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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.51 no.3 Campinas May/June 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942001000300004 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Uso da soma cumulativa dos desvios para avaliação da proficiência no ensino do bloqueio subaracnóideo*

 

Cumulative sum analysis applied to the teaching of spinal anesthesia

 

Uso de la suma cumulativa de los desvíos para evaluación de la proficiencia en la enseñanza del bloqueo subaracnóideo

 

 

Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho, TSAI; Sérgio Galluf Pederneiras, TSAII; Jorge Hamilton Soares Garcia, TSAIII

IResponsável pelo CET/SBA
IIInstrutor Co-responsável pelo CET/SBA
IIIInstrutor do CET/SBA

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Medidas objetivas de desempenho são necessárias para o ensino de técnicas anestésicas. Este estudo teve por objetivos aplicar e descrever o método da soma cumulativa dos desvios para a construção de curvas de aprendizado da punção subaracnóidea.
MÉTODO: O sucesso da punção subaracnóidea na primeira tentativa, no primeiro espaço abordado, e o sucesso da anestesia de 275 bloqueios subaracnóideos realizados por médicos em especialização (ME) durante os primeiros seis meses de treinamento foram utilizados para a construção de curvas de aprendizado, utilizando o método das somas cumulativas de desvios. As taxas aceitáveis de falha foram derivadas de uma amostra de 264 bloqueios subaracnóideos realizados por anestesiologistas. O número necessário de bloqueios para se obter proficiência foi calculado, para cada ME, para cada atributo.
RESULTADOS: Houve uma grande variabilidade em relação ao número de bloqueios necessários para se atingir a proficiência, dependendo do atributo e do ME. Contudo, a maioria dos ME atingiu proficiência para os atributos de sucesso durante a primeira tentativa ou no primeiro espaço inter-espinhoso abordado, após 50 bloqueios. Uma taxa de sucesso da anestesia de 90% foi obtida por todos os ME após 30 bloqueios.
CONCLUSÕES: O método da soma cumulativa de desvios pode ser utilizado para medir objetivamente o desempenho de médicos em especialização, durante a fase de aprendizado de anestesia subaracnóidea. Um número mínimo de 50 bloqueios é necessário para se obter proficiência em identificar o espaço subaracnóideo.

Unitermos:  ANESTESIOLOGIA: ensino; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Objective performance measurements are necessary during the learning process of anesthetic techniques. This study aimed at describing the cusum (cumulative sum) analysis to build subarachnoid puncture learning curves.
METHODS: The successful subarachnoid space identification during the first attempt, in the first interspace approached, and the success of 275 spinal blocks performed by 5 residents during the initial six-month training period were used to build learning curves through the cusum analysis. Acceptable failure rates were taken from a sample of 264 spinal blocks performed by experienced anesthesiologists. The number of blocks needed for proficiency was calculated for each resident, for each attribute.
RESULTS: A wide variability in the number of blocks needed for attaining proficiency was observed, depending on the resident or on the attribute. However, most residents attained proficiency after 50 blocks. All residents achieved a 90% success rate after 30 blocks.
CONCLUSIONS: Cusum analysis may be used for objectively measuring performance during the learning phase of spinal anesthesia. A minimum of 50 blocks is required in order to attain proficiency in identifying subarachnoid space.

Key Words: ANESTHESIOLOGY: teaching; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: spinal block


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Medidas objetivas de desempeño son necesarias para la enseñanza de técnicas anestésicas. Este estudio tuvo por objetivo aplicar y describir el método de la suma cumulativa de los desvíos para la construcción de curvas de aprendizaje de la punción subaracnóidea.
MÉTODO: El suceso de la punción subaracnóidea en la primera tentativa, en el primer espacio abordado, y el suceso de la anestesia de 275 bloqueos subaracnóideos realizados por médicos en especialización (ME) durante los primeros seis meses de entrenamiento fueron utilizados para la construcción de curvas de aprendizaje, utilizando el método de las sumas cumulativas de desvíos. Las tasas aceptables de falla fueron derivadas de una muestra de 264 bloqueos subaracnóideos realizados por anestesistas. El número necesario de bloqueos para obtenerse proficiencia fue calculado, para cada ME, para cada atributo.
RESULTADOS: Hubo una grande variabilidad en relación al número de bloqueos necesarios para alcanzar la proficiencia, dependiendo del atributo y del ME. No obstante, la mayoría de los ME alcanzó proficiencia para los atributos de suceso durante la primera tentativa o en el primero espacio inter-espinoso abordado, después 50 bloqueos. Una tasa de suceso de la anestesia de 90% fue obtenida por todos los ME después de 30 bloqueos.
CONCLUSIONES: El método de la suma cumulativa de desvíos puede ser utilizado para medir objetivamente el desempeño de los médicos en especialización, durante la etapa de aprendizaje de anestesia subaracnóidea. Un número mínimo de 50 bloqueos es necesario para obtenerse proficiencia en identificar el espacio subaracnóideo.


 

 

INTRODUÇÃO

O aprendizado do bloqueio subaracnóideo começa pelo domínio das técnicas de punção lombar. O ensino inicia-se com supervisão intensiva que diminui progressivamente, à medida que o médico em especialização (ME) vai adquirindo melhor desempenho, até tornar-se dispensável. O ponto de transição entre a supervisão intensiva e a dispensável precisa ser definido de forma objetiva, através de instrumentos de avaliação quantitativa do desempenho, ou seja, do nível de proficiência.

O instrumento de avaliação ideal deve ser de fácil computação e prover dados para o acompanhamento da evolução de cada ME, identificando pontos de desempenho fora dos padrões aceitos e medindo o resultado das intervenções corretivas.

A soma cumulativa dos desvios (SCD) é um dos métodos estatísticos utilizados para controle de qualidade na indústria e já foi utilizada para medir a proficiência de médicos residentes durante o aprendizado de procedimentos como intubação traqueal, anestesias subaracnóidea e peridural e cateterismos venoso central e arterial 1.

O método é de fácil computação, necessitando do cálculo de três parâmetros: o desvio sigma (s), o limite superior de controle (LSC), calculado a partir de uma taxa inaceitável de falhas (p0) e o limite inferior de controle (LIC), calculado a partir de uma taxa aceitável de falhas (p1). Para o cálculo da SCD, inicia-se com um ponto zero, que representa o primeiro procedimento. A cada sucesso obtido durante a realização de um procedimento subseqüente, subtrai-se da SCD precedente o valor de s e a cada falha, adiciona-se o valor de 1 - s. Assim, obtém-se uma curva que representa o aprendizado do procedimento, a qual ascende quando ocorrem falhas e descende, quando ocorrem sucessos. Quando a linha da SCD ultrapassa, a partir de baixo, o LSC, o desempenho é considerado inadequado. Enquanto a linha da SCD está entre LIC e LSC nenhuma decisão estatística pode ser tomada e observações adicionais precisam ser realizadas. Quando a linha da SCD ultrapassa o LIC, a partir de cima, o desempenho é considerado aceitável, por não diferir significativamente de p1 2.

Assim, este estudo teve como objetivo a construção de curvas de aprendizado de técnicas de punção subaracnóidea, utilizando o método da soma cumulativa dos desvios para determinação do número mínimo de procedimentos que devem ser realizados pelos médicos em especialização (ME) até a obtenção de proficiência.

 

MÉTODO

Este estudo obteve aprovação da Comissão de Ética Médica do Hospital Governador Celso Ramos. Foram coletados, prospectivamente, os dados referentes aos primeiros 275 bloqueios subaracnóideos realizados por 5 médicos em especialização, durante os primeiros seis meses de residência (Grupo R). Os ME foram designados A, B, C, D e E. No mesmo período foi constituído um grupo controle (Grupo A) com uma amostra de 264 bloqueios subaracnóideos realizados por 22 anestesiologistas do CET.

No grupo R, os bloqueios foram realizados sob supervisão de instrutores credenciados pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia. No tocante à punção lombar, os ME receberam orientação quanto ao posicionamento dos pacientes, à técnica de anti-sepsia e colocação de campos esterilizados, à escolha do espaço inter-espinhoso para punção, à anestesia local, ao direcionamento da agulha e à identificação do espaço subaracnóideo por obtenção de líquido cefalorraquidiano.

Todos os bloqueios foram realizados com agulhas descartáveis, tipo Quincke. De todos os pacientes foram registrados a idade, o sexo, a qualidade da palpação dos processos espinhosos (fácil, difícil ou impossível), a via de acesso ao espaço subaracnóideo (mediano ou paramediano), o decúbito durante a punção lombar (lateral ou sentado), as condições do posicionamento (satisfatório ou insatisfatório) e o calibre da agulha de punção lombar.

Os seguintes parâmetros foram registrados e codificados como 1, se presente e 0, se ausente:

1. Atributo 1: sucesso na primeira tentativa - localização do espaço subaracnóideo com apenas uma punção da pele.

2. Atributo 2: sucesso no primeiro espaço - localização do espaço subaracnóideo no primeiro espaço inter-espinhoso abordado, ainda que com mais de uma punção da pele.

3. Atributo 3: sucesso da anestesia - obtenção de anestesia cirúrgica completa.

Para definir os limites de controle para os atributos 1, 2 e 3, foram derivadas as seguintes taxas, de uma amostra de 264 bloqueios subaracnóideos realizados por 22 anestesiologistas do CET, atuando em dois hospitais, durante o mesmo período (Grupo A):

1. Taxa de sucesso na primeira tentativa - número de bloqueios em que o espaço subaracnóideo foi localizado com apenas uma punção da pele dividido pelo número total de punções multiplicado por 100.

2. Taxa de sucesso no primeiro espaço - número de bloqueios em que o espaço subaracnóideo foi localizado por uma ou mais punções da pele, mas no primeiro espaço inter-espinhoso abordado, dividido pelo número total de bloqueios e multiplicado por 100.

3. Taxa de sucesso da anestesia - número de bloqueios em que o procedimento cirúrgico foi realizado sem necessidade de complementação do bloqueio por opióides ou anestesia geral, dividido pelo número total de bloqueios e multiplicado por 100.

Para o atributo 1, p1 foi estabelecida em 0,35, por ser de 35% a taxa de falhas na primeira tentativa do grupo A e p0 foi definida arbitrariamente como 0,5. Da mesma forma, p0 foi estabelecida em 0,1 e p1 em 0,2, para o atributo 2. Para o atributo 3, a taxa de insucesso do grupo A foi de 5%, resultando em p0 = 0,05 e p1 foi definida arbitrariamente em 0,2. Para o atributo 3 foi utilizada também uma taxa de sucesso de 90%, definida por consenso de especialistas 1, resultando em p0 = 0,1 e p1 = 0,2. Os valores de a (erro tipo I) e b (erro tipo II) foram fixados em 0,1.

O cálculo das variáveis para a SCD foi feito pelas seguintes fórmulas:

a = ln[(1-b)/a]
b = ln[(1- a)/b]
P = ln (p1/p0)
Q = ln [(1 - p1)/(1- p0)]
LIC = -b/(P + Q)
LSC = a/(P + Q)
s = Q/(Q + P)

Para cada um dos atributos, foram calculadas as curvas de aprendizado de cada ME, baseadas na soma cumulativa dos desvios. A proficiência em relação a determinado atributo (aceitação da hipótese nula) foi identificada por valores da SCD permanentemente inferiores ao LIC. O número de bloqueios até a obtenção de proficiência foram comparados, entre os ME, pelo teste do qui-quadrado e pelo teste exato de Fisher.

Os dados demográficos dos pacientes e as características técnicas dos procedimentos foram comparados, entre os grupos, pelos testes t de Student (variáveis contínuas) ou qui-quadrado (variáveis categóricas).

 

RESULTADOS

Os grupos A e R não diferiram quanto à idade. Houve predomínio de pacientes do sexo masculino no grupo R. No grupo A, o acesso paramediano e a posição sentada foram utilizados mais freqüentemente do que no grupo R. As agulhas calibre 25G foram mais utilizadas pelo grupo R (Tabela I).

O grupo R não utilizou agulhas calibres 26G e 29G. A qualidade das referências anatômicas (processos espinhosos) foram igualmente distribuídas entre os dois grupos (Tabela II).

O número de bloqueios realizados pelos ME variou entre 31 e 77.

As curva de aprendizado para o atributo 1 - sucesso na primeira tentativa - mostraram que A (21 bloqueios) e E (17 bloqueios) atingiram a proficiência mais precocemente do que os B (44 bloqueios) e C (57 bloqueios). D (31 bloqueios) não obteve proficiência ao fim dos primeiros seis meses de residência (Tabela III e Figura 1).

A curva de aprendizado para o atributo 2 - sucesso no primeiro espaço - mostraram que A (25 bloqueios) e B (25 bloqueios) atingiram a proficiência mais precocemente do que C (61 bloqueios), enquanto D (31 bloqueios) e E (50 bloqueios) não atingiram a proficiência (Tabela IV e Figura 2).

As curvas de aprendizado para o atributo 3 - sucesso da anestesia cirúrgica - mostraram que apenas C (49 bloqueios) e E (13 bloqueios) atingiram a proficiência durante os primeiros seis meses de treinamento, quando o LIC foi calculado a partir da taxa aceitável de falhas de 5% (Tabela V e Figura 3). Quando a taxa aceitável de falhas para este atributo foi fixada em 10%, todos os ME atingiram proficiência, embora com números de bloqueios significativamente diferentes (Tabela VI e Figura 4).

 

DISCUSSÃO

Existe grande variabilidade em relação ao número de anestesias regionais a que são expostos os ME durante o treinamento 3,4. Isto interfere no grau de autoconfiança dos ME em relação à realização de bloqueios, sendo tanto mais alto quanto maior o número de procedimentos que tenham realizado 3.

Em estudo precedente, a análise das curvas de aprendizado de bloqueios subaracnóideos mostrou que o desempenho melhora significativamente em relação ao inicial após 20 bloqueios, embora a consistência - manutenção das taxas de sucesso - seja obtida somente após 45 tentativas 5. Em outro estudo, a taxa de sucesso de 90% só foi atingida após 71 tentativas 6.

O método da soma cumulativa dos desvios foi proposto para avaliar a proficiência de médicos em especialização na realização de procedimentos anestésicos. Utilizando este método, o número para obter proficiência em bloqueios subaracnóideos variou entre 39 e 67 tentativas 1.

Nestes estudos, o sucesso foi definido como o grau de independência em relação à intervenção do instrutor para a realização da punção subaracnóidea 1,5 ou a obtenção de anestesia satisfatória 6.

Considerando que o método de ensino do CET prevê que durante os primeiros seis meses de treinamento os ME recebam supervisão intensiva em todos os procedimentos e ainda que nunca haviam sido estudadas curvas de aprendizado, no CET, o grau de independência do ME em relação às orientações do instrutor não foi utilizado como atributo de proficiência, neste estudo. Em vez dele, foram utilizados o sucesso na identificação do espaço subaracnóideo durante a primeira tentativa de punção, por representar o desempenho ideal, o sucesso da punção subaracnóidea no primeiro espaço, independentemente do número de punções da pele, como preconizado por outros autores 7 e o sucesso da anestesia cirúrgica. A análise da soma cumulativa dos desvios foi utilizada para identificar o número de bloqueios necessários para atingir um nível de proficiência aceitável para a prática clínica.

A análise da soma cumulativa dos desvios de uma taxa aceitável de falhas é um método análogo à análise seqüencial utilizada em experimentos laboratoriais 1,2,8. Os parâmetros de qualidade são chamados atributos, que definem os requisitos de conformidade de determinado item, serviço ou, neste caso, desempenho, com especificações previamente estabelecidas. O objetivo de tal análise é acompanhar graficamente o desempenho, identificando suas tendências e deslocamentos em relação ao tempo. A análise da SCD pode ser utilizada para comparar o desempenho de diferentes indivíduos durante o processo de aprendizado de uma técnica. Daí sua aplicação potencial ao ensino de procedimentos em Anestesiologia. Este método também pode ser utilizado por indivíduos experientes, como um instrumento de controle individual de desempenho 2.

A análise da soma cumulativa de desvios é um procedimento simples que se inicia com a definição das taxas aceitáveis (p1) e inaceitáveis (p0) de falhas. Estas podem ser obtidas por consenso de especialistas 1 ou pelo cálculo das taxas institucionais de falhas para o procedimento em estudo 6. Estabelecem-se, a seguir, a magnitude aceitável dos erros tipo I (a) e II (b). Com estes dados, calculam-se os limites superior e inferior de controle. Calcula-se, então, o valor de sigma (s), que representa o valor do desvio. Em um gráfico XY, marcam-se no eixo X o número dos procedimentos e, no Y, o LSC e o LIC. O gráfico inicia no ponto 0, que representa o primeiro procedimento da série e o valor inicial da SCD. Com cada sucesso ou falha, um incremento negativo (s) ou positivo (1 - s) é adicionado, obtendo-se o escore cumulativo. A SCD declina, portanto, com cada sucesso e aumenta com cada falha. Quando a SCD diminui abaixo do LIC, a taxa de falhas observada não é considerada significativamente diferente de p1 (a hipótese nula), com um risco de erro do tipo II igual a b. Ao contrário, quando a SCD cruza a linha que delimita o LSC a partir de baixo, então a taxa de falhas é significativamente maior do que p0 (a hipótese alternativa), com chance de erro tipo I igual a a.

A SCD representada graficamente permite o acompanhamento do desempenho do ME durante o aprendizado de uma técnica ou procedimento. Se a SCD ultrapassar o LSC, o desempenho do ME afastou-se significativamente de p0e ações corretivas estão indicadas. Caso a SCD permaneça entre o LIC e o LSC, o desempenho não pode ser definido como aceitável ou inaceitável, de tal forma que mais observações precisam ser realizadas. Se a SCD mantém-se abaixo do LIC, infere-se que o ME adquiriu proficiência.

Este estudo teve por objetivo construir as curvas de aprendizado de técnicas de punção lombar e definir o número mínimo de bloqueios subaracnóideos a serem realizados para que os ME obtenham o domínio destas técnicas, durante os primeiros seis meses de treinamento.

Assim como em outros estudos 1,2,5,6, estimou-se em 50 o número mínimo de procedimentos para que todos os ME obtivessem a proficiência em localizar o espaço subaracnóideo, utilizando-se como atributos o sucesso da punção na primeira tentativa ou no primeiro espaço inter-espinhoso abordado. Quando as curvas de aprendizado foram construídas baseadas na taxa de 90% de sucesso da anestesia, observou-se que 30 bloqueios foram necessários para que todos os ME atingissem a proficiência. Esta discrepância entre os números mínimos de bloqueios pode ser explicada pela alta taxa de sucesso da anestesia subaracnóidea. A variabilidade inter-individual de desempenho desta amostra reforça a necessidade de acompanhamento individualizado do desempenho dos ME, durante o aprendizado das técnicas de punção subaracnóidea 9.

Neste estudo, um único aspecto do ensino do bloqueio subaracnóideo foi avaliado, ou seja, o domínio das técnicas de punção subaracnóidea. Assim, não foi estabelecido o número de bloqueios necessários para atingir a proficiência no manuseio clínico da anestesia subaracnóidea, tópico de suma relevância, para o qual outros parâmetros de acompanhamento já foram desenvolvidos 10,11.

Conclui-se que a análise da soma cumulativa dos desvios é um método estatístico de fácil computação, que permite a avaliação objetiva e o acompanhamento do desempenho de médicos em especialização durante o aprendizado da anestesia subaracnóidea. Os resultados deste estudo também permitem concluir que são necessários, pelo menos 50 bloqueios, antes que seja obtida a proficiência em punções subaracnóideas.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Dr. Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho
Rua José Cândido Silva 179/402
88075-250 Florianópolis, SC
E-mail: grof@th.com.br

Apresentado em 11 de setembro de 2000
Aceito para publicação 23 de novembro de 2000

 

 

* Recebido do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC, Florianópolis, SC