Leishmaniose cutânea no Norte da Argentina: fatores de risco identificados num estudo caso-coorte em três municípios de Salta

Cutaneous leishmaniasis in Northern Argentina: identification of risk factors in a case-cohort study of three municipalities in Salta

ARTIGO

Leishmaniose cutânea no Norte da Argentina. Fatores de risco identificados num estudo caso-coorte em três municípios de Salta

Cutaneous leishmaniasis in Northern Argentina. Identification of risk factors in a case-cohort study of three municipalities in Salta

Sergio Sosa-Estani¹, Elsa Leonor Segura², Adolfo Gomez¹, Oscar Daniel Salomón¹, Mario Peralta³, Virgilio Coutada³ e Luis Medina Ruiz³

Resumo Este trabalho tem como objetivo avaliar fatores considerados de risco para adquirir leishmaniose cutânea em Salta, área de maior transmissão da Argentina. Aplicou-se um estudo de caso-coorte com observações entre junho de 1989 e dezembro de 1992. Aos casos e aos controles selecionados se realizou: a) um questionário sócio-demográfico; b) descrição das características da vivenda e peridomicílio; c) um exame físico de pele e mucosa nasal e bucal; d) intradermorreação de Montenegro. A análise multivariada mostrou um risco significativo para fatores extradomiciliares (realizar atividades de vaqueira, dormir no lugar de trabalho, ir caçar) e domiciliares (dormir fora do quarto, presença de três ou mais suínos no quintal da casa e existência de janelas sem fechaduras). Esta associação permitiu pela primeira vez em Salta (Argentina), identificar fatores de risco vinculados com a transmissão de leishmaniose na unidade domiciliária.

Palavras-chaves: Leishmaniose tegumentar. Fatores de risco .

Abstract The objective of this work was evaluate risk factors for acquiring cutaneous leishmaniasis in Salta, the region with the greatest indices of transmission in Argentina. A Case-cohort study was realized from June 1989 to December 1992. The procedures performed on cases and controls included: a) socio-demographic questionnaire; b) domestic and peridomestic environment description; c) physical exam of skin and nasal and oral mucosal; d) Montenegro Skin Test. Multivariate analysis showed a significant risk for factors outside the home (cattle management, hunting, sleeping at the work place) and while at home (sleeping outside of the bedroom, presence of three or more pigs in the yard and windows that cannot be locked in the closed position). This association allowed the identification of risk factors linked to the transmission of leishmaniasis in the home for the first time in Salta (Argentina).

Key-words: Tegumentary leishmaniasis. Risk factors.

A leishmaniose é uma doença endêmica classificada como enfermidade tropical. Estima-se que 350 milhões de pessoas estão em risco de contrair a doença e que aproximadamente 12 milhões de pessoas no mundo estão afetadas por esta doença^{37 38}.

A identificação dos fatores de risco da transmissão da leishmaniose é importante, já que incentiva as precauções para não contrair a doença. Mais ainda quando as medidas preventivas, para esta parasitose transmitida por insetos, não são facilmente extrapoláveis entre focos, as atividades antivetoriais não têm sido recomendadas na América Latina.

Paterson em 1916 descreveu em Tucuman, o primeiro caso com diagnóstico clínico e parasitológico²¹ na Argentina. A forma clínica predominante encontrada tem sido a leishmaniose mucocutânea (LMC)^{24 31 33}. Até o momento a identificação de parasitas, isolados de pacientes da Argentina, indica que estes pertencem ao complexo brasiliensis^{5 6 24 31}. Lutzomia intermedia é considerado o principal vetor com suspeita da Leishmania na região^{27 29}. As moradias próximas aos rios com bosque secundário e com animais domésticos ajudaram a aumentar a propagação de Lu intermedia no domicílio e peridomicílio, tanto em ambientes rurais como periurbanos²⁸.

Em 1984, houve uma epidemia no norte de Salta. A partir de 1988, os casos em todo o país foram diminuindo, voltando a seu padrão endêmico normal até 1997. Neste ano, observou-se um incremento na Província de Salta onde notificaram-se 273 casos, de um total de 379 notificados em todo país. Estes focos estão atualmente em estudo, porém, até agora este incremento é atribuído às atividades de desmatamento.

O objetivo deste trabalho é avaliar fatores considerados de risco para adquirir leishmaniose cutânea na área de maior transmissão na Argentina.

MATERIAL E MÉTODOS

Área de estudo. A área do estudo localiza-se na região nordeste da Província de Salta, Argentina (22^o30' - 24^o10' Sul, 63^o10' - 64^o25' Oeste) em três municípios, General Mosconi e Embarcación (Departamento de San Martín) e Pichanal (Departamento de Orán). Com um território de aproximadamente 6.400km² e 40 mil habitantes. Corresponde à região fitogeográfica da Yunga²². A temperatura varia entre valores absolutos com mínima de 0^oC e a máxima de 40^oC, com registro de chuvas de 800-1000mm anuais¹³.

Desenho do estudo. Aplicou-se um estudo de caso-coorte, no qual a obtenção dos casos e dos controles surgiu da população residente na área de estudo, observada entre junho de 1989 e dezembro de 1992. Foram selecionados aleatoriamente dois controles para cada caso.

Definiu-se como caso o paciente com diagnóstico de leishmaniose cutânea, clínico e/ou parasitológico e epidemiológico, entre 1989 e 1992. O antecedente clínico consistiu no achado de lesões consideradas típicas com intradermorreação de Montenegro (IRM) reativa e sem antecedentes prévios, nem cicatrizes suspeitas. O diagnóstico parasitológico foi feito com: a) exame direto; b) cultura de aspirados e biópsias; c) inoculação em hamsters³⁰. Empregaram-se como critérios de exclusão: existência de antecedentes mucosos e/ou antecedentes cutâneos e estar morando na zona num período menor a um ano.

Definiram-se como controles pessoas selecionadas aleatoriamente para cada caso, com a mesma idade, aproximadamente 5 anos, sexo e local de residência, que apresentaram IRM não reativa em, pelo menos, dois estudos durante o acompanhamento. Foram excluídos os imigrantes residentes na zona, com data posterior a 1988 e os pacientes que apresentaram antecedentes e/ou sinal de lesão cutânea ou mucosa.

Tamanho da amostra. A amostra constituiu na totalidade de casos que tiveram diagnóstico de leishmaniose no período do estudo com a atribuição de controles com a relação 2 controles: 1 caso.

Inquérito. Nos casos e controles selecionados realizou-se: a) um questionário sociodemográfico referente à estrutura familiar, atividades e comportamentos laborais e/ou domésticos que poderiam implicar um risco; b) inquérito sobre as características da moradia e o seu entorno; c) exame físico, de pele e mucosas nasal e bucal; d) IRM³⁶. O questionário e o inquérito desenvolveram-se ad hoc.

Análise dos dados. Considerou-se uma associação estatisticamente significativa, para um nível de confiança de 90%.

Estimativas de risco: estimou-se a Proporção Atribuível (PA)²⁶ percentagem de atribuição da exposição (variável independente) na produção do fenômeno observado (variável dependente, leishmaniose cutânea).

PA = I₁-I₀/I₁

Onde:

I₁= número de casos entre os expostos

I₀= número de casos entre os não expostos

O risco de adquirir leishmaniose cutânea foi calculado com odds ratio (OR), realizando uma análise pareada.

Construíram-se dois modelos multivariados para estimar o risco de infecção e adoecer de leishmaniose. Um modelo vinculado a hábitos humanos e outro vinculado a características da unidade domiciliar (domicílio e peridomicílio). Selecionaram-se as variáveis que amostraram risco significativo (p<0,10) na análise bivariada pareada. A construção do modo foi realizado, incorporando as variáveis uma a uma e aplicando o Lrtest (STATA), para selecionar as variáveis que explicam o melhor modelo de risco para adquirir leishmaniose cutânea.

Os dados foram ordenados e analisados com Epiinfo 6.04, 1996, Statics/Data Analysis STATA 4.0 (1984-1995).

RESULTADOS

Definiram-se 30 pacientes como casos, pareando por idade, sexo e local de residência e 60 controles.

Dos pacientes, 26,7% tinham menos de 20 anos, 63,3% pertenciam ao sexo masculino e 50% moravam em setores periurbanos (Tabela 1).

Analisaram-se variáveis relacionadas com hábitos pessoais e fatores ambientais. As variáveis reuniram-se em 5 grupos: a) hábitos pessoais laboráveis; b) hábitos pessoais em extradomicílios; c) hábitos pessoais na unidade domiciliar; d) características ambientais peridomiciliares; e) características da unidade domiciliar.

Entre os fatores considerados de risco, já estudados, os mais freqüentes (>70%) foram: exercer atividades domésticas no campo, presença de passagem de rio a menos de 200m da casa, apanhar lenha, distância entre as casas menor que 50m, presença de 10 ou mais aves na casa, presença de matagal a menos de 200m da residência e existência de janelas sem fechos na casa. Entre os menos freqüentes (< 20%) podemos mencionar: realização de atividades pecuárias, analfabetismo, permanência maior que dez horas fora do domicílio, o não combate dos insetos, presença de três ou mais porcos e de 3 três ou mais animais como gatos, cabras ou eqüinos na vivenda, eliminação de dejetos sem tratamento e realização de atividades não rurais.

A atribuição a uma determinada exposição para sofrer leishmaniose (Proporção Atribuível), quando a mesma foi superior a 50%, observou-se em: presença de 3 ou mais suínos na casa, dormir fora do quarto, realização de atividades domésticas no mato, caça, permanência de 10h diárias fora do domicílio, dormir no lugar de trabalho e realização de atividades pecuárias (Tabela 2).

O OR foi significativo entre os antecedentes laborais para: realizar atividades pecuárias, permanecer mais de 10h fora do domicílio e dormir no lugar de trabalho. Para os antecedentes de hábitos extradomicílios, o OR foi significativo para as variáveis: realizar atividades domésticas no mato, buscar água e caçar. Para as características da unidade domiciliar foi: presença de três mais suínos e/ou eqüinos na moradia, provisão de água em ambiente extradomiciliar e existência de janelas sem fechaduras. Para os hábitos domiciliares foi: dormir fora do quarto e não combater os insetos. Entre as características peridomiciliares, o OR foi significativo para: presença de mato alto e culturas a menos de 200m da casa (Tabela 3).

O modelo multivariado de associação de risco, referido em fatores extradomiciliários, tem mostrado a permanência com um nível de confiança de 95%, nas variáveis: realizar atividades pecuárias, dormir no lugar de trabalho e caçar. Para o modelo de fatores relacionados com a unidade domiciliar tem permanecido com risco significativo: dormir fora do quarto, presença na casa de 3 ou mais suínos na casa e janelas não vedadas (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Neste trabalho, descrevemos fatores de risco para adquirir leishmaniose tegumentar no norte de Salta, Argentina. Anteriormente, nesta mesma área, descrevemos a ocorrência da sua transmissão em setores periurbanos, rural e com localização na unidade domiciliar, além do ambiente silvestre.

A observação de PA elevada em variáveis vinculadas com espaços ou hábitos, tanto fora da unidade domiciliar, como no interior da mesma, coloca de manifesto a existência de fatores combinados em ambos os ambientes atribuíveis na geração de casos de leishmaniose, com vetores exófilos e endófilos.

A elevada freqüência de situações que põe em contato o homem com o ambiente silvestre (caça), aflora o perfil do risco da população residente na área de estudo conservando a forma tradicional de transmissão no âmbito silvestre. Porém, o fator localização de mato primário nos arredores da moradia no âmbito rural e mato secundário no âmbito periurbano, é também uma situação tradicionalmente descrita como risco para infestar-se com leishmaniose tegumentar americana, confirmando-se neste trabalho. As duas situações acercam o homem das áreas onde se encontram os vetores naturalmente infestados^{12 15 20 28}. Lutzomyia intermedia, espécie à qual se atribui a transmissão na região deste estudo^{28 29}, mostra nestes ambientes grande incremento, favorecida por elevadas temperaturas e umidade²⁸. A proximidade das casas a fontes de água (poço, tanques), vinculado ao incremento de risco da leishmaniose tegumentar (para distâncias entre 150 e 350m)^{14 39}, em nosso estudo, mostrou-se associado somente na análise bivariada. A localização da moradia próximas a áreas de culturas (< 200m) mostrou incremento de risco na análise bivariada. As moradias pertencentes a setores rurais encontram-se próximas a culturas extensivas em novos desmatamentos, principalmente de feijão. Este risco foi observado em outras regiões⁹ asssociado a outras culturas como milho e alfafa em Santiago del Estero e de café na Colômbia^{1 2 34}.

Trabalhadores que residem em setores urbanos ou periurbanos, mas com atividades pecuárias e hábito de dormir no lugar de trabalho durante cinco dias na semana nesse local, apresentam risco significativo, similar aos descritos por outros autores^{9 10 35 39}. Também, as atividades domésticas desenvolvidas fora da unidade domiciliar, tais como buscar água e lenha, atravessando o mato ou caçar, tiveram um risco significativo neste grupo, como foi descrito em outras regiões^{35 39}.

A presença de animais silvestres tais como comadrejas (Didelphidae), roedores, mulitas (Dasypodiade) e zorros no peridomicílio não mostrou incremento de risco, porém o papel transmissor da infecção e dispersão do parasito foi atribuído a pequenos mamíferos¹⁵. A presença de animais domésticos mostrou incremento de risco quando se encontraram eqüinos e suínos em número de igual ou superior a três. Isto coincide com os achados que associam a leishmaniose tegumentar com a presença de animais como galinhas, suínos, vacas, cachorros em domicílio ou peridomicílio^{9 25}, contrapõem-se com os achados em outras áreas da Argentina³⁹. Este fenômeno paradoxal está relacionado provavelmente à densidade relativa de vetores e hospedeiros e à relação antropofilia/zoofilia das espécies de flebótomos presentes, atuando os animais domésticos umas vezes como barreira zooprofilática e outras aumentando a atração dos vetores à área da moradia humana^{15 23}.

Entre as variáveis relacionadas com condutas na unidade domiciliar, observou-se risco no hábito de dormir fora do quarto, hábito que está ligado às elevadas temperaturas entre os meses de setembro e maio, se tomamos em consideração a distância de vôo de 940m que algumas espécies podem alcançar^{1 2}. Estes meses coincidem com o período de maior atividade dos flebótomos vinculados com fenômenos ambientais^{15 28} .

As pesquisas realizadas sobre a transmissão da leishmaniosemucocutânea e outras leishmanioses tegumentar demonstraram a dificuldade de implementar estratégias de controle quando o ciclo ocorre no ambiente silvestre². O uso de inseticidas nos programas de controle para combater os insetos não mostrou-se como fator protetor em relação à presença de flebótomos nas moradias. Outros autores relacionam o antecedente de borrifado na unidade domiciliar e a de menor densidade de flebótomos com a conseqüente diminuição de ocorrência de casos^{8 11 18}, porém não devemos deixar de considerar as diferenças biológicas na dinâmica das diferentes espécies de flebótomos nas diferentes regiões, especialmente quando as campanhas se realizam contra o vetor da leishmaniose visceral Lu longipalis, tipicamente endófilo. Na Argentina e Peru, alguns autores associam a menor ocorrência de casos com o uso de inseticidas contra outros vetores por parte de Programas de Controle (Programas de Chagas e Paludismo)^{7 39}, mas como estas observações não se baseiam em desenhos adequados, não demonstram uma relação concluinte. Num caso de surto epidêmico, próximo à área de estudo, demonstrou-se uma baixa densidade de flebótomos e diminuição espontânea da ocorrência de casos sem o uso de rociado^{28 29}. Até agora, na Argentina, não há evidências de que o borrifado com inseticidas seja uma medida de prevenção ou controle para a dinâmica de transmissão descrita.

A interação das variáveis, analisadas através de modelos multivariados, mostrou que há fatores associados significativamente, como situações de risco para adquirir leishmaniose no âmbito extradomiciliar e domiciliário da área de maior endemicidade na Argentina. As pessoas expostas a atividades de pecuária, que dormem no local de trabalho e caçam, têm maior risco de adquirir leishmaniose no âmbito extradomiciliar. Isto estaria associado com a modificação do ambiente para exploração pecuária já que se produzem extensos desmatamentos para a produção de forragem, deixando freqüentemente faixas de mato como divisórias de lotes que podem constituir sítios de cria e um foco residual de flebótomos. Nestes espaços é onde habitualmente o pessoal de trabalho estabelece suas moradias temporárias, pernoitando durante os dias de trabalho. A permanência durante vários dias da semana nas cercanias da mata virgem permite que estes indivíduos tenham fácil acesso a áreas de caça, preferentemente, durante o anoitecer, em coincidência com o horário de maior atividade dos flebótomos²⁸. A associação de ocorrência de casos de LT em pessoas relacionadas com atividades rurais já foi descrita em outras regiões^{4 12 17 35}.

Em conclusão, o maior risco de adquirir leishmaniose na unidade domiciliar é observado naquelas pessoas que têm o hábito de dormir fora do quarto, que possuem 3 ou mais suínos e não tem fechaduras adequadas nas janelas da moradia; este último já observado em regiões da Argentina³⁹. Isto é coerente com o perfil sócioeconômico da população que reside nesta área, onde os baixos recursos não permitem a construção adequada de moradias. Por outro lado, o uso freqüente de telha de zinco nos teto, obriga as pessoas a adquirir hábitos tais como dormir fora do quarto devido à acumulação de calor dentro da casa. Assim mesmo, a existência de currais de suínos perto da moradia poderia constituir um espaço propício de atração ou repouso para flebótomos^{15 28}. Isto favoreceria sua propagação e contato com humanos que dormem fora do quarto e seu ingresso às habitações através das aberturas sem fechos.

Desta maneira, conclui-se que existem fatores de risco para infecção de leishmaniose vinculados à unidade domiciliar. Fatores domésticos foram comprovados pela primeira vez na Argentina, em uma zona da Província de Salta com antecedentes endemo-epidêmicos da doença.

AGRADECIMENTOS

Especialmente a Cecília Flores pelo seu intenso trabalho na área. Ao Dr. E Richter do Ministério da Saúde de Salta. E Perez, D Cruz, E León, C Talero, R Abraham, J Aguirre, CA Arraya, W Mendevil e à equipe do Sistema de Atenção Primaria da Saúde e Hospitais do Ministério da Saúde em General Mosconi, Embarcación e Pinchal. A V Vigil e A Liendo (Serviço Nacional de Chagas) pela sua colaboração técnica na área. Profissionais e técnicos do Instituto Nacional de Parasitologia Dr. Mario Fatala Chaben ANLIS Malbrán pelo seu apoio na área e laboratório. À Municipalidade de Embaracación pelo seu apoio logístico na área de estudo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Jan 2002
• Data do Fascículo
  Dez 2001

Histórico

• Recebido
  22 Jun 1999