Avaliação da qualidade de vida em pacientes submetidos à artroplastia total do joelho em Manaus^☆

Resumos

OBJETIVO:

avaliar a qualidade de vida em pacientes submetidos à artroplastia total do joelho (ATJ) com o uso dos questionários SF-36 (Medical Outcomes Study 36 - Item Short Form Health Survey) e WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) e compará-los com os valores pré-operatórios.

MÉTODOS:

foi feito um estudo prospectivo, observacional, coorte com análise cega dos resultados, com 107 ATJ em 99 pacientes, de junho de 2010 a outubro de 2011. Incluídos no estudo 55 joelhos/pacientes: 73% eram do sexo feminino e 27% do masculino. A média de idade foi de 68 anos. Foram aplicados os questionários SF-36 e WOMAC, validados para língua portuguesa, imediatamente antes e seis meses após o procedimento cirúrgico.

RESULTADOS:

a análise estatística e gráfica indica que as variáveis tiveram distribuição normal. Observando os dados, verifica-se que todos os índices sofreram alterações positivas depois da cirurgia.

CONCLUSÕES:

a artroplastia total do joelho, apesar da morbidade inicial, é uma modalidade bem-sucedida de tratamento para osteoartrite grave (mais de dois compartimentos articulares acometidos e/ou classificação de Ahlback maior do que 3) do joelho do ponto de vista funcional, com melhoria da qualidade de vida dos pacientes, dados esses confirmados nesta pesquisa. Nível de evidência IV, descrição de série de casos, com análise de resultados, sem estudo comparativo.

Joelho/cirurgia; Artroplastia; Qualidade de vida; Avaliação

OBJECTIVE:

this study had the aim of assessing the quality of life among patients undergoing total knee arthroplasty (TKA). For this, the SF-36 and WOMAC questionnaires respectively were used to make comparisons with preoperative values.

METHODS:

a prospective observational cohort study was conducted, with blinded analysis on the results from 107 TKAs in 99 patients, between June 2010 and October 2011. The present study included 55 knees/patients, among whom 73% were female and 27% were male. The patients' mean age was 68 years. The SF-36 and WOMAC questionnaires (which have been validated for the Portuguese language) were applied immediately before and six months after the surgical procedure.

RESULTS:

the statistical and graphical analyses indicated that the variables presented normal distribution. From the data, it was seen that all the indices underwent positive changes after the surgery.

CONCLUSIONS:

despite the initial morbidity, TKA is a very successful form of treatment for severe osteoarthritis of the knee (i.e. more than two joint compartments affected and/or Ahlback classification greater than 3), from a functional point of view, with improvement of the patients' quality of life, as confirmed in the present study. This study presented evidence level IV (description of case series), with analysis on the results, without a comparative study.

Knee/surgery; Arthroplasty; Quality of life; Assessment

Introdução

Para a Organização Mundial de Saúde (OMS), a qualidade de vida (QV) refere-se à percepção das pessoas da sua posição na vida, dentro do contexto cultural e do sistema de valores nos quais elas vivem e em relação às suas metas, expectativas e a seus padrões sociais. A QV é um construto subjetivo que envolve a autopercepção, composto por múltiplas dimensões positivas, negativas e bidirecionais, como função física e bem estar emocional e social.¹

A osteoartrose (OA) é a causa mais frequente em países desenvolvidos de incapacidade entre as doenças músculo-esqueléticas e o joelho é o local de envolvimento mais frequente, com considerável diminuição da qualidade de vida dos indivíduos afetados. Estima-se que 4% da população brasileira sofram de OA. O joelho é a segunda articulação mais acometida pela doença, com 37% dos casos.²

Uma das formas de se avaliarem os prejuízos funcionais e os tratamentos associados à OA de joelho são os questionários, nos quais os indivíduos relatam suas dificuldades. Por causa de sua especificidade, o questionário WOMAC é amplamente recomendado para esse fim. Em 2002, foi apresentada a versão para a língua portuguesa, adaptada à cultura brasileira, com a facilidade na compreensão por parte do leitor. As propriedades de medida, reprodutibilidade e validade foram bem demonstradas e foram mantidos os parâmetros originais. Daí vir a ser um instrumento útil na avaliação da qualidade de vida dos indivíduos com OA.³

A artroplastia total do joelho (ATJ) está consagrada como um dos procedimentos ortopédicos de maior sucesso e melhor custo/benefício no campo da ortopedia, com melhoria significativa da qualidade de vida e mais de 95% de sobrevida dos implantes após 15 anos.⁴ A ATJ é um procedimento confiável para reduzir a dor e a incapacidade associada a numerosas condições patológicas do joelho, principalmente a OA. Em conjunto com a melhoria da dor, o ganho de flexão do joelho é um importante fator concernente ao resultado e ao sucesso funcional após a ATJ, pois, ao se obter uma flexão maior, parece haver benefícios aos pacientes no tocante, até, a subir e descer escadas de forma adequada. Consideração deve ser feita aos resultados e achados globais relacionados à satisfação e à melhoria da qualidade de vida dos pacientes submetidos à ATJ.⁵

Os pacientes submetidos à ATJ esperam o melhor resultado possível. As expectativas e a satisfação dos pacientes são amplamente variadas, assim como os instrumentos para aferilos. Sem surpresas, os relatos dessa satisfação variam muito. O papel das expectativas para se obter uma cirurgia satisfatória ainda tem de ser esclarecido pela literatura. Para os cirurgiões, as expectativas acerca dos resultados também devem ser trabalhadas, até antes da cirurgia.⁶

Para avaliação de qualidade de vida tem-se o SF-36, que é um instrumento genérico, de fácil administração e compreensão. É um questionário multidimensional formado por 36 itens, englobados em oito escalas ou componentes, e não é específico para uma determinada idade, doença ou grupo de tratamento. Permite, portanto, comparações entre diferentes patologias ou diferentes tratamentos.⁷

Este trabalho tem por objetivo principal avaliar a qualidade de vida e a função do joelho em pacientes submetidos à ATJ com o uso dos questionários SF-36 e WOMAC, aplicados antes e após seis meses da cirurgia, e compará-los com os valores pré-operatórios.

Material e métodos

Trata-se de estudo prospectivo, observacional, do tipo coorte, com análise cega dos resultados, em que foram feitas 107 ATJs em 99 pacientes de junho de 2010 a outubro de 2011, com seguimento mínimo de seis meses.

Com o uso da população universal estimada, calculou-se a amostra por meio da fórmula de estimativa de proporções para N finito.

O tamanho da amostra foi estimado em relação ao total de pacientes internados na clínica ortopédica da nossa instituição e foi calculado pela expressão matemática vista na figura 1, na qual:

N: Tamanho estimado da população estudada, total de pacientes internados de junho de 2010 a outubro de 2011 na clínica ortopédica (N = 1518);

Figura 1
Expressão matemática para cálculo do tamanho da amostra.

pˆ Proporção média de pacientes dentro dos critérios de inclusão (pˆ = 0, 10);

qˆ Os casos não incidentes (pˆ = 0, 9); d Margem de erro (d=0,05);

Z Coeficiente de confiança de 95% (Z=1,96)

Adotou-se uma precisão de 5%, com 95% de nível de confiança. Obteve-se, portanto, um tamanho de amostra de 32 pacientes, considerando-se que a proporção aproximada de pacientes que estão dentro dos critérios de inclusão chega a 10%.

Os critérios de inclusão foram: desvio em varo maior do que 15^◦ ; desvio em valgo maior do que 10^◦ (medidos por meio dos eixos anatômicos do fêmur e da tíbia); subluxação femorotibial no plano frontal; anteriorização da tíbia em relação ao fêmur na radiografia de perfil e comprometimento grave de dois dos três compartimentos do joelho, ou pacientes com joelhos artrósicos sem todas as alterações acima e refratários ao tratamento conservador por pelo menos seis meses. Foi usada a classificação de Ahlbäck⁸ modificada por Keyes et al.⁹ para o estadiamento radiográfico da doença degenerativa do joelho, em que 56,4% dos pacientes correspondiam ao tipo IV. Quanto à deformidade angular (desvio de eixo), 76% dos joelhos eram varo (menos de 5^◦ de valgo do eixo anatômico femorotibial, com uma média de 2^◦ e variação de 5^◦de valgo a 18^◦ de varo) e apenas 24% de joelhos eram valgo (mais de 7^◦ de valgo do eixo anatômico femorotibial, com uma média de 13^◦ e variação de 8^◦ a 25^◦ ).

Dos pacientes que preenchiam o perfil para serem submetidos ao procedimento cirúrgico 73% eram do sexo feminino e 27% do masculino, com idade mínima de 49 anos e máxima de 91 (média de 68). O lado direito correspondeu a 60% dos casos.

Foram excluídos da pesquisa 55 pacientes: por se submeterem à ATJ bilateral (16); artrose de causa inflamatória (três); óbito (três); alterações psicológicas que impediam o entendimento do protocolo (quatro); que se recusaram a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (sete); artrose secundária (dois); infecção (três) e quando houve perda de seguimento (17). Assim foram excluídos 71 joelhos operados e restaram, portanto, 36 a serem estudados. Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento informado antes de serem incluídos no estudo, que foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do hospital, sob o número de protocolo 01259112.1.0000.0007.

Na noite anterior ao procedimento cirúrgico, o paciente recebia os protocolos WOMAC e SF-36 para que fossem respondidos e entregues na manhã da cirurgia. Todos os procedimentos foram executados pelo mesmo cirurgião especialista em joelho. As cirurgias foram feitas sob a mesma técnica anestésica e a mesma via de acesso articular (transvasto medial - preferência pessoal). Seguiu-se o procedimento cirúrgico conforme a técnica padrão para ATJ e usaram-se próteses totais do joelho da marca Baumer modelo AKS.

Seis meses após a cirurgia, os pacientes eram reavaliados por outro cirurgião especialista em joelho que não tinha contato ambulatorial prévio e nem havia participado do procedimento cirúrgico. Eram feitas novas radiografias do joelho em incidências anteroposterior e perfil e entregues novos protocolos WOMAC e SF-36 para que fosse possível registrar e comparar os resultados. Como o WOMAC é contabilizado de 0 (melhor resultado) a 96 (pior resultado) e com o objetivo de facilitar a compreensão e a análise dos resultados, invertemos a escala de Likert do questionário original (a escala Likert ou escala de Likert é um tipo de escala de resposta psicométrica usada habitualmente em questionários e é a escala mais usada em pesquisas de opinião. Ao responderem a um questionário baseado nesta escala, os perguntados especificam seu nível de concordância com uma afirmação. Esta escala tem seu nome devido à publicação de um relatório explicando seu uso por Rensis Likert.¹⁰ Sendo "1" o pior resultado e "5" o melhor resultado, dentro de cada resposta, no questioário WOMAC clássico o melhor resultado é 0 e o pior 4).

Para as análises estatísticas foram usados os softwares Minitab 14 e SPSS (Statistical Package for Social Sciences), versão 13.0. Os dados foram submetidos então a análise estatística descritiva. Para avaliar a normalidade foi usado o teste Shapiro-Wilk e para avaliar a associação entre as variáveis categóricas e a estatística o teste qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher, quando necessário.

Resultados

Uma indicação nos gráficos da probabilidade normal é que a nuvem de pontos dos resultados tem de estar em torno da reta.

O que foi possível verificar nas figuras 2-7 é que os pontos estão ao redor da reta, o que dá uma indicação de normalidade das observações.

Figura 2
Probabilidade normal da variável SF-36 físico no pré-operatório.

Figura 3
Probabilidade normal da variável SF-36 físico no pós-operatório.

Figura 4
Probabilidade normal da variável SF-36 mental pré-operatório.

Figura 5
Probabilidade normal da variável SF-36 mental pós-operatório.

Figura 6
Probabilidade normal da variável WOMAC no pré-operatório.

Figura 7
Probabilidade normal da variável WOMAC no pós-operatório.

Foram feitos o teste t de Student e o teste não paramétrico de Wilcox para comparação das variáveis. O índice de qualidade de vida medido com os questionários SF-36 e Womac melhorou significativamente após a cirurgia.

As figuras 8-10 mostram que os índices SF-36 melhoraram em relação à análise feita antes da cirurgia, mas somente duas variáveis chegaram a 50% do valor máximo, que foram o SF-36 mental (média de 39 no pré-operatório e de 52 no pós-operatório) e o Womac (média de 28 no pré-operatório e 85 no pós-operatório). O índice SF-36 físico não atingiu uma variação pós-operatória superior a 50%. Partiu de uma média de 28 no pré-operatório e alcançou uma média de 46 no pós-operatório.

Figura 8
Média dos escores das variáveis SF-36 físico pré prée SF-36 físico pós.

Figura 9
Média dos escores das variáveis SF-36 mentalpré e SF-36 mental pós.

Figura 10
Média dos escores das variáveis WOMAC pré e WOMAC pós.

Vale ressaltar que por ser o WOMAC um índice específico para as OA de joelho e quadril, suas variações pós-operatórias são mais pronunciadas.

Discussão

Tradicionalmente, o conceito de qualidade de vida era delegado a filósofos e poetas. No entanto, atualmente, existe crescente interesse de médicos e pesquisadores em transformá-lo numa medida quantitativa que possa ser usada em ensaios clínicos e que os resultados assim obtidos possam ser comparados entre diversas populações e, até mesmo, entre diferentes doenças. O envelhecimento tem sido motivo de preocupação e questionamentos constantes dentro de contex-tos socioeconômico e cultural mundiais. No Brasil, por causa do achatamento da pirâmide demográfica pelo declive na taxa de mortalidade e também da diminuição na taxa de natalidade, a política de saúde tem sido levada a enfocar atenção integral à saúde do idoso. Em um ambiente com limitações de recursos, resultados de questionários são de particular importância para comparar as relações custo-benefício das intervenções médicas.^{1 1}

O SF-36 é um instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida criado em 1976¹² de fácil administração e compreensão, porém não tão extenso como protocolos anteriores. É um questionário multidimensional formado por 36 itens, englobados em oito escalas ou componentes: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. Estão agregados em dois grandes domínios. físico e mental e podem ser analisados independentemente. Apresentam um escore final de 0 a 100, no qual 0 corresponde ao pior estado geral de saúde e 100 ao melhor.^{1 3}

A OA manifesta-se principalmente com dor articular. No início, é leve, inconstante e de fraca intensidade. Com a progressão da doença, torna-se contínua e difusa, com características basicamente mecânicas. A evolução do processo leva à perda gradual da estabilidade articular e, consequentemente, à dor de maior intensidade, com limitação funcional da articulação.^{1 4}

O WOMAC é um instrumento desenvolvido em 1982^{5 - 16}para ser usado em pacientes com OA de joelho ou quadrile contém 24 perguntas agrupadas em três dimensões: cincopara avaliar dor, duas para rigidez articular e 17 para capacidade física. O escore do WOMAC pode variar de 0 a 96 e serdividido em três escores diferentes: dor (0-20), rigidez articular(0-8) e capacidade física (0-68). Quanto maior o escore, pior adimensão avaliada. É amplamente usado em ensaios clínicos,como medida de evolução dos resultados dos tratamentos, etambém em estudos populacionais.¹⁷

A ATJ tem como objetivo aliviar a dor, corrigir deformidadese permitir arco de movimento funcional e mantém a estabilidade e a função do joelho para atividades cotidianas.^{18 , 19}

A cirurgia está indicada na falha do tratamento conservador. No planejamento dessa abordagem, deve-se levar emconsideração a idade do paciente, a demanda física, a expectativa com os resultados do tratamento, o tipo de artrose, opeso corporal e a evolução da doença.²⁰

A indicação das ATJs baseia-se nos desvios de eixo, no comprometimento dos compartimentos da articulação do joelhoe na idade dos pacientes, bem como na incapacidade funcional causada pela dor refratária ao tratamento conservador epela diminuição do arco de movimento. Classicamente, o conjunto de deformidades determina os critérios para indicaçãoda ATJ: desvio em varo maior do que 15◦; desvio em valgomaior do que 10◦; subluxação femorotibial no plano frontal;anteriorização da tíbia em relação ao fêmur na radiografia emperfil e comprometimento grave (desde obliteração do espaçoarticular e osteofitose exuberante à subluxação femorotibialno plano frontal) de dois dos três compartimentos articularesdo joelho.¹⁴

Segundo o trabalho de Bugała-Szpak et al.,²¹idade, sexo,presença de outros implantes e contratura do joelho no pré-operatório não determinaram diferenças significativas nosescores dos questionários de joelho para avaliação da qualidade de vida, dados esses corroborados por Mahomed et al.²²Porém, os resultados da artroplastia foram melhores naqueles pacientes que tinham amplitude de movimento superiora 90◦no pré-operatório e são importantes do ponto de vistaclínico, pois o resultado funcional também depende da capacidade dos pacientes de flexionarem o joelho operado. Os efeitospositivos da cirurgia, da reabilitação funcional do joelho e daqualidade de vida puderam ser observados tão cedo quantoquatro semanas no seguimento após ATJ no estudo de Bertschet al.²³e ainda como preditores do status autoperceptivo desaúde após um ano de cirurgia segundo Baumann et al.²⁴Essamelhoria da qualidade de vida ocorreu principalmente nosdomínios de função física e status emocional. A satisfaçãopessoal foi um relevante indicador de saúde, rapidamente disponível para o médico. Lavernia et al.,²⁵em 2012, citaram quea maior melhoria da dor e da função física ocorreu dentro detrês a seis meses após a cirurgia, fato esse que corrobora aaplicação dos questionários aos seis meses após o procedimento cirúrgico. A melhoria na saúde relacionada à qualidadede vida, após a cirurgia, também é evidente e inclui domíniostais como função social, saúde mental e vigor.²⁵

De acordo com Babazadeh et al.,²⁶mudanças na altura dalinha articular da prótese foram relacionadas com mudançasno arco de movimento e afetaram significativamente osresultados funcionais. Os resultados atuais da pesquisa de Hofmann et al.²⁷ mostram haver correlação entre avaliação radiográfica pós-operatória e os vários escores clínicos. O pesquisador sugere que o escore de qualidade de vida deveria ser incluso no seguimento da ATJ. Nesse estudo, resultados clínicos foram melhores quando a linha articular era anatomicamente reproduzida.

A artroplastia total de joelho tem apresentado excelentes resultados, com taxas de sobrevida superiores a 90% em seguimento superior a 10 e 20 anos.²⁸ A satisfação do paciente é alta (90%) após ATJ e 93% dos pacientes se submeteriam novamente a esse procedimento.²⁹ Os resultados da qualidade de vida demonstram que a ATJ apresenta excelente relação custo-benefício e a análise de trabalhos mostra que é um procedimento altamente eficaz, com resultados favoráveis nas intervenções cirúrgicas.^{21 - 25} Os escores de dimensão do WOMAC, especialmente dor, melhoraram significativamente após sete anos e foram influenciados negativamente pela obesidade e por complicações pós-alta hospitalar segundo estudos de Núnez˜ et al.³⁰

Apesar de as vantagens da ATJ já serem consolidadas, alguns autores^{31 - 37} demonstraram que apenas 81% dos pacientes expressaram satisfação total com a ATJ primária e quando perguntados sobre melhoria da dor e função para exercer as atividades de vida diária, a variação ficou entre 72% e 86% e 70% a 84%, respectivamente. Os fatores principalmente associados com essa insatisfação foram: as reais expectativas dos pacientes; baixo escore WOMAC pré-operatório; índice WOMAC baixo após um ano de seguimento e as complicações que redundaram em nova readmissão hospitalar.

Na pesquisa em curso ocorreu grande melhoria, estatisticamente significativa, do escore WOMAC no pós-operatório, com dados semelhantes à literatura.^{30 - 35}

Apesar do pouco tempo decorrido do procedimento cirúrgico para aplicação dos questionários, existe na literatura respaldo para tal²⁴ e os resultados dos escores encontrados na pesquisa são semelhantes aos citados acima.

A fim de se diminuir o viés da aplicação dos questionários, eles foram preenchidos pelos próprios pacientes; a avaliação aos seis meses foi feita por outro cirurgião que não havia participado da cirurgia e os pacientes não eram cadastrados em seu ambulatório. Como limitação do estudo pode-se citar a não divisão dos pacientes de acordo com o tipo de implante (preservação ou não do ligamento cruzado posterior), o recapeamento ou não da patela e o grau e o tipo de deformidade (varo ou valgo), bem como a amplitude do movimento prévia ao procedimento cirúrgico e final, porém estas variáveis não foram estudadas nesta pesquisa.

Conclusão

Com a amostra avaliada, os resultados foram absolutamente coerentes em relação à literatura e ratificaram a ATJ como um procedimento consagrado, com melhoria substancial da qualidade de vida.

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• ☆
  Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Fundação Hospital Adriano Jorge, Manaus, AM, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2014

Histórico

• Recebido
  29 Nov 2012
• Aceito
  09 Abr 2013