18 RM realizadas, 16 (88,8%), mostraram alterações caracterizadas por imagens hipointensas em aquisições pesadas em T1, hiperintensas em T2, com captação heterogênea do contraste gadolínico e/ou realce das meninges e cauda equina. Entre as 24 ENMG, 23 (95,8%) mostraram quadro de multirradiculopatia bilateral das raízes nervosas L2, L3, L4, L5, S1, S2, assimétrico em 10 casos (41,6%). CONCLUSÃO: A RM e a ENM demonstraram ser exames úteis para o diagnóstico da EM ao revelarem anormalidades que se repetiram sob um determinado padrão em 88,8% e 95,8% dos casos, respectivamente. Apesar de não terem especificidade para a EM, estes procedimentos devem ser realizados rotineiramente com o objetivo de fortalecer o diagnóstico presuntivo desta doença.

PALAVRAS-CHAVE: mielorradiculite, mielite, Schistosoma mansoni, ressonância magnética, eletroneuromiografia.

Diagnosis of schistosomiasis of the spinal cord: contribution of magnetic resonance imaging and electroneuromyography

ABSTRACT - OBJECTIVE: To analyze the usefulness of magnetic resonance imaging MRI and electroneuromyography (ENMG) in the diagnosis of schistosomiasis of the spinal cord (SSC). METHOD: 18 MRI of the thoracolumbar spine and 24 ENMG of the upper and lower limbs were carried out on patients with a definite diagnosis of SSC in the clinical forms of myeloradiculitis or thoracic transverse myelitis. RESULTS: Of the 18 MRI carried out, 16 (88.8%) showed abnormalities on T1 and T2 weighted images and heterogenous pattern of enhancement with contrast material injection. Of the 24 ENMG, 23 (95.8%) showed a feature of bilateral multiradiculopathy of roots L2, L3, L4, L5, S1, S2, asymmetric in 10 cases (41.6%), characterized by signs of denervation in the lumbar paraspinal musculature and long duration polyphasic potentials in increased proportion, as well decrease of the recruitment of motor units. CONCLUSION: In spite of the non-specificity of both exams, the MRI and the ENMG showed to be useful for the diagnosis of SSC, by revealing abnormalities that repeated in 88.8% and 95.8% of the cases, respectively.

KEY WORDS: myeloradiculitis, myelitis, Schistosoma mansoni, magnetic resonance imaging, electroneuromyography.

A esquistossomose é doença que afeta cerca de 200 milhões de pessoas em todo o mundo e constitui problema de saúde pública em países da América do Sul, América Central, Africa e Asia¹. A prevalência da esquistossomose medular (EM), forma ectópica mais importante da esquistossomose e causada pelas espécies mansoni (Brasil e Africa) e haematobium (África), é baixa. Mesmo assim, a EM é considerada a causa mais frequente de mielopatia, excluindo-se as de causa traumática e tumoral¹. Raro também é o diagnóstico da EM, seja pela sua não inclusão no diagnóstico diferencial, seja pela falta de recursos técnicos para realizá-lo¹. Até o fim da década de 70, o diagnóstico da maioria dos casos publicados de EM foi realizado através de necrópsia ou de laminectomia exploradora^2-15. Entretanto, a partir da década de 80, vem aumentando o número de casos diagnosticados em bases puramente clínico-laboratoriais, diagnóstico presuntivo, portanto^16-26. Isto se deve não só aos avanços da neuroimunologia que tornaram o diagnóstico presuntivo mais confiável como por reações imunológicas específicas para esquistossomose no líquido cefalorraquiano (LCR) e demonstração da produção intratecal de imunoglobulinas^18,24,27,28, e, sobretudo, pela maior compreensão da doença do ponto de vista epidemiológico, clínico e fisiopatogênico. Estamos diante de uma patologia cujo tratamento é eminentemente clínico, de prognóstico altamente favorável se diagnosticada e tratada precocemente. Frequentemente é possível dispensar laminectomia de rotina para biópsia e comprovação histopatológica, que apesar de continuar sendo o exame padrão-ouro, é procedimento invasivo, com todos os riscos de um ato cirúrgico, que não contribui decisivamente para uma melhora da evolução clínica e que deve ficar reservado apenas para aqueles casos duvidosos ou não responsivos ao tratamento clínico^1,21.

Por esses motivos, é bem-vindo qualquer exame complementar que possa contribuir para o fortalecimento do diagnóstico presuntivo da EM, como é o caso da ressonância magnética (RM) e da eletroneuromiografia (ENMG).

A partir do ano de 1990, foram publicados alguns estudos, registrando os achados imageológicos na RM da coluna vertebral tóraco-lombossacra em pacientes com EM^{22,23,25,29-33}.

Na quase totalidade dos casos de EM publicados, não há referências sobre estudos neurofisiológicos. Em extensa revisão da literatura até o ano de 1997, encontramos apenas dois casos de Lechtenberg e Vaida em 1977¹³ e um caso de Nazareth de Andrade em 1986²⁰ em que foram realizados ENMG em pacientes suspeitos.

O presente estudo tem como objetivo analisar os resultados da RM tóraco-lombar realizada em 18 pacientes e da ENMG realizada em 24 pacientes, todos eles registrados com o diagnóstico de EM em prontuário médico.

MÉTODO

Ressonância Magnética - Foram analisados os resultados da RM da coluna vertebral tóraco-lombar realizada em 18 pacientes, com diagnóstico definitivo de EM, durante o período de janeiro de 1993 a dezembro de 1995. Destes pacientes, 17 tiveram diagnóstico firmado em bases clínico-laboratoriais, diagnóstico presuntivo, portanto. Os critérios diagnósticos exigidos para os nossos pacientes foram resumidos em artigos anteriores sobre EM^1,21. Em apenas um caso houve comprovação histopatológica através de biópsia durante laminectomia exploradora. O perfil epidemiológico e clínico dos 18 pacientes constam da Tabela 1. As informações e dados clínicos acerca dos pacientes e que estão contidos na referida tabela foram extraídos dos respectivos prontuários médicos. Os pacientes estavam internados na Clínica Neurológica (15 pacientes) e no Instituto da Criança (2 pacientes), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo-SP (HC/FMUSP) e no Hospital da Santa Casa de Mise ricórdia de Taubaté-SP (1 paciente).

A RM foi feita no mesmo aparelho General Electric, 1.5 T, do HC/FMUSP, com a técnica de spin-eco, em sequências pesadas em T1 e T2, com aquisição multiplanar antes e após a administração de contraste paramagnético (gadolíneo), em planos sagital e axial.

Eletroneuromiografia - Foram analisados os resultados da ENMG realizada em 24 pacientes com diagnóstico de EM, durante o período de janeiro de 1992 a dezembro de 1995. Esses pacientes tiveram diagnóstico presuntivo, altamente provável, firmado em bases clínico-laboratoriais, obedecendo aos critérios de diagnostico de EM^1,21. O perfil epidemiológico e clínico dos 24 pacientes constam da Tabela 2. As informações e dados clínicos acerca dos pacientes, contidos na referida tabela, foram extraídos dos respectivos prontuários médicos.

Os pacientes realizaram o exame de ENMG no Serviço de Eletroneuromiografia da Clínica Neurológica do HC/FMUSP, onde estavam internados na época, sob a orientação de um único especialista. Foi usado um aparelho Polimedi, Modelo 1110 L e os exames foram realizados sob temperatura ambiente de 27º Celsius e temperatura média corpórea de 35,2º Celsius nas pernas e 34,6º Celsius nos pés. Foram analisados os resultados da eletromiografia, velocidade de condução nervosa motora e sensitiva, onda F e reflexo H.

RESULTADOS

Ressonância Magnética - Entre as 18 RM realizadas foram encontradas anormalidades em 16 (88,8%) com os seguintes achados imageológicos:

1. Alargamento do cone medular em 12 casos (66,6%), onde se observou imagem com hipossinal em T1, hipersinal em T2, realce heterogêneo pós-contraste no cone medular e na cauda equina (Figs 1 e 2).

2. Alargamento do diâmetro medular em nível torácico em 4 casos (22,2%), com imagem de hipossinal em T1, hipersinal em T2, realce heterogêneo após contraste, com nível T6-T8 em um caso (Fig 3) e T8-T10 em tres casos.

3. As duas outras RM foram consideradas normais (11,1%). O relatório das RM alteradas sugeriu processo inflamatório em 11 casos (68,7%), processo inflamatório ou tumoral em 4 casos (25%) e processo tumoral em 1 caso (6,2%). Este último caso (Fig 1) foi submetido a laminectomia exploradora e comprovada a presença de granulomas esquistossomóticos (S. mansoni) em meninges e tecido nervoso do cone medular (Fig 4).

Eletroneuromiografia - Em 23 casos (95,8%) foram encontradas as seguintes anormalidades:

1. Quadro ENMG de multirradiculopatia bilateral das raízes L2, L3, L4, L5, S1, S2, nos 23 casos, assimétrica e desproporcional em 10 casos (43,4%), caracterizado pela presença de sinais de desnervação(fibrilações e ondas positivas) na musculatura paravertebral lombossacral e nos músculos representantes dos territórios radiculares correspondentes, potenciais polifásicos longos em proporção aumentada nesses mesmos territórios, diminuição do recrutamento de unidades motoras com variados graus de rarefação do padrão de interferência, expressão da degeneração de fibras nervosas.

2. O reflexo H estava ausente bilateralmente em 16 casos (66,6%), com tempo de latência aumentado e/ou amplitude diminuída em 4 casos (16,6%) e normal em 4 casos (16,6%).

3. A onda F foi normal em 20 casos (83,3%) e com tempo de latência aumentado em apenas 4 casos (16,6%).

4. A velocidade de condução nervosa motora e sensitiva foi considerada normal em todos os casos estudados.

5. Em um caso a ENMG foi considerada normal (4,1%).

Treze pacientes realizaram ambos os exames (RM e ENMG). As anormalidades acima descritas estavam presentes em todos os pacientes, assim como havia correspondência do diagnóstico topográfico entre os exames. Os dois pacientes com a RM normal apresentaram anormalidades na ENMG. O único paciente com ENMG normal não realizou a RM.

Análise estatística dos resultados aqui apresentados não foi possível pelo fato de não ter existido um grupo controle.

DISCUSSÃO

A RM vem sendo cada vez mais indicada na prática clínica, como o procedimento imageológico mais eficaz para o diagnóstico de patologias da medula espinhal. Ela tem mostrado alta sensibilidade na demonstração de lesões medulares, indicando com exatidão sua localização anatômica, nível segmentar e excluindo lesões multicêntricas²⁹. Por outro lado, é comprovada sua quase nula especificidade na caracterização das lesões, não sendo ainda capaz, de maneira consistente, de permitir distinguir se uma lesão é infecciosa, inflamatória, isquêmica, tumoral, edema ou gliose²⁹. Apesar disso, pela sua alta sensibilidade, a RM tem sido de grande valor para o fortalecimento do diagnóstico clínico da EM^{22,23,25,29-33}, doença tipicamente inflamatória, em que a tomografia computadorizada apresenta com frequência resultados normais^{17,19,20,22,23,32,34}.

Nos 18 pacientes com EM aqui apresentados e de acordo com os resultados já referidos, a RM confirmou sua alta sensibilidade: demonstrou anormalidades em 88,8% dos casos.

A ENMG demonstrou, em 23 dos 24 pacientes estudados (95,8%), quadro de multirradiculopatia bilateral, acometendo as raízes L2, L3, L4, L5, S1, S2, de intensidade variável entre elas e de maneira assimétrica em 41,6% dos casos. Estes resultados são semelhantes aos encontrados nos pacientes de Lechtenberg e Vaida¹³ e Nazareth de Andrade²⁰, já citados anteriormente.

Observamos reflexo H ausente ou anormal em 83,3% dos casos e onda F normal em 83,3% dos casos.

Mesmo nos quatro pacientes que apresentaram RM anormal, com lesão apenas na medula torácica, compatível com o quadro clínico e topografia presumida da lesão, ou seja, o de mielite transversa (reflexos patelares e aquileus exaltados, nível sensitivo acima de T10), o quadro da ENMG foi também o de uma multirradiculopatia (Figs 3 e ⁵).

Nestes casos, as lesões sobre os tractos c órtico-espinhais laterais e espino-talâmicos estariam predominando na semiologia neurológica, mascarando discretas lesões periféricas radiculares associadas. Este achado é extremamente interessante, pois pode ser indicativo de que a ENMG também seja útil no diagnóstico diferencial entre a forma mielítica da EM e mielites transversas puras de etiologias diversas sem comprometimento radicular.

Apesar dos achados descritos, a ENMG não apresenta especificidade para o diagnóstico da EM. Quadros de multirradiculopatia, semelhantes aos aqui apresentados, podem ser encontrados em diversas patologias como a mielorradiculite por HIV, estenose do canal medular lombar, linfomas, metástases infiltrativas, amiotrofia espinhal progressiva, aracnoidites, sarcoidose, síndrome da cauda equina de origem traumática, isquêmica ou compressiva sensu-latu.

Em conclusão, a ressonância magnética e a eletroneuromiografia, apesar da baixa espeificidade, são exames que podem ser úteis na complementação e fortalecimento do diagnóstico clínico presuntivo da mielorradiculite esquistossomótica pelo fato de apresentarem anormalidades que se repetem sob determinado padrão na maioria dos casos.

Recebido 18 Junho 2002, recebido na forma final 22 Fevereiro 2002. Aceito 28 Fevereiro 2002.

Dr. Alberto J. P. Peregrino - Rua Olegário Maciel 373/121 - 38400-084 Uberlândia MG ¾ Brasil. E-mail: [e-mail]

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¹

Estudo realizado na Divisão de Neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo SP, Brasil:

Médico Colaborador;

²

Ex-Residente em Neurologia;

³

Professor Associado;

⁴

Chefe do Servico de Eletroneuromiografia;

⁵

Professor Assistente;

⁶

Professor Titular.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Set 2002
• Data do Fascículo
  Set 2002

Histórico

• Aceito
  28 Fev 2002
• Recebido
  18 Jun 2002