Glaucoma secundário à iridociclite heterocrômica de Fuchs

Secondary glaucoma to fuchs' heterochromic iridocyclits

RELATO DE CASO

Glaucoma secundário à iridociclite heterocrômica de Fuchs

Secondary glaucoma to fuchs' heterochromic iridocyclits

Melina Cavichini Cordeiro^I; Rodrigo Andrade de Barros^II; José Ricardo Carvalho Lima Rehder^III

^IResidente do segundo ano da disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil

^IIChefe do Setor de Glaucoma da disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil

^IIIProfessor titular da disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A iridociclite heterocrômica de Fuchs ou Síndrome de Fuchs é um tipo de uveíte relativamente incomum. Afeta igualmente ambos os sexos, na faixa etária dos 20-45 anos, tendo no quadro clássico uma inflamação não granulomatosa crônica unilateral na úvea anterior, de início insidioso, baixo grau de atividade, e não sendo responsiva aos corticóides. Normalmente tem um bom prognóstico, exceto quando ocorre o desenvolvimento de catarata e glaucoma, patologias que podem estar associadas à síndrome. Nesse caso, temos um paciente masculino, de 68 anos, que teve como primeira manifestação da síndrome o glaucoma.

Descritores: Síndrome de Fuchs; Heterocromia; Catarata; Glaucoma; Relato de casos

ABSTRACT

Fuchs' heterochromic iridocyclits or Fuchs' Syndrome is a kind of uveitides relatively uncommon. Affect equally both genders, between 20-45 years old, in the classic features include a chronic unilateral nongranulomatous inflammation in anterior uvea, insidious onset, low-grade in activity, and unresponsive to corticosteroid therapy. Usually has a good prognosis, except for the development of cataract and glaucoma, pathologies associated with syndrome. In this case, there are a male pacient, 68 years, with glaucoma as the first manifestation of the Fuchs'Syndrome.

Descritores: Fuchs' Syndrome; Heterochromic; Cataract; Glaucoma; Case reports

INTRODUÇÃO

A iridociclite heterocrômica de Fuchs é uma inflamação crônica que ocorre, em média, em 2 a 3% de todos os casos de uveíte. Mais comum na terceira e quarta décadas de vida, com distribuição similar em ambos os sexos é unilateral em 90% dos casos^{( 1)}. O diagnóstico pode ser feito quando há a heterocromia ou em sua ausência⁽²⁾.

Sua primeira descrição na literatura foi feita em 1906⁽³⁾ e foi caracterizada por uma variável atrofia e despigmentação do estroma iriano e do pigmento epitelial, precipitados ceráticos e catarata. Dentre outros achados típicos ainda se pode citar desordens vítreas e glaucoma.

O glaucoma está presente em 15 a 59% dos casos, mas o mecanismo de aumento da pressão intraocular é pobremente entendido^{( 4-5)}. Recentes estudos sugerem que esta desordem usualmente é resistente à medicação e que apenas a cirurgia tem chance de moderado sucesso ⁽⁴⁾.

Relato de caso

JRS, 68 anos, homem, procedente de Mauá - SP, deu entrada no serviço encaminhado do Pronto Socorro, com queixa de dor em olho direito (OD) há um dia. O paciente estava usando colírio de Pilocarpina 1% de 12/12 hs e Maleato de Timolol 0.5% de 12/12 hs no OD e utilizando comprimido de Diamox 250 mg de 8/8 hs. Hipertenso, em uso de Captopril 50mg/dia e Lasix 40 mg/dia.

Realizou facectomia extracapsular com implante de lente intraocular (LIO) em OD há sete anos, e realizou YAG laser há dois anos para capsulotomia devido à opacidade de cápsula posterior.

Ao exame oftalmológico, apresentava acuidade visual com melhor correção de 20/50p (-2,50 -0,75 x 135º) em OD e 20/20 (-1,25 -0.50 x 150º) em OE.

O reflexo pupilar direto e indireto estava ausente em OD e presente em OE.

À biomicroscopia apresentou no OD com pálpebras e conjuntiva sem alterações, córnea com Pk's finos em 2/3 inferiores, câmara anterior profunda, RCA negativa, íris hipocrômica, com atrofia superior, pseudofácico, LIO centrada, opacidades discretas em vítreo anterior; no OE com pálpebras, conjuntiva e córnea sem alterações, câmara anterior média/profunda, íris de coloração acastanhada, catarata nuclear 1+/4+, vítreo anterior sem alterações.

Pressão intraocular realizada com tonômetro de Goldman era de 30 mmHg no OD e 12 mmHg no OE.

À gonioscopia, OD com ângulo aberto observado até esporão escleral (grau 3 de Shaffer), com presença de membrana e finos vasos radiais; OE: ângulo aberto observado até banda do corpo ciliar (grau 4 de Shaffer).

Ao exame de fundo de olho, o OD apresentava discreta opacidade de vítreo anterior, nervo óptico com escavação 0,6 X 0,7, mácula sem alterações, retina aplicada 360º; e no OE, nervo óptico com escavação 0,3 X 0,3, mácula sem alterações, retina aplicada 360º. A paquimetria apresentava no OD: 522 e no OE: 523.

Foi diagnosticado glaucoma secundário a iridociclite heterocrômica de Fuchs em olho direito (OD).

O tratamento indicado foi a Trabeculectomia (TREC) + Mitomicina C (MMC) no OD. A TREC foi realizada com auxílio de um Punch de Kelly após colocação de MMC 0,3% subconjuntival.

No pós-operatório imediato, o paciente apresentou hifema de 2 mm em câmara anterior do OD.

Figura 1

Após 2 semanas, o paciente estava sem queixas, apresentando à biomicroscopia de OD apresentava bolha formada, iridectomia pérvia, CA profunda. Com PIO de 05 mmHg no OD e 12 mmHg no OE. À gonioscopia óstio pérvio no OD.

DISCUSSÃO

Pacientes com Síndrome de Fuchs' (SF) podem ser assintomáticos por anos, antes de suas primeiras apresentações. A heterocromia pode existir antes que haja alguma manifestação clínica visual e ainda podem ter manifestações como catarata e glaucoma sem que a síndrome ainda tenha sido identificada, abrindo o quadro e tendo a uveíte como um achado de exame.

Como existem variações dentro do mesmo tema, a SF é uma das síndromes uveíticas mais subdiagnosticadas. Uma análise retrospectiva reportou um atraso em média de 3,7 anos em 79% dos casos em um Centro de Referência^{( 6)}.

Precipitados ceráticos não são sempre em formato "stellate" e generalizados, pois podem ocorrer em qualquer distribuição e ser de qualquer tipo^{( 7)}.

Hifema após paracentese foi primeiramente notado por Amsler e Verry e é denominado Sinal de Amsler ⁽⁸⁾, porém não é patognomônimo dessa síndrome, podendo ocorrer em outras uveítes. Variações deste sinal também já foram descritos após traumas, anestesia peribulbar e tonometria de contato^{( 7- 9)}.

A catarata é a complicação mais comum da SF, sendo a SCP a mais comum, e podendo ter um rápido progresso de maturação^{( 4)}. Deve-se levantar a hipótese da síndrome em todo paciente jovem com catarata unilateral e sem história de trauma ou uso de esteróides^{( 7)}.

Os resultados descritos com todos os tipos de extração da catarata na SF são excelentes, tendo um melhor prognóstico com implantes de LIO que outras formas de uveítes crônicas ⁽¹⁰⁾, porém são descritos maiores complicações na FEC e resultados visuais melhores na FACO^{( 11-12)}. Hemorragias, OCP e glaucoma são as principais complicações.⁽¹⁰⁾

O menor insulto devido à menor incisão e o menor sangramento intraocular da FACO comparada à FEC resulta em menor reação inflamatória e aumento da PIO após a cirurgia^{( 7)}.

A cirurgia de catarata deve ser indicada quando o processo inflamatório da SF estiver sob controle por pelo menos três meses^{( 1;13)}.

O glaucoma é uma das complicações mais problemáticas da SF. O glaucoma secundário desses pacientes não é resultado de uma trabeculite responsiva aos esteróides, a drenagem do ângulo é normalmente aberta e apesar de poder ocorrer sinéquias anteriores periféricas elas não são regulares^{( 4-5)}.

A investigação para monitoramento e detecção precoce do glaucoma é de extrema importância para o prognóstico.

Um estudo realizado na década de 80 reportou que 66% dos pacientes com glaucoma secundário necessitaram de cirurgia^{( 4)}. Outro estudo, este da década de 90, descreveu falência da terapia medicamentosa em 73% dos casos, e após cirurgia - trabeculectomia com 5-fluoracil - apenas 72% desses pacientes obtiveram PIO abaixo de 21mmHg, ainda com medicação adicional⁽¹⁴⁾.

Ao examinar pacientes com uveíte no Massachussetts Eye and Ears Infirmary, encontrou-se SF em 19% dos pacientes o glaucoma secundário. Após tratamento medicamentoso agressivo e cirurgia, ocorreu uma progressiva diminuição da acuidade visual e danos no nervo óptico em um terço dos pacientes.

Portanto, uma vez diagnosticado o glaucoma nesses pacientes, seja como manifestação inicial, ou como achado de um paciente já com a SF, o tratamento deve ser agressivo para reduzir a PIO e uma vez havendo falência, não se deve demorar em indicar a cirurgia, que muitas vezes ainda deverá ser complementada com o tratamento medicamentoso.

O diagnóstico diferencial da SF inclui condições que cursem com heterocromia hipopigmentar e aumento da PIO como crises de glaucomatociclite, Sídrome de Posner-Schlossmann e uveíte herpética.^(7-9) Glaucoma secundário à SF pode ser confundido com crises glaumatociclíticas, pois esta também pode cursar com heterocromia. Porém, ao contrário da primeira, a Pio é responsiva à esteróides^{( 7)}.

Em alguns casos o diagnóstico é difícil de ser fechado.

A etiologia da SF ainda é desconhecida, mas há um consenso de que há reações imunológicas envolvidas no processo^{( 16)}. Há descrições de associação da Síndrome com herpes simplex, toxoplasmose e com rubéola.

Recebido para publicação em: 30/7/2010

Aceito para publicação em 19/1/2011

Trabalho desenvolvido na disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo Andre (SP) - Brasil.

• 1. Monteiro LG, Orefice F. Ciclite heterocrômica de Fuchs. In: Oréfice F. Uveite: clinica e cirurgia. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2000. p. 796-806
• 2. Wang RC, Rao NA. Idiopathic and other anterior uveitis syndromes. In: Yanoff M, Duker JS. Ophtalmology. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 2004. p. 1209-14.
• 3. Fuchs E. Ueber Komplikationen der Heterochromie. Z Augenheilkd. 1906;15(3):191-212.
• 4. Liesegang TJ. Clinical features and prognosis in Fuchs' uveitis syndrome. Arch Ophthalmol. 1982;100(10):1622-6.
• 5. Jones NP. Glaucoma in Fuchs' Heterochromic Uveitis: etiology, management and outcome. Eye (Lond). 1991;5(Pt 6):662-7.
• 6. Brancaleoni A, Sekkat L, Bouchenaki N, Herbort CP, Herbort CP. Delay in the diagnosis of Fuchs' uveitis and its deleterious consequences. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44:E-Abstract 2381.
• 7. Mohamed Q, Zamir E. Update on Fuchs' uveitis syndrome. Curr Opin Ophthalmol. 2005;16(6):356-63.
• 8. Amsler M, Verrey F. Heterochomia de Fuchs' et fragilite vasculaire. Ophthalmologica. 1945;111:177-81.
• 9. Jones NP. Fuchs' Heterochromic Uveitis: a reappraisal of the clinical spectrum. Eye (Lond). 1991;5(Pt 6):649-61.
• 10. Milazzo S, Turut P, Borhan M, Kheireddine A. Intraocular lens implantation in eyes with Fuchs' heterochromic iridocyclitis. J Cataract Refract Surg. 1996;22 Suppl 1:800-5.
• 11. O'Neill D, Murray PI, Patel BC, Hamilton AM. Extracapsular cataract surgery with and without intraocular lens implantation in Fuchs heterochromic cyclitis. Ophthalmology. 1995;102(9):1362-8.
• 12. Ram J, Kaushik S, Brar GS, Gupta A, Gupta A. Phacoemulsification in patients with Fuchs' heterochromic uveitis. J Cataract Refract Surg. 2002;28(8):1372-8.
• 13. Bonfioli AA, Curi AL, Orefice F. Fuchs' heterochromic cyclitis. Semin Ophthalmol. 2005;20(3):143-6.
• 14. La Hey E, de Vries J, Lengerhorst CT, Baarsma GS, Kijlstra A. Treatment and prognosis of secondary glaucoma in Fuchs' heterochromic iridocyclitis. Am J Ophthalmol. 1993;116(3):327-40.
• 15. Merayo-Lloves J, Power WJ, Rodriguez A, Pedroza-Seres M, Foster CS. Secondary glaucoma in patients with uveitis. Ophthalmologica. 1999;213(5):300-4.
• 16. Quentin CD, Reiber H. Fuchs heterochromic cyclitis: rubella virus antibodies and genome in aqueous humor. Am J Ophthalmol. 2004;138(1):46-54.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Maio 2011
• Data do Fascículo
  Abr 2011

Histórico

• Recebido
  30 Jul 2010
• Aceito
  19 Jan 2011