Correção endovascular de lesão de artéria subclávia secundária à cateterismo de veia jugular interna: relato de caso

Resumo

Justificativa e objetivos

A cateterização da veia jugular interna guiada por ultrassom é um procedimento comum e geralmente seguro em sala cirúrgica. No entanto, a punção inadvertida de uma artéria não compressível, como a artéria subclávia, embora rara, pode estar associada a sequelas e risco para vida, incluindo hemomediastino, hemotórax e pseudoaneurisma.

Relato de caso

Descrevemos um caso bem-sucedido da correção endovascular de lesão da artéria subclávia direita em uma paciente de 75 anos. A artéria subclávia foi lesionada após cateterização guiada por ultrassom da veia jugular interna direita sob anestesia geral para cirurgia ortopédica.

Conclusão

Sob anestesia geral, vários fatores, como a hipotensão, podem mascarar os sinais de lesão da artéria subclávia. Este relato de caso indica que os médicos devem estar cientes das complicações da cateterização venosa central e tomar medidas imediatas.

Palavras-chave
Lesão da artéria subclávia; Cateterização da veia jugular interna; Correção endovascular

Abstract

Background and objectives

Ultrasound-guided internal jugular vein catheterization is a common and generally safe procedure in the operating room. However, inadvertent puncture of a noncompressible artery such as the subclavian artery, though rare, may be associated with life-threatening sequelae, including hemomediastinum, hemothorax, and pseudoaneurysm.

Case report

We describe a case of the successful endovascular repair of right subclavian artery injury in a 75-year-old woman. Subclavian artery was injured secondary to ultrasound-guided right internal jugular vein catheterization under general anesthesia for orthopedic surgery.

Conclusion

Under general anesthesia several factors such as hypotension can mask the signs of subclavian artery injury. This case report indicates that clinicians should be aware of the complications of central venous catheterization and take prompt action.

Keywords
Subclavian artery injury; Internal jugular vein catheterization; Endovascular repair

Introdução

A cateterização de veia jugular interna (VJI) guiada por ultrassom feita por anestesiologistas é um procedimento comum e geralmente seguro realizado em sala cirúrgica (SC). Porém, as complicações associadas podem variar de simples a fatais. A complicação arterial mais comum é a punção da artéria carótida, enquanto a punção inadvertida de uma artéria não compressível, como a artéria subclávia (ASC), embora rara, pode estar associada a sequelas que ameaçam a vida, incluindo hemomediastino, hemotórax e pseudoaneurisma.^1-4 Portanto, o diagnóstico e o tratamento imediatos são essenciais.

Descrevemos neste relato o tratamento bem-sucedido de lesão na ASC direita, secundária ao cateterismo guiado por ultrassom da VJI direita, durante uma cirurgia ortopédica em uma paciente de 75 anos que se envolveu em um acidente de trânsito.

Relato de caso

Paciente do sexo feminino, 75 anos, com fratura intertrocantérica direita, hemotórax esquerdo e fratura bilateral de costelas resultantes de um acidente automobilístico, deu entrada no departamento de ortopedia para redução fechada e fixação interna. Na chegada à SC, sua pressão arterial era de 165/85 mm Hg e a saturação periférica de oxigênio (SpO₂) de 88%. A anestesia geral foi induzida e uma linha arterial foi colocada na artéria radial esquerda; a pressão sanguínea nessa altura era de 120/55 mm Hg. A anestesia foi mantida com oxigênio-ar-desflurano-remifentanil. A pressão inicial das vias aéreas era de 20 cm H₂O. Para o cateterismo venoso central, a VJI direita foi puncionada mediante orientação ultrassonográfica. Ao confirmar o fluxo sanguíneo livre e não pulsátil a partir da agulha, um fio-guia de ponta em “J” foi passado pela agulha sem dificuldade. Um dilatador foi avançado sem resistência sobre o fio-guia e subsequentemente removido. Um cateter venoso central de duplo lúmen foi então avançado sobre o fio-guia. Porém, houve resistência durante a inserção do cateter e tanto o cateter quanto o fio-guia foram retirados. Descobrimos que a parte distal do fio-guia havia se curvado. O local da punção da VJI direita foi comprimido e a punção da VJI esquerda foi tentada. Durante esse procedimento, a pressão arterial sistólica diminuiu para 70 mmHg e a frequência cardíaca aumentou de 70 para 115 bp.min^-1. Interrompemos a infusão de remifentanil, reduzimos a concentração de desflurano e administramos líquidos e agentes inotrópicos. Após cateterização da VJI esquerda, um hematoma foi observado no lado direito do pescoço. Preparações para a cirurgia foram feitas enquanto o local da punção era comprimido. Em pouco tempo, a pressão das vias aéreas aumentou para 27 cm H2O e a SpO₂ diminuiu para 87%. Na ausculta, sons respiratórios não eram audíveis na parte superior do pulmão direito. A gasometria arterial mostrou um nível de hemoglobina de 7,7 g.dL^-1. Uma radiografia de tórax revelou hemotórax direito maciço (fig. 1). Uma toracotomia para inserção de tubo torácico foi feita, drenaram-se 1.500 mL de sangue e iniciou-se a transfusão de concentrado de hemácias. Um tratamento endovascular urgente foi recomendado por meio de discussões com um cirurgião torácico, um radiologista e um especialista em intervenção cardiovascular.

Figura 1
Radiografia de tórax. Mostra um grande hemotórax na cavidade torácica direita.

A paciente foi transferida para a sala de angiografia. A angiografia mostrou extensa coloração de contraste a partir da ASC direita para a cavidade torácica, o que sugeriu uma ruptura da ASC (fig. 2). Primeiro, tentou-se tamponamento com balão (Cordis Powerflex^® Pro 6 × 6) durante 25 minutos (min) (alternando entre 2 atm por 10 min e 1,5 atm por 10 min). Durante o tamponamento com balão, a pressão arterial era de 100/72 mm Hg e a frequência cardíaca de 116 bp.min^-1. A despeito do tempo prolongado de tamponamento com balão, a angiografia para acompanhamento revelou a permanência de extravasamento maciço do meio de contraste para o espaço pleural. Portanto, um implante de endoprótese periférica (enxerto de stent vascular Seal 8 × 60, SNG Biotech, Corea) foi feito. Uma angiografia subsequente revelou bom fluxo através do stent, sem qualquer extravasamento de contraste ou dissecção (fig. 3). A pressão arterial e a frequência cardíaca da paciente melhoraram para 111/69 mm Hg e 119 bp.min^-1, respectivamente.

Figura 2
Angiografia. A artéria subclávia (ASC) direita foi lesionada, secundária à canulação da veia jugular interna. (A) A angiografia mostra extensos extravasamentos do meio de contraste (seta). (B) Angiografia digital subtrativa seletiva mostra perfuração da ASC (seta) e sangramento na cavidade torácica.

Figura 3
Angiografia digital subtrativa seletiva. Após o implante do stent, não houve extravasamento do meio de contraste, mas o fluxo sanguíneo para as artérias vertebral e mamária internas foi bloqueado.

Após a angioplastia, a paciente foi transferida para a unidade de terapia intensiva e atendida pelo departamento de cirurgia cardiotorácica. Foram transfundidas 14 unidades de concentrado de hemácias e seu nível de hemoglobina melhorou para 12,3 g.dL^-1. A paciente foi extubada dois dias após a angioplastia e após três dias (quinto dia de pós-operatório) foi submetida ao procedimento originalmente planejado de redução fechada e fixação interna sob anestesia geral no departamento de ortopedia. O dreno torácico foi removido no primeiro dia pós-operatório e a paciente apresentou recuperação sem complicações até a alta hospitalar.

Discussão

O cateterismo venoso central é frequentemente essencial para controle de líquidos, transfusão, infusão de medicamentos e monitoração da pressão venosa central. O cateterismo de VJI direito guiado por ultrassom é o procedimento mais comum devido à curta duração, ao aumento da taxa de sucesso e ao menor número de complicações.⁵ A complicação mais comum é a punção arterial (1,9%-15%),^2,6 a artéria carótida é o local mais comum de lesão durante o cateterismo de VJI. A lesão da ASC não compressível é uma complicação rara, mas fatal, que leva ao hemomediastino, hemotórax e pseudoaneurisma.^1-4

Os sintomas de hemotórax devido à lesão da ASC incluem diminuição da pressão arterial, taquicardia ou bradicardia ⁷e diminuição dos sons respiratórios no lado afetado do tórax.¹ Os pacientes acordados também se queixam de dor torácica⁴ e taquipneia.⁸ Quando esses sintomas são observados durante o cateterismo, deve-se suspeitar de lesão arterial. No entanto, os pacientes sob anestesia geral são assintomáticos e vários fatores estão associados à diminuição da pressão arterial. Portanto, a lesão da ASC pode não ser facilmente suspeita.

O mecanismo subjacente à lesão da ASC durante a punção da VJI permanece incerto. Kulvatunyou et al.³ forneceram uma explicação a partir da perspectiva anatômica. Os ramos direitos da ASC formam o tronco braquiocefálico e passam sob a VJI. No presente caso, a ASC foi lesionada na posição caudal e não cefálica. Consideramos duas possíveis razões para essa lesão (fig. 4). Primeiro, embora o fio-guia tenha sido inserido após a confirmação do fluxo sanguíneo não pulsátil pela agulha, a pele ficou entumecida e o dilatador foi inserido agressivamente. Por conseguinte, o dilatador pode ter penetrado tanto a VJI como a ASC (fig. 4A). Segundo, mesmo que o fio-guia tenha sido inserido na VJI, o dilatador pode ter desviado e penetrado na parte caudal da ASC (fig. 4B).

Figura 4
Dois possíveis diagramas da lesão da artéria subclávia (ASC) direita durante a canulação da veia jugular interna (VJI). (A) O fio-guia foi inserido na VJI, mas o dilatador penetrou tanto na VJI como na ASC. (B) O fio-guia foi inserido na VJI, mas o dilatador contornou a VJI e penetrou na ASC.

Independente do mecanismo subjacente à lesão, os médicos podem evitar danos induzidos pelo dilatador, verificando se o fio-guia pode ser movimentado livremente dentro do dilatador antes de avançá-lo.⁹ O dilatador não deve ser avançado além da pele e do tecido subcutâneo¹⁰ e sua ponta não deve cruzar a clavícula.⁹

Radiografia de tórax, ultrassonografia ou tomografia computadorizada (TC) são necessárias para o diagnóstico de hemotórax. A TC pode confirmar o ponto de sangramento, mas o tratamento pode ser adiado no processo.⁵ Com a angiografia é possível identificar facilmente o ponto de sangramento e a angioplastia é uma opção de tratamento. O implante de endoprótese com stents revestidos expansíveis por balão ou autoexpansíveis é amplamente usado como uma opção de tratamento bem-sucedida por ser menos invasivo do que a correção cirúrgica. Os stents revestidos expansíveis por balão são preferidos para lesões curtas, enquanto os stents revestidos autoexpansíveis são mais úteis para lesões longas e tortuosas.⁴

O tratamento cirúrgico também é considerado para alguns pacientes. No entanto, a localização da artéria lesionada pode ser difícil e depende da abordagem cirúrgica.¹ Neste caso, a cirurgia torácica não foi uma cirurgia programada e o cirurgião torácico advertiu que o tratamento cirúrgico da ASC lesionada seria complicado. Após uma discussão minuciosa, decidimos prosseguir com uma intervenção e a cirurgia foi prontamente feita. Caso tivéssemos prosseguido com a cirurgia ortopédica programada e mantivéssemos os sinais vitais através de transfusão de sangue e administração de agentes inotrópicos, o hemotórax teria sido descoberto no meio da cirurgia ou após a cirurgia e resultaria em um mau prognóstico.

A oclusão das artérias vertebrais e mamárias internas pode ocorrer durante o implante de stent e é relativamente comum quando o local da lesão é a ASC proximal. O comprimento do stent deve ser selecionado com precisão para evitar o bloqueio dos orifícios de outras artérias.⁷ No caso em questão, após uma discussão sobre os riscos e benefícios, decidimos prosseguir com o implante de stent, pois a artéria vertebral contralateral estava preservada. Após o implante do stent, a angiografia mostrou que o fluxo sanguíneo para as artérias vertebrais e mamárias internas estava bloqueado (fig. 3).

Conclusão

O cateterismo de VJI é uma prática comum e segura, mas que pode levar a complicações fatais. Os médicos devem estar cientes de que vários fatores, como a hipotensão sob anestesia geral, podem mascarar os sinais de lesão da ASC. Caso uma hipotensão aguda seja observada durante ou após o cateterismo da VJI direita, o anestesiologista deve suspeitar de lesão da ASC e agir imediatamente.

References

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Out 2019
• Data do Fascículo
  Jul-Aug 2019

Histórico

• Recebido
  2 Ago 2018
• Aceito
  9 Dez 2018