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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.3 Campinas May/June 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000300010 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Anestesia em paciente obstétrica portadora de anemia falciforme e traço talassêmico após plasmaféresis. Relato de caso*

 

Anestesia en paciente obstétrica portadora de anemia falciforme y trazo talasémico después de plasmaféresis. Relato de caso

 

 

Eduardo Barbosa LeãoI; Guilherme A M de BarrosII; Laís H C NavarroIII; Yara Marcondes Machado Castiglia, TSAIV

IME2 do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB-UNESP
IIDoutorando de Anestesiologia da FMB-UNESP, Médico da Disciplina de Terapia Antálgica e Cuidados Paliativos da FMB-UNESP
IIIMédica do Departamento de Anestesiologia da FMB-UNESP
IVProfessora Titular do Departamento de Anestesiologia da FMB-UNESP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A plasmaféresis é a técnica de tratamento de escolha para pacientes com anemia hemolítica grave. Uma de suas conseqüências é a depleção de colinesterase plasmática, o que interfere na metabolização de alguns bloqueadores neuromusculares de uso corrente na prática anestesiológica.
RELATO DO CASO: Paciente com 26 anos, estado físico ASA IV, gestação de 30 semanas e 3 dias, portadora de anemia falciforme, traço talassêmico e alo-imunização para antígenos de alta freqüência. Apresentou crise de falcização, sendo transfundida com derivado sangüíneo incompatível. Evoluiu com hemólise maciça, sendo admitida com hemoglobina de 3 g/dL e hematócrito de 10%, icterícia intensa, taquicardia, apatia e descoramento. Na avaliação hematológica concluiu-se ser situação de inexistência de sangue compatível para transfusão. Foi tratada com corticoterapia, imunoglobulinas e plasmaféresis. No segundo dia de internação, evoluiu com insuficiência renal aguda e edema pulmonar agudo, piora do estado geral e instabilidade hemodinâmica. Indicada a resolução da gestação em decorrência do quadro clínico da paciente e do sofrimento fetal agudo que se sobrepôs. A paciente foi admitida na sala de operações consciente, dispnéica, pálida, ictérica, SpO2 de 91% em ar ambiente, freqüência cardíaca de 110 bpm e pressão arterial de 110 x 70 mmHg, em uso de dopamina (1 µg.kg-1.min-1) e dobutamina (10 µg.kg-1.min-1). Optou-se por anestesia geral balanceada, com alfentanil (2,5 mg), etomidato (14 mg) e atracúrio (35 mg) e isoflurano. Não se observou intercorrências anestésico-cirúrgicas. Ao final, a paciente foi encaminhada à UTI, sob intubação orotraqueal, e em uso de drogas vasoativas, tendo sido extubada após 3 horas.
CONCLUSÕES: Este caso mostrou-se um desafio para a equipe, visto que a paciente apresentava instabilidade hemodinâmica e alteração do coagulograma, condições que contra-indicam a anestesia regional; além disto, a plasmaféresis potencialmente depleta os estoques de colinesterases plasmáticas, o que interfere na anestesia. Entretanto, o arsenal medicamentoso disponível permitiu o manuseio seguro desta situação.

Unitermos: ANESTESIA, Obstétrica: colinesterase plasmática; TERAPÊUTICA: plasmaferese


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La plasmaféresis es una técnica de tratamiento de elección para pacientes con anemia hemolítica grave. Una de sus consecuencias es la depleción de colinesterasa plasmática, lo que interfiere en la metabolización de algunos bloqueadores neuromusculares de uso corriente en la práctica anestesiológica.
RELATO DEL CASO: Paciente con 26 años, estado físico ASA IV, gestación de 30 semanas y 3 días, portadora de anemia falciforme, trazo talasémico y alo-inmunización para antígenos de alta frecuencia. Presentó crisis de falcización, siendo transfundida con derivado sanguíneo incompatible. Evolucionó con hemólisis maciza, siendo admitida con hemoglobina de 3 g/dL y hematócrito del 10%, ictericia intensa, taquicardia, apatía y con pérdida de color. En la evaluación hematológica se concluyó ser una situación de inexistencia de sangre compatible para transfusión. Fue tratada con corticoterapia, inmunoglobulinas y plasmaféresis. En el segundo día de internación, evolucionó con insuficiencia renal aguda y edema pulmonar agudo, empeoramiento del estado general e inestabilidad hemodinámica. Indicada la resolución de la gestación como resultado del cuadro clínico de la paciente y del sufrimiento fetal agudo que se sobrepuso. La paciente fue admitida en la sala de operaciones consciente, disneica, pálida, ictérica, SpO2 del 91% en aire ambiente, frecuencia cardiaca de 110 lpm y presión arterial de 110 x 70 mmHg, en uso de dopamina (1 µg.kg-1 min-1) y dobutamina (10 µg.kg-1.min-1). Se optó por anestesia general balanceada, con alfentanil (2,5 mg), etomidato (14 mg) y atracúrio (35 mg) e isoflurano. No se observó interocurrencias anestésico- quirúrgicas. Al final, la paciente fue encaminada a la UTI, bajo intubación orotraqueal, y en uso de drogas vasoactivas, habiendo sido extubada después de 3 horas.
CONCLUSIONES: Este caso se mostró un desafío para el equipo, ya que la paciente presentaba inestabilidad hemodinámica y alteración del coagulograma, condiciones que contraindican la anestesia regional, además de esto, la plasmaféresis potencialmente depleta las existencias de colinesterasas plasmáticas, lo que interfiere en la anestesia. Mientras, el arsenal medicamentoso disponible, permitió el manoseo seguro de esta situación.


 

 

INTRODUÇÃO

A plasmaféresis é a técnica de escolha para tratamento de pacientes com anemia hemolítica grave. Uma das conseqüências deste procedimento é a depleção da colinesterase plasmática, enzima responsável pela hidrólise da acetilcolina 1-4, o que interfere na metabolização de alguns bloqueadores neuromusculares de uso corrente em anestesia 5,6.

 

RELATO DO CASO

Paciente com 26 anos, negra, 72 kg, 1,66 m, quarta gestação, segundo parto, um aborto e uma cesariana prévia, estado físico ASA IV, com gestação de 30 semanas e 3 dias, esplenectomizada, portadora de anemia falciforme, traço talassêmico e alo-imunização para antígenos de alta freqüência na população.

Apresentou quadro de infecção respiratória viral na sua cidade de origem evoluindo com crise de falcização. Como conduta optou-se por transfusão de concentrado de hemácias do mesmo isogrupo, uma vez que apresentava valor pré-transfusional de hemoglogina de 6 g/dL. Após esta transfusão, evoluiu com quadro de hemólise maciça sendo, então, transferida com urgência para o Hospital das Clínicas de Botucatu - UNESP. No momento da admissão hospitalar, a parturiente encontrava-se em mau estado geral, apática e astênica. Ao exame físico apresentava-se descorada ao extremo, ictérica, com pulsos finos, taquicárdica, sopro sistólico 3+/6+, ausculta pulmonar normal, normotensa e anúrica.

Diagnosticou-se quadro de franca crise hemolítica (hemoglobina de 2,4 g/dL e hematócrito de 6%) e coagulação intravascular disseminada compensada, ou seja, com plaquetometria normal. Na avaliação hematológica concluiu-se ser esta uma situação em que virtualmente não existe sangue compatível a ser transfundido, motivo pelo qual a paciente desenvolveu reação hemolítica após o concentrado de hemácias que havia sido administrado em sua cidade. Desta forma, a paciente estava alo-imunizada para antígenos eritrocitários (anti-Kell, anti-E, anti-Duffyª, anti-S), além de apresentar alo-anticorpo dirigido contra um antígeno de altíssima freqüência na população - VEL.

A terapêutica instituída consistiu de: 1) plasmaféresis de duas volemias e meia; 2) imunoglobulina humana, por via venosa, na dose de 1 g.kg-1.dia, durante dois dias; 3) transfusão de concentrado de hemácias lavadas, irradiadas, desleucocitadas, fenotipadas e compatíveis nos sistemas Kell, E, Duffyª e S, porém incompatível no sistema VEL; 4) eritropoetina. Observou-se importante melhora clínica após a adoção destas terapêuticas.

No segundo dia de internação, a paciente evoluiu com insuficiência renal aguda (IRA) devido à deposição, nos túbulos renais, de produtos de degradação da hemoglobina. Apresentou, também, edema agudo de pulmão, como conseqüência da sobrecarga volêmica determinada pela imunoglobulina humana transfundida, e agravada pela IRA coexistente. Evoluiu com piora do estado geral e instabilidade hemodinâmica. Caracterizou-se quadro de insuficiência cardíaca decorrente da anemia intensa - cor-anêmico.

Na vigência da dramaticidade do quadro, reuniram-se as clínicas envolvidas no tratamento desta paciente: Hematologia, Anestesiologia e Obstetrícia. Optou-se, de comum acordo, pela imediata resolução da gestação em decorrência do quadro clínico progressivo e instável da paciente e do sofrimento fetal agudo que se sobrepunha.

A paciente foi encaminhada com urgência ao centro obstétrico, onde foi admitida consciente, dispnéica, com freqüência respiratória aumentada, pálida, ictérica, com SpO2 de 91% em ar ambiente e estertores crepitantes nos 2/3 inferiores pulmonares bilateralmente. A freqüência cardíaca era de 110 bpm e pressão arterial de 110 x 70 mmHg, em uso de dopamina (1 µg.kg-1.min-1) e dobutamina (10 µg.kg-1.min-1). A monitorização consistiu de estetoscópio, pressão arterial não-invasiva, cardioscopia, capnografia com capnometria, oximetria de pulso, analisador de gases e sondagem vesical. Os exames laboratoriais pré-operatórios estão relacionados na tabela I.

Após avaliação clínica e laboratorial, decidiu-se pela anestesia geral balanceada. A indução foi realizada com intubação orotraqueal em seqüência rápida com manobra de Sellick. Os fármacos utilizados foram alfentanil (35 mg.kg-1), etomidato (0,2 mg.kg-1) e atracúrio (0,5 mg.kg-1). A anestesia foi mantida com isoflurano, em concentrações variáveis conforme a necessidade.

No intra-operatório tratou-se a acidose metabólica com a administração de bicarbonato de sódio (100 mEq) e adequação da ventilação mecânica. Para o tratamento do edema agudo de pulmão foram administrados 40 mg de furosemida e 100 g de manitol. Transfundiu-se uma unidade de concentrado de hemácias fenotipadas, compatíveis nos quatro sistemas já descritos, porém incompatíveis no sistema VEL. Não se observaram intercorrências anestésico-cirúrgicas.

Ao final do procedimento a paciente foi encaminhada à UTI, com intubação orotraqueal, sedada com midazolam e em uso de drogas vasoativas, tendo sido extubada após três horas da sua admissão. Foram realizadas sessões de hemodiálise, com boa evolução clínica. Recebeu alta hospitalar após quatro semanas, acompanhada pelo seu recém-nascido, sem seqüelas.

 

DISCUSSÃO

A prática anestesiológica atual tem feito com que profissionais da área se defrontem com situações de extrema gravidade. Nestas situações, o anestesiologista necessita da colaboração de outros especialistas, como neste caso. Esta interação é extremamente benéfica para a evolução do paciente, assim como uma oportunidade para que se compartilhem experiências e conhecimentos nas mais diversas áreas da Medicina.

A anemia falciforme é de prevalência expressiva na população brasileira e, em especial, naquelas pessoas de ascendência negra. As crises de falcização, que são desencadeadas por múltiplos fatores como infecção, desidratação, hipotermia, entre outros, podem levar à necessidade de transfusão sangüínea. Caso os quadros de falcização sejam recorrentes, ou existam outras doenças hematológicas que cursem com períodos de anemia aguda, estabelece-se a necessidade de transfusões repetidas. Em conseqüência pode ocorrer quadro de sensibilização a antígenos sangüíneos freqüentes na população geral.

Esta passa a ser uma situação bastante delicada e depende do número e dos antígenos contra os quais a paciente desenvolve anticorpos específicos. Se o antígeno VEL, extremamente freqüente na população geral, está entre aqueles contra os quais a paciente apresenta-se sensibilizada, haverá enorme dificuldade em encontrar sangue compatível a ser transfundido 7.

Este caso representou um desafio para a equipe. Tratava-se de paciente com instabilidade hemodinâmica, edema agudo de pulmão, insuficiência renal aguda, coagulopatia secundária à reação transfusional hemolítica aguda e sobrecarga hepática com esplenectomia.

Pelo quadro clínico descrito, a escolha da técnica anestésica adequada tornou-se difícil. A coagulopatia e instabilidade hemodinâmica são condições que contra-indicam o bloqueio anestésico no neuro-eixo 8,9. Além disto, o estado gravídico e a plasmaféresis potencialmente depletam em mais de 80% os estoques de colinesterases plasmáticas 10-13, o que interfere com os agentes anestésicos que dependem desta enzima para sua metabolização, como a succinilcolina e alguns bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes, como, por exemplo, o mivacúrio 14-18.

Na tal conjuntura, em que havia contra-indicação para realização de bloqueios, optou-se pela anestesia geral balanceada, com respiração controlada. A escolha dos agentes empregados durante a anestesia baseou-se não apenas nas alterações fisiológicas gestacionais, mas também naquelas condições patológicas que colaboravam com a gravidade.

Desta forma, a indução foi realizada com etomidato, hipnótico que proporciona estabilidade hemodinâmica satisfatória 19-23, sendo útil em situações de hipovolemia e hemorragia materna, assim como em parturientes cardiopatas e naquelas que não toleram diminuição da resistência vascular periférica 24. O opióide escolhido foi o alfentanil que apresenta as vantagens de pKa baixo, rápido início de ação, curta duração e alta ligação protéica, o que diminui a passagem transplacentária 25-28. Apesar de poder causar depressão respiratória temporária no recém-nascido, quando usado em doses superiores a 10 µg.kg-1 24, o alfentanil, usado na indução anestésica, atenua a resposta materna ao estresse da intubação e aos estímulos nociceptivos da cirurgia 29. Ao final da gestação o leito vascular uterino está no seu maior grau de vasodilatação 30. Desta forma, um aumento na concentração materna de catecolaminas, causado pela intubação traqueal 31,32, diminui o fluxo sangüíneo uterino 33,34 em até 35% 35 comprometendo a vitalidade fetal 36. Assim, o alfentanil usado em doses de 15 a 30 10 µg.kg-1 é uma medida efetiva para atenuar a resposta adrenérgica à intubação traqueal 37.

O atracúrio e o cisatracúrio são os bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes que apresentam metabolização pela reação de Hoffmann 38,39, independem da atividade da acetilcolinesterase plasmática e das funções renal e hepática 40-43. Ambos os fármacos poderiam ter sido utilizados no caso, porém o atracúrio foi escolhido pelo menor custo e por não haver indicações específicas para o emprego do cisatracúrio.

Todos anestésicos inalatórios cruzam a barreira placentária 44. Os efeitos fetais são mínimos quando o nascimento ocorre em um intervalo menor que dez minutos após a indução anestésica. No entanto, com administração materna prolongada, a concentração sangüínea fetal de anestésico se aproxima da materna induzindo sedação fetal 24.O uso de isoflurano para cesariana já está bem documentado pela literatura. Em concentrações de 1,25% a 1,8%, o isoflurano não causou nenhum caso de consciência materna e depressão do recém-nascido nos estudos de Tunstall e col. 45 e Piggott e col. 46, sendo, então, bem tolerado por ambos 47,48. A baixa solubilidade sangüínea fetal do isoflurano, comparada com a materna, garante sua rápida eliminação fetal 24,49. Em algumas situações em que a anestesia regional é contra-indicada, isoflurano 0,5% a 1,5% pode ser utilizado para manutenção da anestesia em cesariana 50. Clinicamente, isoflurano e sevoflurano são similares, quando administrados para manutenção de anestesia geral durante cesariana eletiva, com relação a seus efeitos materno-fetais 50,51 e em todos os parâmetros que são usados para avaliação da evolução do feto, como a gasometria do líquor, o índice de Apgar e o índice da capacidade adaptativa neurológica 50. Este arsenal medicamentoso escolhido possibilitou a condução adequada e segura dessa situação, com desfecho satisfatório.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Eduardo Barbosa Leão
Av. Caetité 175, Centro
46190-000 Paramirim, BA
E-mail: eduleao25@yahoo.com.br

Apresentado em 12 de julho de 2004
Aceito para publicação em 20 de janeiro de 2005

 

 

* Recebido do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB-UNESP), Botucatu, SP