INTRODUÇÃO

Diabetes Mellitus (DM) é uma síndrome metabólica complexa em que ocorre uma deficiência relativa ou absoluta de insulina, afetando o metabolismo de lipídios, carboidratos e proteínas⁽¹⁾.

Umas das complicações microvasculares mais importantes do DM é a retinopatia diabética (RD), que é a principal causa de cegueira entre os norte-americanos entre as idades de 20 a 64 anos, causando 8000 novos casos de cegueira a cada ano⁽²⁾.

A RD é uma das maiores causas de cegueira irreversível no mundo e a principal entre pessoas em idade produtiva, sendo considerada uma das complicações mais temidas pelos pacientes diabéticos. Estima-se que, após 15 anos de doença, 80% dos portadores de DM tipo 2 e 97% dos DM tipo 1 apresentem algum grau de retinopatia^(3,4).

No Brasil, estima-se que metade dos portadores de DM, sejam afetados por RD⁽⁵⁾. No Brasil, 7,6% da população urbana entre 30 e 69 anos apresentem DM, sendo que 46% destes não sabem ser portadores⁽⁶⁾.

Duke-Elder afirma que sua evolução é previsível, porém não prevenível, e relativamente intratável. Com sua evolução arrastada e progressiva, a retinopatia diabética, leva à cegueira em grande porcentagem dos casos^(7-8).

A hipóxia tecidual, acompanhada da perda de autoregulação dos vasos retinianos, é o fator desencadeante da RD⁽⁹⁾. As alterações fundoscópicas seguem um curso progressivo, desde de RD Leve, caracterizada por aumento da permeabilidade vascular, até a moderada a grave, caracterizada por oclusão vascular e consequente proliferação e cicatrização⁽¹⁰⁾.

A duração do DM está fortemente associada à frequência e a severidade da RD⁽¹¹⁾. Segundo Kullberg e Arnqvist, com a introdução da hemoglobina glicosilada foi demonstrado ser o controle da glicemia o fator de risco independente mais importante para a RD⁽¹²⁾.

Por sua vez a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é duas vezes mais frequente na população com DM, e parece desempenhar um papel importante na RD⁽¹³⁾.

O aumento da pressão arterial aumenta a pressão intraluminar, contribuindo para o dano vascular, contribuindo para o dano vascular e a isquemia retiniana, aumentando o risco do aparecimento e progressão da retinopatia diabética⁽¹⁴⁾.

MÉTODOS

Foram examinados retrospectivamente 160 pacientes encaminhados ao ambulatório de retina de um hospital oftalmológico de referência em Goiás para atendimento dos pacientes do Sistema Único de Saúde no período de 6 de julho de 2015 a dezembro de 2015. Todos os pacientes com lesão retiniana foram examinados no departamento de retina sob a supervisão do especialista da área.

Os pacientes do presente estudo foram previamente avaliados pelo exame oftalmológico, incluindo medida da acuidade visual corrigida (tabela de Snellen), biomicroscopia do segmento anterior e posterior, tonometria de aplanação e oftalmoscopia binocular indireta sob midríase. Todos os pacientes que apresentaram à fundoscopia lesões retinianas suspeitas, realizaram retinografia fluorescente a fim de ser realizado diagnóstico correto. Foi realizada análise dos prontuários dos pacientes com diagnóstico de RD, atendidos no Departamento de Retina de um hospital oftalmológico de referência em Goiás para atendimento dos pacientes do Sistema Único de Saúde.

Avaliou-se a relação da doença com o sexo, tempo estimado de diagnóstico e retinopatia, presença clínica de hipertensão arterial sistêmica, e conduta estabelecida.

RESULTADOS

Do total de pacientes avaliados no ambulatório de Retina, 24 pacientes (15%) da amostra apresentaram retino-patia diabética. Contra 8% que foram identificados como pacientes com degeneração macular relacionada a idade (DMRI), 4% com oclusão de ramo de veia central da retina (ORVR), 1,2 % que foram diagnosticados como portadores de retinopatia hipertensiva (RH), 1,9% com descolamento de retina(DR) e na mesma proporção como buraco macular.

Os pacientes identificados foram avaliados e direcionados à um tratamento quando indicado (Figura 1).

Figura 1 Conduta proposta nos pacientes avaliados 

Em relação ao tempo da doença do total de pacientes que foram conduzidos a fotocoagulação ou injeção intravítrea de inibidores do fator de crescimento do endotélio vascular 35% dos mesmos apresentavam DM há mais de 20 anos (Figura 2).

Figura 2 Tempo de diagnóstico de Diabetes mellitus 

Quanto a coexistência de HAS, 16 pacientes (67%) também apresentaram HAS (Figura 3). Desses 13 apresentaram indicação de realização do fotocoagulação a laser ou aplicação de injeção intravítrea de antiangiogênico.

Figura 3 Proporção de pacientes que apresentaram HAS 

DISCUSSÃO

Acredita-se que a glicemia elevada piora o quadro clínico. Estudos demonstram que a prevalência da RD aumenta com a duração da doença e com a idade do paciente. Após 20 anos de doença, perto de 99% dos portadores de DM insulino dependentes e 60% dos portadores de DM não insulino dependentes têm algum grau de RD⁽¹⁵⁾. Prevalência e relação concordante com o presente estudo, já que dentro da amostra estudada 33% dos identificados apresentavam diabetes há mais de 20 anos.

Por sua vez, pacientes com Diabetes tipo 1, vão apresentar algum grau de RD, após 20 anos de duração da doença^(3,16-20). Reforça-se dessa maneira que a duração do DM está fortemente associada com a frequência e severidade da RD^(21-23).

Segundo Boelter a duração do DM é um fator ser levado em consideração em todos os pacientes, independente do controle glicêmico ou do grau de comprometimento oftalmológico⁽²⁴⁾. No estudo em questão, a duração da doença foi avaliada como fator de risco determinante no surgimento da retinopatia.

Na população em estudo 65% eram mulheres o que não corresponde com estudos publicados segundo os quais existe uma proporção de 3:4 respectivamente para o sexo masculino e feminino⁽⁷⁾.

Segundo Laakso a HAS é duas vezes mais frequente na população com DM, e parece desempenhar um papel importante na patogênese da RD⁽¹³⁾. Fato que demonstra concordância com o estudo, já que a coexistência de hipertensão arterial sistêmica foi identificada em 16 pacientes (67%). Dos quais 13 (81%) apresentaram indicação de realização do fotocoagulação a laser ou aplicação de injeção intravítrea de antiangiogênicos.

Em pacientes portadores de DM existe hiperperfusão do leito capilar em vários tecidos⁽²⁵⁾. O aumento da pressão arterial aumenta a pressão intraluminar piorando o extravasamento de rede vascular favorecendo a filtração de proteínas plasmáticas através do endotélio e sua reposição na membrana basal capilar, contribuindo para o dano vascular e a isquemia retiniana aumentando o risco do aparecimento e progressão da RD⁽¹⁴⁾. Dentro da amostra avaliada foi notório que a relação da HAS, como fator de risco para o desenvolvimento da RD é alto, já que 66% apresentava HAS.

CONCLUSÃO

Conclui-se com o presente estudo que existe importante necessidade de avaliação de pacientes diabéticos quanto à presença de RD. E ainda que associação entre a RD e os fatores de riscos avaliados no presente estudo: HAS, tempo do diagnóstico do diabetes mellitus e o controle glicêmico. Pode se inferir que existe necessidade de conscientização dos pacientes acompanhados no SUS quanto à importância do controle glicêmico e dos níveis pressóricos, diante do impacto dessas medidas entre os pacientes diabéticos.