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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.52 no.6 Campinas Nov./Dec. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942002000600008 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Tampão peridural com dextran 40 na profilaxia da cefaléia pós-punção acidental da duramáter em paciente HIV positivo. Relato de caso *

 

Epidural patch with dextran 40 to prevent postdural puncture headache in an HIV patient. Case report

 

Tampón peridural con dextran 40 en la profilaxia de la cefalea pós-punción accidental de la duramáter en paciente SIDA positivo. Relato de caso

 

 

Marcos Guilherme Cunha Cruvinel, TSA I; Paulo Roberto Vieira Barbosa II; Vera Coelho Teixeira, TSA III; Carlos Henrique Viana de Castro, TSA IV

IEspecialista em Clínica Médica; Co-responsável pelo CET/SBA do Hospital Felício Rocho; Anestesiologista do Hospital Mater Dei
IIAnestesiologista do Hospital Felício Rocho
IIIEspecialista em Terapia Intensiva e Clínica Médica; Responsável pelo CET/SBA do Hospital Felício Rocho
IVEspecialista em Terapia Intensiva e Clínica Médica; Co-responsável pelo CET/SBA do Hospital Felício Rocho; Anestesiologista do Hospital Mater Dei

Endereço para Correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A cefaléia pós-punção de duramáter é uma complicação bem conhecida das anestesias subaracnóideas e peridurais, sendo o tampão sangüíneo considerado o tratamento mais eficaz, até o momento. Este é um procedimento invasivo e sujeito a complicações graves. Seu uso em certos pacientes, como portadores de HIV ou leucemias, é motivo de debate. Várias alternativas têm sido relatadas. O objetivo deste artigo é apresentar um caso do uso do tampão peridural com dextran 40 na profilaxia da cefaléia pós-punção de duramáter em paciente portador do vírus da imunodeficiência humana (HIV), com história de cefaléia em anestesia subaracnóidea anterior.
RELATO DE CASO: Paciente masculino, 31 anos, 70 kg, estado físico ASA II, portador de HIV, para tratamento de condilomatose anal recidivada, com relato de cefaléia intensa e limitante durante duas semanas após anestesia subaracnóidea (agulha Quincke 25G). Durante tentativa de anestesia peridural com agulha de Tuohy 18G em L3-L4, houve perfuração acidental da duramáter. Foram injetados, por duas vezes, 20 ml de dextran 40 a 10% por cateter peridural; a primeira, 150 minutos após a administração dos anestésicos e a segunda na manhã seguinte à cirurgia. O paciente evoluiu assintomático e recebeu alta no dia seguinte à sua internação.
CONCLUSÕES: O uso do tampão com soluções colóides como o dextran 40 não está bem estabelecido, porém existem alguns relatos do seu uso com sucesso e entendemos que seu potencial deva ser melhor explorado.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: cefaléia; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural, subaracnóidea


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Postdural puncture headache is a well-known complication of spinal and epidural anesthesia and, so far, its most effective treatment is the epidural blood patch. Nevertheless this is an invasive procedure subject to severe complications. Its use in special patient populations (HIV positive patients and leukemias) is controversial. Several alternatives have been reported. This study aimed at showing a case of prophylactic epidural dextran 40 patch in an HIV patient with previous history of headache following spinal anesthesia.
CASE REPORT: Male patient, 31 years old, 70 kg, physical status ASA II, HIV positive, presented for recurrent anal condylomatosis treatment, with a history of severe and limiting headache for two weeks following spinal anesthesia. (25G Quincke needle). During an L3-L4 epidural puncture attempt with an 18G Tuohy needle there was an accidental dural puncture. Twenty milliliters of 10% dextran 40 were administered twice through an epidural catheter. First, 150 minutes after anesthesia and then in the morning following surgery. Patient had no headache complaint and was discharged on the following day.
CONCLUSIONS: The use of a patch with colloid solutions, such as dextran 40, is not well established, but there are some successful reports and it is our understanding that its potential should be further investigated.

Key Words: ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: epidural, spinal block; COMPLICATIONS: headache


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La cefalea pós-punción de duramáter es una complicación bien conocida de las anestesias subaracnóideas y peridurales, siendo el tampón sanguíneo considerado el tratamiento más eficaz hasta el momento. Este es un procedimiento invasivo y sujeto a complicaciones graves. Su uso en ciertos pacientes, como portadores de SIDA o leucemias, es motivo de debate. Varias alternativas han sido relatadas. El objetivo de este articulo es presentar un caso del uso del tampón peridural con dextran 40 en la profilaxia de la cefalea pós-punción de duramáter en paciente portador del virus de la imunodeficiencia humana (HIV), con historia de cefalea en anestesia subaracnóidea anterior.
Relato do caso: Paciente masculino, 31 años, 70 kg, estado físico ASA II, portador de SIDA, para tratamiento de condilomatosis anal recidivada, con relato de cefalea intensa y limitante durante dos semanas después de anestesia subaracnóidea (aguja Quincke 25G). Durante la tentativa de anestesia peridural con aguja de Tuohy 18G en L3-L4, hubo perforación accidental de la duramáter. Fueron inyectados, por dos veces, 20 ml de dextran 40 a 10% por catéter peridural; la primera, 150 minutos después de la administración de los anestésicos y la segunda en la mañana siguiente a la cirugía. El paciente evoluyó asintomático y recibió alta al día siguiente a su internación.
CONCLUSIONES: El uso del tampón con soluciones coloides como el dextran 40 no está bien establecido, sin embargo existen algunos relatos de su uso con suceso y entendemos que su potencial debe ser mejor explorado.


 

 

Introdução

A cefaléia pós-punção da duramáter (CPPD) pode ocorrer após punção lombar diagnóstica e/ou terapêutica, anestesia subaracnóidea ou punção acidental da duramáter durante punção peridural 1,2. Ela é tipicamente agravada pelo ortostatismo e aliviada pelo decúbito dorsal horizontal. Estes sintomas característicos devem-se ao vazamento de líquor, levando à diminuição da pressão e/ou volume liquóricos, provocando deslocamento e tração de estruturas intracranianas 3,4. Também pode contribuir na geração da dor, fenômenos cérebro-vasculares 5,6. O diagnóstico é essencialmente clínico. Tipicamente, a CPPD tem seu início entre 24 e 48 horas após a punção e evolui para resolução espontânea em alguns dias, porém em alguns casos ela pode ser incapacitante e durar meses 3,7,8.

A incidência de CPPD varia conforme a população estudada. O fator predisponente mais importante é o tamanho da agulha. Para agulhas Quincke 22G cita-se uma incidência de 15,6%, enquanto que para agulhas Quincke 29G cita-se uma incidência de 1,4% 9,10. Outros fatores como configuração da ponta da agulha e orientação do bisel têm influência 11-13. O fator, relacionado ao paciente, mais significativo é a idade (os jovens são os mais susceptíveis) 11. A dificuldade técnica de punção com necessidade de múltiplas punções antes de se obter o sucesso é tida como fator predisponente 14.

A punção acidental da duramáter durante a tentativa de punção peridural tem incidência que varia entre 0,4% e 6% 15,16. Quando isto ocorre, a incidência de CPPD é alta com relatos de até 86% 17.

O objetivo deste relato é mostrar um caso de uso de tampão peridural com dextran 40 na profilaxia da CPPD em paciente portador de HIV, com história de cefaléia em anestesia subaracnóidea anterior.

 

Relato do caso

Paciente masculino, 31 anos, 70 kg, estado físico ASA II, portador do vírus da imunodeficiência humana, admitido para tratamento de condilomatose anal recidivada. Relatava cefaléia intensa e limitante durante duas semanas após a primeira cirurgia, que foi realizada sob raquianestesia (agulha Quincke 25G). O tratamento foi realizado com antiinflamatórios, analgésicos, cafeína, hidratação e repouso. Nesta segunda intervenção cirúrgica, optou-se pela realização de anestesia peridural com agulha Tuohy 18G em L3-L4 pela técnica da perda da resistência com ar. Houve perfuração acidental da duramáter e nova punção, utilizando-se a mesma técnica em L2-L3 que foi realizada com sucesso, procedendo-se o implante de cateter peridural. Foram administradas, em doses incrementais de 40 mg, lidocaína a 2% com epinefrina até uma dose total de 120 mg. O procedimento cirúrgico transcorreu sem intercorrências e após 150 minutos da administração do anestésico não havia bloqueio motor ou sensitivo. Foram, então, após consentimento do paciente, administrados pelo cateter, 20 ml de dextran 40 a 10%. O paciente evoluiu assintomático. Após 24 horas da anestesia, foram injetados mais 20 ml de dextran 40 a 10% e a seguir foi retirado o cateter peridural. O paciente recebeu alta no dia seguinte à cirurgia e permaneceu sem queixa de cefaléia. Durante as primeiras 24 horas após a perfuração acidental da duramáter foram administrados por via oral antiinflamatório (diclofenaco sódico 100 mg), dipirona (2,4 g), cafeína (240 mg) e realizada hidratação venosa, com 2400 ml de solução de Ringer com lactato.

 

Discussão

Várias modalidades de tratamento têm sido propostas para o tratamento da CPPD; no entanto, o tampão sangüíneo peridural é, atualmente, aceito como mais eficaz 18-20. A injeção de sangue autólogo no espaço peridural foi, inicialmente, sugerida por Gormley 21 em 1960 e introduzida, definitivamente, na prática, em 1970 por DiGiovanni e Dunbar 22. Duas são as teorias para explicar a eficácia do tampão sangüíneo peridural no tratamento da CPPD. Uma delas sugere que a injeção de sangue no espaço peridural cria um coágulo que tampona o orifício da duramáter e previne a perda adicional de líquor 23-25. A outra diz que o volume de sangue injetado no espaço peridural aumenta a pressão liquórica e reduz a tração cerebral e meníngea, levando ao alívio dos sintomas 26,27. Ambas as teorias estão corretas 28. A primeira explica a eficácia a longo prazo do tampão sangüíneo peridural e a segunda, o alívio rápido dos sintomas. O momento ideal de sua administração é motivo de controvérsia, alguns sugerem sua realização após alguns dias de CPPD persistente 29 e outros preconizam sua realização precoce 30,31 e, ainda, há quem o indique profilaticamente 32,33. Também é polêmico o volume ideal a ser injetado, variando de 10 a 20 ml 34.

Entre as várias outras modalidades de tratamento, citaremos algumas:

• Repouso no leito: promove alívio da cefaléia e conforto ao paciente, sendo uma conduta no tratamento 7. Não mostrou ser eficiente na prevenção, embora possa atrasar o aparecimento dos sintomas 7;

• Hormônio Adrenocorticotrópico (ACTH): Kshatri e Foster administraram ACTH (1,5 unidades por kg em 1 a 2 litros de solução de Ringer com lactato) em 20 pacientes com um sucesso de 70% 35. Collier foi outro autor que descreveu o uso de um análogo do ACTH no tratamento da CPPD com sucesso 36. Não há um mecanismo farmacológico aparente para sua eficácia 37;

• Sumatriptano: é usado para o tratamento da enxaqueca por provocar vasoconstrição cerebral. Seu uso com sucesso na CPPD tem sido relatado por vários autores, tendo a grande vantagem de não ser invasivo 38-41. A lógica de seu uso baseia-se na teoria da vasodilatação cerebral reflexa como componente fisiopatológico da CPPD 42. Contudo, não é isento de efeitos adversos e complicações cardiovasculares foram relatadas 37;

• Hiperhidratação: a administração de grandes quantidades de fluídos, seja oral ou venosa, tem sido proposta e usada na prevenção e tratamento da CPPD. O mecanismo de ação deste tratamento seria o aumento da produção de líquor. No entanto, sua produção é um processo ativo que independe da ingestão de líquidos a exceção de pacientes gravemente desidratados. Não existem evidências de que seu uso possa produzir alívio da CPPD 7,37;

• Cafeína: é uma das drogas mais comumente usadas no tratamento da CPPD. Sua recomendação fundamenta-se nas suas propriedades vasoconstritoras 37,43;

• Injeção peridural com solução fisiológica: é proposto que a injeção e infusão de solução fisiológica peridural diminui o gradiente de pressão transdural e, assim, reduz o vazamento de líquor. O alívio da cefaléia é rápido, porém pouco duradouro. Seu uso profilático tem resultados contraditórios 36;

•Cola de fibrina: baseados na proposição de que a perda persistente de líquor através do orifício formado pela agulha na duramáter é o mecanismo gerador da CPPD, alguns autores sugeriram o uso desta cola biológica para seu tratamento. A cola de fibrina já é utilizada com freqüência para o reparo da duramáter e prevenção de fistula liquórica após neurocirurgias. Estes autores relatam várias possíveis vantagens de seu uso profilático ou terapêutico 44-46;

• Dextran peridural: o uso de dextran 40 foi utilizado com sucesso no tratamento da CPPD e sem complicações em 56 pacientes 47. Foi sugerido como uma alternativa em pacientes HIV positivos ou testemunhas de Jeová 7.

Para o paciente em questão, várias eram as opções anestésicas. Na primeira oportunidade optou-se pela realização de raquianestesia que resultou em CPPD. Uma das opções era a realização de uma nova raquianestesia, desta vez com uma agulha de calibre mais fino e/ou com bisel ponta de lápis. As agulhas de calibre mais fino e com bisel em ponta de lápis estão associadas a uma incidência menor de CPPD 6,11-14. Outra opção era a realização de anestesia geral. A grande vantagem desta técnica é a ausência de CPPD. No entanto, as desvantagens existem, como menor analgesia pós-operatória e maior custo. Outra técnica livre de CPPD, mas por sua vez com boa analgesia pós-operatória, é anestesia local associada à sedação. A técnica anestésica escolhida foi a anestesia peridural, que não afasta a CPPD, pela possibilidade de punção acidental da duramáter, ocorrendo em até 6% dos casos 15,16. Quando isto ocorre, a incidência de CPPD é alta 17.

Foi exatamente o que ocorreu: houve perfuração acidental da duramáter. Diante desta situação, poder-se-ia realizar uma raquianestesia ou, como foi feito, nova punção peridural. Esta nova punção peridural foi feita um espaço acima do local anterior e foi introduzido o cateter peridural. A introdução do cateter visou a utilização de doses fracionadas de anestésico, procurando assim evitar a passagem acentuada de anestésico do espaço peridural para o subaracnóideo, que eventualmente poderia ocorrer, se fosse utilizado grande volume em bolus. Além disso, é descrito que a realização de anestesia peridural após a punção acidental da duramáter está relacionada à menor incidência de CPPD 17.

Após o término da cirurgia e da anestesia, o anestesiologista responsável pelo caso julgou alta a chance de o paciente desenvolver CPPD (paciente jovem, passado de CPPD e perfuração da duramáter com agulha de grosso calibre).

A profilaxia da CPPD pode ser feita de várias maneiras. As mais freqüentes são a hiperhidratação, analgésicos, antiinflamatórios, cafeína e repouso. Todas com resultados inconstantes. A terapia mais eficaz da CPPD é o tampão sangüíneo peridural, ao passo que, seu uso profilático é recomendado por alguns e não aceito por outros. Lowenwirt e col. compararam o uso do tampão sangüíneo peridural profilático pós punção acidental de duramáter (pelo menos 5 horas após a injeção do anestésico local) com hiperhidratação venosa, repouso, teofilina e cafeína. Dos 24 pacientes do grupo que não receberam tampão sangüíneo peridural profilático, todos evoluíram com CPPD, enquanto no grupo que recebeu de 15 a 20 ml de sangue autólogo peridural somente 4 desenvolveram CPPD, uma taxa de sucesso de 83%. Os autores concluiram que o tampão sangüíneo peridural é uma técnica simples, segura e associada a um bom índice de sucesso 48. Quaynor relatou 100% de sucesso em uma série de 10 pacientes nos quais o tampão sangüíneo peridural profilático foi feito dentro de até 15 minutos após a perfuração acidental 49. O mesmo resultado (100% de sucesso) com uso do tampão sangüíneo peridural profilático imediato foi relatado por Ackerman 50. Outro bom resultado foi obtido por Cheek, 90% de sucesso com o tampão sangüíneo peridural profilático feito pelo cateter 51. Alguns autores não obtiveram boas taxas de sucesso como estas. Loeser obteve 71% e Palahniuk 54% de falha após o tampão sangüíneo peridural profilático imediato. Ambos os autores usaram 10 ml ou menos, e este baixo volume foi considerado, por seus críticos, como responsável pela alta incidência de falhas 29,52. Uma investigação sobre qual a melhor estratégia após punção inadvertida da duramáter revelou que 37% dos centros nos EUA e Canadá indicam o tampão sangüíneo peridural profilático imediato, enquanto que 8,6% dos centros do Reino Unido o fazem 15,53.

A profilaxia com o tampão sangüíneo peridural, apesar de não uniformemente aceita, poderia ser uma boa estratégia. No entanto, o uso do tampão sangüíneo peridural em um determinado grupo de pacientes (pacientes HIV positivo, portadores de leucemias) é motivo de discussão 54. A preocupação gira em torno da possibilidade de se expor o líquor à sangue contaminado. Já foi relatada uma série de pacientes HIV positivos que receberam tampão peridural com sangue autólogo, sem que houvesse deterioração neurológica ou qualquer outro tipo de prejuízo aos pacientes 55-57. Ainda assim, alguns autores advogam cautela com esta técnica nestes pacientes 58.

Uma alternativa ao tampão sangüíneo peridural é o tampão peridural com soluções colóides. Foi exatamente esta a estratégia adotada no caso em questão. Alguns relatos e duas séries (56 e 17 pacientes) mostraram sucesso com esta abordagem. Foram utilizados de 20 a 30 ml de dextran 40 54,59. Assim como a infusão peridural de solução fisiológica, a injeção de colóides aumenta imediatamente a pressão peridural e com isso promove alívio rápido da cefaléia. Por causa de sua alta viscosidade a reabsorção dos colóides é lenta propiciando tempo para que o orifício da duramáter se feche. No entanto, o dextran 40 não obstrui o orifício como o sangüíneo faz através da coagulação. Pelo contrário, este colóide, como outros, tem propriedades anticoagulantes, o que faria supor um índice maior de recidiva tardia. Até o momento não foram relatados efeitos neurotóxicos desta solução, já o tampão sangüíneo peridural parece promover reação inflamatória moderada 59. Disestesia temporária foi descrita em um dos relatos. Uma pesquisa realizada na França revelou que 11,6% dos 267 centros entrevistados usam ou já usaram tampão peridural com colóides. A solução mais usada naquele país é a gelatina 60. Por outro lado, estudo semelhante realizado no Reino Unido e Estados Unidos da América revelou que esta pratica é usada muito raramente, sendo o uso de infusão de solução fisiológica bastante freqüente 53. Reynvoet e col. utilizaram com sucesso tampão peridural com dextran 40 em dois pacientes nos quais o tratamento com tampão sangüíneo peridural falhou 61.

No presente caso, o paciente evoluiu assintomático, sem o surgimento de CPPD. No entanto, não se pode afirmar que isso se deveu ao uso de dextran 40. O uso de soluções colóides como o dextran 40 deve ser melhor estudado e considerado como uma alternativa ao tampão sangüíneo peridural, principalmente naqueles casos em que este está contra-indicado.

 

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Endereço para Correspondência
Dr. Carlos Henrique Viana de Castro
Rua Simão Irffi, 86/301, Bairro Coração de Jesus
30380-270 Belo Horizonte, MG

Apresentado (Submitted) em 14 de janeiro de 2002
Aceito (Accepted) para publicação em 05 de abril de 2002

 

* Recebido do (Received from) Departamento de Anestesiologia do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG