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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.4 Campinas July/Aug. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000400007 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Bloqueio pleural bilateral: analgesia e funções pulmonares em pós-operatório de laparotomias medianas*

 

Bloqueo pleural bilateral: analgesia y funciones pulmonares en pós-operatorio de laparotomias medianas

 

 

Karl Otto Geier

Anestesiologista do Hospital Municipal de Pronto Socorro de Porto Alegre/RS; Anestesiologista Colaborador da Clindor do Hospital São Lucas da PUC/RS; Mestre em Cirurgia pela UFRGS

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Não obstante o bloqueio pleural ter sido convertido quase numa panacéia analgésica, resultados contraditórios foram publicados. O objetivo deste estudo foi observar o desempenho analgésico e espirométrico das funções pulmonares no pós-operatório imediato de 21 pacientes com o bloqueio pleural bilateral em laparotomias medianas de urgência.
MÉTODO: Bloqueio pleural bilateral foi realizado em decúbito dorsal horizontal em 21 pacientes com 20 ml de bupivacaína a 0,375% com adrenalina a 1:400.000 administrados por cateter em cada hemitórax durante o pós-operatório imediato. Soluções aleatórias de bupivacaína e de solução fisiológica foram administradas por residentes ou enfermeiras que desconheciam o conteúdo das seringas, e seus desfechos analgésicos avaliados de acordo com a escala de dor Prince Henry ao comparar os valores pré e pós-bloqueio pleural bilateral. Em função da dor pós-operatória, testes espirométricos das funções pulmonares também foram determinados mediante espirômetro portátil.
RESULTADOS: Analgesia pós-operatória, com duração média de 247,75 ± 75 minutos foi constatada em todos os pacientes com a bupivacaína, embora tenha persistido dor residual de menor intensidade na região suprapúbica em cinco pacientes (8%) e em dois pacientes na apófise xifóide (3,2%). Nenhum efeito analgésico foi obtido com solução fisiológica. Face à dor pós-operatória, as funções pulmonares, avaliadas antes e após os bloqueios, registraram melhora com a bupivacaína na CVF (p < 0,0367), e no FEV1 (p < 0,0051), e nenhuma no PEF (p < 0,059) e quociente FEV1/CVF (p < 0,1263).
CONCLUSÕES: No presente estudo, o controle da dor pós-operatória pelo bloqueio pleural bilateral em laparotomias medianas de urgência foi considerado nulo com solução fisiológica. No entanto, com a bupivacaína o resultado da analgesia não foi  totalmente efetivo em todos os pacientes, durante a movimentação no leito e à respiração profunda. O bloqueio pleural parece não ter o mesmo desfecho analgésico em todos os pacientes.

Unitermos: ANALGESIA: pós-operatória; CIRURGIA, Abdominal; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio interpleural


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: No obstante el bloqueo pleural haber sido convertido casi en una panacea analgésica, fueron publicados resultados contradictorios. El objetivo de este estudio fue observar el desempeño analgésico y espirométrico de las funciones pulmonares en el pós-operatorio inmediato de 21 pacientes con el bloqueo pleural bilateral en laparotomias medianas de urgencia.
MÉTODO: Bloqueo pleural bilateral fue realizado en decúbito dorsal horizontal en 21 pacientes con 20 ml de bupivacaína a 0,375% con adrenalina a 1:400.000 administrados por catéter en cada hemitórax durante el pós-operatorio inmediato. Soluciones aleatorias de bupivacaína y de solución fisiológica fueron administradas por estudiantes en la práctica o enfermeras que desconocían el contenido de las jeringas, y sus resultados analgésicos evaluados de acuerdo con la escala de dolor Prince Henry al comparar los valores pre y pós-bloqueo pleural bilateral. En función del dolor pós-operatorio, ensayos espirométricos de las funciones pulmonares también fueron determinados mediante un espirómetro portátil.
RESULTADOS: Analgesia pós-operatoria, con duración media de 247,75 ± 75 minutos fue constatada en todos los pacientes con la bupivacaína, aunque haya persistido dolor residual de menor intensidad en la región suprapúbica en cinco pacientes (8%) y en dos pacientes en la apófisis xifóide (3,2%). Ningún efecto analgésico fue obtenido con solución fisiológica. De frente al dolor pós-operatorio, las funciones pulmonares, evaluadas antes y después de los bloqueos, registraron mejoría con la bupivacaína en CVF (p < 0,0367), y en el FEV1 (p < 0,0051), y ninguna en el PEF (p < 0,059) y cuociente FEV1/CVF (p < 0,1263).
CONCLUSIONES: En el presente estudio, el control del dolor pós-operatorio por el bloqueo pleural bilateral en laparotomias medianas de urgencia fue nulo con solución fisiológica. Entre tanto, con la bupivacaína el resultado de la analgesia no fue considerado totalmente efectivo en todos los pacientes, durante la movimentación en el lecho y la respiración profunda. El bloqueo pleural parece no tener el mismo resultado analgésico en todos los pacientes.


 

 

INTRODUÇÃO

Há aproximadamente 20 anos surgia o bloqueio pleural, fruto da serendipidade de dois anestesiologistas noruegueses1 que acreditavam estar reproduzindo com múltiplos bloqueios dos nervos intercostais2,3 as mesmas observações de outros autores, sobre a analgesia pós-operatória de vias biliares por incisão subcostal e analgesia regional periférica de fraturas de costelas3,4. Ao investigarem radiologicamente, num dos pacientes, a dispersão de contraste aparentemente introduzido no espaço intercostal via cateter, verificaram que o contraste havia sido depositado entre as pleuras. A veiculação da solução anestésica pela cateterização do espaço pleural reproduzia, eficazmente, a mesma analgesia do bloqueio dos nervos intercostais5. Para explicar a analgesia obtida, os autores conjeturaram a anestesia de vários nervos intercostais durante a difusão retrógrada da solução anestésica, desde o espaço pleural, ao espaço extrapleural, fenômeno atualmente confirmado6. Além dos nervos intercostais1, outras estruturas nervosas são possíveis de serem bloqueadas7. Enquanto o bloqueio pleural unilateral continua sendo destinado, quase que exclusivamente, à analgesia ipsilateral, o bloqueio pleural bilateral praticamente não tem sido realizado. O presente estudo avaliou, em laparotomias por incisões medianas, a analgesia do bloqueio pleural bilateral e as alterações espirométricas das funções pulmonares.

 

MÉTODO

Após a aprovação da Comissão de Ética Hospitalar e o consentimento de 21 pacientes, estado físico ASA I e II, com peso superior a 50 kg, realizaram-se bloqueios pleurais bilaterais com cateteres, na Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA), no pós-operatório imediato de laparotomias medianas decorrentes de lesões por arma branca e de fogo, úlcera gástrica perfurada e reintervenções de urgência. Todas as cirurgias foram realizadas no Hospital de Pronto Socorro sob anestesia geral após indução com tiopental (5 mg.kg-1), succinilcolina (1 mg.kg-1), fentanil (3 a 5 µg.kg-1), vecurônio (0,08 mg.kg-1) e mantidos com enflurano (1,5% a 2,5%), fentanil e vecurônio em doses fracionadas, com recuperação pós-operatória tardia na enfermaria. Os bloqueios pleurais bilaterais foram realizados em pacientes sem resíduo analgésico pós-operatório imediato, sem infecção na via de acesso e sem doenças pleurais (derrames pleurais) pulmonares (broncoespásticas) em atividade.

A exemplo de outros estudos, adotou-se a escala Prince Henry (EPH)8 modificada e utilizada por vários autores escandinavos9 para aferição da intensidade dolorosa pós-operatória (nível 0 = sem dor em repouso e aos movimentos no leito; nível 1 = dor ao tossir, sem dor à respiração profunda; nível 2 = dor leve a moderada durante respiração profunda, sem dor em repouso; nível 3 = dor leve em repouso; nível 4 = dor moderarda em repouso; nível 5 = dor intensa em repouso). O estudo compreendeu duas etapas. Na primeira, comparou-se o efeito da bupivacaína com solução fisiológica (placebo) em 11 pacientes. Na segunda etapa avaliaram-se as funções pulmonares sob efeito analgésico da bupivacaína nos  10 pacientes restantes. As avaliações analgésicas e os testes pulmonares pré-bloqueios (controle) foram comparados aos valores pós-bloqueios (estudo) decorridos 30 minutos da administração da solução anestésica. Por ser a posição extremamente desagradável e laboriosa no pós-operatório imediato em virtude da dor, os testes espirométricos foram realizados apenas na primeira queixa dolorosa. A melhor de duas aferições era selecionada. Novas doses de bupivacaína eram administradas pelos cateteres a intervalos aproximados de 5 horas, face à farmacocinética e farmacodinâmica da droga. Analgésicos menores de reforço eram administrados, quando solicitados pelos pacientes. Pelo desenho do estudo, a analgesia do bloqueio pleural bilateral era realizada durante o dia, reservando a transcurso da noite para analgesia parenteral com o propósito de os procedimentos referentes às aferições de estudo não perturbarem o repouso noturno dos demais pacientes da enfermaria.

As funções pulmonares Pico de Fluxo Expiratório (PFE), Volume Expiratório Forçado em 1 segundo (VEF1) e a Capacidade Vital Forçada (CVF) foram avaliadas com o espirômetro portátil (Enhance VMI®, da Clement Clarke International Ltd, Edinburgo), com o dorso dos pacientes posicionado em 45º ao nível do leito. O estudo encerrava-se quando os pacientes estabilizavam no nível 3 da EPH, o que correspondia a um período entre 24 horas e pouco mais de 48 horas.

O bloqueio pleural bilateral era realizado com o paciente em decúbito dorsal, com os braços abduzidos, antebraços fletidos e as mãos colocadas lateralmente ou sob sua cabeça. Após assepsia com álcool iodado sobre a linha axilar média, a 4ª ou a 5ª costela era localizada por palpação, no plano horizontal do mamilo. A seguir, o trajeto da punção era anestesiado até o periósteo da costela com lidocaína a 2%. Reproduzia-se a mesma punção, nesse momento com agulha de Tuohy, até contatar a costela. Deslocava-se a agulha de Tuohy no sentido da borda superior da costela, ultrapassando-a em poucos milímetros. O mandril da agulha era substituído por seringa apropriada ao teste da perda de resistência ao ar na identificação do espaço pleural. O conjunto agulha-seringa era, então, paulatinamente introduzido, enquanto se exercia uma leve pressão digital sobre o êmbolo. Em alguns casos, no momento em que a agulha atingia a cavidade pleural, o gradiente pressórico entre a pressão atmosférica sobre o êmbolo (positiva) e a pressão subatmosférica pleural (negativa) aspirava o êmbolo durante as inspirações. Com a ponta da agulha no espaço pleural, o bisel era girado para o ápice pulmonar, no plano coronal axilar posterior. Imediatamente substituia-se a seringa pela introdução do cateter peridural, em, aproximadamente 20 cm. A porção externa do cateter era fixado com material adesivo sobre a pele até a fossa infraclavicular, adaptando-se um filtro antibacteriano em sua extremidade. Repetia-se o mesmo procedimento no outro hemitórax.

Foram utilizados um conjunto de punção Minipak® 16G, da marca Portex® em cada hemitórax e duas seringas idênticas contendo 20 ml da mesma solução, bupivacaína a 0,375% com adrenalina a 1:400.000 ou solução fisiológica. O preparo das seringas era realizado pelo autor em lotes de três pares, numa proporção de dois pares contendo a bupivacaína para um par de seringas contendo a solução fisiológica (placebo); rotuladas em pares 1a, 1b; 2a, 2b e 3a, 3b, eram acondicionadas num invólucro plastificado transparente e mantidas em lugar fresco e ao abrigo da luz. Lotes subsequentes eram preparados de acordo com o modelo anterior, à medida que os pacientes necessitavam continuação da analgesia. Com a identificação das seringas, evitava-se o uso de um par híbrido, isto é, um par composto por uma seringa com bupivacaína e outra com solução fisiológica. Nos episódios de dor, a enfermagem ou um residente do trauma, alheios ao conteúdo das seringas, utilizava a EPH para aferir o grau doloroso (valor controle). A seguir, em decúbito dorsal com o tronco elevado, aproximadamente 45º, avaliavam-se as funções pulmonares com o espirômetro, retornando ao decúbito dorsal com o tronco levemente elevado em torno de 10º. Na seqüência, o residente ou a enfermeira elegia, aleatoriamente, um par de seringas, injetando seus conteúdos pelos cateteres, lenta e simultaneamente, durante os movimentos inspiratórios, num período nunca inferior a cinco minutos com o propósito de as soluções fluírem do ápice paravertebral às porções mais inferiores pela goteira costovertebral, atingindo os nervos intercostais de percurso. Trinta minutos após, novas aferições com a EPH e o espirômetro eram reproduzidas (valores de estudo).

Análise Estatística

Os dados demográficos dos pacientes e a duração da analgesia estão expressos em média e desvio-padrão. Com relação àpesquisa da analgesia, inicialmente o teste de Mann-Whitney foi utilizado com a finalidade de determinar se as doses de bupivacaína ou de solução fisiológica foram administradas aleatoriamente, durante o estudo. Para a determinação da analgesia pleural, os resultados foram expressos em freqüências relativas, sendo que a analgesia se caracterizava quando ocorria a diminuição de um ou mais níveis da EPH. Na segunda etapa do estudo, com o teste Exato de Fisher verificou-se os efeitos analgésicos comparativos entre a bupivacaína e a solução fisiológica.

As variações espirométricas das funções pulmonares foram analisadaspelas freqüências relativas e pela mediana com intervalo interquartílico. A utilização do teste pareado de Wilcoxon para as variáveis FPE, VEF1, CVF e VEF1/CVF, antes e depois da administração da bupivacaína, foi com o objetivo de avaliar as alterações dos parâmetros ventilatórios. Para todos os testes estatísticos utilizados, um valor de p < 0,05 foi considerado estatísticamente significativo.

 

RESULTADOS

Foram colocados 42 cateteres no espaço pleural, pelos quais 79 administrações pleurais foram realizadas, sendo 62 com bupivacaína e 17 com solução fisiológica (placebo) em pacientes cujas características estão apresentadas na tabela I.

O estudo transcorreu durante pouco mais de 48 horas e o efeito médio por dose de bupivacaína foi de 249,75 ± 93,67 minutos, com duração média pós-operatória de 201,42 ± 72,33 minutos em 21 pacientes, 250,95 ± 103,33 minutos em 21 pacientes, 293,75 ± 84,72 minutos em 15 pacientes, 312 ± 65,72 minutos em cinco pacientes, 330 ± 127,27 minutos em dois pacientes e 240 minutos em um paciente, respectivamente, com a 1ª, 2ª, 3ª, 4ª, 4ª e 6ª dose de bupivacaína.

O desfecho melhorou/não melhorou com a bupivacaina e a solução fisiológica pela escala EPH foi determinado pelo teste Exato de Fisher (Tabela II).

A administração de bupivacaína foi responsável pela maior mudança de níveis da EPH (Tabela III) em relação à solução fisiológica (Tabela IV). Níveis inferiores representam mais conforto e analgesia que os níveis mais altos.

O mesmo não se observou com a administração pleural de solução fisiológica. Apenas um paciente manifestou discreta analgesia em toda extensão da incisão abdominal com diminuição de apenas um nível na EPH.

Entretanto, sob o efeito da bupivacaína, a manifestação dolorosa, apesar de diminuída em toda extensão da incisão cirúrgica (T7-T12), permaneceu residual em alguns metâmeros (Tabela V).

Na segunda etapa do estudo observaram-se as avaliações espirométricas das funções pulmonares, em dez pacientes (Tabela VI), registrando melhora tanto clínica como estatísticamente significativa com a bupivacaína, embora algumas aferições tenham sido inferiores, provavelmente, devido ao escape do fluxo expiratório entre o bocal do expirômetro e a abertural oral.

As avaliações pulmonares PFE (l.min-1), VEF1 (l/1 Seg), CVF (l) e VEF1/CVF (índice de Tiffeneau) foram expressas em frequências relativas através da mediana (medida de dispersão). O teste pareado de Wilcoxon com a bupivacaína antes e depois foi expresso em frequências relativas através da mediana (medida de dispersão). O perfil dos testes espirométricos antes e após os bloqueios pleurais bilaterais estão expressos nas tabela VII, VIII, IX e X.

Como todo procedimento intervencionista é passível de complicações e sendo o bloqueio pleural bilateral uma técnica invasiva, suas complicações existiram e estão apresentadas na tabela XI.

O exame radiológico foi realizado em média sete horas após a colocação dos cateteres nos primeiros sete pacientes e como não se registraram sinais radiográficos de pneumotórax e/ou paralisia do nervo frênico, nos demais pacientes, a radiografia torácica era solicitada quando havia suspeita de pneumotórax.

Não foram detectadas manifestações farmacodinâmicas clínicas de toxicidade com a bupivacaína a 0,375% com adrenalina a 1:400.000 num volume de 20 ml em cada hemitórax, ao se estabelecer dose de 3 mg.kg-1 de bupivacaína administrada em intervalos de 5 horas.

 

DISCUSSÃO

A analgesia pós-cirúrgica de intervenções sabidamente muito dolorosas, incluindo as torácicas e abdominais, necessita ser eficiente, a fim de proporcionar ao paciente um conforto adequado no pós-operatório imediato pela mitigação das respostas neuroendócrino-metabólicas. Na maioria das vezes, a utilização de opióides, nessa fase, apresenta resultados ambivalentes, ora analgesia insuficiente, ora ocorrência dos efeitos secundários. A analgesia pós-operatória local (infiltração da incisão operatória) e regional (bloqueio individual dos nervos intercostais) com anestésicos locais é raramente utilizada.

A inervação da parede abdominal é feita pelos nervos raquidianos intercostais homólogos, que se cruzam ao longo da linha média anterior, estendendo-se da apófise xifóide à sínfise púbica (T7- T12). Incisões medianas necessitam, portanto, de bloqueio anestésico dos nervos intercostais de ambos os lados. A partir desses conhecimentos anatômicos, realizou-se o presente estudo com o bloqueio pleural bilateral mediante bupivacaína a 0,375% com 1:400.000 de adrenalina, como alternativa à analgesia ao opióide. O bloqueio pleural nada mais é do que um bloqueio anestésico múltiplo, de vários nervos intercostais ou de vários segmentos da cadeia simpática torácica6, mediante a administração de anestésico local entre as pleuras visceral e parietal1 e em decúbito dorsal. A ação da força gravitacional sobre o volume administrado e a difusão retrógrada da solução anestésica do espaço pleural ao extrapleural determinam a embebição do tecido neural. Torna-se relevante, portanto, o posicionamento do paciente para o êxito farmacológico. Com o hemitórax alvo para cima, o decúbito lateral de 90º resulta na embebição da cadeia simpática paravertebral, enquanto que o decúbito lateral em 45º, na embebição dos nervos intercostais (Figura 1)10.

Para se obter analgesia de parede abdominal, nas incisões medianas, é necessário bloqueio pleural bilateral e para isto, alternância de decúbitos. Para executá-lo, o paciente deverá ser posicionado, ora num, ora noutro decúbito lateral. Em se tratando de pós-operatório imediato de laparotomias com extensa incisão mediana, comum em cirurgias de urgência, essas manobras são, além de desconfortáveis, potencialmente mórbidas pela deiscência de sutura. Como alternativa foi proposto o bloqueio pleural bilateral, pela linha axilar média, permanecendo o paciente em decúbito dorsal1.

Não obstante a analgesia do bloqueio pleural ser contestada em toracotomias11-13 e laparotomias14, observações em nosso meio revelaram analgesia satisfatórias15-17 .

O efeito analgésico do presente estudo foi avaliado pela escala Prince Henry, antes e depois do bloqueio pleural bilateral. Esta escala é especificamente relacionada ao pós-operatório imediato, com a movimentação ativa torácica e abdominal alta, fisioterapia respiratória e ao ato de tossir. Nesse estudo observou-se que a analgesia não foi totalmente efetiva, embora os pacientes tenham manifestado mudanças na EPH (Tabela II e III). Cinco pacientes (23,8%) referiram dor residual de baixa intensidade na região suprapúbica (T12) e dois pacientes (8,5%), dor na altura do apêndice xifóide (Tabela XI). Se 20 mililitros de solução anestésica cobrem, em média, seis a sete metâmeros18 , o suficiente para cobrir de T7-T12, e que as fibras nervosas A delta, b19 e C que compõem os nervos intercostais respondem bem aos anestésicos locais, sem comprometer a mecânica respiratória, a analgesia incompleta registrada no estudo pode ter sido devido: 1) ao insuficiente volume de solução anestésica para atingir todos os nervos intercostais interessados, 2) ao inadequado posicionamento do paciente, 3) à insuficiente concentração da solução anestésica ou 4) à combinação desses fatores.

Há uma conformidade para que a dose máxima de bupivacaína seja,  de 3 mg.kg-1 com epinefrina 1:200.000. A média de permanência da bupivacaína situa-se em torno de 5 horas. O presente estudo foi conduzido com a observância dessas considerações.

Indiretamente, o efeito analgésico também foi aferido pelos testes espirométricos das funções pulmonares, antes e depois dos bloqueios, tendo em vista a relação incompatível entre os movimentos diafragmáticos e a dor incisional abdominal alta.

O regime ventilatório curto e superficial é característica da dor decorrente da movimentação e/ou deslocamento dos tecidos traumatizados pelas incisões abdominais altas, traumas e incisões torácicas. Quanto mais intensa a dor, maior a redução da capacidade residual funcional que propicia a ocorrência de microatalectasias e pneumonias no período pós-operatório. As aferições sobre a função respiratória, particularmente o PFE o VEF1 e a CVF, são úteis em pacientes submetidos à toracotomias e cirurgias abdominais altas. No bloqueio pleural verificou-se que apenas o VEF1 e a CVF diminuíram20 e que a paralisia do nervo frênico21 é uma intercorrência potencial, podendo acarretar 50% de redução da capacidade vital20 porém, sem alterações da saturação da hemoglobina e sem manifestações clínicas20. Em se tratando de bloqueio pleural bilateral, a possibilidade de paralisia frênica bilateral torna-se preocupante. Porém, a localização posterior do cateter e a distância deste ao nervo frênico, que cursa anterior e medialmente ao mediastino, associado ao posicionamento em leve cefaloaclive do tronco do paciente durante a administração da solução anestésica, favorecendo seu escoamento pela goteira costovertebral11,22 a regiões dependentes, impede que ocorra paralisia diafragmática.

Uma imagem tomográfica computadorizada em um dos pacientes registrou a dispersão de contraste injetado pelos cateteres pleurais. O corte da imagem foi bem inferior, mostrando distribuição do contraste no hemitórax direito até a aorta. Como esse paciente não demonstrou, clinicamente, sinais ou sintomas de insuficiência respiratória, um estudo radiológico complementar não foi solicitado (Figura 2).

Quanto mais posterior se coloca um cateter e, portanto, mais perto da goteira costovertebral, mais prolongado o tempo de analgesia20,23. A duração original da analgesia pleural foi, em média, 10 horas em 78 dos 81 pacientes24. Nessa série de 21 pacientes, apenas um manifestou alívio de 10 horas e dois pacientes um alívio de oito horas de duração durante os 62 bloqueios com a bupivacaína em que o resultado foi extremamente significativo para a bupivacaína (p < 0,001) (Tabela II) quando comparada à solução fisiológica.

Durante a avaliação da analgesia pela solução fisiológica, observou-se diminuição de apenas um único nível da EPH (Tabela II e IV) após cinco bloqueios pleurais, diferente do que Brismar e col.25 constataram. Em ambos os casos, a pequena série de bloqueios pleurais com a solução fisiológica foi interrompida para evitar o prolongado sofrimento dos pacientes medicados com placebo durante o período pós-operatório imediato, quando a dor é mais intensa (nas primeiras 48 horas).

Cateteres com mais de 48 horas (dois pacientes) foram enviados ao laboratório, para identificação microbiana. Dos quatro cateteres, devidamente identificados, apenas um revelou contaminação pelo staphilococcus epidermidis, de baixa virulência e, aparentemente, sem grande significado clínico.

Em resumo, não foi verificado controle da dor pós-operatória pelo bloqueio pleural bilateral em laparotomias medianas de urgência quando se utilizou solução fisiológica. No entanto, quando se utilizou bupivacaína, a analgesia resultante não se expressou totalmente efetiva durante a movimentação no leito e à respiração profunda nos pacientes estudados. O bloqueio pleural parece não ter o mesmo desfecho analgésico em todos os pacientes.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Karl Otto Geier
Rua Cel. Camisão, 172
90540-030 Porto Alegre, RS
E-mail: karlotto@terra.com.br

Apresentado em 04 de agosto de 2003
Aceito para publicação em 06 de novembro de 2003

 

 

* Recebido do Hospital Municipal de Pronto Socorro de Porto Alegre, RS