Terapia nutricional proposta para conjuntivite lenhosa: estudo de caso e revisão de literatura

RESUMO

A conjuntivite lenhosa é resultante de um raro distúrbio autossômico recessivo hereditário, a deficiência de plasminogênio. Esta apresenta sintomas crônicos, como lesões conjuntivais membranosas características, inicialmente finas e com a persistência da inflamação evoluem se tornando esbranquiçadas, espessas e enrijecidas, lacrimejamento, secreção mucosa e hiperemia ocular acompanhados de espessas pseudomembranas lenhosa (PL) que recobrem a parte interior da conjuntiva tarsal. A literatura apresenta alguns tratamentos, entretanto nenhum deles alcançou a cura da doença. A terapia nutricional abordada neste estudo trata-se da combinação de nutrientes dentro dos limites estabelecidos para ingestão diária, baseada na nutrição ortomolecular, visando ao aumento da taxa de plasminogênio funcional, e a consequente redução dos sintomas associados à sua deficiência. Notou-se o desaparecimento de sintomas associados e redução do crescimento da PL, e também um aumento de 25% do plasminogênio funcional. Um aumento de 25% na dosagem de plasminogênio pode não ser altamente significativo, mas abre um respaldo para maiores estudos, pois já apresentou minimização dos sintomas da paciente.

Descritores:
Conjuntivite/etiologia; Plasminogênio/deficiência; Oftalmopatias; Terapia nutricional; Relato de casos

ABSTRACT

Ligneous conjunctivitis is the result of a rare inherited autosomal recessive disorder, the plasminogen deficiency. This presents chronic symptoms such as growth spongiosa meat, tearing, mucous discharge and ocular reddening accompanied by ligenous pseudomembranes (PL) coat the inside of the tarsal conjunctiva. The literature presents some treatments, but none of them reached a cure. The nutritional therapy addressed in this study is a combination of nutrients within the limits of daily intake, based on orthomolecular nutrition, aimed at increasing functional plasminogen rate, and the consequent reduction of symptoms associated with their disability. It was noted disappearance of the symptoms associated and a 25% increase in the functional plasminogen. A 25% increase in plasminogen dosage may not be highly significant, but it opens up a support for further study, as already presented reduction of symptoms of the patient.

Keywords:
Conjunctivitis/etiology; Plasminogen/deficiency; Eye disease; Nutrition therapy; Case reports

INTRODUÇÃO

A conjuntivite lenhosa é uma rara doença autossômica recessiva. O diagnóstico é baseado em dados clínicos, histológicos e eventualmente na história familiar positiva. Os achados clínicos geralmente são: Lacrimejamento crônico, hiperemia conjuntival, crescimento de pseumembranas lenhosas (PL) em conjuntiva e/ou em outros sítios mucosos do corpo, eventualmente associadas com milium colóide ou hidrocefalia congênita obstrutiva^(1-3).

Ela é causada devido à deficiência de plasminogênio, faz com que haja acúmulo de filamentos de muco e de membranas de fibrina, estimulando os fibroblastos e as células inflamatórias da superfície ocular (mas também pode se acumular em outras superfícies, como na gengiva, causando a gengivite lenhosa^(2,3).

RELATO DE CASO

Histórico do paciente

Paciente C.G.C.P., 13 anos, sexo feminino, diagnosticada aos 3 anos de idade com conjuntivite lenhosa resultante de uma deficiência homozigótica sintomática de plasminogênio (Plasminogênio funcional de 20%; Limiar de referência segundo o laboratório de medicina diagnóstica: 70% a 140%). Concomitante a doença, a mesma apresentava baixa imunidade com frequente aparecimento de infecções de pele devido à dermatite atópica, e do trato respiratório, constantes assaduras, excessiva produção de secreções na mucosa da pálpebra, com crescimento de pseudomembrana lenhosa (PL).

Desde o início do aparecimento das lesões, por volta de 2 anos de idade, a mesma passou diversas vezes por processos cirúrgicos para remoção das PL, que reincidiam semanas após a remoção. Este processo era realizado conforme relatado neste trabalho, sem o uso da medicação específica descrita. Apenas utilizava-se o uso de colírio anestésico no período pós-operatório e uso tópico de etabonato de loteprednol (2mg aplicado 3x/dia). Também foi realizado tratamento com cerca de 1g/dia de lisado ácido de timo de vitelo, equivalente a 20 mg do princípio ativo de timomodulina, na tentativa de melhorar o quadro imunológico, sem grandes resultados.

Devido ao desconhecimento a respeito da doença por parte de todos os profissionais de saúde consultados, passaram-se cerca de 4 anos sem utilização de tratamento específico para a doença, mesmo após seu diagnóstico.

Aos 6 anos de idade, iniciou um tratamento com uso de soro autólogo, onde o sangue paterno era extraído e centrifugado, e o plasma decantado era armazenado em embalagens tipo contagotas estéreis e congelado para uso tópico na PL. O mesmo demonstrou amenizar os sintomas de produção de muco e hiperemia. O mesmo foi usado por 4 anos, mas não demonstrou significância no tratamento. Concomitante ao uso do soro, a cirurgia de remoção era realizada com periodicidade de cerca de 3 meses.

Aos 10 anos de idade da paciente, no ano de 2011, deu-se inicio ao tratamento relatado neste trabalho. Foi elaborada uma terapia nutricional por uma profissional Nutricionista, de acordo com estudos realizados a respeito das propriedades de cada nutriente e suas funções, já a remoção cirúrgica é feita por um médico oftalmologista no centro cirúrgico do hospital São José, em Teresópolis. Já o exame histopatológico foi realizado pelo laboratório do mesmo hospital onde a cirurgia é realizada.

Terapia nutricional

A terapia nutricional aplicada foi elaborada em 3 fases. A fase 1 aborda a complementação nutricional com 1g de colágeno, colaborando na estrutura proteica, e 1g de colostro, buscando um maior equilíbrio imunológico. Esta fase teve a duração de um ano e foi seguida pela fase 2. Nesta segunda fase se administrou 100mg de CoQ10, Magnésio e Cálcio, conforme proposto pela prática ortomolecular⁽³⁾.

E em ambas as fases, a redução da lactose foi proposta para a melhora no quadro de assadura, enquanto os demais nutrientes estavam voltados diretamente para o tratamento da deficiência de plasminogênio, causa da conjuntivite lenhosa⁽³⁾. O tratamento foi elaborado conforme o quadro abaixo:

Quadro 1
Administração do tratamento nutricional ortomolecular para deficiência de plasminogênio

Terapia nutricional por alimentos

Após 3 anos de terapia ortomolecular, iniciou-se concomitantemente, a terapia nutricional funcional com o objetivo de promover ação anti-inflamatória, com foco nos compostos bioativos.

Foi acrescentado na dieta os elementos demonstrados no quadro 2.

Quadro 2
Administração do tratamento nutricional funcional para deficiência de plasminogênio

Além da administração dos nutrientes descritos acima, reduziu-se o consumo de alimentos ricos em gorduras saturadas, como frituras, chocolates, queijos amarelos etc. Também foi administrado própolis na forma de aplicação tópica na gengiva 1x dia.

Terapia nutricional por complementação

Foi administrado uma complementação de vitaminas e minerais, além de alguns compostos bioativos através da administração de capsulas manipuladas (por farmácia de manipulação devidamente regularizada). Os compostos administrados estão especificados no quadro 3.

Quadro 3
Administração da complementação nutricional para deficiência de plasminogênio

A exérese cirurgica das PL fazem-se necessária devido ao rápido crescimento, levando consequentemente ao traumatismo das córneas, embora sabe-se que as recidivas são inevitáveis. Porém, notou-se significante redução do crescimento da PL, tendo se estendido o período entre as cirurgias, passando de 3 meses para 1 ano, em média. Após exame físico, notou-se o desaparecimento das recorrentes assaduras e infecções de pele. Acredita-se que seja devido a isenção da lactose e o uso de nutrientes anti-inflamatórios e antioxidantes.

Quanto à parte bioquímica, notou-se um aumento de 25% na dosagem de plasminogênio funcional da paciente, ou seja, ao iniciar o tratamento, a paciente apresentava 20% de plasminogênio sérico, e três anos após o início a mesma passou a apresentar 25% na dosagem total, representando um aumento de 25%.

Ressalta-se que não havia nenhum tipo de tratamento concomitante ao descrito.

Tratamento cirúrgico

Quando as PLs se encontram incômodas para a paciente, as mesmas são removidas cirurgicamente. Normalmente isto é necessário quando as PLs crescem, agredindo a cornea (Figuras 1 e 2), porém não geram lesões diretas a esta. É realizado um debridamento cirurgico (figura 3) das PLs localizadas na conjuntiva tarsal das pálpebras superiores e inferiores de ambos os olhos. Para esta remoção, a paciente é submetida ao processo de anestesia local associada à sedação assistida.

Figura 1
PG da pálpebra superior do olho esquerdo

Figura 2
PG da pálpebra inferior do olho direito

Figura 3
Cirurgia da pálpebra superior esquerda

Após a remoção do tecido, é feita a cauterização da conjuntiva restante com o auxílio de um cautério bipolar. Também é realizada a aplicação de mitomicina 0,02% embebida em haste flexível com algodão permanecendo em contato com a superfície conjuntival lesada por um período de 45 segundos.

No pós cirurgico (figura 4), é utilizado um colírio de ciclosporina 0,05% por 15 dias. Um cololírio de etabonato de loteprednol (2,0mg) é utilizado de forma tópica como complemento ao tratamento (2 gotas, 2x/dia).

Figura 4
Pós-cirurgico da pálpebra superior do olho esquerdo (2 dias após a remoção)

Em analise histopatológica do tecido removido, realizada pelo laboratório do hospital onde a cirurgia é realizada, observou-se processo inflamatório agudo nas glândulas de Meibonium, com ausência de malignidade.

REVISÃO DE LITERATURA

A conjuntivite lenhosa (CL) é uma rara patologia, sem predileção étnica específica, no entanto, considera-se que ela pode ter maior prevalência em áreas onde consanguinidade é mais comum^(1,2). As PL estão profundamente aderidas na conjuntiva da pálpebra, estando com sua extremidade livre. Sua remoção tende a provocar sangramento, pois a área é vascularizada^(4,5).

É possível constatar a presença de mastócitos e eosinófilos nas lesões, o que leva a acreditar que a deposição das secreções seria por degranulação destes mastócitos. Entende-se também que o extravasamento massivo de constituintes plasmáticos, fibrina em particular que terminam formando uma espécie de granuloma⁽⁶⁾. Além da região ocular, outras mucosas podem estar envolvidas, como oral, nasofaríngea, gengiva, traquéia e vagina^(7,8). Diversos casos de conjuntivite lenhosa e/ou periodontite lenhosa foram encontradas em associação com deficiência de plasminogênio tipo I^(9,10).

A CL é causada pela deficiência de plasminogênio. Este está ligado à dissolução de fibrina, e consequentemente, de trombos. Quando a fibrina não é devidamente removida, ela se acumula nos tecidos mucosos, criando uma espécie de pseudomembrana lenhosa^(2,3). Ele desempenha um papel importante no recrutamento de macrófagos durante a resposta inflamatória, na invasão e metástases de células tumorais, cicatrização de feridas, remodelação de tecidos, crescimento de neuritos e tecido muscular esquelético^(10,11). Os valores de referência variam de acordo com o laboratório. Neste trabalho, o valor de referência estabelecido foi de 70% a 140%, conforme fornecido pelo laboratório onde o exame foi realizado.

A deficiência de plasminogênio é uma rara doença autossômica recessiva, que pode ser heterozigótica assintomática ou homozigótica sintomática. Pode-se correlacionar o aparecimento de baixos níveis de plasminogênio em crianças, cujos pais apresentam valores reduzidos^(12,13). Ela pode ser classificada de duas formas: Tipo I (hipoplasminogenemia) ou tipo II (displasminogenemia). O tipo I, abordado nesse estudo, é caracterizado por uma grande dificuldade de cicatrização e tem como sua principal manifestação a conjuntivite lenhosa⁽¹⁴⁾. já o Tipo II tem como principal risco a trombose⁽¹⁵⁾. A Conjuntivite lenhosas é a apresentação mais comum das síndromes clínicas associadas com a deficiência de plasminogênio tipo I^(1,2).

A prevalência desta doença ainda não foi estabelecida. A prevalência teórica de pacientes homozigotos ou heterozigotos (associados) foi calculada como sendo de 1,6 por 1.000.000⁽⁶⁾. No entanto, outros estudos epidemiológicos são necessários para melhor determinar a prevalência desta deficiência⁽²⁾.

Na literatura, encontram-se relatos de intervenções cirúrgicas realizadas para remover a PL, uso tópico de plasmina ou plasminogênio na área^(14,16), de Imunossupressores, como a ciclosporina e a heparina e do soro autólogo positivos⁽⁵⁾ mostraram resultado positivo pouco significativos, entretanto, ao cessar o tratamento, os granulomas retornavam. Ressalta-se que nenhum tratamento alcançou a cura da doença. O uso de concentrado oftalmológico de plasminogênio e de plasma fresco congelado sistemicamente mostraram-se eficiente, porém não são produtos de acesso ao paciente, não estando disponíveis no mercado ^[(2)].

DISCUSSÃO

A literatura atual é muito escassa quanto aos possíveis tratamentos a serem realizados, nenhum deles demonstrando uma possível cura para a doença, nem mesmo para amenizar os sintomas^[(2,5)].

Quanto ao tratamento nutricional, após três anos de tratamento das fases 1 e 2, notou-se um aumento de 25% na dosagem de plasminogênio. Esta pode não ser altamente significativa de imediato, mas abre um respaldo para maiores estudos, pois observado melhora no quadro geral da paciente, podendo estar relacionado com este aumento. Este resultado não foi encontrado em nenhum estudo na presente literatura⁽³⁾. Também observou-se redução na produção de secreção de muco após 15 dias da administração da terapia nutricional por complementação.

A nível do tratamento cirúrgico, o mesmo é paliativo, pois após alguns meses de pós operatório há uma recidiva das membranas conjuntivais⁽²⁾. Notou-se um aumento do intervalo entre os processos cirúrgicos (de 3 meses para 1 ano) que pode ter sido relacionado à elevação da taxa percentual de plasminogênio sérico.

Quanto ao processo inflamatório agudo nas glândulas de Meibonium, estudos mostram que esta pode ter efeitos com hormônios, como o estrogênio⁽¹⁷⁾. Sendo assim, especulou-se que a presente lesão na conjuntiva possa ter aumentado devido à influência do aumento nas taxa de estrogênio pelo processo de puberdade. Visto essa circunstancia, iniciouse uma terapia de suplementação hormonal para analisar posteriormente os resultados gerados.

CONCLUSÃO

O tratamento relatado traz novidade para a literatura, pois até então, nenhum artigo apresentava aumento da produção orgânica de plasminogênio. Isto abre respaldo para maiores estudos na área. É necessário continuar a se avaliar se ao longo do tempo haverá uma melhor resposta da paciente e é válido que se busque alternativas para complementar o tratamento, visando melhores resultados.

• Trabalho realizado no Centro Universitário Serra dos Órgãos (UniFeso), Teresópolis, (RJ), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2016

Histórico

• Recebido
  18 Jul 2015
• Aceito
  11 Dez 2015