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Revista de Saúde Pública

On-line version ISSN 1518-8787

Rev. Saúde Pública vol.51  supl.2 São Paulo  2017  Epub Nov 13, 2017

http://dx.doi.org/10.11606/s1518-8787.2017051007138 

Artigos Originais

Acesso a medicamentos: relações com a institucionalização da assistência farmacêutica

Rafael Damasceno de BarrosI 

Ediná Alves CostaI 

Djanilson Barbosa dos SantosII 

Gisélia Santana SouzaIII 

Juliana ÁlvaresIV 

Augusto Afonso Guerra JuniorIV 

Francisco de Assis AcurcioIV 

Ione Aquemi GuibuV 

Karen Sarmento CostaVI  VII  VIII 

Margô Gomes de Oliveira KarnikowskiIX 

Orlando Mario SoeiroX 

Silvana Nair LeiteXI 

IInstituto de Saúde Coletiva. Universidade Federal da Bahia. Salvador, BA, Brasil

IICentro de Ciências da Saúde. Universidade Federal do Recôncavo da Bahia. Santo Antônio de Jesus, BA, Brasil

IIIFaculdade de Farmácia. Universidade Federal da Bahia. Salvador, BA, Brasil

IVDepartamento de Farmácia Social. Faculdade de Farmácia. Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil

VDepartamento de Saúde Coletiva. Faculdade de Ciências Médicas. Santa Casa de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

VI Núcleo de Estudos de Políticas Públicas. Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP, Brasil

VIIPrograma de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Departamento de Saúde Coletiva. Faculdade de Ciências Médicas. Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP, Brasil

VIII Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. Faculdade de Medicina. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brasil

IXFaculdade de Ceilândia. Universidade de Brasília. Brasília, DF, Brasil

XFaculdade de Ciências Farmacêuticas. Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Campinas, SP, Brasil

XIDepartamento de Ciências Farmacêuticas. Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, SC, Brasil

RESUMO

OBJETIVO

Analisar as relações entre o acesso a medicamentos pela população e a institucionalização da assistência farmacêutica, na atenção básica.

MÉTODOS

Este artigo integra a Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos – Serviços 2015, estudo transversal, exploratório, de natureza avaliativa, composto por um levantamento de informações em amostra representativa de municípios, estratificada pelas regiões do Brasil. O acesso a medicamentos foi definido a partir do referencial de obtenção pelo usuário, variando entre: total, parcial ou nulo. A institucionalização da assistência farmacêutica foi analisada a partir das informações prestadas por responsáveis pela assistência farmacêutica e por responsáveis pela entrega de medicamentos. Na análise estatística foram utilizados o teste Qui-quadrado e regressão logística multinomial.

RESULTADOS

O acesso total a medicamentos foi maior quando os profissionais afirmaram haver aspectos das dimensões: “ferramentas de gestão”, “participação e controle social”, “financiamento” e “estrutura de pessoal”, constatando-se associações significantes na análise bivariada. A dimensão “atenção farmacêutica” não obteve tal associação. Após regressão logística multinomial, o acesso total foi mais prevalente quando responsáveis pela assistência farmacêutica afirmaram: participar sempre ou repetidamente das reuniões do Conselho Municipal de Saúde, RP= 3,3 (IC95% 1,5–7,3); existir protocolos para a entrega de medicamentos, RP= 2,7 (IC95% 1,2–6,1); existir sistema informatizado para gestão da assistência farmacêutica, RP= 3,9 (IC95% 1,9–8,0); e quando responsáveis pela entrega de medicamentos afirmaram ter participado de curso ou capacitação para profissionais nos últimos dois anos, RP= 2,0 (IC95% 1,1–3,5) e haver sistema informatizado para gestão da assistência farmacêutica, RP= 4,3 (IC95% 2,4–7,5).

CONCLUSÕES

Aspectos relacionados com a institucionalização da assistência farmacêutica se mostraram fortemente relacionados com o acesso a medicamentos. Os resultados indicam a necessidade de priorizar a sua implementação, contribuindo para sua consolidação no Brasil e efetividade dos serviços de saúde quanto às finalidades das políticas de assistência farmacêutica.

Palavras-Chave: Assistência Farmacêutica, organização & administração; Acesso aos Serviços de Saúde; Atenção Primária à Saúde; Pesquisa sobre Serviços de Saúde; Sistema Único de Saúde

INTRODUÇÃO

O medicamento é considerado um bem social e algo essencial no funcionamento dos serviços de saúde4, contudo o seu acesso no mundo ainda é irregular. Dados da Organização Mundial da Saúde24 evidenciam que um terço da população mundial ainda não tem acesso regular a esta tecnologia. As explicações deste fato podem estar na inexistência de sistemas de proteção social em saúde universais e a baixa capacidade aquisitiva de governos e populações desses países, além das altas taxas de desperdício na assistência farmacêutica4.

O Brasil não se encontra fora deste contexto. Desde a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), passou por um intenso processo de organização do seu sistema de saúde, sendo o medicamento considerado uma ferramenta essencial no processo de atenção à saúde14.

Apesar do reconhecimento dos avanços na atenção à saúde a partir da criação do SUS31, uma política nacional específica para medicamentos e assistência farmacêutica18 (AF) só veio a ser estabelecida em 1998.

A Política Nacional de Medicamentos (PNM) tem como finalidades principais garantir a necessária segurança, eficácia e a qualidade dos medicamentos, a promoção do uso racional e o acesso da população àqueles considerados essenciais. Para alcançar os objetivos definidos, estabeleceu diretrizes, entre as quais, a reorientação da assistência farmacêutica. Em 2004 foi aprovada a Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF)19, que dispõe sobre sua reorientação, aprofundando princípios e eixos estratégicos de atuação.

A partir da década de 1990, o SUS iniciava um forte processo de expansão dos serviços de saúde21. Diante desta ampliação, houve também a necessidade de reorganização da AF no SUS, de maneira a aumentar a cobertura da distribuição gratuita de medicamentos e ao mesmo tempo minimizar custos.

Entende-se que o acesso a medicamentos integra o acesso aos serviços e cuidados de saúde25 e que a organização dos serviços de AF, portanto, integra o sistema de saúde.

O processo de institucionalização de uma política pública pressupõe que comportamentos sociais, obrigações ou realidades passam a assumir um status de regra no pensamento social e na ação17. Assim, a institucionalização da AF, com base em seu processo de reorientação definido na PNM, pode ter sido determinante no acesso aos medicamentos pela população brasileira nos últimos anos, principalmente na atenção básica.

O objetivo do presente trabalho foi analisar o acesso a medicamentos pela população e a institucionalização da AF, sob uma perspectiva multidimensional, na atenção básica no SUS. Insere uma abordagem da institucionalização da AF ainda não encontrada em publicações sobre acesso a medicamentos e fatores sociodemográficos15,16,20,22.

MÉTODOS

Os dados deste artigo integram a Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos (PNAUM) – Serviços 2015, cujo objetivo foi caracterizar a organização dos serviços de AF na atenção básica do SUS, com vistas ao acesso e a promoção do uso racional de medicamentos, bem como identificar e discutir os fatores que interferem na consolidação da AF no âmbito municipal.

A PNAUM – Serviços é a mais abrangente investigação sobre AF no Brasil. É um estudo transversal, exploratório, de natureza avaliativa, composto por um levantamento de informações em uma amostra de serviços de atenção básica em 600 municípios, representativos das regiões do Brasil, com observação direta de 1.175 serviços farmacêuticos e entrevistas presenciais e remotas. Várias populações de estudo foram consideradas no plano de amostragem, com amostras estratificadas pelas regiões, que constituem domínios do estudo. Foram realizadas entrevistas por entrevistadores capacitados, mediante questionário específico para cada categoria de entrevistado; realizadas de modo presencial com os responsáveis pela entrega de medicamentos (REM) (n = 1.139 ou 83,6% da amostra estimada) e usuários (n = 8.803 ou 97,8% da amostra estimada), com coleta e armazenamento de dados em dispositivo eletrônico (tablet). De modo remoto, por meio de entrevista telefônica, com os responsáveis pela AF – responsáveis pela assistência farmacêutica (RAF) (n = 507 ou 84,5% da amostra estimada); e armazenamento dos dados também por dispositivo eletrônico (tablet). Detalhes sobre a amostragem e logística da coleta de dados estão descritos no artigo metodológico da PNAUM – Serviços1.

Tal como outros estudos da PNAUM2,17,20 o acesso a medicamentos foi analisado segundo informações dos usuários. Utilizou-se a pergunta: “Nestes três últimos meses, com qual frequência você conseguiu os remédios que procurava nas Farmácias Públicas do SUS?”. O acesso foi classificado como total, parcial e nulo. O acesso total foi quando o usuário sempre obteve os medicamentos que precisava nos últimos três meses; parcial, quando os obteve repetidamente, às vezes ou raramente e acesso nulo, quando em nenhum momento o usuário conseguiu os medicamentos que buscava nos últimos três meses.

A institucionalização da AF foi analisada com os resultados das entrevistas com RAF e REM, segundo o pressuposto de que estes atores são os mais envolvidos com a AF nos aspectos de sua institucionalização.

Para os objetivos deste artigo a amostra de usuários foi redefinida:

A – Do total de usuários entrevistados na PNAUM (n = 8.803), considerou-se apenas aqueles que responderam afirmativamente à pergunta “Nos últimos três meses você procurou por algum remédio em farmácias públicas do SUS?”. O banco de dados dos que responderam afirmativamente (n = 5.758) foi mesclado com os bancos de dados de RAF e REM, gerando duas novas populações de estudo: uma relacionada aos aspectos informados pelos RAF e outra com os referidos pelos REM.

B1 – No processo de mesclagem dos bancos de usuários e RAF, incluíram-se apenas usuários que afirmaram residir em municípios onde o RAF também foi entrevistado, resultando na primeira população de estudo (n = 4.866). A variável chave, obrigatoriamente presente e igual nestes bancos, foi o município declarado pelo RAF e pelo usuário.

B2 – Na mesclagem dos bancos de usuários e REM incluíram-se apenas usuários que afirmaram ter buscado medicamentos em unidades de saúde onde o REM foi igualmente entrevistado, gerando a segunda população de estudo (n = 4.424). A variável chave foi o número da unidade de saúde no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde, presente nos bancos de dados de ambos os entrevistados.

Adotou-se um conceito operacional de um estudo integrante da PNAUM27 segundo o qual a institucionalização da AF é definida como um processo social e político-administrativo, que se expressa na criação e implementação de estruturas formais no sistema de saúde, na organização de serviços, em estrutura e mecanismos de financiamento, ferramentas de gestão, envolvimento na participação e controle social e realização de práticas e atividades inerentes à AF como um componente da atenção integral à saúde. Com base neste conceito operacional foram definidas para este estudo as seguintes dimensões do processo de institucionalização da AF: estruturas formais da AF no Sistema de Saúde Municipal (SSM); estrutura de pessoal; financiamento; ferramentas de gestão; participação e controle social; atenção farmacêutica.

As dimensões “estruturas formais da AF no SSM”, “financiamento” e “participação e controle social” foram analisadas com informações prestadas pelos RAF. “Estrutura de pessoal” e “atenção farmacêutica” com informações dos REM. “Ferramentas de gestão” com base nos dois questionários.

A dimensão “atenção farmacêutica” foi analisada a partir da variável “realização de atividade de natureza clínica”, legalmente exclusiva do profissional farmacêutico7; portanto foram incluídos apenas usuários que afirmaram buscar medicamentos em unidades de saúde onde o REM era farmacêutico.

A mesclagem dos bancos e a análise dos dados foram feitas utilizando-se o software SPSS®, versão 21. Na análise bivariada, utilizou-se o teste Qui-quadrado de Pearson, para verificar a associação entre o acesso a medicamentos (total, parcial e nulo) e aspectos da institucionalização da AF. Na análise multivariada, foi realizada uma regressão logística multinomial10, para estimar a associação entre acesso a medicamentos e às variáveis relativas à institucionalização da AF, pois a variável resposta possui três categorias. Os resultados do modelo foram apresentados como razões de prevalência (RP) e os respectivos intervalos de 95% de confiança. O critério para a inclusão de variáveis no modelo logístico multinomial foi a associação de variáveis com o acesso em nível de p < 0,20 na análise bivariada. Para a permanência das variáveis no modelo logístico multinomial, utilizou-se o nível de p < 0,05.

A PNAUM – Serviços foi aprovada pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa (Parecer 398.131/2013), procedendo-se esclarecimento aos entrevistados dos objetivos da pesquisa e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta os resultados de acesso a medicamentos pelos usuários, segundo aspectos da institucionalização, informados pelos RAF. Na dimensão “estruturas formais da AF no SSM”, a existência de Comissão Permanente de Licitação (CPL) exclusiva foi a única variável com associação significante com o acesso a medicamentos: o acesso total (64,0%) foi 5,9% maior do que em locais onde não havia esta comissão (58,1%). As variáveis “presença da AF no Plano Municipal de Saúde”, “existência de Lista Padronizada de Medicamentos” e “Comissão de Farmácia e Terapêutica” não obtiveram associação significante.

Tabela 1 Aspectos do acesso a medicamentos segundo informações prestadas pelos responsáveis pela assistência farmacêutica. Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos – Serviços, 2015. 

Dimensão Variável Usuários (n) Acesso % (IC95%) p *

Total Parcial Nulo
Estruturas formais da AF no SSM Assistência farmacêutica consta no Plano Municipal de Saúde 0,324
Sim 4.361 60,6 (58,6–62,6) 35,3 (33,3–37,3) 4,1 (3,3–5,0)
Não 268 54,2 (46,8–61,4) 43,2 (36,1–50,6) 2,6 (0,9–6,9)
Existência de Comissão de Farmácia e Terapêutica 0,102
Sim 2.268 57,5 (54,3–60,6) 39,4 (36,3–42,6) 3,1 (2,2–4,4)
Em fase de implantação 483 66,1 (60,2–71,6) 30,5 (25,3–36,2) 3,4 (1,7–6,7)
Não 1.993 61,0 (58,4–63,5) 34,6 (32,2–37,1) 4,5 (3,5–5,7)
Existência de Lista Padronizada de Medicamentos 0,878
Sim 4.468 60,1 (58,1–62,1) 35,7 (33,8–37,7) 4,1 (3,4–5,1)
Não 316 61,8 (55,1–68,1) 34,6 (28,5–41,1) 3,7 (1,8–7,5)
Existência de Comissão Permanente de Licitação exclusiva para a aquisição de medicamentos 0,012
Sim 1.666 64,0 (61,0–67,0) 32,7 (29,8–35,7) 3,3 (2,4–4,6)
Não 3.042 58,1 (55,6–60,6) 37,7 (35,2–40,2) 4,2 (3,3–5,4)
Financiamento Realização de gasto com a estruturação da AF 0,417
Sim 2.484 59,2 (56,4–61,9) 36,8 (34,2–39,6) 3,9 (3,0–5,2)
Não 1.969 61,5 (58,6–64,3) 35,3 (32,5–38,2) 3,2 (2,3–4,4)
Coordenação da AF tem autonomia na gestão dos recursos financeiros 0,004
Sim, totalmente 924 60,8 (56,9–64,5) 36,5 (32,9–40,3) 2,7 (1,7–4,2)
Sim, parcialmente 2.324 60,8 (57,9–63,6) 35,3 (32,6–38,2) 3,9 (2,9–5,3)
Não 1.445 56,9 (53,3–60,4) 36,9 (33,5–40,5) 6,2 (4,6–8,3)
Ferramentas de gestão Existência de sistema informatizado para a gestão da AF < 0,001
Sim 3722 62,7 (60,5–64,8) 34,2 (32,2–36,4) 3,1 (2,4–3,9)
Não 1093 52,8 (48,7–56,8) 40,3 (36,4–44,4) 6,9 (5,0–9,3)
Existência de protocolo para o armazenamento de medicamentos < 0,001
Sim 3449 64,3 (62,0–66,5) 32,6 (30,4–34,9) 3,1 (2,4–4,0)
Não 1202 51,1 (47,5–54,8) 43,1 (39,5–46,8) 5,8 (4,2–7,9)
Existência de protocolo para a distribuição de medicamentos < 0,001
Sim 3268 64,8 (62,4–67,1) 32,0 (29,7–34,3) 3,2 (2,5–4,2)
Não 1418 52,3 (49,0–55,5) 42,4 (39,2–45,4) 5,3 (4,0–7,1)
Existência de protocolo para a entrega de medicamentos < 0,001
Sim 3027 61,9 (59,5–64,3) 35,0 (32,7–37,4) 3,1 (2,4–4,0)
Não 1591 54,6 (51,1–58,0) 39,1 (35,8–42,5) 6,3 (4,7–8,4)
Existência de controle de entrada e saída de medicamentos do almoxarifado 0,951
Sim 4625 60,5 (58,5–62,4) 35,6 (33,7–37,5) 3,9 (3,2–4,8)
Não 190 60,3 (51,7–68,3) 36,2 (28,5–44,8) 3,4 (1,3–8,4)
Existência de algum tipo de qualificação ou capacitação dos profissionais da AF < 0,001
Sim 872 73,0 (69,0–76,7) 25,6 (22,0–29,5) 1,4 (0,8–2,7)
Não 2951 56,4 (54,0–58,9) 38,5 (36,1–41,0) 5,0 (4,0–6,3)
Participação e controle social Existência de mecanismos para recebimento de críticas pelos usuários sobre a AF 0,051
Sim 1938 62,6 (59,6–65,5) 32,3 (29,6–35,2) 5,1 (3,8–6,8)
Não 1971 58,3 (55,2–61,3) 38,1 (35,1–41,1) 3,6 (2,7–4,9)
Participação do RAF no Conselho Municipal de Saúde 0,007
Sempre ou repetidamente 1138 65,6 (62,0–69,1) 31,8 (28,4–35,3) 2,6 (1,6–4,1)
Às vezes ou raramente 921 59,5 (55,0–63,9) 36,9 (32,7–41,4) 3,6 (2,3–5,5)
Nunca 1493 59,2 (56,0–62,4) 35,8 (32,7–38,9) 5,0 (3,7–6,7)

Fonte: PNAUM – Serviços, 2015.

AF: assistência farmacêutica; SSM: sistema de saúde municipal; RAF: responsável pela assistência farmacêutica.

*Associação significante: p < 0,05

Na dimensão “financiamento”, os resultados de acesso total a medicamentos no referente à realização de gasto com a estruturação da AF foram próximos entre locais onde os RAF afirmaram não haver gasto (61,5%) e locais onde houve (59,2%). Não ocorreu associação significante entre as duas variáveis.

No tocante à variável “autonomia da Coordenação da AF na gestão dos recursos financeiros”, o acesso total a medicamentos foi igual quando a autonomia era total ou parcial (60,8%) e menor quando não existia tal autonomia (56,9%), com associação significante.

Na dimensão “ferramentas de gestão” o acesso total a medicamentos foi maior quando o RAF afirmou existir sistema informatizado para a gestão da AF; protocolos para armazenamento, distribuição e entrega de medicamentos; e algum tipo de qualificação ou capacitação dos profissionais da AF. Estas variáveis obtiveram associação significante.

Na dimensão “participação e controle social”, o acesso total a medicamentos foi maior onde existiam mecanismos para o recebimento de críticas sobre a AF pelos usuários, sem associação significante. Quanto à participação do RAF no Conselho Municipal de Saúde (CMS) o acesso total (65,6%) foi maior quando o profissional afirmou participar sempre ou repetidamente do CMS, com associação significante.

A Tabela 2 apresenta os resultados de acesso a medicamentos pelos usuários, segundo aspectos da institucionalização informados pelos REM. Na dimensão “estrutura de pessoal”, 29% dos usuários buscaram medicamentos em unidades de saúde onde o REM era farmacêutico, 8,4% com auxiliar ou técnico de farmácia, 10,7% com enfermeiro, 29,7% com auxiliar ou técnico de enfermagem, 8,7% com auxiliar administrativo e 2,5% com agentes comunitários de saúde.

Tabela 2 Aspectos do acesso a medicamentos segundo informações prestadas pelos responsáveis pela entrega de medicamentos. Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos – Serviços, 2015. 

Dimensão Variável Usuários (n) Acesso % (IC95%) p*

Total Parcial Nulo
Estrutura de pessoal Categoria profissional do REM < 0,001
Farmacêutico 1.282 64,9 (61,5–68,3) 32,3 (29,0–35,6) 2,8 (1,9–4,2)
Aux./téc. de farmácia 370 67,4 (60,8–73,4) 30,3 (24,5–36,8) 2,3 (1,0–5,1)
Enfermeiro(a) 474 56,6 (51,0–62,1) 38,9 (33,6–44,5) 4,5 (2,6–7,5)
Aux. ou téc. de enfermagem 1.312 61,2 (57,2–64,9) 36,0 (32,3–39,9) 2,8 (1,8–4,3)
Aux. administrativo 387 50,4 (42,5–58,3) 35,8 (28,7–43,5) 13,8 (8,7–21,0)
Agente comunitário de saúde 112 43,9 (29,9–58,9) 53,2 (38,3–67,6) 2,9 (0,6–13,1)
Outros 487 58,2 (51,9–64,3) 35,2 (29,5–41,4) 6,6 (3,4–5,0)
Ferramentas de gestão Participação em capacitação ou curso para profissionais da AF no município nos últimos dois anos 0,009
Sim 1.491 65,3 (61,8–68,6) 30,3 (27,1–33,6) 4,5 (3,1–6,4)
Não 2.922 59,1 (56,7–61,6) 36,9 (34,5–39,3) 4,0 (3,1–5,0)
Existência de sistema informatizado para a gestão da AF < 0,001
Sim 1.979 65,7 (62,8–68,4) 32,0 (29,3–34,8) 2,4 (1,6–3,4)
Não 2.399 57,8 (55,0–60,6) 36,8 (34,1–39,5) 5,4 (4,3–6,8)
Existência de sistema informatizado para a gestão da AF ligado em rede com as unidades de saúde < 0,001
Sim 1.533 70,3 (67,1–73,2) 28,0 (25,1–31,1) 1,7 (1,0–2,8)
Não 418 46,3 (39,9–52,9) 48,2 (41,7–54,7) 5,5 (3,0–9,8)
Farmacêutico participa na unidade de saúde da programação de medicamentos 0,015
Sim 2.931 62,8 (60,3–65,3) 32,6 (30,3–35,1) 4,6 (3,6–5,8)
Não 1.387 58,3 (54,9–61,7) 38,3 (34,9–41,7) 3,4 (2,4–4,8)
Farmacêutico participa na unidade de saúde do controle do estoque < 0,001
Sim 3.377 64,2 (61,9–66,5) 32,0 (29,8–34,3) 3,8 (3,0–4,8)
Não 1.018 52,1 (48,2–56,1) 42,8 (38,9–46,7) 5,1 (3,5–7,3)
Farmacêutico participa na unidade de saúde da dispensação/entrega de medicamentos < 0,001
Sim 3.045 63,9 (61,5–66,2) 32,1 (29,9–34,5) 4,0 (3,1–5,1)
Não 1.373 54,7 (51,1–58,2) 40,8 (37,3–44,4) 4,5 (3,2– 6,3)
Existência de um sistema de controle de estoque (entra e saída) de medicamentos < 0,001
Sim, manual 2.327 57,8 (54,9–60,6) 36,9 (34,2–39,7) 5,3 (4,2–6,8)
Sim, informatizado 1.932 65,7 (62,8–68,4) 31,8 (29,2–34,7) 2,5 (1,7–3,5)
Não 160 60,1 (48,1–71,0) 35,5 (25,1–47,4) 4,5 (1,4–13,4)
Realização de controle da validade dos medicamentos < 0,001
Sim, manual 2.902 57,1 (54,5–59,6) 37,8 (35,3–40,3) 5,1 (4,1–6,4)
Sim, informatizado 1.437 69,7 (66,5–72,7) 28,5 (25,5–31,6) 1,8 (1,2–2,8)
Não 80 53,4 (37,9–68,3) 36,7 (23,1–52,9) 9,9 (3,7–23,7)
Atenção farmacêutica Realização de atividade de natureza clínica 0,638
Sim 343 67,5 (60,2–74,0) 29,3 (23,1–36,5) 3,2 (1,4–6,8)
Não 939 64,3 (60,4–68,1) 33,0 (29,3–36,8) 2,7 (1,7–4,3)

Fonte: PNAUM – Serviços, 2015.

REM: responsáveis pela entrega de medicamentos; AF: assistência farmacêutica.

*Associação significante: p ≤ 0,05

O acesso total foi maior quando o REM era farmacêutico (64,9%) ou auxiliar/técnico de farmácia (67,4%), decrescendo quando era outro profissional. Os menores percentuais de acesso total foram encontrados quando o REM era auxiliar administrativo (50,4%) e agente comunitário de saúde (43,9%). Esta variável expressou associação significante.

Na dimensão “ferramentas de gestão”, o acesso total a medicamentos foi maior quando havia: participação do REM em capacitações ou cursos sobre AF nos últimos dois anos; sistema informatizado para a gestão da AF; ligação do sistema informatizado em rede com as unidades de saúde; participação do farmacêutico na programação, controle de estoque e dispensação/entrega de medicamentos; sistema de controle de estoque e de validade dos medicamentos. Todas as ferramentas analisadas obtiveram associação significante em relação ao acesso a medicamentos.

De forma semelhante aos resultados segundo os RAF, o acesso total (65,7%) foi maior quando os REM afirmaram haver um sistema informatizado, em comparação a locais sem a mesma tecnologia (57,8%). Onde este sistema estava ligado em rede com as unidades de saúde o acesso total foi ainda maior (70,3%). Também foi maior quando o REM afirmou que o farmacêutico participava da programação de medicamentos das unidades de saúde (62,8%), do controle do estoque (64,2%) e na dispensação/entrega de medicamentos (63,9%).

Observou-se que quando o controle de estoque e o controle de validade dos medicamentos eram informatizados, os percentuais de acesso total foram maiores, principalmente no tocante ao controle de validade, 12,6% maior em relação aos locais onde o controle era manual.

Na dimensão “atenção farmacêutica”, o acesso total (67,5%) foi maior quando o REM afirmou realizar esta atividade. Este aspecto não obteve associação significante.

As Tabelas 3 e 4 apresentam os resultados da análise multivariada, por meio da regressão logística multinomial, de aspectos da institucionalização referentes ao RAF e REM, respectivamente.

Tabela 3 Resultados da análise multivariada de aspectos da institucionalização da assistência farmacêutica associados com o acesso a medicamentos segundo informações dos responsáveis pela assistência farmacêutica. Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos – Serviços, 2015. 

Variável Acesso nulo RP Acesso parcial RP (IC 95%)a Acesso total RP (IC 95%)a
Participação do RAF sempre ou repetidamente no Conselho Municipal de Saúde 1,0 2,3 (1,0–5,1) 3,3 (1,5–7,3)
Existência de protocolo para a entrega de medicamentos 1,0 3,0 (1,3–6,8) 2,7 (1,2–6,1)
Existência de sistema informatizado para a gestão da AF 1,0 4,0 (1,9–8,2) 3,9 (1,9–8,0)
Existência de protocolo para o armazenamento de medicamentos 1,0 1,1 (0,4–2,5) 2,9 (1,2–6,9)

Fonte: PNAUM – Serviços, 2015.

a RP (IC95%) – Razão de Prevalência (intervalo de 95% de confiança). Para esta análise, a referência foi a categoria “Acesso Nulo” aos medicamentos pelos usuários.

RAF: responsáveis pela assistência farmacêutica.

Tabela 4 Resultados da análise multivariada de aspectos da institucionalização da assistência farmacêutica associados com o acesso a medicamentos segundo informações dos responsáveis pela entrega de medicamentos. Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos – Serviços, 2015. 

Variável Acesso nulo RP Acesso parcial RP (IC 95%)a Acesso total RP (IC 95%)a
Participação em capacitação ou curso para profissionais da AF no município nos últimos dois anos 1,0 1,5 (0,8–2,7) 2,0 (1,1–3,5)
Existência de sistema informatizado para a gestão da AF 1,0 2,8 (1,6–4,9) 4,3 (2,4–7,5)

Fonte: PNAUM – Serviços, 2015.

a RP (IC95%) – Razão de Prevalência (intervalo de 95% de confiança). Para esta análise, a referência foi a categoria “Acesso nulo” aos medicamentos pelos usuários.

AF: assistência farmacêutica.

Na análise multivariada, algumas variáveis perderam a associação significante, permanecendo uma variável relacionada à dimensão “participação e controle social” e três relacionadas a “ferramentas de gestão”, que apresentaram associação significante com o acesso total a medicamentos (Tabela 3).

O acesso total a medicamentos foi mais prevalente quando o RAF afirmou participar sempre ou repetidamente das reuniões do CMS (RP= 3,3; IC95% 1,5–7,3). Houve também maior prevalência de acesso total quando o RAF referiu existirem protocolos para a entrega (RP= 2,7; IC95% 1,2–6,1) e armazenamento de medicamentos (RP= 2,9; IC95% 1,2–6,9). A maior prevalência de acesso total ocorreu quando o RAF relatou existir um sistema informatizado para gestão da AF (RP= 3,9; IC95% 1,9–8,0).

O acesso total a medicamentos foi mais prevalente quando o REM afirmou ter participado de curso ou capacitação para profissionais da AF nos últimos dois anos (RP= 2,0; IC95% 1,1–3,5) e haver sistema informatizado para gestão da AF (RP= 4,3; IC95% 2,4–7,5), apresentando associação significante na análise multivariada (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Ao analisar a associação entre o acesso a medicamentos e estruturas formais da AF no SSM, encontrou-se um acesso total a medicamentos maior quando o RAF afirmou existir CPL exclusiva para aquisição de medicamentos. A associação significante reforça a relevância desta estrutura para a organização e alcance das finalidades da AF. A falta de medicamentos pode comprometer fortemente os serviços de saúde, sendo necessário considerar esta tecnologia um insumo diferencial durante o processo de licitação3,26. A CFT é outra estrutura estratégica11,13 para a AF, assim como a Relação de Medicamentos Essenciais32.

A PNM estabelece a adoção da Relação de Medicamentos Essenciais como diretriz para o fortalecimento da AF. Segundo a PNAF a utilização dessas listas é um eixo estratégico, racionalizador das ações nos diversos âmbitos da AF. O conceito de medicamentos essenciais é globalmente aceito como um meio poderoso de promover a igualdade na saúde e é instrumentalizado por uma lista de referência padronizada6. No presente estudo não se encontrou associação significante entre o acesso a medicamentos e CFT, e listas padronizadas. Sinaliza-se como uma limitação da PNAUM – Serviços, não ter sido possível analisar o modo de funcionamento e operacionalização destas estruturas, que podem influir no acesso a medicamentos.

No tocante ao financiamento, o acesso a medicamentos e a realização de gasto com a estruturação da AF não expressou associação significante. A estruturação da AF é um processo tardio e inconcluso no SUS e abrange diversos aspectos30. Neste sentido, é preciso ressaltar que a pergunta utilizada na PNAUM (“O município realizou gasto com a estruturação da AF no último ano?”) não explicita quais aspectos desta estruturação estariam considerados, permitindo diferentes interpretações dos RAF sobre o assunto. Seriam necessárias definições mais precisas e metodologias apropriadas para analisar esta temática. A autonomia do RAF na gestão dos recursos financeiros expressou associação significante. Esta autonomia pode permitir ao RAF mais agilidade na resolução de problemas específicos na gestão da AF, que podem interferir diretamente na disponibilidade de medicamentos e consequentemente no seu acesso. Como ressaltam Vilasbôas e Paim32 quanto ao funcionamento da rede pública, baixa autonomia financeira impacta negativamente sobre profissionalização e planejamento de compras e contratos.

As variáveis da dimensão “ferramentas de gestão”, expressaram forte relação com o acesso a medicamentos segundo RAF e o REM, exceto a variável controle de entrada e saída de medicamentos no almoxarifado, no caso dos RAF. Um sistema de controle de estoque eficiente pode subsidiar a programação e a aquisição de medicamentos, corrigindo distorções e evitando perdas5. Vieira30 encontrou falta ou deficiência neste controle em 71% da amostra de municípios estudados30 e outro estudo que avaliou a AF no Brasil, encontrou registros de estoque em apenas 32% das unidades de saúde23. Em comparação com estes, a PNAUM – Serviços mostra que houve avanço no controle de entrada e saída de medicamentos nas farmácias/unidades de dispensação públicas (96% segundo o REM).

No referente a sistemas informatizados na gestão da AF, 55,6% dos usuários buscaram medicamentos em unidades que não contavam com tal sistema. Nas unidades onde havia, 18,5% não estava ligado em rede com outras unidades, o que pode dificultar o processo de articulação das informações. Estudo realizado em 2000, no Estado de São Paulo, já demonstrava que o modelo descentralizado de distribuição e dispensação de medicamentos com um bom sistema de informação é mais eficiente e econômico8.

Na análise multivariada a existência de sistema informatizado para a gestão da AF manteve associação significante em ambas as populações de estudo (RAF e REM), apresentando as maiores razões de prevalência de acesso total. Um estudo demonstrou que os municípios que adotaram o modelo Hórus, disponibilizado pelo Ministério da Saúde, tiveram um aumento no acesso a medicamentos pela população. Os autores ressaltam que o sistema informatizado contribui com maior segurança no acesso e utilização dos medicamentos pelos usuários ao fortalecer o processo de controle e monitoramento dos fármacos9.

Os protocolos (armazenamento, distribuição e entrega de medicamentos), se relacionam diretamente com as ações do ciclo logístico da AF. Os resultados positivos do acesso total em relação a estes instrumentos fortalecem a hipótese de que o uso de protocolos é uma das estratégias que têm contribuído para direcionar o uso racional de medicamentos29. Dois desses protocolos – armazenamento e entrega de medicamentos – permaneceram na análise multivariada com associação significante; o acesso total a medicamentos foi mais prevalente nos locais onde os RAF afirmaram existir tais protocolos.

A capacitação ou qualificação dos profissionais da AF na atenção básica permaneceu com associação significante após a regressão logística na análise multivariada, sendo o acesso total mais prevalente quando REM e RAF afirmaram ocorrer estas atividades. A capacitação dos profissionais é aspecto relevante na consolidação das políticas públicas31. Os resultados deste trabalho corroboram com esta afirmativa.

Na dimensão “participação e controle social”, a participação do RAF no Conselho Municipal de Saúde, informada como sempre ou repetidamente, permaneceu com associação significante na análise multivariada. Este achado reforça a importância dos conselhos municipais de saúde como espaços de acompanhamento da implementação das políticas de saúde28.

Na dimensão “atenção farmacêutica”, não foi encontrada associação significante entre o acesso a medicamentos e a realização de atividade de natureza clínica. Esta envolve macrocomponentes como a educação em saúde, orientação farmacêutica, dispensação, atendimento farmacêutico e seguimento farmacoterapêutico, além do registro sistemático das atividades, mensuração e avaliação dos resultados12. É necessário sinalizar que nos estudos da PNAUM o acesso a medicamentos foi considerado a partir da sua obtenção, porém outras dimensões de acesso são consideradas relevantes22,25. Esses outros macrocomponentes não foram investigados neste estudo, pois a pergunta utilizada foi: “O(A) Sr.(a) realiza alguma atividade que tenha caráter clínico?”. Assim, é possível que a atenção farmacêutica possa estar relacionada com estes outros macrocomponentes, o que necessitaria de estudos mais aprofundados.

Este estudo que integra a PNAUM – Serviços é uma “fotografia” em um momento específico da organização da AF na AB no Brasil que ainda se encontra em processo de implementação de sua política. Face à escassez de outras pesquisas de abrangência nacional que tratem da mesma temática, considera-se uma limitação não se dispor de parâmetros para comparação de resultados. Outros estudos se fazem necessários e são recomendados.

Contudo, foi possível identificar aspectos relacionados com a institucionalização da AF que se mostraram fortemente relacionados com o acesso a medicamentos. Os resultados deste estudo indicam a necessidade de priorizar a implementação desses aspectos para que haja consolidação da AF no Brasil, buscando a efetividade dos serviços de saúde quanto às finalidades das políticas de AF.

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Financiamento: Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos e Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde (SCTIE/MS – Processo 25000.111834/2, Descentralização de Recursos do FNS).

Recebido: 30 de Abril de 2016; Aceito: 08 de Fevereiro de 2017

Correspondência: Rafael Damasceno de Barros. Instituto de Saúde Coletiva - Universidade Federal da Bahia Rua Basílio da Gama, s/n - Canela. 40.110-040 Salvador, BA, Brasil. E-mail: rafael.barros@ufba.br

Contribuição dos Autores: Concepção, análise e interpretação dos resultados e revisão crítica do conteúdo: RDB, EAC, DBS, GSS, JA, AAG Jr., FAA, IAG, KSC, MGOK, OMS, SNL. Todos os autores declaram ser responsáveis por todos os aspectos do trabalho, garantindo sua precisão e integridade.

Conflito de Interesses: KSC declara conflito de interesses por ser ex-dirigente no Ministério da Saúde, órgão financiador da pesquisa. Os demais autores declaram não haver conflito de interesses.

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