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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.3 Campinas May/June 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000300014 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Simpatectomia por videotoracoscopia no tratamento da hiperhidrose palmar: implicações anestésicas*

 

Simpatectomia por videotoracoscopia en el tratamiento de la hiperhidrosis palmar: implicaciones anestésicas

 

 

Monia Di Lara DiasI; Artur Antônio BurlamaqueII; Airton Bagatini, TSAIII; Fábio Amaral Ribas, TSAIII; Cláudio Roberto Gomes, TSAIV

IAnestesiologista do SANE
IIResponsável pelo Serviço de Anestesiologia Torácica do Pavilhão Pereira Filho de Porto Alegre
IIICo-responsável pelo CET-SBA do SANE
IVInstrutor do CET-SBA do SANE

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A hiperhidrose primária é uma desordem caracterizada por sudorese excessiva difusa ou localizada. Existem inúmeros métodos terapêuticos não-invasivos que, em geral, não solucionam o problema, o que gera mais ansiedade, dispêndio de tempo e de dinheiro para os pacientes que sofrem com hiperhidrose. A ressecção de parte da cadeia simpática torácica está indicada em casos de hiperhidrose palmar e pode ser feita através de cirurgia toracoscópica com bons resultados e poucas complicações. A finalidade desta revisão é discutir as possíveis técnicas anestésicas para este procedimento, bem como possíveis complicações e seu manuseio.
CONTEÚDO: Estima-se que a incidência de hiperhidrose primária seja de 0,6% a 1%, ocorrendo com maior freqüência em pacientes jovens. Enquanto a sudorese axilar e plantar, na maioria dos casos, causa apenas desconforto, o excesso de suor nas mãos causa problemas sociais, profissionais e psicológicos. A simpatectomia por videotoracoscopia tem sido realizada em vários hospitais e seu número é crescente. A não ser que ocorram contra-indicações específicas, a simpatectomia é realizada bilateralmente, sob anestesia geral, através de um tubo de duplo lúmen ou tubo simples com ou sem associação de insuflação de dióxido de carbono intrapleural. Os principais cuidados pós-operatórios são o diagnóstico precoce de pneumotórax ou hemotórax residual, prevenção de náuseas e vômitos e controle da dor pós-operatória.
CONCLUSÕES: A simpatectomia torácica é método eficaz para o tratamento da hiperhidrose palmar e o número de procedimentos é crescente. A introdução da videotoracoscopia melhorou a técnica, reduziu a morbidade, o tempo cirúrgico e o tempo de permanência hospitalar. O adequado manuseio anestésico, monitorização contínua e as técnicas disponíveis permitem que o procedimento seja realizado com segurança ou modifiquem-se as condutas de acordo com as observações clínicas e as respostas do paciente às alterações dinâmicas decorrentes da cirurgia e terapêutica farmacológica. Cabe ao anestesiologista dispor com critério e bom senso das alternativas disponíveis para assegurar ao paciente um procedimento seguro, uma recuperação rápida com a menor morbidade possível.

Unitermos: CIRURGIA, Torácica: simpatectomia, videotoracoscopia; TRATAMENTO: hiperhidrose palmar


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La hiperhidrosis primaria es un desorden caracterizado por sudoresis excesiva difusa o localizada. Existen innúmeros métodos terapéuticos no invasivos que en general no solucionan el problema, generando más ansiedad, pérdida monetaria y de tiempo para los pacientes que sufren con hiperhidrosis. La resección de parte de la cadena simpática torácica está indicada en casos de hiperhidrosis palmar y puede ser hecha a través de cirugía toracoscópica con buenos resultados y pocas complicaciones. La finalidad de esta revisión es discutir las posibles técnicas anestésicas para este procedimiento, bien como posibles complicaciones y manoseo.
CONTENIDO: Se estima que la incidencia de hiperhidrosis primaria sea del 0,6% a 1%, ocurriendo con mayor frecuencia en pacientes jóvenes. Mientras la sudoresis axilar y plantar, en la mayoría de los casos, causa apenas desaliento, el exceso de sudor en las manos causa problemas sociales, profesionales y psicológicos. La simpatectomia por videotoracoscopia ha sido realizada en varios hospitales y es creciente su número. Sin que ocurran contraindicaciones específicas, la simpatectomia es realizada bilateralmente bajo anestesia general a través de un tubo de doble lumen o tubo simple con o sin asociación de insuflación de dióxido de carbono intrapleural. Las principales atenciones postoperatorias son el diagnóstico precoz de neumotórax o hemotórax residual, prevención de náuseas y vómitos y control del dolor postoperatorio.
CONCLUSIONES: La simpatectomia torácica es un método eficaz para el tratamiento de la hiperhidrosis palmar y es creciente el número de procedimientos. La introducción de la videotoracoscopia mejoró la técnica, redujo la morbidad, el tiempo quirúrgico y el tiempo de permanencia hospitalaria. El adecuado manoseo anestésico, monitorización continuada y las técnicas a disposición permiten que el procedimiento sea realizado con seguridad o se modifiquen las conductas de acuerdo con las observaciones clínicas y las respuestas del paciente a las alteraciones dinámicas consecuentes de la cirugía y terapéutica farmacológica. Sería entonces, deber del anestesiologista disponer con criterio y buen sentido de las alternativas disponibles para asegurar al paciente un procedimiento seguro, una recuperación rápida con la menor morbidad posible.


 

 

INTRODUÇÃO

A ressecção ou neurólise do gânglio estrelado e parte da cadeia simpática cervical ou torácica está indicada em alguns casos de síndrome dolorosa regional complexa, hiperhidrose ou fenômenos vasculares isquêmicos do membro superior. Ao invés da abordagem habitual (cervicotomia ou toracotomia axilar), bastante traumática, este procedimento pode ser feito através de toracoscopia. Entre as vantagens da cirurgia endoscópica que vêm sendo continuamente reconhecidas, estão a menor intensidade de dor pós-operatória, o menor tempo de permanência hospitalar, o retorno mais precoce às atividades normais e ao trabalho com melhores resultados estéticos 1.

A cirurgia toracoscópica difere de outros procedimentos endoscópicos por envolver o colapso pulmonar ipsilateral à realização do procedimento cirúrgico para oferecer adequada exposição e diminuir os riscos relacionados à lesão pulmonar inadvertida. Para proporcionar o colapso pulmonar para a realização da simpatectomia toracoscópica existem duas técnicas descritas, a ventilação monopulmonar ou o pneumotórax com insuflação de dióxido de carbono intrapleural. Nenhuma é isenta de riscos e ambas estão relacionadas a alterações respiratórias e hemodinâmicas importantes.

Nesta revisão sobre simpatectomia torácica por videotoracoscopia para o tratamento de hiperhidrose isolada (palmar, axilar e plantar), serão enfatizadas as principais considerações e técnicas anestésicas relacionadas a este procedimento.

Hiperhidrose

A produção excessiva de suor pelas glândulas sudoríparas é chamada de hiperhidrose e apresenta-se sob duas formas clínicas - a localizada (axilar, palmar e plantar) e a generalizada quando afeta toda a extensão da pele 2. Estima-se que sua incidência seja de 0,6% a 1% da população, ocorrendo com maior freqüência em pacientes jovens, sem diferença significativa entre os sexos. Enquanto a sudorese axilar e plantar, na maioria dos casos, causa desconforto, o excesso de suor nas mãos causa problemas sociais, profissionais e, muitas vezes, psicológicos 3,4.

Existem muitas alternativas para o tratamento da hiperhidrose. No entanto, o índice de falhas é muito alto e nenhuma é desprovida de complicações. Estão descritas terapêuticas com antiperspirantes, fármacos, biofeedback, iontoforese, bloqueio percutâneo com fenol e mais recentemente injeções subcutâneas de toxina botulínica tipo A 2,5,6. Na maioria dos estudos o sucesso do tratamento foi temporário ou ocorreu na minoria dos casos 2,7. Estudos envolvendo o tratamento da hiperhidrose isolada com ablação cirúrgica da cadeia simpática torácica superior foram associados com excelentes resultados. Com tais evidências, a intervenção cirúrgica tem sido realizada para o tratamento da hiperhidrose nos casos onde foram esgotados os tratamentos conservadores. Recentemente, considera-se como tratamento de primeira escolha 8. A introdução da eletrocauterização da cadeia simpática tem simplificado o procedimento, ocorrendo aumento do interesse pela hiperhidrose palmar e seu tratamento cirúrgico 9. Em um estudo com 602 pacientes, foram demonstrados excelentes resultados com recorrência dos sintomas em 0,8% dos casos. Foram relatados um caso de síndrome de Horner e uma incidência de pneumotórax e hemotórax de 0,4% e 0,15%, respectivamente. A dor pós-operatória avaliada por escore visual foi de pequena intensidade 9.

Avanços na Técnica Cirúrgica

Como a cadeia simpática torácica é relativamente inacessível, a simpatectomia foi tradicionalmente feita por toracotomia. O acesso pode ser supraclavicular, axilar ou via torácica posterior. Entretanto, nenhum destes procedimentos é simples e todos têm riscos de complicações. Em um estudo retrospectivo com 475 pacientes submetidos à simpatectomia via supraclavicular aberta, foram observadas complicações pós-operatórias precoces como síndrome de Horner (12%), pneumotórax (6%) e derrame pleural (4%). Como complicações pós-operatórias tardias, foram encontradas sudorese compensatória (80%), sensação de gosto metálico (53%), desconforto respiratório (22%) e dor na ferida operatória (12%) 8. Postula-se que a alta incidência de complicações (síndrome de Horner, pneumotórax e derrame pleural) associados à simpatectomia por toracotomia sejam decorrrentes de lesão tecidual durante a dissecção cirúrgica.

Existem poucos estudos prospectivos e aleatórios que comparem o seguimento cirúrgico e a incidência de complicações entre os dois procedimentos. Em um estudo prospectivo, aleatório com 24 pacientes alocados para submeter-se à simpatectomia torácica supraclavicular bilateral ou à simpatectomia toracoscópica bilateral, foi demonstrado que a dor pós-operatória perdurou por mais tempo no grupo da toracoscopia 10. A duração do procedimento cirúrgico foi 157 minutos no grupo da toracotomia e de 25 minutos no grupo da toracoscopia. Não foram encontradas outras diferenças significativas entre as duas técnicas. O mecanismo exato da dor torácica pós-toracoscopia permaneceu incerto.

Hiperhidrose compensatória no dorso, nádegas e coxas pode ocorrer a despeito da técnica empregada. O mecanismo exato desta condição aguarda esclarecimento, sugere-se que a hiperhidrose compensatória seja causada por uma alteração na função sudomotora e de termorregulação. Quando comparada com a condição pré-operatória, a hiperhidrose compensatória é usualmente leve.

Preparo Pré-Operatório

Os pacientes submetidos à simpatectomia toracoscópica devem ser orientados previamente ao procedimento quanto a sua probabilidade de sucesso, possíveis complicações, dor torácica pós-operatória e sudorese compensatória tardia. Este procedimento é de curta duração e os pacientes podem fazê-lo em regime ambulatorial. A maioria dos pacientes submetidos a este procedimento é jovem, por vezes adolescentes, previamente sadios e, a não ser que a anamnese ou exame físico indiquem, não há necessidade de avaliação laboratorial pré-operatória 11. Há indicação da realização de radiografia de base pulmonar, pois é útil no diagnóstico de aderências pulmonares e na avaliação de possíveis complicações pós-operatórias. A medicação pré-anestésica está indicada dependendo da avaliação do anestesiologista, dando-se preferência a benzodiazepínicos de curta duração administrados pouco antes do procedimento.

Monitorização

A monitorização adequada é aquela que reduz o potencial para ocorrência de acidentes, que podem se seguir à anestesia, por identificar anormalidades antes que estas resultem em lesões graves ou irreversíveis. Como em qualquer procedimento cirúrgico, a monitorização de rotina durante a simpatectomia toracoscópica, inclui eletrocardiografia, oximetria de pulso, pressão arterial não-invasiva e capnografia 12. O uso da oximetria de pulso é necessário na simpatectomia por toracoscopia, já que sempre ocorrem alterações ventilatórias atribuídas à ventilação monopulmonar, a períodos de apnéia ou pela insuflação de dióxido de carbono intrapleural. O diagnóstico precoce de hipoxemia durante ventilação monopulmonar ou após insuflação pulmonar do lado operado exige vigilância e monitorização adequada da SpO2. Quando é utilizada a insuflação de dióxido de carbono, torna-se importante a interpretação do capnograma para diagnosticar precocemente posicionamento incorreto da agulha de Verre, punção pulmonar inadvertida e pneumotórax hipertensivo.

Técnica Anestésica

Após ser corretamente monitorizado e ter seus sinais vitais medidos, o paciente é submetido à punção venosa periférica. É recomendado o uso de cateteres entre 20 e 18G nas porções distais dos membros superiores a fim de evitar dobras que prejudiquem a infusão de fármacos e líquidos durante o posicionamento definitivo do paciente. A cadeia simpática encontra-se na parede torácica posterior e está coberta pelo parênquima pulmonar. Para que ocorra adequada exposição cirúrgica, o pulmão ipsilateral deve ser colapsado ou retraído e isto pode ser feito através de ventilação monopulmonar com tubo de duplo lúmen, insuflação de dióxido de carbono em associação com um tubo simples e, mais recentemente, descreveu-se o uso de máscara laríngea neste procedimento 13.

Indução e Manutenção da Anestesia Geral

A simpatectomia torácica, usualmente, é um procedimento rápido, portanto as drogas utilizadas devem ser potentes, de curta duração e associadas a poucos efeitos indesejáveis. Enquanto a administração de agentes inalatórios é mais barata e fácil, a anestesia venosa total com infusão contínua de propofol tem a vantagem de não interferir no mecanismo de vasoconstrição pulmonar hipóxica durante a ventilação monopulmonar 14 e oferecer um despertar mais rápido e previsível, possibilitando menor tempo de recuperação e conseqüente admissão hospitalar.

A principal técnica descrita é a indução da anestesia com propofol (1 a 2 mg.kg-1), fentanil (5 a 7 µg.kg-1) e atracúrio (20 a 40 mg), seguida por manutenção com isoflurano 0,5 a 1 CAM e mistura de óxido nitroso e oxigênio entre 50% e 60%. Para anestesia venosa total está descrita infusão contínua com propofol e alfentanil, associados a atracúrio para intubação e oxigênio a 50% 1.

O posicionamento do paciente é variável de acordo com a experiência de cada serviço ou conforme a preferência do cirurgião. Os braços do paciente podem ser abduzidos a 90º e ele colocado na posição semi-sentada; pode ser mantido em decúbito lateral com abdução dos braços a 90º ou 120º ou ser colocado em decúbito dorsal com abdução dos braços a 90º.

A agulha de Verre é então inserida no espaço interpleural através de uma pequena incisão no quarto espaço intercostal, na linha axilar média com o pulmão ipsilateral colapsado, parcialmente colapsado ou então comprimido pela insuflação de dióxido de carbono. O capnograma é usado para confirmar o correto posicionamento da agulha de Verre e excluir punção pulmonar acidental.

Anestesia com Tubo de Duplo Lúmen

Está associada com boa exposição cirúrgica e com baixo risco de lesões pulmonares, como lesão do gânglio estrelado e de vasos sangüíneos torácicos. O correto posicionamento do tubo deve ser confirmado por observação e ausculta. Inicialmente ausculta-se bilateralmente com o balonete traqueal insuflado, a seguir insufla-se o balonete brônquico e ausculta-se bilateralmente após interromper-se os ramos do tubo, um de cada vez. Pode-se confirmar o posicionamento correto por fibrobroncoscopia; no entanto, este procedimento nem sempre está disponível e necessita pessoal habilitado, bem como torna o procedimento em si mais lento e oneroso 15. O incorreto posicionamento do tubo pode levar à dificuldade de colapsar o pulmão ipsilateral com risco de lesão pulmonar e dificuldades na realização da técnica cirúrgica por exposição inadequada. Uma vez colocado o tubo corretamente, o paciente é posicionado para a cirurgia e o ramo do duplo lúmen ipsilateral interrompido e aberto para a atmosfera. O objetivo é separar a pleura visceral da parietal, o que ajuda a prevenir lesões pulmonares pela inserção de trocateres, de agulhas e do endoscópio. Durante anestesia com ventilação monopulmonar, a insuflação de dióxido de carbono na cavidade torácica torna-se redundante e soma efeitos hemodinâmicos indesejáveis ao procedimento.

Anestesia com Tubo Traqueal Simples

O tubo traqueal é rápido e facilmente posicionado, e não exige pessoal ou equipamento especializado para confirmar seu correto posicionamento, o que, por vezes, pode tornar seu uso menos oneroso em relação ao tubo de duplo lúmen. A despeito destas vantagens, é correto levar em conta o custo-benefício já que com o tubo simples existem falhas em colapsar o pulmão ipsilateral, bem como, quando associado com insuflação de dióxido de carbono na cavidade torácica, pode contribuir com maior probabilidade de complicações respiratórias e hemodinâmicas. Logo após a indução da anestesia geral, antes da inserção de agulhas ou de trocateres, é realizada apnéia e válvula expiratória a aberta para a atmosfera, para prevenir lesões pulmonares pelo instrumental cirúrgico. Opostamente à anestesia com tubo de duplo lúmen, quando se usa um tubo simples, existe a possibilidade de associar-se insuflação contínua de dióxido de carbono no espaço interpleural. Este ajuda a comprimir o pulmão ipsilateral através de pressão positiva intrapleural contínua promovendo boa exposição cirúrgica. As principais desvantagens da técnica com tubo simples são a rápida expansão pulmonar com a diminuição da pressão intrapleural que obstrui o campo cirúrgico, dificuldade para administrar anestesia inalatória e a ocorrência de hipoxemia e hipercarbia quando é necessária apnéia para realização da técnica cirúrgica.

Cuidados Pós-Operatórios

Os principais cuidados no pós-operatório são a exclusão de pneumotórax e hemotórax residual, a prevenção de náuseas e vômitos e o adequado tratamento da dor pós-operatória. Na maioria dos casos, como o período pós-operatório é livre de complicações, os pacientes têm alta hospitalar, senão no mesmo dia, logo após uma noite de permanência no hospital. Como as decisões clínicas são baseadas em achados radiológicos, a radiografia de tórax no pós-operatório é necessária. A despeito da técnica utilizada, a incidência de pneumotórax pós-operatório é variável, ocorrendo em 2% a 15% dos casos 16. Como o pulmão é insuflado sob visualização direta, acredita-se que esta complicação seja dependente da técnica. Nos casos em que pneumotórax residual for diagnosticado, a extensão do colapso pulmonar deve ser avaliada para determinar-se a necessidade de drenagem intercostal. Em um estudo realizado por Gothberg e col. 9, a radiografia de tórax foi realizada após o procedimento em 1274 pacientes e em 602 casos demonstrou-se uma pequena área de pneumotórax apical (5 ± 1 mm), sendo que, destes, 6 necessitaram de drenagem torácica devido à evidência radiológica de expansão do pneumotórax.

Náuseas e vômitos implicam em observação mais demorada, manutenção da via venosa e hidratação, retardo na alimentação e na ingestão de analgésicos e antiinflamatórios 17. Os principais fatores predisponentes são história prévia de náuseas e vômitos após anestesia, altas doses de opióides utilizados durante a técnica anestésica, jovens, sexo feminino, distensão gástrica e dor pós-operatória. Está recomendada profilaxia com droperidol (0,625 a 1,25 mg) em associação com dexametasona (8 a 10 mg). O ondansetron, por via venosa (4 mg) pode ser administrado se o droperidol não for efetivo ou profilaticamente, se houver história prévia de náuseas e vômitos intensos pós-anestésicos 18.

A dor pós-operatória é comum e mais intensa nas primeiras 2 a 4 horas após a cirurgia. A dor é geralmente caracterizada como sendo retro-esternal ou na região torácica superior, próxima dos ombros. Geralmente não é relacionada às incisões e seu mecanismo exato não está bem elucidado. Acredita-se que nos serviços onde se utiliza a insuflação de dióxido de carbono intrapleural, o deslocamento mediastinal causado por isto resulte em estiramento da pleura e ativação das vias de dor 19. Antiinflamatórios não-esteróides, salvo se houver contra-indicações, podem ser utilizados para dor pós-toracoscopia, sendo uma alternativa eficaz e segura aos opióides reduzindo a sua necessidade no pós-operatório 20. Devido ao início de ação mais lento dos AINE em relação ao curto período de duração da simpatectomia toracoscópica, geralmente há necessidade de suplementação da analgesia com opióides. Os mais utilizados são o fentanil, a meperidina ou a morfina. Quando o paciente estiver acordado, poderá receber acetoaminofeno (500 a 1000 mg), isolado ou em associações com codeína e oxicodona por via oral 18.

 

CONCLUSÃO

A simpatectomia torácica é método eficaz para o tratamento da hiperhidrose palmar e o número de procedimentos é crescente. A introdução da videotoracoscopia melhorou a técnica, reduziu a morbidade, o tempo cirúrgico e o tempo de permanência hospitalar. O adequado manuseio anestésico, monitorização contínua e as técnicas disponíveis permitem que o procedimento seja realizado com segurança ou modifiquem-se as condutas de acordo com as observações clínicas e as respostas do paciente às alterações dinâmicas decorrentes da cirurgia e terapêutica farmacológica. Cabe ao anestesiologista dispor com critério e bom senso das alternativas disponíveis para assegurar ao paciente um procedimento seguro, uma recuperação rápida com a menor morbidade possível.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Airton Bagatini
Rua Santana, 483/301
90040-373 Porto Alegre, RS
E-mail: bagatini@redemeta.com.br

Apresentado em 11 de agosto de 2004
Aceito para publicação 20 de janeiro de 2005

 

 

* Recebido do Centro de Ensino e Treinamento do SANE, Porto Alegre, RS