ARTIGO CIENTÍFICO

 

Analgesia e sedação da associação da clonidina e ropivacaína a 0,75% por via peridural no pós-operatório de colecistectomia aberta^*

 

Analgesia and sedation with epidural clonidine associated to 0.75% ropivacaine in the postoperative period of open cholecystectomy

 

Analgesia y sedación de la asociación de la clonidina y ropivacaína a 0,75% por vía peridural en el pos-operatorio de colecistectomia abierta

 

 

Antonio Mauro Vieira, TSA^I; Taylor Brandão Schnaider^II; Flávio Aparecido Costa^III; Everaldo Donizeti Costa^IV

^IProfessor Adjunto Doutor do Departamento de Fisiologia, Morfologia e Patologia; Responsável pela Disciplina de Farmacologia da FCM UNIVAS; Co-Responsável pelo CET/SBA
^IIProfessor Titular Doutor do Departamento de Clínica Cirúrgica na Disciplina de Anestesiologia da FCM UNIVAS
^IIIEx-ME do CET/SBA do HCFCM UNIVAS
^IVME₂ do CET/SBA do HCFCM UNIVAS

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A clonidina, quando administrada por via peridural, possui propriedades analgésicas e potencializa os efeitos dos anestésicos locais, ocorrendo, contudo, efeitos colaterais que incluem hipotensão arterial, bradicardia e sedação. O objetivo desse trabalho foi avaliar a analgesia e a sedação da clonidina associada à ropivacaína a 0,75% no pós-operatório de colecistectomia aberta.
MÉTODO: Participaram da pesquisa 30 pacientes, de ambos os sexos, com idades variando de 18 a 50 anos, peso entre 50 e 100 kg, estado físico ASA I e II, submetidos à colecistectomia, os quais foram distribuídos em dois grupos: Controle (GC), em que foi administrada ropivacaína a 0,75% (20 ml), associada ao cloreto de sódio a 0,9% (1 ml); Experimento (GE), em que foi injetada ropivacaína a 0,75% (20 ml), associada à clonidina (1 ml = 150 µg). A analgesia e a sedação foram observadas 2, 6 e 24 horas após o término do ato operatório.
RESULTADOS: A média de idade no GC foi de 41 anos e de 37 anos no GE. A média de peso foi de 67 kg no GC e de 64 kg no GE. A sedação no pós-operatório foi significativamente maior nos pacientes as 2 e 6 horas do grupo experimento. A analgesia foi observada em maior número de pacientes do grupo experimento, quando comparada ao grupo controle.
CONCLUSÕES: A associação de clonidina e ropivacaína produziu analgesia mais duradoura e sedação em pacientes, nos horários de observação de 2 e 6 horas.

Unitermos: ANALGÉSICOS: clonidina; ANESTÉSICOS, Local: ropivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural

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SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Epidural clonidine has analgesic properties and potentiates local anesthetic effects; there are, however, some side effects including: arterial hypotension, bradycardia and sedation. This study aimed at evaluating analgesia and sedation of clonidine associated to 0.75% ropivacaine in the postoperative period of open cholecystectomy.
METHODS: Participated in this study 30 patients of both genders, aged 18 to 50 years, weighing 50 to 100 kg, physical status ASA I or II, submitted to cholecystectomy, who were distributed in two groups: Control Group (CG) received 0.75% ropivacaine (20 ml) with saline solution (1 ml); Experimental Group (EG) received 0.75% ropivacaine (20 ml) with clonidine (1 ml = 150 µg). Analgesia and sedation were observed at 2, 6 and 24 postoperative hours.
RESULTS: Mean age was 41 yr in CG and 37 yr in EG. Mean weight was 67 kg in CG and 64 kg to EG. Postoperative sedation was significantly higher at 2 and 6 hours in the Experimental Group. Analgesia was observed in more EG patients as compared to Control Group.
CONCLUSIONS: The association of clonidine and ropivacaine has produced longer analgesia and sedation at 2 and 6 hours of observation.

Key Words: ANALGESICS: clonidine; ANESTHETICS, Local: ropivacaine; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: epidural

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RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La clonidina, cuando administrada por vía peridural, posee propiedades analgésicas y potencializa los efectos de los anestésicos locales, ocurriendo por ello, efectos colaterales que incluyen hipotensión, bradicardia y sedación. El objetivo de ese trabajo fue evaluar la analgesia y la sedación de la clonidina asociada a la ropivacaína a 0,75% en el pos-operatorio de colecistectomia abierta.
MÉTODO: Participaron de la pesquisa 30 pacientes, de ambos sexos, con edades variando de 18 a 50 años, con peso entre 50 y 100 kg, estado físico ASA I y II, sometidos a colecistectomia, y que fueron distribuidos en dos grupos: Control (GC), en que fue administrada ropivacaína a 0,75% (20 ml), asociada al clorato de sodio a 0,9% (1 ml); Experimento (GE), en que fue inyectada ropivacaína a 0,75% (20 ml), asociada a la clonidina (1 ml = 150 µg). La analgesia y la sedación fueron observadas 2, 6 y 24 horas después del término del momento operatorio.
RESULTADOS: La media de edad en el GC fue de 41 años y de 37 años en el GE. La media de peso fue de 67 kg en el GC y de 64 kg en el GE. La sedación en el pos-operatorio fue significativamente mayor en los pacientes a las 2 y 6 horas del grupo de experimento. La analgesia fue observada en mayor número de pacientes del grupo de experimento, cuando comparada al grupo control.
CONCLUSIONES: La asociación de clonidina y ropivacaína produjo analgesia que dura más, y sedación en pacientes, en los horarios de observación de 2 y 6 horas.

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INTRODUÇÃO

Os receptores alfa-₂ são encontrados tanto nos sistemas nervosos central e periférico quanto em tecidos não-neuronais como plaquetas, hepatócitos e células musculares lisas ¹.

Os receptores alfa-₂ podem ser pré ou pós-sinápticos. Os pré-sinápticos modulam a liberação de noradrenalina e adenosina trifosfato por meio de mecanismo de retroalimentação auto-inibitório. Este mecanismo atua por meio dos receptores alfa-₂ que inibem a adenilciclase e impedem a abertura dos canais de cálcio. Deste modo, quando ativados estes receptores, ocorre inibição da liberação de transmissores. Com relação aos pós-sinápticos, como os situados na musculatura lisa dos vasos, causam liberação de transmissores quando ativados ¹.

A clonidina é um agonista a₂ que, quando administrado por via peridural, possui propriedades analgésicas e potencializa os efeitos dos anestésicos locais ^2-6. Entretanto, seu uso é associado com efeitos colaterais, incluindo hipotensão arterial, bradicardia e sedação ⁷.

O objetivo deste estudo foi avaliar a analgesia e a sedação da clonidina associada à ropivacaína a 0,75% por via peridural lombar no pós-operatório de colecistectomia aberta.

 

MÉTODO

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Sapucaí, e os pacientes assinaram o termo de consentimento para participação, após receberem explicação detalhada do procedimento a que seriam submetidos. Participaram deste estudo aleatório e duplamente encoberto 30 pacientes, de ambos os sexos, na faixa etária de 18 a 50 anos, classificados como estado físico ASA I e II, submetidos à colecistectomia por via subcostal, sob anestesia geral associada à peridural lombar.

Todos os pacientes receberam diazepam (10 mg) por via oral na véspera e midazolam (15 mg) 40 minutos antes do ato operatório, também por via oral. Na sala de operação foram monitorizados com eletrocardiografia contínua, pressão arterial não-invasiva, oximetria de pulso e capnometria. Após realizada a punção venosa com cateter 18G, foram administrados midazolam (0,07 mg.kg^-1), fentanil (0,7 µg.kg^-1) e metoclopramida (10 mg).

A anestesia peridural lombar foi realizada com o paciente na posição sentada, no espaço L₁-L₂, com agulha Tuohy 15G, sendo administrados, aleatoriamente, 20 ml de ropivacaína a 0,75% associados a 1 ml de solução fisiológica a 0,9% no Grupo Controle (n = 10) ou 20 ml de ropivacaína a 0,75% associados a 1 ml de clonidina contendo 150 µg no Grupo Experimento (n = 20). Todos os pacientes receberam o mesmo volume das combinações de fármacos no espaço peridural, ou seja, 21 ml, na velocidade de 1 ml.s^-1. Após realizada a punção, os pacientes retornaram à posição de decúbito dorsal horizontal.

A indução anestésica foi realizada com etomidato (0,2 mg.kg^-1), alfentanil (30 µg.kg^-1) e rocurônio (0,6 mg.kg^-1), sendo a manutenção conseguida pela administração de isoflurano (1% a 3%). Se houvesse sinais clínicos ou respostas hemodinâmicas que sugerissem níveis inadequados de anestesia (sudorese, lacrimejamento, hipertensão arterial e taquicardia) administrava-se alfentanil (500 µg a 1000 µg) por via venosa, em ambos os grupos.

A ventilação foi feita por meio de sistema de anestesia com baixo fluxo, possibilitando umidificação e aquecimento dos gases inspirados. O volume corrente foi de 8 a 10 ml.kg^-1 e a freqüência respiratória suficiente para manter a pressão expirada de dióxido de carbono (P_ETCO₂) entre 30 mmHg e 35 mmHg.

Os dados da pressão arterial, freqüência cardíaca, fração de oxihemoglobina em relação à hemoglobina reduzida (SpO₂) e gás carbônico expirado (P_ETCO₂) foram coletados após a monitorização, a realização da anestesia peridural, a intubação traqueal e, a seguir, de 15 em 15 minutos até o término do ato operatório. Terminado o procedimento, os pacientes foram encaminhados à Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA), onde permaneceram por um período nunca inferior a 6 horas. As presenças de analgesia e sedação foram anotadas às 2, 6 e 24 horas após o término da anestesia.

A intensidade da dor pós-operatória foi analisada pela Escala Verbal Analógica de Dor, sendo o extremo zero correspondente à ausência de dor, variando até dez, correspondente à pior dor imaginável.

O nível de consciência foi verificado de acordo com a escala numérica proposta por Filos e col. ⁸: 1 - acordado e nervoso; 2 - acordado e calmo; 3 - sonolento mas facilmente despertável; 4 - sonolento com despertar difícil.

Na análise estatística foram utilizados: análise de Variância de Scheffe para os dados antropométricos dos pacientes e Qui-quadrado com as restrições de Cochran. Aplicou-se o teste Exato de Fisher para análise de sedação e analgesia.

 

RESULTADOS

No que se refere ao peso e à idade dos pacientes incluídos no estudo, não foram encontradas diferenças estatísticas significantes. Os resultados estão apresentados na tabela I.

Com relação à presença de sedação, no grupo estudo, não foi encontrada diferença estatística significante entre os horários de observação de 2 e 6 horas; ao se comparar os horários de observação de 2 e 6 horas com o de 24 horas, foi encontrada diferença estatística significante. Os resultados estão apresentados na tabela II.

No que tange à presença de analgesia, no grupo controle observou-se diferença estatística significante ao se comparar o horário de observação de 2 horas com os de 6 e 24 horas; no grupo estudo encontrou-se diferença estatística significante ao se comparar os horários de observação de 2 e 6 horas com o de 24 horas. Os resultados estão apresentados na tabela III.

 

DISCUSSÃO

No presente experimento, o tempo de analgesia no grupo de pacientes em que foram administradas clonidina e ropivacaína (GE) encontra-se de acordo com a literatura, sendo que 85% dos pacientes não necessitaram analgésicos nas primeiras 2 horas, 55% após 6 horas e 35% após 24 horas. Com relação à sedação, observou-se sua presença no grupo em que foram administradas clonidina e ropivacaína (GE) as 2 e 6 horas, estando de acordo com a literatura.

Estudo aleatório e duplamente encoberto em seres humanos, submetidos à anestesia peridural com associação da clonidina à ropivacaína, levou os pesquisadores a concluírem que há sinergismo evidente entre a clonidina e a ropivacaína neste tipo de anestesia regional ⁴.

Em outro estudo realizado em pacientes submetidos à hemorroidectomia sob anestesia peridural caudal, ficou constatado que o tempo médio para que ocorresse requisição da primeira dose de analgésico foi maior no grupo em que foram injetados clonidina e anestésicos locais quando comparado ao grupo em que foram administrados solução fisiológica e anestésicos locais ⁷.

Nos pacientes submetidos à prótese total de quadril, o tempo médio até a primeira solicitação de analgésicos foi maior no grupo em que foram injetados clonidina e levobupivacaína do que no grupo que recebeu apenas o anestésico local no espaço peridural ².

Nos bloqueios caudais para analgesia pós-operatória em crianças, a combinação clonidina e ropivacaína, quando comparada à ropivacaína pura, acarretou uma melhor qualidade de analgesia, sem causar qualquer grau significativo de sedação ⁹.

Em pacientes submetidos à herniorrafia inguinal, a combinação clonidina e bupivacaína administrada na anestesia subaracnóidea, prolongou o tempo de anestesia, assim como acarretou melhor analgesia observada 4 horas após a realização do bloqueio ¹⁰.

Num estudo efetuado em seres humanos, foi observado que em infusões de clonidina resultam em significante e progressiva sedação ¹¹.

Foi mostrado também que o efeito sedativo da clonidina é mediado pelo óxido nítrico, pois o mesmo pode ser impedido pela administração prévia de inibidores do óxido nítrico sintetase ¹².

Os resultados permitem concluir que a associação de clonidina e ropivacaína a 0,75% assegurou analgesia mais prolongada nos pacientes submetidos à colecistectomia aberta e sedação nos horários de observação de 2 e 6 horas após o término da anestesia.

 

REFERÊNCIAS

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03. Carabine UA, Milligan KR, Moore J - Extradural clonidine and bupivacaine for postoperative analgesia. Br J Anaesth, 1992;68:132-135.        [ Links ]

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Endereço para correspondência
Dr. Antonio Mauro Vieira
Rua Nicolau Laraia, 226 Santa Lúcia
37550-000 Pouso Alegre, MG

Apresentado em 09 de setembro de 2002
Aceito para publicação em 24 de janeiro de 2003

 

 

* Received from CET/SBA do Serviço de Anestesiologia do Hospital de Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Vale do Sapucaí, Pouso Alegre, MG (HCFCM UNIVAS)