Efectos del misoprostol sublingual preoperatorio en el tono uterino durante la anestesia con isoflurano para cesárea

El Tahan, Mohamed R.; Warda, Osama M.; Rashad, Amal; Yasseen, Amr M.; Ramzy, Eiad A.; Ahmady, Mona S.; Diab, Douaa G.; Matter, Mohamed K.

doi:10.1590/S0034-70942012000500003

Resúmenes

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El Misoprostol reduce el sangramiento uterino después del parto por cesárea sin efectos perjudiciales para la madre o el bebé. Nuestro objetivo fue evaluar los efectos del misoprostol preoperatorio en el sangramiento materno y en el tono uterino, y la necesidad de ocitocina después de la cesárea bajo anestesia con isoflurano. MÉTODOS: Después de la aprobación por el Comité de Ética, 366 pacientes programadas para la cesárea electiva, fueron randómicamente designadas para recibir 400 µg de misoprostol sublingual (n = 179) o un comprimido de placebo (n = 187) después de la intubación. La anestesia se mantuvo con CAM de isoflurano a 0,5-0,7 y óxido nitroso. Todas las pacientes recibieron una infusión de ocitocina (10 UI) después de la expulsión de la placenta. La estimación de la pérdida sanguínea, del tono uterino, de la necesidad de ocitocina complementaria, del conteo de hematocrito, de los puntajes de Apgar en el 1º y a los 5 minutos y los efectos adversos fueron todos registrados. RESULTADOS: Después de la inducción, las pacientes que recibieron misoprostol sublingual tuvieron una pérdida sanguínea perioperatoria (202 ± 383,1 vs 708 ± 204,3 mL, p < 0,001), necesidad de ocitocina (p < 0,001), niveles más elevados de hematocrito (p < 0,001) y tonouterino (p < 0,02) menos significativos. La incidencia de temblores fue mayor en el grupo misoprostol (p = 0,04). No se registraron diferencias entre los dos grupos en cuanto a los índices de Apgar, náusea y vómito, trastornos gastrointestinales y fiebre. CONCLUSIONES: La administración preoperatoria de misoprostol sublingual (400 µg) es segura y eficaz para atenuar el sangramiento materno y el efecto en el tono uterino de la anestesia con isoflurano en el parto por cesárea.

ANESTESIA, Obstétrica; ANESTÉSICOS, Volatil, isoflurano; CIRUGÍA, Cesárea; COMPLICACIONES, Sangramiento; DROGAS, misoprostol

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Misoprostol reduz o sangramento uterino após o parto cesáreo sem efeitos prejudiciais para a mãe ou o bebê. Nosso objetivo foi avaliar os efeitos de misoprostol pré-operatório no sangramento materno e no tônus uterino e a necessidade de ocitocina após cesariana sob anestesia com isoflurano. MÉTODOS: Depois da aprovação pelo Comitê de Ética, 366 pacientes programadas para cesariana eletiva foram randomicamente designadas para receber 400 µg de misoprostol sublingual (n = 179) ou um comprimido de placebo (n = 187) após intubação. A anestesia foi mantida com CAM de isoflurano a 0,5-0,7 e óxido nitroso. Todas as pacientes receberam infusão de ocitocina (10 UI) após expulsão da placenta. A estimativa de perda sanguínea, do tônus uterino, da necessidade de ocitocina complementar, da contagem de hematócrito, dos escores de Apgar no 1º e aos 5 minutos e os efeitos adversos foram registrados. RESULTADOS: Após a indução, as pacientes que receberam misoprostol sublingual tiveram perda sanguínea perioperatória (202 ± 383,1 vs 708 ± 204,3 mL, p < 0,001), necessidade de ocitocina (p < 0,001), níveis mais elevados de hematócrito (p < 0,001) e tônus uterino (p < 0,02) menos significativos. A incidência de tremores foi maior no grupo misoprostol (p = 0,04). Não houve diferenças entre os dois grupos quanto aos índices de Apgar, náusea e vômito, distúrbios gastrointestinais e febre. CONCLUSÃO: A administração pré-operatória de misoprostol sublingual (400 µg) é segura e eficaz para atenuar o sangramento materno e o efeito no tônus uterino da anestesia com isoflurano em parto cesário.

ANESTESIA, Obstétrica; ANESTÉSICOS, Volatil, isoflurano; CIRURGIA, Cesárea; COMPLICAÇÕES, Hemorragia; DROGAS, misoprostol

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Misoprostol would reduce the uterine bleeding after cesarean delivery without harmful effects on either mother or baby. We aimed to evaluate the effects of preoperative misoprostol on maternal blood loss, uterine tone, and the need for additional oxytocin after cesarean delivery under isoflurane anesthesia. METHODS: After ethical approval, 366 patients scheduled for elective cesarean delivery were randomly allocated to receive either sublingual misoprostol 400 µg (n = 179) or placebo tablet (n = 187) after intubation. Anesthesia was maintained with 0.5-0.7 MAC isoflurane with nitrous oxide. All patients received intravenous infusion of 10 IU of oxytocin after placental delivery. Perioperative estimated blood loss, uterine tone, need for supplementary oxytocin, hematocrit, Apgar scores at 1 and 5 min and adverse effects were recorded. RESULTS: After induction, patients receiving sublingual misoprostol had significant less perioperative estimated blood loss (202 ± 383.1 vs. 708 ± 204.3 mL, p < 0.001), need for oxytocin (p < 0.001), higher hematocrit levels (p < 0.001) and uterine tone (p < 0.02). The incidence of shivering was higher in the misoprostol group (p = 0.04). There were no differences between the two groups as regarding Apgar scores, nausea and vomiting, gastrointestinal disturbances and pyrexia. CONCLUSION: Preoperative administration of sublingual misoprostol 400 µg is safe and effective in attenuating the maternal bleeding and uterine atony from isoflurane anesthesia for cesarean delivery.

Anesthesia, Obstetrical; Cesarean Section; Isoflurane; Hemorrhage; Misoprostol

ARTÍCULO CIENTÍFICO

^IProfesor Asociado, Anestesia y UCI Quirúrgica, Facultad de Medicina de la Universidad de Mansoura, Egipto; Facultad de Medicina de la Universidad de Dammam, Arabia Saudita

^IIIProfesor Asociado, Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina de la Universidad de Mansoura, Egipto

^IIProfesor Asociado, Anestesia y UCI Quirúrgica, Facultad de Medicina de la Universidad de Mansoura, Egipto

^IVProfesor, Anestesia y UCI Quirúrgica, Facultad de Medicina de la Universidad de Mansoura, Egipto

^VProfesor Asociado de Pediatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Mansoura, Egipto

Correspondencia para

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El Misoprostol reduce el sangramiento uterino después del parto por cesárea sin efectos perjudiciales para la madre o el bebé. Nuestro objetivo fue evaluar los efectos del misoprostol preoperatorio en el sangramiento materno y en el tono uterino, y la necesidad de ocitocina después de la cesárea bajo anestesia con isoflurano.

MÉTODOS: Después de la aprobación por el Comité de Ética, 366 pacientes programadas para la cesárea electiva, fueron randómicamente designadas para recibir 400 µg de misoprostol sublingual (n = 179) o un comprimido de placebo (n = 187) después de la intubación. La anestesia se mantuvo con CAM de isoflurano a 0,5-0,7 y óxido nitroso. Todas las pacientes recibieron una infusión de ocitocina (10 UI) después de la expulsión de la placenta. La estimación de la pérdida sanguínea, del tono uterino, de la necesidad de ocitocina complementaria, del conteo de hematocrito, de los puntajes de Apgar en el 1º y a los 5 minutos y los efectos adversos fueron todos registrados.

RESULTADOS: Después de la inducción, las pacientes que recibieron misoprostol sublingual tuvieron una pérdida sanguínea perioperatoria (202 ± 383,1 vs 708 ± 204,3 mL, p < 0,001), necesidad de ocitocina (p < 0,001), niveles más elevados de hematocrito (p < 0,001) y tono uterino (p < 0,02) menos significativos. La incidencia de temblores fue mayor en el grupo misoprostol (p = 0,04). No se registraron diferencias entre los dos grupos en cuanto a los índices de Apgar, náusea y vómito, trastornos gastrointestinales y fiebre.

CONCLUSIONES: La administración preoperatoria de misoprostol sublingual (400 µg) es segura y eficaz para atenuar el sangramiento materno y el efecto en el tono uterino de la anestesia con isoflurano en el parto por cesárea.

Descriptores: ANESTESIA, Obstétrica; ANESTÉSICOS, Volatil, isoflurano; CIRUGÍA, Cesárea; COMPLICACIONES, Sangramiento; DROGAS, misoprostol.

INTRODUCCIÓN

Los anestésicos volátiles, como el sevoflurano, el desflurano y el isoflurano son a menudo usados en las cesáreas. El Isoflurano es muy usado para cesárea en muchos centros a causa de su bajo coste, del coeficiente de partición sangregas y de la eliminación rápida del feto¹. La anestesia general es muy usada en los partos por cesárea en las instituciones de los autores porque las parturientes se niegan a aceptar la anestesia regional. Una revisión de la Cochrane no arrojó que la anestesia regional es superior a la anestesia general en lo que se refiere a los resultados maternos o neonatales importantes².

El Isoflurano, como también otros anestésicos inhalatorios, han demostrado inducir a la relajación del miometrio dependiente de la dosis administrada, concentración alveolar mínima (CAM) de 0,5 a 2,35, en un 25% de las parturientes con riesgo aumentado de hemorragia postparto^3-5. Eso puede medirse por la inhibición de la contracción inducida por oxitocina⁶, reducción de la concentración intracelular de calcio libre⁷, inhibición de la actividad de los canales de calcio dependientes de voltaje⁸ y por la activación de los canales de potasio ATP sensible (K-ATP)⁹ del músculo uterino en el embarazo.

Varios uterotónicos, como la oxitocina, reducen la hemorragia postparto por medio de la inducción de contracción uterina, pero con riesgos aumentados de efectos hemodinámicos adversos¹⁰.

Misoprostol sublingual o retal es un análogo de la prostaglandina E1, en dosis de 100 a 800 mg, y es tan seguro y eficaz como la infusión intravenosa de oxitocina para reducir la pérdida de sangre y la necesidad de oxitocina complementaria posteriormente a la cesárea bajo anestesia espinal o general, con el aparecimiento de efectos colaterales transitorios, como náuseas, escalofríos y pirexia^11-17. El Misoprostol posee varias ventajas sobre la oxitocina, incluyendo la larga vida de almacenaje y estabilidad en temperatura ambiente, y la administración puede ser oral, rectal y sublingual^11,16. Esa última posee muchas ventajas, tales como la absorción rápida, el efecto de larga duración y la mayor biodisponibilidad, en comparación con otras vías de administración¹⁸.

Por lo que sabemos, este estudio fue el primero que analizó los efectos inhibitorios del misoprostol sobre los efectos de los anestésicos inhalatorios en el tono uterino.

Nosotros postulamos que el uso de misoprostol sublingual durante la anestesia con isoflurano para la cesárea de rutina, puede reducir la hemorragia materna, la atonía uterina y la necesidad de uterotónicos adicionales, sin generar efectos dañinos para la madre o el bebé. Por tanto, el presente estudio se planificó para evaluar los efectos de misoprostol sublingual preoperatorio en la pérdida de sangre materna, en el tono uterino, en la necesidad de ocitocina adicional y en los resultados neonatales durante la anestesia con el isoflurano para la cesárea de rutina.

MÉTODOS

Después de la aprobación por parte del Comité de Ética local y de la firma del Término de Consentimiento Informado de todas las participantes que no aceptaron las técnicas anestésicas regionales y solicitaron anestesia general, fueron incluidas en este estudio randomizado, doble ciego y controlado por placebo, 382 parturientes con edades entre los 18 y los 35 años, de estado físico ASA I y II, con gestaciones únicas como mínimo de 36 semanas sin complicaciones, programadas para cesárea electiva por incisión de Pfannenstiel bajo anestesia general. Las indicaciones para cesárea incluyeron la presentación pélvica, la no proporción céfalo-pélvica o la cesárea anterior. Todas las operaciones se hicieron por los mismos cirujanos. El protocolo fue registrado en el Site: www.clinicaltrials.gov, bajo el número NCT01466530.

Basándonos en un estudio anterior¹⁹, la pérdida promedio de sangre después de la administración oral de misoprostol durante el parto por cesárea fue 970 ± 560 mL. Un análisis a priori para el cálculo del tamaño de la muestra indicó que 174 pacientes en cada grupo serían suficientes para detectar una reducción de un 20% en la pérdida de sangre postparto por cesárea, con un error tipo-I de 0,05 y una potencia de un 90%. Nosotros añadimos un 10% más de pacientes para compensar los posibles abandonos durante el estudio.

Los criterios de exclusión fueron las mujeres con un historial de alergia a prostaglandinas, asma brónquica, anemia, trastornos hemorrágicos, enfermedades cardíacas o intestinales inflamatorias y mujeres con un embarazo múltiple, pre eclampsia, placenta previa, desplazamiento prematuro de la placenta, hemorragia postparto anterior, hemorragia preparto y presencia de condiciones que exijan una infusión de ocitocina profiláctica postparto, como también la multiparidad (paridad > 4) o presencia de miomas uterinos o evidencia de restricción de crecimiento intrauterino u otra anormalidad fetal.

Las pacientes fueron randómicamente designadas para recibir 400 µg de misoprospol o dos comprimidos idénticos de placebo después de la intubación traqueal antes de la cirugía.

El resultado primario incluyó la estimación de la pérdida sanguínea postparto por cesárea. El resultado secundario incluyó las siguientes variables: alteraciones del tono uterino, conteo de hematocritos pre y postparto, necesidad de ocitocina complementaria o transfusión de sangre, resultado neonatal y efectos adversos después del uso de misoprostol durante la anestesia con isoflurano.

La conducta anestésica se estandarizó en todas las pacientes del estudio de la siguiente forma: administración de 150 mg de ranitidina oral en la noche anterior y en la mañana del día de la operación, y 0,3 mol.L^-1 de citrato de sodio (30 mL) administrado 15 minutos antes de la inducción. En el quirófano, las pacientes fueron posicionadas en decúbito dorsal en la mesa de operación con una cuña de goma dura a 15 grados bajo la cadera derecha para el desplazamiento uterino hacia la izquierda. Se administró infusión IV lenta de 500 mL de solución de Ringer con lactato en todas las pacientes durante 20 minutos.

Las participantes en el estudio fueron monitorizadas con electrocardiografía, presión arterial no invasiva, oximetría de pulso (SpO₂), concentración espirada final de dióxido de carbono (EtCO₂) y concentraciones de isoflurano. Después de la preoxigenación durante 5 min, la inducción en secuencia rápida fue hecha con propofol 1,5-2 mg.kg^-1, seguida por suxametonio 1,5 mg.kg^-1 después de la pérdida de la respuesta verbal. La presión cricoides se aplicó después de la pérdida de la conciencia y fue liberada después de que la colocación correcta de la sonda traqueal fuese confirmada por la presencia de EtCO₂ y por los ruidos bilaterales en la auscultación.

Después de la intubación traqueal, las pacientes fueron randómicamente ubicadas en dos grupos por medio de un sorteo de sobres opacos, numerados y cerrados en secuencia que contenían un código randómico generado por un programa electrónico (Random Allocation Software, versión 1.0.0, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Irán). Las parturientes del grupo placebo (n = 183) recibieron por vía sublingual, dos comprimidos blancos, humedecidos y revestidos, que parecían idénticos en tamaño, color y embalaje al comprimido de misoprostol. En el grupo misoprostol (n = 183), dos comprimidos de misoprostol (400 µg), también humedecidos, fueron colocados bajo la lengua de las parturientes (Misotac^®, Sigma Pharmaceutical Industries, Egipto) (200 µg.comp^-1) y se esperó por su disolución. Los anestesiólogos que administraron los anestésicos y los comprimidos, no conocían la randomización del estudio y no participaron en la recolección de los datos de las pacientes. Todos los miembros del equipo quirúrgico, tampoco conocían los códigos randómicos.

La anestesia se mantuvo con la CAM de isoflurano (0,50,7) con un 50% de óxido nitroso en oxígeno para mantener la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea dentro de un 20% de los valores basales. El bloqueo neuromuscular se mantuvo con vecuronio 0,06 mg.kg^-1. Los pulmones fueron ventilados con el uso de un volumen corriente de 8 mL.kg^-1, una razón de inspiración-expiración de 1:2 y una tasa respiratoria necesaria para mantener una EtCO₂ de 30-35 mm Hg. Los tiempos de la inducción hasta el momento del parto (I-D) fueron registrados por un cronómetro.

Después del pinzamiento del cordón umbilical, una infusión de 10 U de oxitocina en 500 mL de solución de Ringer con lactato se inició. El Midazolam 0,05 mg.kg^-1 y el fentanil 2,0 µg.kg^-1 se administraron intravenosamente y la concentración del óxido nitroso al final de la expiración aumentó para 70%.

El obstetra, que no conocía el grupo de estudio, evaluó el tono uterino por medio de palpación a cada tres minutos después de la expulsión de la placenta y clasificó el grado de contracción uterina con una escala analógica visual (EAV) de 10 cm (0 = bien contraído; 10 = completamente relajado). Si el tono uterino se quedase insatisfactorio después de tres minutos, un bolo adicional de 5-U de oxitocina se administraría.

Todos los recién nacidos se evaluaron por un pediatra que no conocía los códigos randómicos en cuanto a los puntajes de Apgar en el 1º y en el 5º minutos, presión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura y saturación de oxígeno arterial.

Al final de la cirugía, el óxido nitroso y el isoflurano se suspendieron, el bloqueo neuromuscular residual fue antagonizado y las pacientes fueron desentubadas. La analgesia postoperatoria se obtuvo con la morfina, el tramadol y el paracetamol.

El tono uterino se calculó después de la expulsión de la placenta, y después de la infusión de oxitocina, durante la sutura de la incisión y dos horas después del parto. La pérdida de sangre en el período intraoperatorio se estimó por la medida de sangre en el frasco de succión menos el volumen de líquido amniótico estimado por ultrasonografía, una estimación visual de la sangre en el piso y el peso de las toallas, las gasas y las sábanas usadas, todas pesadas en una báscula electrónica restándoles su peso en seco que antes se calculó. Asumiendo que 1 mL de sangre pesa cerca de 1 g, el peso en gramos se calculó como la pérdida de sangre total en mL²⁰. La pérdida de sangre en el período postoperatorio se estimó como se dijo anteriormente, por medio del pesaje de las ropas de cama, del vestuario y de los absorbentes perineales. El obstetra, que no conocía los grupos de pacientes, hizo el cálculo del tono uterino y la medida subjetiva de la pérdida sanguínea en el período perioperatorio. Otro investigador que tampoco conocía los grupos, calculó la pérdida de sangre estimada (PSE) de la siguiente forma: volumen de sangre (mL) estimado (VSE) en el embarazo x [hematocrito preoperatorio - hematocrito postoperatorio]/hematocrito preoperatorio, donde el VSE fue medido usando la siguiente seguinte fórmula: (0,75 x {[altura maternal (pulgadas) x 50] + [peso materno en libras x 25]})²¹. Se registró el número de pacientes que recibió oxitocina, los niveles de hematocritos antes y 48 horas postcirugía, estimación subjetiva de la pérdida total de sangre, necesidad de transfusión, puntajes de Apgar en el 1º y en el 5º minutos, y la presencia de efectos colaterales en el período postoperatorio, como náusea y vómito, diarrea, dolor abdominal, pirexia y temblores.

Análisis estadístico

Los datos se calcularon tomando en cuenta la normalidad y usando el test de Kolmogorov-Smirnov. Se completó el análisis de variancia de las medidas repetidas. El test t de Student no pareado fue usado para comparar los valores paramétricos en los dos grupos. El test-U de Mann-Whitney se hizo para comparar los valores no paramétricos de los dos grupos. El test del Xi-Cuadrado (Xi²) fue usado para los datos categóricos. La regresión linear sirvió para analizar la correlación entre la pérdida de sangre estimada (PSE) (variable independiente) y el resultado secundario, o sea, EAV para la relajación uterina (variables dependientes). Los datos se expresaron como frecuencia, promedio ± DE, porcentaje o mediana (variación). Un valor p < 0,05 fue considerado para representar la significancia estadística.

RESULTADOS

Fueron seleccionadas para la elegibilidad 382 pacientes; de ellas, 366 completaron el estudio; 187 pacientes en el grupo placebo y 179 en el grupo misoprostol. Cuatro pacientes del grupo placebo y 12 del grupo misoprostol fueron excluidas del estudio porque perdieron el acompañamiento o los datos de los hematocritos en el período preoperatorio. La edad materna, el peso, la altura, la edad gestacional, el tiempo de I-D, la duración de la anestesia y el peso en el nacimiento, fueron parecidos en ambos grupos (Tabla I).

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En el período perioperatorio, no hubo cambio alguno en la frecuencia cardíaca y en los valores de la presión arterial en los dos grupos (datos no presentados).

Las pacientes que recibieron misoprostol tuvieron puntajes más bajos en la EAV para la relajación uterina después dela expulsión de la placenta (p < 0,001) y después de la infusión de ocitocina (p < 0,02) (Tabla II).

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El grupo misoprostol tuvo un número significativamente menor de pacientes que recibieron ocitocina complementaria, el uso menos acumulativo de la ocitocina, niveles más altos de hematocritos en las 48 horas posteriores a la operación y menos pérdida subjetiva de sangre total intraoperatoria y postoperatoria que el grupo placebo (p < 0,001) (Tabla II). Además, la pérdida de sangre estimada y la necesidad de transfusión de sangre fueron significativamente menores en el grupo misoprostol que en el grupo placebo (Tabla II).

El análisis de regresión linear mostró las correlaciones positivas y significativas entre la pérdida estimada de sangre después del parto por cesárea y los puntajes en la EAV para la relajación uterina (coeficiente de correlación de 0,507) (p < 0,001).

Los puntajes de Apgar en el 1º y en el 5º minutos (Tabla II) y el estado cardiovascular neonatal fueron parecidos en los dos grupos.

La Tabla II presenta la frecuencia de la náusea y del vómito, la diarrea, el dolor abdominal, pirexia y temblores. El número de pacientes que los desarrolló fue significativamente mayor en el grupo misoprostol que en el grupo placebo (p < 0,05) (Tabla II).

DISCUSIÓN

Existen varios factores de riesgo para el aparecimiento de la hemorragia en el postparto por cesárea²². Los anestésicos volátiles en concentraciones clínicamente relevantes superiores a la CAM de 0,8-1,0, lo que proporcionaría una profundidad anestésica adecuada, reducen significativamente la contracción del músculo liso uterino inducida por la ocitocina²³.

Existen fuertes evidencias que sustentan la eficacia del misoprostol en la reducción de la pérdida sanguínea posterior a la cesárea^11-17.

El presente estudio demostró que el uso preoperatorio de 400 µg de misoprostol sublingual durante la anestesia con isoflurano para la cesárea, se asoció a una pérdida de sangre significativamente menor en el período perioperatorio, inhibió la relajación de la musculatura lisa uterina inducida por el isoflurano y presentó niveles más elevados de hematocritos, un resultado neonatal comparativo y una mayor incidencia de temblores.

Basándonos en la evidencia existente, optamos por la vía de la administración sublingual del misoprostol, porque está asociada con tiempos más cortos para el aumento del tono uterino (10,7-11,5 min)²⁴, al pico en el nivel de plasma (26 min)¹⁸ y con una mayor biodisponibilidad²⁵, en comparación con otras vías de administración. Además, usamos una dosis única de misoprostol sublingual (400 µg), porque ésa es una dosis eficaz para aumentar el tono uterino^18,24 y reducir la pérdida de sangre después de la cesárea, en comparación con las dosis ineficaces menores (100-200 µg)^14,16,26, mientras que la seguridad de las dosis superiores a 600 µg nos preocupa porque pueden causar eventos dañinos²⁷.

El presente estudio, similar a otros^11-17 ya realizados, demostró una reducción significativa de un 71,6% en la pérdida de sangre estimada después de la cesárea con el uso preoperatorio del misoprostol sublingual (400 µg). Esa reducción está parcialmente relacionada con la correlación positiva observada entre la relajación uterina por medio de la antagonización de los efectos inhibitorios del isoflurano en la musculatura lisa uterina, y el aumento de calcio libre. Por tanto, relatamos aquí de acuerdo con otros investigadores, el aumento significativo en el tono uterino después del uso del misoprostol sublingual^18,24.

La estimación de pérdida sanguínea posterior a la cesárea es algo complicado, porque la estimación visual de esa pérdida no es algo confiable^28-29 y el promedio de pérdida sanguínea queda subestimada por los anestesiólogos en comparación con los obstetras³⁰. En el presente estudio, usamos una versión modificada de la fórmula para aumentar la confiabilidad del cálculo de la pérdida de sangre estimada²¹; incluso así, esa versión tiene una relación significativa con los parámetros de coagulación medidos por la tromboelastografía³¹.

No encontramos efectos adversos en los resultados neonatales evaluados por los puntajes de Apgar y signos vitales después del uso preoperatorio del misoprostol sublingual para la cesárea, y ninguna de las madres tuvo inestabilidad hemodinámica en el período perioperatorio.

Los trastornos gastrointestinales, los temblores y la fiebre son los efectos secundarios más comunes del tratamiento con el misoprostol. En el presente estudio, no hubo diferencia entre los grupos estudiados, con excepción del aparecimiento de temblores después del uso del misoprostol sublingual durante el parto por cesárea bajo anestesia con isoflurano. Otros estudios relataron que la fiebre alta puede ser causada por una dosis más elevada y frecuente de misoprostol^11,32.

Creemos que este estudio posee una validez interna a causa de la distribución aleatoria de la población estudiada y porque el tamaño de la muestra ha sido calculado a tono con el resultado primario de nuestra hipótesis.

El presente estudio posee algunas limitaciones. Primero, se puede argumentar que el uso de una CAM superior a 0,5 de isoflurano en un 50% de N2O durante el parto electivo por cesárea, puede inducir a una relajación adicional del útero y aumentar el sangramiento postoperatorio. De hecho, usamos una CAM de isoflurano (0,5-0,7) con probabilidad de suministrar la profundidad adecuada de anestesia para la cesárea³³. Además de eso, la pérdida de sangre estimada posterior a la cesárea en el presente estudio se compara con la relatada por otros^12-13. Segundo, no monitorizamos la profundidad de la anestesia a causa de la falta de índice bispectral y monitores de entropía en nuestro centro al momento del reclutamiento de la población estudiada. El uso de tales monitores reduciría la CAM necesaria de isoflurano con menos efectos ventajosos inhibitorios sobre la musculatura lisa uterina. Tercero, no usamos gravimétrica o fotométrica para medir la pérdida de sangre posterior al parto. Sin embargo, combinamos métodos subjetivos y objetivos para aumentar la confiabilidad de la pérdida de sangre medida.

Se hacen necesarios más estudios multicéntricos para calcular la eficacia y la seguridad de las diferentes vías de administración de dosis de misoprostol en el tono uterino y la pérdida de sangre en el período postoperatorio de cesárea bajo anestesia con sevoflurano, desflurano e isoflurano.

Como conclusión, podemos decir que la administración de 400 µg de misoprostol sublingual en el período preoperatorio es segura y eficaz para atenuar el sangramiento materno y el efecto en el tono uterino de la anestesia con isoflurano para la cesárea.

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