200 anos de Florence Nightingale: contribuições para a prática profissional dos enfermeiros nos hospitais

RESUMO

Objetivo:

Analisar a concordância dos enfermeiros, que trabalham em instituições hospitalares, acerca das concepções de Florence Nightingale sobre enfermagem, pessoa, saúde e ambiente.

Método:

Estudo quantitativo, observacional e transversal, com participação de 3.451 enfermeiros de 36 hospitais portugueses. A coleta de dados realizou-se de julho de 2015 a março de 2016, mediante questionário. Para análise, recorreu-se à estatística descritiva e analítica.

Resultados:

Evidenciou-se que 60% a 70% dos enfermeiros participantes consideraram que as concepções de enfermagem, pessoa, saúde e ambiente de Florence Nightingale estão de acordo ou totalmente de acordo com a sua prática. As variáveis que influenciaram a concordância foram: serviço, condição em que exercem a profissão, tempo de exercício profissional, grau acadêmico e região do país.

Conclusão:

As concepções de Florence Nightingale permanecem contribuindo para a prática profissional de enfermagem, sendo que a região e o serviço influenciam essa continuidade de forma significativa.

Descritores:
Teoria de Enfermagem; Enfermagem; Prática Profissional; Enfermeiras e Enfermeiros; Hospitais

ABSTRACT

Objective:

Analyze the agreement of nurses, who work in hospital institutions, about Florence Nightingale’s conceptions about nursing, people, health and the environment.

Method:

Quantitative, observational and cross-sectional study, with the participation of 3,451 nurses from 36 Portuguese hospitals. Data collection took place from July 2015 to March 2016, using a questionnaire. For analysis, descriptive and analytical statistics were used.

Results:

It was evident that 60% to 70% of participating nurses considered that Florence Nightingale’s conceptions of nursing, person, health and environment were partly in agreement or totally in agreement with their practice. The variables that influenced agreement were: service, condition in which they practice the profession, length of professional practice, academic degree and region of the country.

Conclusion:

Florence Nightingale’s conceptions continue to contribute to professional nursing practice, with the region and the service significantly influencing this continuity.

Descriptors:
Nursing Theory; Nursing; Professional Practice; Nurses; Hospitals

RESUMEN

Objetivo:

Analizar la concordancia de los enfermeros, que trabajan en instituciones hospitalarias, acerca de las concepciones de Florence Nightingale sobre enfermería, persona, salud y ambiente.

Método:

Estudio cuantitativo, observacional y transversal, con participación de 3.451 enfermeros de 36 hospitales portugueses. La recogida de datos se realizó de julio de 2015 a marzo de 2016, mediante cuestionario. Para análisis, se recurrió a la estadística descriptiva y analítica.

Resultados:

Se evidenció que 60% a 70% de los enfermeros participantes consideraron que las concepciones de enfermería, persona, salud y ambiente de Florence Nightingale están de acuerdo o totalmente de acuerdo con su práctica. Las variables que influenciaron la concordancia han sido: servicio, condición en que ejercen la profesión, tiempo de ejercicio profesional, grado académico y región del país.

Conclusión:

Las concepciones de Florence Nightingale permanecen contribuyendo para la práctica profesional de enfermería, siendo que la región y el servicio influencian esa continuidad de forma significativa.

Descriptores:
Teoría de Enfermería; Enfermería; Práctica Profesional; Enfermeras y Enfermeros; Hospitales

INTRODUÇÃO

A utilização dos referenciais teóricos de enfermagem é de significativa relevância, especialmente no que se refere à fundamentação da prática, uma vez que proporciona a valorização do corpo de conhecimento da profissão e a relação deste com o exercício profissional dos enfermeiros⁽¹⁾. De fato, na sequência de “olhares” diferentes, os referenciais teóricos de enfermagem e os seus conceitos singulares permitem explicar os fenômenos da prática do enfermeiro e a essência da profissão^(2-3).

Tradicionalmente, é consensual que foi a partir de Florence Nightingale que emergiu na enfermagem a preocupação com os aspectos teóricos^(2,4-5). A maioria dos estudiosos, para além de nomearem-na como a primeira teórica moderna da enfermagem^(6-8), veem no seu livro “Notes on Nursing: What it is and What it is not” um modelo teórico que intitulam como teoria ambientalista^(1,4). Embora alguns autores considerem que a teoria ambientalista não resiste a uma análise crítica rigorosa⁽⁹⁾, na sequência de uma avaliação efetuada com base nos critérios do modelo de Johnson e Webber, os investigadores concluíram que, além dos preceitos da teórica servirem de referência na atualidade, tal teoria contribui para uma diferença surpreendente na prática de enfermagem⁽¹⁾.

Apesar das contestações de alguns estudiosos, que pretendem desfazer o mito de Florence Nightingale, são irrefutáveis as suas contribuições para a prática científica da enfermagem, para o desenvolvimento curricular do ensino de enfermagem e, consequentemente, para o emergir da enfermagem moderna em todo o mundo⁽⁸⁾. A representatividade dessa personalidade é tal, que muitas das suas obras continuam, mesmo após um século da sua morte, a ter influência na atuação profissional dos enfermeiros^(1,7). Exemplo disso, é o livro “Notes on Nursing”, que foi um passo determinante na profissionalização e autonomização da enfermagem como disciplina⁽⁹⁾.

Na perspectiva de alguns autores, as contribuições de Florence Nightingale constituem um indiscutível marco de divisão na história da enfermagem^(1,8). De fato, e tal como em tudo o que é marcante, há sempre um antes e um depois⁽¹⁰⁾. E a verdade é que depois dessa teórica, o conhecimento em enfermagem - a reflexão sobre o que é essa profissão e o que fazem os enfermeiros - nunca mais parou⁽¹⁰⁾. Ao longo de mais de cem anos, foram várias as autoras que apresentaram teorias e modelos com o intuito de descrever e definir a enfermagem e, assim, orientar a prática dos profissionais dessa área^(7,11).

Nos anos de 1980, diversos estudiosos identificaram que, nas várias teorias e modelos já conhecidos, prevaleciam quatro conceitos - enfermagem, pessoa, saúde e ambiente -, que foram formalizados por Fawcett em 1984 como “metaparadigma de enfermagem”^(7,11). Nesse contexto, quando se pretende identificar os referenciais teóricos de enfermagem que melhor fundamentem a prática, importa conhecer a concordância dos enfermeiros relativamente às contribuições das respectivas concepções de enfermagem, pessoa, saúde e ambiente no âmbito da sua prática profissional^(3,5,11-12).

Embora Florence Nightingale não tivesse definido claramente os quatro conceitos metaparadigmáticos, inúmeros estudiosos, baseados nas suas obras, foram apresentando as concepções dela relativamente a cada um dos conceitos⁽⁷⁾. Importa salientar que o legado deixado por ela tem o ambiente como conceito fundamental para a prática profissional de enfermagem^(1,4,13). Nesse seguimento, procurar conhecer na atualidade a relevância das concepções de Florence constituiu um desafio importante para a profissão e para a compreensão das práticas, sobretudo no contexto hospitalar, marcadamente influenciado por avanços científicos e novas tecnologias, entre outras influências complexas.

Assim, integrado numa investigação nacional, intitulada “Contextos da prática hospitalar e concepções dos enfermeiros”, este estudo pretende responder ao seguinte questionamento: No contexto atual, qual a concordância dos enfermeiros, que trabalham em instituições hospitalares, com as concepções de Florence Nightingale sobre enfermagem, pessoa, saúde e ambiente?

OBJETIVO

Analisar a concordância dos enfermeiros, que trabalham em instituições hospitalares, acerca das concepções de Florence Nightingale sobre enfermagem, pessoa, saúde e ambiente.

MÉTODOS

Aspectos éticos

Em consonância com as exigências éticas e legais, foram consideradas as normas nacionais e internacionais para a realização de pesquisas que envolvem seres humanos. Visto que este estudo está integrado numa investigação nacional, foi aprovado numa fase inicial pelo Comitê de Ética para a Saúde de um Centro Hospitalar do Norte de Portugal. Posteriormente, teve a aprovação pelos comitês de ética e pelos conselhos de administração das 36 instituições hospitalares envolvidas. A todos os enfermeiros que aceitaram participar na pesquisa foi solicitado que assinassem o consentimento informado, tendo-se garantido a confidencialidade e o anonimato na utilização das informações coletadas.

Desenho, período e local do estudo

Trata-se de um estudo observacional, transversal, com abordagem quantitativa, norteado pela ferramenta Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE). A coleta de dados foi realizada entre os meses de julho de 2015 e março de 2016, pelos pesquisadores nos serviços dos 36 hospitais de Portugal continental, enquadrados no modelo de gestão de Entidade Pública Empresarial.

População e amostra; critérios de inclusão e exclusão

Nos serviços dos 36 hospitais, em que houve autorização para realizar o estudo, eram 10.013 os enfermeiros elegíveis. Embora inicialmente tenha sido pensada uma técnica de amostragem probabilística, as particularidades inerentes às autorizações dos diversos hospitais determinaram a utilização de uma amostragem não probabilística por conveniência⁽¹⁴⁾. Utilizaram-se como critérios de inclusão: atuar no hospital num espaço temporal igual ou superior a seis meses, nos departamentos de medicina (clínica médica, no Brasil), cirurgia ou medicina intensiva e urgência. Foram excluídos os profissionais em afastamento por qualquer motivo no período da coleta de dados.

Conforme critérios de seleção, de uma população acessível de 10.013 enfermeiros, obteve-se uma amostra de 3.451 enfermeiros, que correspondeu a 34,5% da população.

Protocolo do estudo

Como instrumento de coleta de dados, usou-se um questionário composto por duas partes: uma relativa à caracterização sociodemográfica e profissional; e outra, referente às concepções dos enfermeiros. Nesse instrumento, construído pelos pesquisadores, no âmbito da investigação nacional, a segunda parte contemplava as concepções de 13 teóricas de enfermagem para os conceitos metaparadigmáticos: enfermagem, pessoa, saúde e ambiente⁽¹¹⁾. Atendendo ao objetivo deste estudo, focou-se a atenção nas concepções de Florence Nightingale. Aquando da participação dos enfermeiros, era-lhes solicitado que manifestassem seu grau de concordância com as concepções da teórica sobre enfermagem, pessoa, saúde e ambiente. Em escala do tipo Likert, as respostas variavam entre 1 e 5, em que 1 correspondia a “está totalmente em desacordo com a minha prática”; 2, “está em desacordo com a minha prática”; 3, “não tenho opinião”; 4, “está de acordo com a minha prática”; e 5, “está totalmente de acordo com a minha prática”.

Uma vez que Florence Nightingale não definiu claramente os quatro conceitos, para efeitos deste estudo, foram utilizadas como fontes primárias duas das suas obras mais conhecidas “Notes on Hospital”⁽¹⁵⁾ e “Notes on Nursing: What it is and What it is not”⁽¹⁶⁾; e, como fontes secundárias, foram usadas publicações, em que constam análises e reflexões efetuadas por estudiosos de enfermagem^(7,17). Na sequência desses suportes, foi consensual que, para tal autora, a enfermagem é um serviço à humanidade, que consiste em pôr a pessoa doente ou sã nas melhores condições possíveis, a fim de que a natureza possa restabelecer ou preservar a saúde; a pessoa, enquanto doente, é constituída por aspectos físicos, intelectuais, emocionais, sociais e espirituais; a saúde é caracterizada pela ausência de doença e pela capacidade de utilizar plenamente os recursos que se tem; e, por fim, o ambiente refere-se aos fatores externos que afetam a pessoa e o seu processo de saúde: ar, água, luz, calor, limpeza, tranquilidade, dieta adequada.

Análise dos resultados e estatística

Para o tratamento dos dados, contou-se com o auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 22.0. Foram feitas análises descritivas e analíticas, considerando-se um nível de significância de 0,05 e um nível de confiança de 0,95. Assim, um valor de p menor que 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Na análise dos dados, para testar se duas amostras independentes tinham a mesma localização ou se, pelo contrário, uma das amostras assumia valores geralmente inferiores (ou superiores) à outra, foi utilizado o teste de Wilcoxon-Mann-Whitney. Para comparar a localização de duas distribuições com amostras independentes, usou-se o teste de Kruskal-Wallis. Nesse caso, recorrendo à distribuição qui-quadrado, perante valores elevados da estatística do teste, concluiu-se que existiam diferenças na localização das distribuições. A utilização do teste de Kruskal-Wallis permitiu identificar a existência de diferenças no grau de concordância dos enfermeiros com as concepções de enfermagem, pessoa, saúde e ambiente, nas cinco regiões de Portugal continental.

Uma vez que o grau de concordância dos participantes é uma variável qualitativa ordinal, que poderia assumir cinco categorias ordenadas, com o intuito de identificar quais os atributos de caracterização que afetavam o grau de concordância, foram usados modelos de regressão ordinal ou modelos de regressão logística acumulados para respostas ordinais⁽¹⁸⁾. Importa referir que, com a utilização desses modelos, a partir da estimação das probabilidades acumuladas, foi possível identificar quais as variáveis explicativas influenciavam a variável explicada (grau de concordância com cada concepção) e em que sentido. As variáveis explicativas do modelo, designadas por “regressores”, são os atributos de caraterização, ou seja, o serviço, a condição em que exercem a profissão, o tempo de exercício profissional, o grau acadêmico e a região do país. Posteriormente, para a seleção das variáveis explicativas a reter no modelo, eliminou-se dele as variáveis cujo parâmetro estimado não era estatisticamente significativo, procedendo-se para tal a uma seleção backward baseada no teste de Wald. Nesse sentido, iniciou-se sempre o procedimento com o modelo completo, e a remoção de suas variáveis foi feita a partir da significância do teste de Wald nos respectivos parâmetros estimados.

RESULTADOS

No estudo, participaram 3.451 enfermeiros, majoritariamente mulheres (77,1%), com uma idade média de 36,4 anos e desvio-padrão de 8,3. Com relação ao estado civil: casado/união estável (61,1%), solteiro (33,8%), divorciado (4,7%) e viúvo (0,3%). No que se refere ao grau acadêmico: licenciatura (88,0%), mestrado (10,7%), bacharelado (1,1%) e doutorado (0,2%). Quanto à distribuição dos enfermeiros pelas regiões em que se inserem os respectivos hospitais, 43,2% são do Norte; 24,0%, de Lisboa e Vale do Tejo (VT); 22,3%, do Centro; 6,2%, do Alentejo; e 4,2%, do Algarve. No que concerne aos serviços onde exercem funções, prevaleceram a medicina (44,2%), a cirurgia (33,7%) e a medicina intensiva e urgência (22,1%).

No que tocante à condição com que exercem a profissão, 76,3% são enfermeiros, 19,9% enfermeiros especialistas e 3,8% enfermeiros gestores. Quanto ao tempo de exercício profissional, nos enfermeiros o tempo médio foi de 12,2 anos, com um desvio-padrão de 7,7, sendo o máximo de 39 anos e o mínimo de 1 ano. Nos enfermeiros especialistas, o tempo médio foi de 15,7 anos, com um desvio-padrão de 7,2, sendo o máximo de 37 anos e o mínimo de 1 ano. No caso dos enfermeiros gestores, o tempo médio foi de 27,2 anos, com um desvio-padrão de 6,2, sendo o máximo de 38 anos e o mínimo de 11 anos.

As concepções de enfermagem, pessoa, saúde e ambiente

De modo a organizar os resultados do estudo, os hospitais foram distribuídos pelas cinco regiões de Portugal continental, a que correspondem as respectivas Administrações Regionais de Saúde, procedendo-se posteriormente à apresentação das respostas dos enfermeiros com relação às concepções de Florence Nightingale sobre enfermagem, pessoa, saúde e ambiente (Tabela 1).

Tabela 1
Concordância dos enfermeiros com as concepções de Florence Nightingale sobre enfermagem, pessoa, saúde e ambiente, nas cinco regiões do país (N = 3.451), Porto, Portugal, 2017

Concepções	Totalmente em desacordo com a minha prática		Em desacordo com a minha prática		Sem opinião		De acordo com a minha prática		Totalmente de acordo com a minha prática		Total
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Enfermagem
Norte	15	1,0	292	19,6	211	14,1	650	43,6	324	21,7	1.492	100
Centro	4	0,5	104	13,5	185	24,0	312	40,5	166	21,5	771	100
Lisboa e VT	13	1,6	69	8,3	113	13,6	434	52,4	200	24,1	829	100
Alentejo	0	0,0	11	5,2	39	18,3	110	51,6	53	24,9	213	100
Algarve	1	0,7	20	13,7	18	12,3	66	45,2	41	28,1	146	100
Pessoa
Norte	6	0,4	294	19,7	224	15,0	566	37,9	402	26,9	1.492	100
Centro	2	0,3	51	6,6	136	17,6	366	47,5	216	28,0	771	100
Lisboa e VT	2	0,2	44	5,3	85	10,3	411	49,6	287	34,6	829	100
Alentejo	0	0,0	13	6,1	17	8,0	105	49,3	78	36,6	213	100
Algarve	2	1,4	6	4,1	21	14,4	64	43,8	53	36,3	146	100
Saúde
Norte	44	2,9	289	19,4	237	15,9	655	43,9	267	17,9	1.492	100
Centro	11	1,4	135	17,5	141	18,3	347	45,0	137	17,8	771	100
Lisboa e VT	20	2,4	113	13,6	139	16,8	390	47,0	167	20,1	829	100
Alentejo	4	1,9	19	8,9	37	17,4	95	44,6	58	27,2	213	100
Algarve	5	3,4	25	17,1	25	17,1	70	47,9	21	14,4	146	100
Ambiente
Norte	16	1,1	254	17,0	230	15,4	753	50,5	239	16,0	1.492	100
Centro	6	0,8	107	13,9	146	18,9	377	48,9	135	17,5	771	100
Lisboa e VT	8	1,0	70	8,4	126	15,2	460	55,5	165	19,9	829	100
Alentejo	2	0,9	11	5,2	42	19,7	97	45,5	61	28,6	213	100
Algarve	4	2,7	14	9,6	19	13,0	80	54,8	29	19,9	146	100

• Legenda: Vale do Tejo (VT)
⁽¹⁹⁾

Na sequência dos dados apresentados na Tabela 1, constatamos que, nas quatro concepções, “está de acordo com a minha prática” foi a reposta mais frequente em todas as regiões. Ao avaliar o grau de concordância global com base no conjunto das respostas “está de acordo com a minha prática” e “está totalmente de acordo com a minha prática”, no que concerne à concepção de enfermagem de Florence Nightingale, verificou-se que a região em que os enfermeiros apresentaram maior concordância foi Lisboa e Vale do Tejo (76,5% responderam “está de acordo com a minha prática” ou “está totalmente de acordo com a minha prática”), seguindo-se o Alentejo (76,5%), o Algarve (73,3%), o Norte (65,3%) e, por último, o Centro (62,0%).

No que tange à concepção de pessoa de Florence Nightingale, a região em que os enfermeiros manifestaram maior concordância foi o Alentejo (85,9%), sucedendo-se Lisboa e Vale do Tejo (84,2%), o Algarve (80,1%), o Centro (75,5%) e, por fim, o Norte (64,8%). Relativamente à concepção de saúde de Florence Nightingale, a região em que os enfermeiros evidenciaram maior concordância foi o Alentejo (71,8%), sucedendo-se Lisboa e Vale do Tejo (67,1%), o Centro (62,8%), o Algarve (62,3%) e, por último, o Norte (61,8%). Por fim, na concepção de ambiente de Florence Nightingale, a região em que os enfermeiros apresentaram maior concordância foi Lisboa e Vale do Tejo (75,4%), seguindo-se o Algarve (74,7%), o Alentejo (74,1%), o Norte (66,5%) e, por último, o Centro (66,4%).

Para além da análise descritiva, com a aplicação do teste de Kruskal-Wallis, confirmou-se a existência de associações significativas entre as regiões em que atuam os enfermeiros e a concepção de enfermagem (Estatística do teste = 39,2; p < 0,001), a concepção de pessoa (Estatística do teste = 98,5; p < 0,001), a concepção de saúde (Estatística do teste = 22,8; p < 0,001) e a concepção de ambiente (Estatística do teste = 39,7; p < 0,001). Decorrente das diferenças encontradas, tornou-se necessário proceder a comparações múltiplas, em que se compararam todos os pares de regiões, utilizando-se para tal o teste de Wilcoxon-Mann-Whitney com a correção de Bonferroni, de que resultou um nível de significância corrigido de 0,005 (Tabela 2).

Tabela 2
Comparações entre os diferentes pares de regiões em relação às concepções de enfermagem, pessoa, saúde e ambiente de Florence Nightingale (N = 3.451), Porto, Portugal, 2017

Concepções	Centro		Lisboa e VT		Alentejo		Algarve
	Est*	p*	Est*	p*	Est*	p*	Est*	p*
Enfermagem
Norte	573449,5	0,902	547187	< 0,001	136717,5	< 0,001	97011,5	0,021
Centro			280146,5	< 0,001	69933,5	< 0,001	49993,0	0,024
Lisboa e VT					86696,0	0,658	60503,5	0,996
Alentejo							15862,5	0,727
Pessoa
Norte	512273,0	< 0,001	492916,0	< 0,001	123370,0	< 0,001	88185,0	< 0,001
Centro			284489,0	< 0,001	71034,5	0,001	50911,0	0,049
Lisboa e VT					85959,0	0,515	61162,0	0,823
Alentejo							16105,5	0,531
Saúde
Norte	563434,0	0,400	575474,5	0,003	133365,5	< 0,001	110368,5	0,779
Centro			303172,5	0,059	70206,5	0,001	58176,0	0,494
Lisboa e VT					79987,0	0,024	65663,5	0,080
Alentejo							18234,0	0,002
Ambiente
Norte	563045,0	0,376	548631,5	< 0,000	131294,0	< 0,000	98560,5	0,040
Centro			289606,5	< 0,000	69429,5	< 0,000	51985,5	0,115
Lisboa e VT					82539,5	0,108	61368,5	0,764
Alentejo							16770,5	0,173

• Legenda: Vale do Tejo (VT)
⁽¹⁹⁾
• Nota: *Est - Estatística do teste. *p - Significância.

Os achados apresentados na Tabela 2 permitiram identificar que, em relação à concepção de enfermagem, existem dois grupos distintos: o grupo constituído pelas regiões de Lisboa e Vale do Tejo e Alentejo, no qual essa concepção está mais de acordo com a prática dos enfermeiros, do que no grupo formado pelas regiões do Norte e Centro. Com relação à região do Algarve, evidenciou-se um posicionamento intermédio entre os dois grupos, não sendo possível afirmar que essa concepção esteja mais ou menos de acordo com a prática dos enfermeiros nessa região do que nas restantes.

Quanto à concepção de pessoa, constatou-se que está menos de acordo com a prática dos enfermeiros no Norte do que em qualquer outra região; e no Centro do que em Lisboa e Vale do Tejo e do que no Alentejo. Relativamente à concepção de saúde, verificou-se que está menos de acordo com a prática dos enfermeiros no Norte do que em Lisboa e Vale do Tejo e mais de acordo com a prática dos enfermeiros no Alentejo do que no Norte, no Centro e no Algarve. No que se refere à concepção de ambiente, confirmou-se que está menos de acordo com a prática dos enfermeiros no Norte e no Centro do que em Lisboa e Vale do Tejo e no Alentejo.

Influência dos atributos de caraterização sobre o grau de concordância com as concepções

Conforme referido anteriormente, o grau de concordância dos enfermeiros relativamente às concepções pode assumir cinco categorias, o que significa que esta é uma variável qualitativa ordinal. Nesse sentido, ajustando-se para cada uma das quatro concepções um modelo de regressão ordinal, foi possível identificar, dentre os vários atributos de caracterização, quais afetam significativamente o grau de concordância. Em todas as concepções, ficaram retidas no modelo as variáveis explicativas cujos parâmetros estimados têm valor-p inferior ao nível de significância adotado de 0,05, mostrando que são estatisticamente significativos (Tabela 3).

Tabela 3
Influência dos atributos de caraterização sobre o grau de concordância com as concepções: resultados da estimação do modelo (N = 3.451), Porto, Portugal, 2017

Concepções	Parâmetro estimado			Odds Ratio
	Estimativa	Valor de p*	IC 95%*	Razão	IC 95%*
Enfermagem
Lisboa e Vale do Tejo	0,448	< 0,001	[0,301;0,596]	1,565	[1,351;1,815]
Alentejo	0,436	0,001	[0,185;0,690]	1,547	[1,203;1,994]
Cirurgia	0,259	< 0,001	[0,117;0,400]	1,295	[1,124;1,492]
Medicina intensiva e urgência	0,431	< 0,001	[0,269;0,593]	1,539	[1,309;1,810]
Pessoa
Centro	0,408	< 0,001	[0,248;0.569]	1,504	[1,281;1,767]
Lisboa e Vale do Tejo	0,775	< 0,001	[0,615;0.936]	2,171	[1,850;2,549]
Alentejo	0,821	< 0,001	[0,556;1.086]	2,272	[1,744;2,963]
Algarve	0,708	< 0,001	[0,393;1.025]	2,029	[1,482;2,788]
Medicina intensiva e urgência	0,354	< 0,001	[0,205;0,504]	1,425	[1,227;1,656]
Enfermeiro especialista	0,176	0,026	[0,021;0,331]	1,192	[1,021;1,392]
Saúde
Lisboa e Vale do Tejo	0,247	0,001	[0,101;0,394]	1,280	[1,106;1,482]
Alentejo	0,499	< 0,001	[0,240;0,760]	1,647	[1,271;2,138]
Cirurgia	0,235	0,001	[0,094;0,377]	1,265	[1,099;1,458]
Medicina intensiva e urgência	0,214	0,011	[0,050;0,379]	1,239	[1,051;1,461]
Enfermeiro especialista	-0,173	0,043	[-0,340;-0,005]	0,841	[0,712;0,995]
Tempo de exercício profissional	0,011	0,004	[0,004;0,019]	1,011	[1,004;1,019]
Mestrado	-0,299	0,006	[-0,511;-0,085]	0,742	[0,600;0,918]
Ambiente
Lisboa e Vale do Tejo	0,402	< 0,001	[0,252;0.552]	1,494	[1,286;1,737]
Alentejo	0,598	< 0,001	[0,330;0.868]	1,819	[1,391;2,383]
Algarve	0,352	0,030	[0,035;0.670]	1,422	[1,036;1,954]
Medicina intensiva e urgência	0,194	0,014	[0,042;0.346]	1,214	[1,042;1,413]
Tempo de exercício profissional	0,008	0,035	[0,001;0.016]	1,008	[1,001;1,016]

⁽¹⁹⁾
• Nota:
• ^*
  p < 0,05. IC 95% = Intervalo de confiança de 95%.

Conforme apresentado na Tabela 3, na concepção de enfermagem, as variáveis explicativas que afetaram o grau de concordância e que, por esse motivo, ficaram retidas no modelo foram a região do país e o serviço. No que concerne à região, a concordância dos enfermeiros que trabalham em Lisboa e Vale do Tejo foi mais elevada, seguindo-se os que trabalham no Alentejo. Relativamente ao serviço, os enfermeiros que trabalham na medicina intensiva e urgência apresentam uma concordância mais elevada, vindo depois os que trabalham na cirurgia.

Na concepção de pessoa, as variáveis explicativas retidas no modelo foram a região do país, o serviço e a condição em que exercem a profissão. Os enfermeiros que trabalham no Alentejo evidenciaram uma concordância mais elevada, sucedidos pelos que trabalham em Lisboa e Vale do Tejo, no Algarve e no Centro. Os enfermeiros que trabalham na medicina intensiva e urgência são os que apresentam uma concordância mais elevada, bem como os enfermeiros especialistas.

Na concepção de saúde, as variáveis explicativas retidas no modelo foram a região do país, o serviço, a condição em que os participantes exercem a profissão, o tempo de exercício profissional e o grau acadêmico. Relativamente à região, a concordância dos enfermeiros que trabalham no Alentejo é a mais elevada, seguindo-se os que trabalham em Lisboa e Vale do Tejo. No que se refere ao serviço, os enfermeiros que trabalham na cirurgia evidenciaram uma concordância mais elevada, tendo na sequência os que trabalham na medicina intensiva e urgência. Quanto à condição em que exercem a profissão, os especialistas apresentaram uma concordância mais baixa. Com relação ao tempo de exercício profissional, a concordância cresce à medida que o tempo de exercício profissional aumenta. Por fim, quanto ao grau acadêmico, os enfermeiros com mestrado são os que evidenciam menor concordância.

Com relação à concepção de ambiente, novamente a região do país, o serviço e o tempo de exercício profissional foram significativos. Relativamente à região, a concordância dos enfermeiros que trabalham no Alentejo é mais elevada, seguindo-se os que trabalham em Lisboa e Vale do Tejo e no Algarve. Os enfermeiros que trabalham na medicina intensiva e urgência são os que apresentam maior concordância. Quanto ao tempo de exercício profissional, a concordância aumenta à medida que aumenta o tempo de exercício profissional.

Na Figura 1, estão explanados os atributos de caracterização que traduzem maior concordância com as concepções de Florence Nightingale.

Figura 1
Atributos de caracterização que traduzem maior concordância com as concepções de enfermagem, pessoa, saúde e ambiente de Florence Nightingale, Porto, Portugal, 2017

DISCUSSÃO

Com a convicção de que o exercício profissional dos enfermeiros é influenciado pelos referenciais teóricos com os quais estes profissionais mais se identificam⁽¹¹⁾, os resultados deste estudo sugerem que, mesmo após um século da sua morte, os pressupostos nightingaleanos continuam a inspirar e influenciar a atuação profissional dos enfermeiros^(3,13), facilitando, simultaneamente, o conhecimento das raízes científicas da profissão⁽²⁰⁾.

O fato de as obras de Florence Nightingale, assim como a própria teoria ambientalista, terem sido escritas há mais ou menos 150 anos pode ser atualmente considerado como uma limitação, nomeadamente no que se refere à frágil consistência dos conceitos que enunciou⁽¹⁾. Apesar disso, a autora tinha uma “filosofia de cuidados”, que, embora alicerçada em elementos simples, evidenciava eficácia⁽⁹⁾ e que ainda hoje continua a fazer sentido na prática profissional dos enfermeiros. Com especial enfoque no contexto hospitalar, mesmo antes do aparecimento da microbiologia, ela advertiu para a relação existente entre os determinantes ambientais, os comportamentos profissionais e a disseminação da infeção, demarcando assim conceitos fundamentais para o ensino, para as práticas e para a disciplina de enfermagem^(3-4,15).

Numa pesquisa realizada na Polônia⁽²¹⁾, constatou-se que os contributos de Florence Nightingale, Dorothea Orem e Virginia Henderson são determinantes no exercício profissional dos enfermeiros do país, sendo que a teórica com maior relevância no desenvolvimento da enfermagem contemporânea continua a ser Nightingale⁽²¹⁾. No nosso estudo, examinando a concordância dos enfermeiros que trabalham nos hospitais relativamente às concepções de enfermagem, pessoa, saúde e ambiente, verificou-se, logo na fase da análise descritiva, que existiam diferenças entre as cinco regiões do país. Após se validar que as diferenças eram significativas, com as comparações efetuadas entre os pares de regiões, identificou-se que as concepções da autora estão mais de acordo com a prática dos enfermeiros que trabalham em Lisboa e Vale do Tejo e no Alentejo, estando menos de acordo com a prática dos que trabalham no Norte e no Centro.

Em estudo realizado com o intuito de analisar a percepção dos participantes sobre a pertinência do uso dos referenciais teóricos de enfermagem para a sustentação do seu exercício profissional no contexto hospitalar, o conhecimento sobre esses referenciais foi apontado como um fator determinante à sua plena integração⁽²²⁾. Importa ainda referir que, na perspectiva dos participantes deste estudo, a instituição de ensino em que foi efetuada a formação parece ser determinante, podendo justificar algumas das diferenças encontradas nas cinco regiões do país.

O referido já tinha sido constatado anteriormente por outros autores, uma vez que, mesmo seguindo as orientações nacionais quanto aos conteúdos das unidades curriculares, há diversidade na operacionalização dos currículos por parte das instituições de ensino, o que se reflete na seleção e na diversidade de abordagens dos referenciais teóricos de enfermagem^(20,23-25). Como consequência, a relevância que os estudantes de enfermagem e os enfermeiros atribuem a um referencial teórico de enfermagem e a concordância quanto à contribuição deste para o seu exercício profissional podem ser influenciadas pelas experiências formativas anteriores.

Outros autores acrescentam que a atual divergência entre o que propõem as teorias de enfermagem e a prática dos profissionais pode estar relacionada com três fatores: diminuição do conteúdo lecionado sobre as teorias de enfermagem, falta de atribuição de significados dos conceitos teóricos para a prática profissional e a organização dos cuidados de enfermagem com enfoque no modelo biomédico^(2,20). Além disso, o fato de o conhecimento dos enfermeiros acerca dos referenciais teóricos estar, muitas vezes, centrado nas teóricas precursoras da enfermagem moderna e nos modelos por elas formulados⁽²²⁾ pode explicar a elevada concordância dos enfermeiros com as concepções de enfermagem, pessoa, saúde e ambiente de Florence Nightingale.

Na continuidade do mencionado, autores esclarecem que os escritos dessa teórica, mesmo respaldando diversas ações atuais, apresentam alguns aspectos que requerem atualização⁽¹⁾, principalmente ao observar a sua contribuição para a prática profissional dos enfermeiros em alguns contextos de cuidados. Considerando-se que a utilização dos referenciais teóricos de enfermagem deve refletir e contemplar as demandas do cenário de trabalho⁽²⁾, os enfermeiros, quando conhecedores dos conceitos metaparadigmáticos e dos seus significados, são capazes de selecionar os referenciais que mais se adequam ao seu contexto^(7,20).

Neste estudo, ao avaliar os atributos que influenciam o grau de concordância com as concepções de Nightingale, identificou-se que, em todos os conceitos, se destacaram os dois atributos relacionados com o ambiente: a região do país e o contexto de trabalho. Sobre as contribuições com relação ao ambiente, ela considerava que se refere aos fatores externos que afetam a pessoa e o seu estado de saúde, sendo que o papel da enfermagem consiste em pôr a pessoa nas melhores condições possíveis para que a natureza possa restaurar ou preservar a saúde e prevenir ou curar a doença⁽⁷⁾. O fato de, nos serviços de medicina intensiva e urgência, o ambiente que envolve a pessoa poder ser controlado em função da sua evolução clínica poderá justificar a concordância mais elevada dos enfermeiros que exercem a profissão nestes contextos. Além disso, a vigilância constante para uma identificação precoce dos problemas, bem como para uma gestão mais eficaz dos sinais e sintomas que vão emergindo, constitui aspecto já evidenciado por Florence Nightingale ao longo da sua experiência no contexto hospitalar⁽⁶⁾.

Em consonância com os achados deste estudo e com a literatura, entende-se que refletir sobre o passado da profissão é um ponto de partida para compreender as particularidades do desenvolvimento da enfermagem e perceber a sua influência no momento presente^(3,6,8). Nesse sentido, o fato de 60% a 70% dos enfermeiros considerarem que as concepções de Florence Nightingale estão de acordo ou totalmente de acordo com a sua prática poderá explicar por que motivo o exercício profissional dos enfermeiros portugueses continua centrado na prevenção de complicações e na gestão de sinais e sintomas das doenças⁽²⁶⁾.

Embora a produção científica sobre os referenciais teóricos de enfermagem e a utilização deles nos contextos da prática sejam diminutas^(12,21), tendo dificultado a discussão dos achados, espera-se que este estudo impulsione a reflexão sobre o contributo de Florence Nightingale não só para a profissionalização, mas essencialmente para aquele que foi o início do desenvolvimento da disciplina de enfermagem.

Limitações do estudo

Como limitação do estudo, aponta-se o fato de ter sido exclusivamente considerada a abordagem quantitativa, uma vez que, no âmbito desta temática, uma pesquisa qualitativa pode permitir compreender a percepção dos enfermeiros sobre o real contributo de Florence Nightingale para o desenvolvimento da profissão e disciplina de enfermagem.

Contribuições para a área de Enfermagem, Saúde ou Política Pública

Nos últimos anos, tem vindo a refletir-se que, a fim de fazer valer a relevância dos referenciais teóricos de enfermagem para a sustentação da prática profissional dos enfermeiros, é necessário, por um lado, fortalecer as abordagens sobre esses referenciais na componente teórica dos cursos de graduação e pós-graduação; e, por outro, aproveitar a componente prática para atribuir significado aos conceitos inerentes a esses referenciais.

Nesse sentido, o contributo mais relevante desta pesquisa foi identificar a atual concordância dos enfermeiros quanto à adequação das concepções de enfermagem, pessoa, saúde e ambiente de Florence Nightingale no âmbito da sua prática profissional. Além disso, espera-se que os resultados obtidos neste estudo, promovam a reflexão sobre o contributo do referencial teórico de Florence Nightingale na adoção de modelos assistenciais de enfermagem, em especial naqueles que estão visivelmente centrados na prevenção de complicações.

CONCLUSÃO

Considerar, no exercício profissional, os contributos dos referenciais teóricos de enfermagem é garantidamente uma forma de fortalecer a cientificidade da profissão. Dessa perspectiva, embora hoje em dia o paradigma da enfermagem se centre nas respostas humanas às transições vivenciadas ao longo do seu ciclo de vida, existem contextos de cuidados em que os contributos de Florence Nightingale ainda assumem particular relevância.

Evidenciou-se concordância elevada dos enfermeiros com as concepções dessa autora, apesar dos seus limites. Assim, dos achados emerge a necessidade de se repensar a fundamentação e orientação das práticas de enfermagem, enriquecendo o olhar de Florence Nightingale com os contributos de outros referenciais teóricos de enfermagem. Visto que a região do país e o serviço onde os enfermeiros exercem funções influenciaram a concordância com todos os conceitos metaparadigmáticos, é urgente refletir sobre as estratégias que têm sido usadas no contexto acadêmico e profissional no sentido de prover os profissionais das competências necessárias à seleção dos referenciais que melhor sustentarão o seu exercício profissional.

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Editado por

EDITOR CHEFE: Dulce Barbosa

EDITOR ASSOCIADO: Andrea Bernardes

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Nov 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  19 Mar 2020
• Aceito
  10 Jun 2020