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Radiologia Brasileira

versão impressa ISSN 0100-3984versão On-line ISSN 1678-7099

Radiol Bras v.39 n.2 São Paulo mar./abr. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842006000200013 

ENSAIO ICONOGRÁFICO

 

Apresentações incomuns do hepatocarcinoma: ensaio iconográfico*

 

 

Giuseppe D'IppolitoI; Luiz de Abreu JuniorII; Maria Lucia BorriII; Mário de Melo Galvão FilhoII; Luiz Guilherme C. HartmannII; Angela Maria Borri WoloskerII; Marcelo RibeiroIII; Marcelo Zindel SalemIV; Adriano MisiaraV

IProfessor Adjunto do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina, Responsável pelo Serviço de US/TC/RM do Hospital São Luiz – Itaim
IIMédicos Radiologistas do Setor de Diagnóstico por Imagem do Hospital São Luiz
IIIDoutor em Gastroenterologia Cirúrgica pela Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina
IVDoutor em Gastroenterologia Cirúrgica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
VMestre em Gastroenterologia Cirúrgica pela Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

O objetivo deste trabalho foi descrever e ilustrar aspectos incomuns do hepatocarcinoma na tomografia computadorizada e ressonância magnética. A partir da análise retrospectiva de 100 casos de pacientes com hepatocarcinoma diagnosticado por análise combinada de exames de imagem, dosagem de alfa-feto-proteína, biópsia percutânea ou ressecção cirúrgica, selecionamos aqueles com apresentação atípica em um ou mais métodos de imagem ou aqueles com evolução não usual, ilustrando os seus principais aspectos de imagem. Entre os casos apresentados, escolhemos pacientes com hepatocarcinomas císticos, hemorrágicos, rotos e causando hemoperitônio, calcificados, com regressão espontânea, exofíticos, hipovasculares, gigantes e com disseminação não usual. O hepatocarcinoma é o tumor maligno mais comum do fígado e freqüentemente tem apresentação típica e associada à cirrose hepática. Porém, em alguns casos, apresentações atípicas podem retardar o seu diagnóstico.

Unitermos: Hepatocarcinoma; Fígado; Aspectos atípicos; Ultra-sonografia; Tomografia computadorizada; Ressonância magnética.


 

 

INTRODUÇÃO

O hepatocarcinoma é o tumor primário maligno mais comum no fígado e, no nosso meio, está freqüentemente associado à cirrose hepática; cerca de 10% dos pacientes com cirrose hepática desenvolvem hepatocarcinoma e mais de 90% dos pacientes com o tumor são portadores de alguma forma de hepatopatia crônica(1,2). O aumento da prevalência de hepatite viral tem causado elevação da freqüência de hepatocarcinoma na nossa população. Programas de rastreamento em pacientes com infecção crônica pelo vírus da hepatite e com hepatite crônica não viral, utilizando periodicamente dosagens sanguíneas de alfa-feto-proteína e ultra-sonografia (US) abdominal semestral, têm aumentado a detecção precoce do hepatocarcinoma(3,4).

O aspecto do hepatocarcinoma em exames de imagem é bem conhecido, e quando associado a sinais de hepatopatia crônica é bastante específico para permitir um diagnóstico seguro. No entanto, apesar de alguns autores considerarem que qualquer lesão hepática em fígado cirrótico que não preencha os critérios de cisto ou de hemangioma deva ser considerada hepatocarcinoma até prova contrária(2), diversas evidências têm surgido recentemente na literatura apontando para o fato que com certa freqüência lesões hipervasculares em fígados cirróticos podem ser defeitos de perfusão, reversíveis e sem significado patológico(5,6). Além disso, uma antiga crença que hemangiomas eram raros em fígados cirróticos tem sido modificada pelo relato de hemangiomas ocorrendo com freqüência em pacientes com hepatopatia crônica(7).

Dessa forma, é importante reconhecer os aspectos típicos e atípicos do hepatocarcinoma nos diversos métodos de diagnóstico por imagem e, principalmente, na tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM), para aumentar a eficácia dessas ferramentas e permitir, assim, um diagnóstico seguro e, se possível, não invasivo, encurtando os tempos de tratamento.

O nosso objetivo foi demonstrar, por meio de exames selecionados entre 100 casos de hepatocarcinoma, os principais aspectos atípicos e os menos freqüentes. O diagnóstico de hepatocarcinoma foi obtido pela combinação de resultados de exames de imagem, dosagem de alfa-feto-proteína, biópsias percutâneas e ressecções cirúrgicas.

 

ASPECTOS TÍPICOS

Na US, o pequeno hepatocarcinoma, menor que 3,0 cm, apresenta-se como lesão hipoecogênica, homogênea e bem definida (Figura 1A). As lesões maiores que 3,0 cm de diâmetro apresentam-se geralmente hiperecogênicas e heterogêneas pela presença combinada de necrose, hemorragia, gordura, fibrose e dilatação sinusoidal (Figura 1B)(8). Em alguns casos, é possível identificar um halo hipoecogênico representando cápsula fibrótica (Figura 2A)(2). É importante lembrar que apenas metade dos hepatocarcinomas é identificada na US quando a cirrose é avançada(9).

 

 

 


 

O hepatocarcinoma pode ser classificado, de acordo com o seu aspecto macroscópico, em: a) expansivo, consistindo de massa única, bem definida, encapsulada e de melhor prognóstico(10), representando cerca de 50% dos hepatocarcinomas (Figura 2); b) infiltrativo, consistindo de lesão com contornos irregulares, porém bem definidos, sem cápsula e com freqüente invasão vascular (Figura 3); c) multifocal, representado por múltiplos nódulos em diversos segmentos hepáticos (Figura 4)(11). Os exames de TC e RM permitem caracterizar cada uma dessas apresentações.

 

 

 

 

Na TC, o hepatocarcinoma expansivo é uma lesão hipodensa, isodensa ou hiperdensa, dependendo da sua constituição. O acúmulo de ferro ou de cobre no interior da lesão, bem como áreas de sangramento, conferem aspecto hiperdenso à lesão. A presença de áreas de necrose, gordura e glicogênio são os responsáveis pelos baixos valores de atenuação da lesão(12). Após a injeção do contraste, nota-se tipicamente um intenso realce predominantemente na fase arterial e que decresce lentamente (Figura 5). Quando a cápsula fibrótica está presente, nota-se que realça nas fases mais tardias (Figura 6). Em lesões volumosas, é possível identificar um aspecto de realce em mosaico, decorrente da presença de áreas de fibrose, hemorragia, anastomoses arteriovenosas e necrose intratumoral (Figura 7)(2). Em cerca de 80% das lesões, nota-se realce predominantemente arterial, que traduz a sua irrigação pela artéria hepática e o seu grau de diferenciação(13).

 

 

 

 

 

 

Nas duas últimas décadas, antes do advento da TC helicoidal e da RM dinâmica, a arteriografia com Lipiodol® seguida de TC do abdome era considerada o método pré-operatório mais sensível na detecção do hepatocarcinoma(14,15). A TC de abdome obtida entre duas e quatro semanas após a injeção intra-arterial do contraste lipossolúvel demonstra a contrastação de nódulos tumorais (Figura 5)(16). Trabalhos mais recentes têm comprovado que a TC helicoidal e "multislice", bem como a RM com contraste, apresentam sensibilidade semelhante ou superior à TC com Lipiodol®(17,18), reservando-se este método apenas para indicações terapêuticas, combinando o uso de contraste lipossolúvel com a injeção intra-arterial de quimioterápicos(19). É interessante observar que em alguns casos o hepatocarcinoma pode ser identificado apenas pela TC com Lipiodol® e em outros apenas pela TC helicoidal (Figura 8); nestes casos, a artério-TC apresenta resultados falso-negativos decorrentes da irrigação preferencialmente portal em lesões bem diferenciadas(18).

 

 

Na RM, o hepatocarcinoma expansivo é geralmente hiperintenso em T1 (61%) e em T2 (75%) (Figuras 9 e 10). A hiperintensidade de sinal em T1 decorre da presença de cobre, gordura ou sangue na lesão, combinada com a presença de zinco no parênquima hepático(20,21). O hipersinal nas imagens ponderadas em T2 é decorrente de peliose e hipervascularização(22) . A cápsula fibrótica tende a ser hipointensa nas imagens ponderadas em T1 e T2 e com realce tardio (Figuras 2C e 2D). Após a injeção do contraste paramagnético, o hepatocarcinoma apresenta padrão de realce semelhante àquele observado em exames tomográficos (Figura 9)(2).

 

 

 

 

ASPECTOS INCOMUNS

Na nossa experiência, cerca de 20% dos hepatocarcinomas não apresentam os aspectos atrás mencionados e têm apresentações incomuns.

Hepatocarcinoma gigante – Com o uso sistemático de métodos de rastreamento, a maioria dos hepatocarcinomas é diagnosticada com diâmetro inferior a 5,0 cm(23). Porém, ainda é possível encontrar grandes lesões na sua apresentação inicial (Figura 10). Mesmo quando o tumor é volumoso, o paciente pode se beneficiar de ressecção cirúrgica, desde que não existam sinais de disseminação a distância. Nestes casos, o prognóstico é aparentemente semelhante àquele de pacientes com lesões pequenas e não disseminadas(24). É importante lembrar que tumores volumosos apresentam maior risco de ruptura espontânea, principalmente aqueles que ocupam quatro ou mais segmentos hepáticos(25).

Hepatocarcinoma com regressão espontânea – Existem diversos artigos na literatura demonstrando cerca de 30 casos de hepatocarcinomas com regressão e desaparecimento espontâneo (Figura 11)(26–28), mesmo na presença de metástases a distância(29,30). Apesar de várias hipóteses terem sido formuladas (p. ex.: deficiência da irrigação tumoral(27,28)), nenhuma parece ser completamente satisfatória(26).

 

 

Hepatocarcinoma cístico – A apresentação cística do hepatocarcinoma é extremamente rara(31), tendo sido descritos apenas quatro casos na literatura até 2000(32). Nesses casos, a lesão tinha aspecto multilocular em fígado não cirrótico(31–34). O hepatocarcinoma cístico deve ser diferenciado daquele volumoso e com necrose central, pois aparentemente trata-se de formas de apresentação distintas (Figura 12).

 

 

Hepatocarcinoma hipovascular – A lesão tumoral é predominantemente irrigada pelo sistema arterial; porém, tumores bem diferenciados podem apresentar irrigação preferencialmente portal, o que também está relacionado ao grau de cirrose hepática (Figura 13)(13).

 

 

Hepatocarcinoma com sangramento – O sangramento intratumoral não é freqüente e é geralmente decorrente de isquemia local devida ao rápido crescimento da lesão(35). O hemoperitônio secundário a sangramento do hepatocarcinoma ocorre em 5–15% dos casos (Figura 14)(36). Os tumores com maior risco de sangramento são aqueles localizados no lobo esquerdo, os de maior diâmetro, com mínima espessura do parênquima peritumoral, com escore Child e níveis de transaminases elevados, e com tempo de protrombina elevado(37). A presença de sangue no interior da lesão pode ser caracterizada por áreas hiperdensas na TC e hiperintensas nas imagens ponderadas em T1(38).

 

 

Hepatocarcinoma com calcificação – Como dito anteriormente, o hepatocarcinoma pode necrosar e sangrar, o que leva ao aparecimento de calcificações distróficas(12). Calcificações podem ocorrer em 7,5–25% dos hepatocarcinomas(12,39), mas na nossa experiência ocorreram em apenas 5% dos pacientes estudados (Figura 15). É importante lembrar que a presença de calcificação hepática sem alteração textural ou perfusional local deve ser considerada de provável origem residual(40).

 

 

Hepatocarcinoma com gordura – Apesar da transformação lipomatosa do hepatocarcinoma ser comumente descrita(8,41) e observar-se gordura no citoplasma das células tumorais(12), não é freqüente sua identificação em exames de imagem(39,42). A presença de depósitos focais de gordura no hepatocarcinoma pode ser detectada por meio de medidas de densidade negativa no interior da lesão (Figura16)(8); por outro lado, a gordura intracelular é mais facilmente detectada na RM, utilizando-se seqüências gradiente-eco, com técnica de oposição de fase (Figura 17)(43,44).

 

 

 

 

Hepatocarcinoma exofítico – O hepatocarcinoma pedunculado é extremamente raro(45) e deve ser considerado nos diagnósticos diferenciais quando se observa massa sólida em contato com fígado de aspecto cirrótico (Figura 18).

 

 

Disseminação inusitada – Foram descritos alguns casos, na literatura, de infiltração gástrica direta pelo hepatocarcinoma(46,47) e extensão para o átrio direito através da disseminação pela veia cava inferior(48,49), como aqueles aqui apresentados (Figuras 19 e 20).

 

 

 

 

CONCLUSÃO

O hepatocarcinoma possui apresentação geralmente típica em exames de imagem. No entanto, em número considerável de casos pode surpreender o radiologista com aspectos incomuns que merecem ser conhecidos, para otimizar a eficácia e eficiência das ferramentas diagnósticas disponíveis.

 

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Endereço para correspondência:
Prof. Dr. Giuseppe D'Ippolito
Rua Professor Filadelfo Azevedo, 617, ap. 61, Vila Nova Conceição
São Paulo, SP, 04508-011
E-mail: giuseppe_dr@uol. com.br

Recebido para publicação em 2/5/2005.
Aceito, após revisão, em 25/5/2005.

 

 

* Trabalho realizado na Scopo Diagnóstico, Serviço de US/TC/RM do Hospital São Luiz, São Paulo, SP.

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