SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.58 issue6Methemoglobinemia: from diagnosis to treatmentAtelectasis during anesthesia: physiology and treatment author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

Related links

Share


Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.58 no.6 Campinas Nov./Dec. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942008000600012 

ARTIGO DIVERSO

 

Delirium pós-operatório em idosos*

 

Delirium postoperatorio en ancianos

 

 

Fabiano Timbó Barbosa, TSAI; Rafael Martins da CunhaII; André Luiz Carvalho Leme Teixeira Pinto, TSAIII

IAnestesiologista da Unidade de Emergência Armando Lages e do Hospital Escola Doutor José Carneiro; Médico Intensivista da Clínica Santa Juliana; Especialista em Docência para o Ensino Superior; Tutor da Liga de Anestesia, Dor e Terapia Intensiva de Alagoas
IIProfessor de Farmacologia do Centro de Ensino Superior de Maceió; Professor Convidado de Farmacologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Ciências da Saúde de Alagoas; Anestesiologista do Hospital Unimed, Maceió; Tutor da Liga de Anestesia, Dor e Terapia Intensiva de Alagoas
IIIProfessor Honorário da Liga de Anestesia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas; Título de Médico Associado da Faculdade de Medicina da Universidade Louis Pasteur, Estrasburgo

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O delirium pós-operatório é complicação comum na faixa etária avançada, tem fisiopatologia pobremente esclarecida e tem como um dos sintomas o delírio. O delírio parece estar relacionado com a atividade colinérgica central. O objetivo deste artigo foi descrever a etiologia, o diagnóstico, as estratégias de prevenção e o tratamento do delirium pós-operatório por meio da revisão de literatura.
CONTEÚDO: Foram descritos as prováveis etiologias, o diagnóstico, a prevenção e o tratamento do delirium pós-operatório em idosos.
CONCLUSÕES: A incidência de delirium pós-operatório é maior nos pacientes idosos e as estratégias de prevenção devem ser utilizadas para redução da mortalidade associada a essa complicação anestésico-cirúrgica.

Unitermos: CIRURGIA: idosos; COMPLICAÇÕES: delirium, delírio.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El delirium postoperatorio es una complicación común en la franja etaria avanzada, tiene una fisiopatología muy mal aclarada y posee como uno de los síntomas, el delirio. El delirio parece estar relacionado con la actividad colinérgica central. El objetivo de este artículo fue describir la etiología, el diagnóstico, y las estrategias de prevención y tratamiento del delirium postoperatorio a través de la revisión de la literatura.
CONTENIDO: Se describieron las probables etiologías, diagnóstico, prevención y tratamiento del delirium postoperatorio en ancianos.
CONCLUSIONES: La incidencia de delirium postoperatorio es mayor en los pacientes ancianos y las estrategias de prevención deben ser utilizadas para la reducción de la mortalidad asociada a esa complicación anestésico-quirúrgica.


 

 

INTRODUÇÃO

Os avanços nas técnicas cirúrgicas e nos cuidados anestésicos resultaram em substancial redução na mortalidade e morbidade perioperatória nos idosos 1. Pacientes com múltiplas doenças associadas são agora encaminhados a tratamento cirúrgico em período mais tardio de suas vidas 1. Desde 1950 que já se reconhece algum grau de disfunção cognitiva após a anestesia geral em alguns pacientes 2 sendo a idade avançada o principal fator de risco relacionado com esse evento transitório 2-4.

A deterioração cognitiva pós-operatória pode ser classificada em duas categorias principais: o delirium e a disfunção neurocognitiva moderada, conhecida na literatura como disfunção cognitiva pós-operatória (DCPO) 5. O delirium é uma entidade clínica transitória que tem sido associada a aumento da mortalidade 6 e a DCPO é uma condição caracterizada pelo prejuízo na memória, concentração, compreensão da linguagem e integração social 2,7.

O objetivo deste artigo foi descrever a etiologia, o diagnóstico, as estratégias de prevenção e o tratamento do delirium pós-operatório por meio da revisão de literatura.

 

DELIRIUM PÓS-OPERTÓRIO

Em geral, os idosos emergem da anestesia vagarosamente, demonstram coerência na recuperação pós-anestésica e recebem alta sem intercorrências, porém alguns apresentam estado confusional após esse período de lucidez, conhecido como delirium pós-operatório (DPO), que pode estar presente desde horas até dias após o término do procedimento 8. O DPO pode ser definido então como distúrbio transitório e flutuante da consciência, atenção, cognição e da percepção que complica a evolução de até 36,8% dos pacientes cirúrgicos 9.

A incidência varia de acordo com o tipo de operação 6,8,10. Após intervenções cirúrgicas cardíacas de grande porte a incidência é de 47% 6, após procedimentos de cirurgia geral 10% 6, após operações ortopédicas chega a ser de 50% 6 e, especificamente, após tratamento cirúrgico de fratura de quadril nos idosos pode ser tão alta quanto 62% 8,10. A circulação extracorpórea parece ser outro fator risco fortemente associado ao comprometimento da função cognitiva pós-operatória 9,11-14 e altas doses de fentanil parecem ser protetoras dessa deterioração nas operações cardíacas de grande porte 11.

A mortalidade associada ao DPO é de 13% 6. Cerca de 72% dos pacientes idosos com DPO morrem dentro de cinco anos após o procedimento cirúrgico comparado com 34,7% dos que permanecem lúcidos durante todo o pós-operatório 6. O DPO também está associado ao aumento do tempo de internação hospitalar, das complicações, dos custos 6,15, além de apresentar um impacto negativo na qualidade de vida dos idosos 15.

 

ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO

A verdadeira etiologia do DPO permanece não completamente esclarecida, mas alguns pontos têm sido relacionados como prováveis causadores (Tabela I) 1,6.

A fisiopatologia do delirium permanece desconhecida, mas algumas hipóteses foram sugeridas, como distúrbio na atividade glutamatérgica 15, diminuição da atividade colinérgica muscarínica 1,6,8,9,15, aumento da atividade dopaminérgica 9 e na combinação dessas duas últimas 9.

Há cinco tipos de receptores muscarínicos envolvidos na regulação do sistema nervoso e na homeostase circulatória 6. Eles são responsáveis pela regulação da consciência, função cognitiva, percepção da dor e contribuem com a regulação da função circulatória 6. A supressão das células colinérgicas é, em parte, um dos mecanismos responsáveis pela anestesia 6, por isso a anestesia geral tem sido implicada como fator de risco para DPO 4,6,15. O propofol e os agentes voláteis inibem os receptores colinérgicos enquanto o atracúrio e o seu metabólito laudanosina ativam esses receptores 4. A morfina antagoniza os receptores muscarínicos M1, M2 e M3 em doses clínicas, o fentanil é antagonista competitivo forte de M3 e o remifentanil não altera muito a liberação de acetilcolina 6.

O uso de fármacos com atividade anticolinérgica também corrobora a hipótese colinérgica do delirium 1,16 e a fisostigmina, que possui ação colinérgica central, já foi utilizada no tratamento de pacientes que apresentaram o sintoma delírio com sucesso 16. O modelo colinérgico também tem recebido suporte na observação do aparecimento de delirium em idosos hospitalizados que receberam difenidramina 9.

O trauma cirúrgico leva a distúrbio neuroendócrino, já bem conhecido com liberação de cortisol e citocinas e diminuição da atividade dos hormônios da tireóide 1. Mudanças nos níveis hormonais promovem alteração na concentração de aminoácidos neurotransmissores e também podem levar ao quadro de delirium 17. Há associação relatada na literatura entre prejuízo na função cognitiva e altos níveis de cortisol 18,19.

Outros fatores de risco além da idade avançada, circulação extracorpórea e da anestesia geral são: história de abuso de álcool 6, pobre estado cognitivo e funcional 1,6, tipos de procedimentos cirúrgicos 6, uso de fármacos com atividade anticolinérgica 1, demência 1, depressão 1, psicose 1, deficiência nutricional 1,6, baixo nível educacional 4, reoperação 4, infecção operatória 4 e complicações respiratórias 4.

A hipotensão arterial sistêmica 19, hipotermia 19 e hipoxemia leve 1 não são considerados fatores de risco embora não haja unanimidade entre os autores 1.

 

DIAGNÓSTICO

As manifestações clínica do DPO incluem 1: delírio, desorientação, dificuldade na linguagem, prejuízo no aprendizado e na memória. Distúrbios emocionais podem estar proeminentes, como 1 ansiedade, medo, irritabilidade, raiva e depressão. Ilusão e alucinação também podem estar presentes 8. Os pacientes podem relatar falha na execução de tarefas mentais simples que executavam sem dificuldade antes da anestesia, como 19 fazer palavras cruzadas e movimentar-se de uma sala para outra sem lembrar a motivação para tal deslocamento. A intensidade dos sintomas pode variar durante o dia 9 e as manifestações clínicas podem durar dias ou semanas 1.

A história clínica deve ser complementada com exame físico, com solicitação de exames complementares para a exclusão das causas associadas a doenças e a intoxicação medicamentosa e com as escalas para avaliação do estado cognitivo 1. As escalas mais utilizadas são: Confusion Assessment Method - CAM que foi validada para o português (Tabela II ) 1,16 e o Mini Mental State Examination 10,20.

 

 

A presença dos itens 1 e 2 com os itens 3 ou 4 já fazem o diagnóstico de delirium 16. Após o diagnóstico sindrômico deve-se dar ênfase ao diagnóstico etiológico 16.

O Mini Mental State Examination é um teste que avalia a orientação, o registro, a memória, a capacidade de atenção e cálculo e a linguagem 20. A pontuação de 20 ou menos em um total permitido de 30 pontos indica demência 20. A sensibilidade do teste é de 80% e a especificidade, 98% 10.

 

ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO

É provável que a prevenção do delirium seja a estratégia mais eficaz para reduzir sua incidência 1. Os princípios da profilaxia são 1: avaliação e tratamento das doenças associadas, história detalhada do uso de medicações correntes, história pregressa de uso de álcool e outras drogas, não utilizar no pré- e no intra-operatório fármacos com ação anticolinérgicas, evitar desidratação, manter o equilíbrio eletrolítico, evitar dor e dar suporte a síndrome de abstinência. Vários estudos têm demonstrado que combinações de várias estratégias reduzem a incidência do delirium em pacientes idosos após o procedimento anestésico-cirúrgico 21.

Os pacientes com estado físico maior que ASA II têm maior incidência de DPO 1. A otimização do estado clínico pré-operatório reduz a incidência do DPO 1. Os antidepressivos utilizados cronicamente não devem ser suspensos 22.

Embora a hipoxemia e a hipotensão arterial sistêmica não sejam aceitas universalmente como fatores de risco parece razoável evitar a ocorrência desses eventos durante a anestesia 1.

 

TRATAMENTO

O tratamento do DPO tem como base primariamente o reconhecimento e adequado manuseio das prováveis causas 1. De início, pode-se solicitar 1: glicemia, níveis sangüíneos de eletrólitos, gasometria arterial, radiografia de tórax, hemograma e cultura sangüínea 1. Deve-se tratar a dor 1, usar haloperidol 1,8 ou clorpromazina 1 nos casos de agitação e benzodiazepínicos nos casos de abstinência alcoólica 8.

O haloperidol pode ser usado pela via venosa na dose de 0,5 a 1,0 mg a cada 15 minutos até que a agitação tenha sido controlada 8. Se a via escolhida for a intramuscular a dose pode variar de 2,0 a 10,0 mg com intervalo entre as doses de 90 minutos 8. O efeito colateral mais temido é a sedação excessiva 8. A meia-vida de eliminação do haloperidol no idoso pode chegar até 72 horas 8.

Tratamento de suporte com adequada ventilação, oxigenação e estabilização dos parâmetros hemodinâmicos parece ser prudente e também deve ser executada 1.

A fisostigmina tem sido usada para reverter os efeitos centrais dos anticolinérgicos com sucesso e pode também ser utilizada no tratamento 1.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O delirium é uma síndrome que ocorre no pós-operatório com mais freqüência em idosos, podendo durar dias ou semanas 1. A condição médica pré-operatória, o estado cognitivo, os fatores psicológicos e a idade podem predispor o paciente ao delirium 1. A prevenção é a conduta mais eficaz, uma vez que o tratamento após o quadro já instalado não apresenta um elevado índice de sucesso 1.

A incidência de delirium pós-operatório é maior nos pacientes idosos e as estratégias de prevenção devem ser utilizadas para redução da mortalidade associada a essa complicação anestésico-cirúrgica.

 

REFERÊNCIAS

01. Bekker AY, Weeks EJ - Cognitive function after anaesthesia in the elderly. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2003;17:259-272.         [ Links ]

02. Hudetz JA, Iqbal Z, Gandhi SD et al. - Postoperative cognitive dysfunction in older patients with a history of alcohol abuse. Anesthesiology, 2007;106:423-430.         [ Links ]

03. Rasmussen LS, Johnson T, Kuipers HM et al. - Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomized study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients. Acta Anaesthesiol Scand, 2003;47:260-266.         [ Links ]

04. Anwer HMF, Swelem SE, El-Sheshai A et al. - Postoperative cognitive dysfunction in adult and elderly patients. Middle East J Anesth, 2006;18:1123-1138.         [ Links ]

05. Rasmusssen LS - Postoperative cognitive decline: the extent of the problem. Acta Anaesthesiol Belgica, 1999;50:199-204.         [ Links ]

06. Praticò C, Quattrone D, Lucanto T et al. - Drugs of anesthesia acting on central cholinergic system may cause post-operative cognitive dysfunction and delirium. Med Hypotheses, 2005;65: 972-982.         [ Links ]

07. Moller JT - Cerebral dysfunction after anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand, 1997;110:13-16.         [ Links ]

08. Silverstein JH, Timberger M, Reich DL et al. - Central nervous system dysfunction after noncardiac surgery and anesthesia in the elderly. Anesthesiology, 2007;106:622 628.         [ Links ]

09. Bryson GL, Wyand A - Evidence-based clinical update: general anesthesia and the risk of delirium and postoperative cognitive dysfunction. Can J Anesth, 2006;53:669-677.         [ Links ]

10. Papaioannou A, Fraidakis O, Michaloudis D et al. - The impact of the type of anaesthesia on cognitive status and delirium during the first postoperative days in elderly patients. Eur J Anaesthesiol, 2005;22:492-499.         [ Links ]

11. Silbert BS, Scott DA, Evered LA et al. - A comparison of the effect of high- and low-dose fentanyl on the incidence of postoperative cognitive dysfunction after coronary artery bypass surgery in the elderly. Anesthesiology, 2006;104:1137-1145.         [ Links ]

12. Abildstrom H, Rasmussen LS, Rentowl P et al. - Cognitive dysfunction 1-2 years after non-cardiac surgery in the elderly. Acta Anaesthesiol Scand, 2000;44:1246-1251.         [ Links ]

13. Rohan D, Buggy DJ, Crowley S et al. - Increased incidence of postoperative cognitive dysfunction 24 hr after minor surgery in the elderly. Can J Anesth, 2005;52:137-142.         [ Links ]

14. Newman S, Stygall J, Hirani S et al. - Postoperative cognitive dysfunction after noncardiac surgery. A systematic review. Anesthesiology, 2007;106:572-590.         [ Links ]

15. Mackensen GB, Geld AW - Postoperative cognitive deficits: more questions than answers. Euro J Anaesthesiol, 2004;21: 85-88.         [ Links ]

16. Ruiz-Neto PP, Moreira NA, Furlaneto ME - Delírio pós-anestésico. Rev Bras Anestesiol, 2002;52:242-250.         [ Links ]

17. Stoudemire A, Anfinson T, Edwards J - Corticosteroid-induced delirium and dependency. Gen Hosp Psychiatry, 1996;18:196-202.         [ Links ]

18. Rasmussen LS, O'Brien JT, Silverstein JH et al. - Is peri-operative cortisol secretion related to postoperative cognitive dysfunction? Acta Anaesthesiol Scand, 2005;49:1225-1231.         [ Links ]

19. Hanning CD - Postoperative cognitive dysfunction. BJA, 2005; 95:82-87.         [ Links ]

20. Alzheimer's Society - Mini Mental State Examination. Disponível em: <http://www.alzheimers.org.uk>. Acesso em: 08/08/07.         [ Links ]

21. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA et al. - A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med, 1999;340:669-676.         [ Links ]

22. Kudol A, Katagai H, Takazawa T - Antidepressant treatment for chronic depressed patients should not be discontinued before anaesthesia. Can J Anesth, 2002;49:13-18.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dr. Fabiano Timbó Barbosa
Rua Comendador Palmeira, 113/202
Edifício Erich Fromm - Farol
57051-150 Maceió, AL
E-mail: fabianotimbo@yahoo.com.br

Apresentado em 5 de setembro de 2007
Aceito para publicação em 18 de agosto de 2008

 

 

* Recebido da Unidade de Emergência Doutor Armando Lages, Maceió, AL