No-Reflow nas Síndromes Coronarianas Agudas: Um Velho Inimigo ou uma Nova Fronteira?

Palavras-chave
Isquemia Miocárdica; Doenças Cardiovasculares/mortalidade; Intervenção Coronária Percutânea; Infarto do Miocárdio; Doença da Artéria Coronária; Fatores de Risco; Resistência Vascular

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a cardiopatia isquêmica é a principal causa de óbitos no mundo, tendo sido responsável por 16% dos óbitos no mundo em 2019.¹ No entanto, devido à contínua evolução do tratamento médico e das técnicas de revascularização, tem-se observado um constante declínio nas taxas de mortalidade em síndromes coronarianas agudas (SCA) nos últimos anos.²

Atualmente, a intervenção coronariana percutânea (ICP) é o tratamento padrão-ouro para infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST³ e uma opção terapêutica básica para SCA sem IAMCST⁴ e doença arterial coronariana estável.⁵ No entanto, e particularmente em pacientes com STEMI, a ICP pode ser muito desafiadora às vezes. Um dos eventos mais temidos durante a ICP no IAMCST é o fenômeno comumente denominado “no-reflow”, um comprometimento na perfusão miocárdica secundário à obstrução microvascular sem evidência angiográfica de obstrução coronariana. Descrito inicialmente em modelos animais^6,7 também foi reconhecido em humanos nas décadas seguintes^8,9 sendo descrito pela primeira vez após a ICP por IAMCST por Feld em 1992.¹⁰ Sua ocorrência está relacionada a desfechos de curto e de longo prazo após ICP,^11,12 e está presente em mais de 20% dos pacientes submetidos a ICP primária por IAMCST.¹³

Em uma publicação recente,¹⁴ Rezkalla et al. revisaram exaustivamente o manejo do no-reflow, identificando muitos fatores de risco, como maior tempo de reperfusão, dilatação do balão de alta pressão, stents mais longos e também características clínicas do paciente, muitas das quais se sobrepõem às da doença arterial coronariana e SCA. Caso seja previsto o no-reflow, medidas técnicas e farmacológicas podem ser tomadas na tentativa de evitá-lo, possivelmente minimizando sua ocorrência e alertando o operador a agir prontamente caso ocorra.

De acordo com essa ideia, o artigo “Comparação entre Dois Escores de Risco quanto à Predição de Obstrução Microvascular Coronariana durante a Intervenção Percutânea Primária”,¹⁵ publicado na edição atual desta revista, explora a capacidade de dois escores de risco em prever a ocorrência de no-reflow. Ele compara o escore SAK, que utiliza parâmetros puramente clínicos (início dos sintomas até o tempo de insuflação do balão, nível de ACT na internação, classificação de Killip, idade, razão neutrófilos/linfócitos e níveis de glicose), com o escore ATI, cujos parâmetros são uma medida invasiva de resistência microvascular (MIRM) obtida por meio do escore de microcateter coronariano, idade e trombo na artéria culpada. Nesse estudo, ambos os escores tiveram bom desempenho, com o escore SAK apresentando uma AUC de 0,855. Nesse estudo, o no-reflow se mostrou mais comumente associado a pacientes com idade mais avançada, com maior tempo, maiores níveis de glicose, maiores níveis de creatinina sérica, maior contagem de leucócitos, classificação Killip III e aumento de biomarcadores de necrose miocárdica, o que está de acordo com a literatura médica atual. Porém, outros fatores, como hipertensão, dislipidemia, diabetes e tabagismo não estiveram relacionados à ocorrência do fenômeno, sugerindo que sua fisiopatologia ainda não esteja totalmente esclarecida. Além disso, não há dados sobre como o no-reflow foi tratado e se o tratamento resultou em melhora da resistência microvascular e possivelmente melhores resultados.

Em estudo publicado recentemente,¹⁶ Viana et al. compararam os escores SYNTAX e GRACE na predição de mortalidade cardiovascular e eventos coronarianos não fatais recorrentes após SCA. Ambos foram eficazes na predição de morte cardiovascular (estatística-C 0,80 vs. 0,89, p=0,19, para os escores SYNTAX e GRACE, respectivamente), mas o escore SYNTAX anatômico foi o único capaz de predizer eventos coronários recorrentes não fatais (estatística-C 0,64 vs. 0,50, p=0,027), sugerindo que complicações e resultados intraprocedimento, como no-reflow, não são levados em consideração ao usar escores de risco puramente clínicos para SCA.

Compreender toda a complexidade do ACS ainda parece estar fora do nosso alcance no momento. No entanto, perceber que o prognóstico e os resultados de tais pacientes resultam de diversos fatores clínicos e intraprocedimento pode ser o farol para nos ajudar a navegar por essas águas turbulentas e ainda não totalmente percorridas.

• Minieditorial referente ao artigo: Comparação entre Dois Escores de Risco quanto à Predição de Obstrução Microvascular Coronariana durante a Intervenção Percutânea Primária

Referências

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Maio 2021
• Data do Fascículo
  Maio 2021