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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 13 n. 1 São Paulo Jan./Mar. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381998000100008 

Parada circulatória total em cirurgia cardíaca pediátrica: relato de 130 casos

 

Hélcio GIFFHORN*, Ziliane MARTINS*, Wanderley FERREIRA*, Fábio S. SALLUM*, Iseu Affonso da COSTA*

 

 

RBCCV 44205-389


Giffhorn H, Martins Z, Ferreira W, Sallum F S, Costa I A - Parada circulatória total em cirurgia cardíaca pediátrica: relato de 130 casos.   Rev Bras Cir Cardiovasc 1998; 13 (1): 42-7.

RESUMO: A hipotermia profunda com parada circulatória total (PCT) apresentou um aumento importante nos pacientes operados em nosso Serviço e é de grande utilidade para a correção de alterações cardiovasculares complexas. Estudamos 130 pacientes de janeiro de 1995 a junho de 1996. A idade dos pacientes variou de 2 dias a 16 anos. As doenças mais freqüentes foram o defeito do septo ventricular (DSV) (26%), tetralogia de Fallot (TF) (13%), transposição das grandes artérias (TGA) (10%) e defeito do septo atrioventricular (DSAVT) (10%). Em todos os pacientes foi usado o oxigenador de membranas, a temperatura retal em PCT foi mantida em média de 15°C. O tempo médio em perfusão foi de 45 minutos e o de PCT de 27 minutos. No pós-operatório imediato, a complicação mais freqüente foi a síndrome de baixo débito (49 casos - 38%). Alterações neurológicas ocorreram em 27 (20%) pacientes: 13 (10%) convulsões, 8 (6,1%) disfunções neuropsicológicas, 5 (3,8%) sinais extrapiramidais, 4 (3%) déficits neurooftálmicos, 4 (3%) comas. Cinco destes sintomas iniciaram precocemente no POI e podem ser atribuídos à PCT (3,8%). Ocorreram 20 (15%) óbitos, 3 pacientes apresentaram déficit neurológico na alta hospitalar (2 disartrias - 1 hipertonia muscular). Concluímos que a hipotermia profunda com PCT é útil na correção de anomalias cardíacas complexas e que apresenta baixo risco de complicações neurológicas permanentes. O nosso seguimento tardio é pequeno para avaliar com precisão o desenvolvimento psicomotor dos pacientes.

DESCRITORES: Cardiopatias congênitas, cirurgia. Hipotermia induzida, métodos. Parada cardíaca induzida, métodos. Complicações pós-operatórias. Manifestações neurológicas.


 

 

INTRODUÇÃO

O uso da hipotermia na correção de cardiopatias com circulação extracorpórea (CEC) é um dos fatores de grande importância para o sucesso da correção das cardiopatias cardíacas, seja em adultos ou crianças. Em 1895, Pembley e White, citados por MAVROUDIS & GREENE (1), em 1992, demonstraram que o organismo na hipotermia diminuía o consumo de oxigênio e também a produção de dióxido de carbono. Experimentalmente, com Bigelow, em 1950, citado também por MAVROUDIS & GREENE (1), fez-se a hipotermia de superfície induzida em cães. A partir de 1952 com Lewis e Taufic, também citados por MAVROUDIS & GREENE (1), corrigindo um defeito do septo atrial (DSA) com hipotermia de superfície e após com o uso da CEC, a hipotermia tornou-se uma técnica adjuvante na CEC. Em 1961, Kirklin, citado por MAVROUDIS & GREENE (1), publicou os primeiros resultados de 52 pacientes que usaram hipotermia com PCT. Nos anos seguintes, Horiuchi, Mohri, Dillard (citados por MAVROUDIS & GREENE (1)) estabeleceram como parâmetros seguros para a PCT a temperatura de 17 a 20°C e o tempo máximo de 60 minutos. Barrat-Boyes, em 1972, e Lamberti, em 1978, citados por MAVROUDIS & GREENE (1), demonstraram a diminuição da mortalidade cirúrgica em crianças com cardiopatias complexas.

A hipotermia profunda com PCT apresenta algumas vantagens em relação à hipotermia profunda com baixo fluxo: 1) menor tempo de CEC, com menor aumento da água total corporal pós-cirurgia (menor edema); 2) campo operatório exangue que possibilita maior facilidade na correção de defeitos complexos em crianças de baixo peso; 3) menor consumo de oxigênio tissular (2, 3).

O uso da hipotermia profunda com PCT não está isento de complicações pós-operatórios (PO) e o sistema nervoso central (SNC) é o órgão mais estudado. A presença de alterações neurológicas como coreoatetose, convulsões, coma, alterações do nível de consciência e déficit da capacidade intelectual a longo prazo têm sido extensamente estudados (1, 4, 5). Novos avanços de conhecimentos relacionados ao SNC (diagnóstico, mecanismos de injúria cerebral devido a hipóxia e isquemia, desenvolvimento e maturação tecidual do SNC, fisiologia do fluxo sangüíneo cerebral e suas alterações no mecanismo de autoregulação do fluxo sangüíneo durante a PCT, reinício da atividade cerebral pós-reperfusão) estão proporcionando alguns dados para explicar as alterações neurológicas do PO (3, 6, 7).

O objetivo deste trabalho foi o de avaliar os resultados iniciais dos pacientes submetidos a hipotermia profunda com PCT no Serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital Infantil Pequeno Príncipe de Curitiba (HIPP), a incidência de complicações neurológicas no pós-operatório imediato (POI) e comparar estes dados com a experiência da literatura mundial.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de janeiro de 1995 a junho de 1996, 130 pacientes foram submetidos a cirurgia no Hospital Infantil Pequeno Príncipe com o emprego da hipotermia profunda com PCT. A idade variou de 2 dias a 16 anos (média de 14 meses) e peso corpóreo de 2500 g a 38000 g (média de 6814 g); 71 pacientes eram do sexo masculino 59 do sexo feminino. Dezoito pacientes encontravam-se em classe funcional III e 8 em classe funcional IV (NYHA). Os demais, 20 estavam em NYHA I e 82 em NYHA II. Em 2 casos não foi possível classificar por falta de dados no prontuário. As cardiopatias acianóticas mais freqüentes foram o defeito do septo ventricular com 34 (48%) pacientes e o defeito do septo atrioventricular total com 13 (18%); as cardiopatias cianóticas mais freqüentes para a correção com PCT foram a tetralogia de Fallot (17 casos - 28%), transposição das grandes artérias (14 anos - 23%), drenagem anômala total de veias pulmonares (11 casos - 18%), atresia pulmonar (9 casos - 14,8%), hipoplasia ventricular esquerda (7 casos - 11,5%). Nove pacientes apresentavam alterações neurológicas no pré-operatório, sendo 7 com convulsões.

A hipotermia profunda com PCT foi empregada usando-se o seguinte método:

a) fase esfriamento: diminuição da temperatura da sala cirúrgica (22°C); monitorização do paciente com 3 termômetros (1 esofágico e 2 retais); colocação de gelo ao redor da cabeça do paciente; emprego do colchão térmico. Após canulação da aorta ascendente e do átrio direito (cânula única na aurícula direita), esfriamento corpóreo a 5°C/minuto até 17°C. A oclusão ou não dos vasos da base depende da lesão a ser corrigida. Aproximadamente 5 minutos em 17°C para uniformização da temperatura do SNC. Após este tempo, pinçamento da aorta ascendente e colocação de gelo no saco pericárdico para a hipotermia tópica. Retirada do sangue do coração com várias hiperinsuflações pulmonares, compressão manual hepática leve através da superfície abdominal e aspiração do sangue e/ou cardioplegia (quando usada) do átrio direito com a retirada das cânulas aórtica e do átrio direito. O sangue do oxigenador não era recirculado e obedecia-se ao estado de alpha-stat durante a PCT.

b) fase aquecimento: após a correção cirúrgica, fazia-se o enchimento do coração com SSI 0,9%, recanulação venosa (atrial direita) e aórtica (aorta ascendente), retirada do ar das cavidades cardíacas direita e esquerda, início da perfusão com reaquecimento lento do paciente (em aproximadamente 30 minutos), retirada da touca de gelo da cabeça e desligamento do sistema de esfriamento da sala cirúrgica. Com temperatura entre 26 e 34°C procedia-se ao despinçamento da aorta ascendente. À saída de CEC iniciava-se após 30 minutos de reaquecimento, a administração de gluconato de cálcio a 10% e diurético osmótico (manitol) (Gráfico 1).

GRÁFICO 1

INTRODUÇÃO HIPOTERMIA

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Análise Estatística

Para análise estatística dos pacientes que apresentaram alterações neurológicas foram utilizados dois métodos: o teste do Qui-quadrado com correção de continuidade e nível de significância de 5% para a avaliação da idade do paciente no momento da operação e a sua classe funcional pré-operatória.

O segundo método utilizado foi o do teste de hipótese para proporções para análise do tempo de PCT e da temperatura durante a PCT.

 

RESULTADOS

Os pacientes apresentaram um tempo médio de perfusão em CEC de 72 min, tempo de oclusão aórtica médio de 33 min e de PCT de 27 min. O tempo médio para esfriamento foi de 14 min e de 27 min para o reaquecimento. Estes dados estavam diretamente ligados ao permutador térmico empregado. Todos os oxigenadores foram do tipo membrana (Gráfico 2).

 

GRÁFICO 2

RESULTADOS - CEC / PCT

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Suporte inotrópico era iniciado imediatamente após o despinçamento aórtico ou na saída de CEC e a droga mais usada foi a dopamina. Foi empregado suporte inotrópico em 44 (40%) pacientes.

O cálcio ionizado é de suma importância para a contratilidade miocárdica de lactentes e para um débito cardíaco eficaz. Durante a CEC e em hipotermia profunda com PCT, o cálcio diminuía a valores extremamente baixos e em muitas vezes não era nem possível a sua detecção aos exames laboratoriais. A reposição do cálcio na forma de gluconato de cálcio a 10% era um procedimento de rotina na fase inicial do reaquecimento corpóreo dos pacientes.

No POI, as complicações mais freqüentes foram a síndrome de baixo débito cardíaco (SBD) com 49 (39%) casos e as arritmias cardíacas com 18 (14%) casos. Outras complicações menos freqüentes foram atelectasia em 10 casos, laringite pós extubação em 9, hematúria em 5 e insuficiência renal em 4. As complicações neurológicas ocorreram em 27 (20%) pacientes. As convulsões foram as mais freqüentes com 13 (10%) casos, seguidas da disfunção neuropsicológica em 8 (ansiedade, medo, agitação psicomotora), sinais extrapiramidais em 5, coma em 4, déficit neuro-oftálmico em 4. Dois pacientes apresentaram disartria na alta hospitalar e aos 3 meses de seguimento pós-operatório: o primeiro paciente tinha 5 a 11 m e era um paciente com cardiopatia congênita complexa (DVSVD / EP / DSAT/ DSV), submetido a cirurgia de Hemi-Fontan com um tempo de PCT de 54 min e temperatura de hipotermia mínima de 17°C. O segundo caso era de um paciente de 3 a 6 m com estenose supra-aórtica com extensão até o arco aórtico e também estenose pulmonar; ela teve 54 min de PCT e 17°C de temperatura mínima. Dos 27 pacientes que tiveram alteração neurológica, 8 fazem uso de alguma medicação específica.

A idade e a classe funcional do paciente no momento da operação não se mostraram diferentes estatisticamente: p = 0,8044 e p = 0,2853. Já a hipotermia e o tempo de PCT quando analisados pelo teste e proporções, revelaram que estes dois parâmetros apresentaram grande possibilidade de serem verdadeiros (quando considerados temperatura abaixo de 17°C e tempo de PCT maior ou igual a 45 min).

Vinte pacientes faleceram. A etiologia mais freqüente foi a SBD. Dois pacientes tiveram coma e óbito no POI: o primeiro paciente após realização de operação de Norwood (cardiopatia complexa, tempo de PCT de 103 min e hipotermia de 16°C), apresentou midríase já na chegada à UTI e o segundo paciente foi submetido a fechamento de DSV (paciente com "criss-cross heart", com tempo de PCT de 25 minutos e hipotermia de 19°C). Este paciente apresentou SBD seguida de coma no 1º PO.

Quando comparamos os nossos resultados com os de outros Serviços do exterior, observamos que estiveram dentro daqueles conseguidos em outros Serviços de cirurgia cardíaca pediátrica (Tabela 1).

 

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COMENTÁRIOS

A hipotermia profunda com PCT é método que foi desenvolvido com o início da CEC. Em 1952, Lewis e Taufic, citados por MAVROUDIS & GREENE (1), realizaram o fechamento de um defeito do septo atrial com o auxílio da hipotermia de superfície o uso da técnica de "inflow occlusion". Quarenta e cinco anos após, muito se evoluiu em conhecimentos e em equipamentos na CEC. O uso de oxigenadores de membranas, filtros arteriais (20 a 40 µm) e os avanços da fisiopatologia da própria CEC (atividade inflamatória do organismo por KIRKLIN et al. (4), estabelecimento de limites de segurança em perfusão), muito contribuíram para melhor entendimento do paciente frente às alterações pós-perfusão no POI (8, 9).

A hipotermia profunda altera a solubilidade dos gases de maneira que a alcalose metabólica é o seu produto final. A correção do pH pela adição de CO2 ao circuito de perfusão ("pH-stat") traz alterações no fluxo sangüíneo cerebral, conseqüentemente, no seu metabolismo. Em nosso Serviço foi adotada a estratégia do "alfa-stat" (não correção do pH para diferentes valores de hipotermia) (10, 11) .

O sucesso da hipotermia depende de fatores externos (sala cirúrgica que possibilite esfriamento e a manutenção da temperatura, monitorização segura do paciente), do preparo adequado do paciente para a hipotermia profunda (colocação de gelo envolvendo a cabeça para ajudar no esfriamento cerebral, monitorização das temperaturas nasofaríngea e retal, sedação e curarização adequadas na PCT de forma a não permitir reações do paciente e conseqüente aumento da atividade cerebral em períodos críticos de fluxo cerebral diminuído). A fase de esfriamento até a temperatura de 17 a 18°C não deve ser maior do que 5°C/minuto, quando em hipotermia profunda, e é necessário esperar-se por no mínimo 5 minutos para adequada equalização das temperaturas no território cerebral. A fase de aquecimento deve ser de aproximadamente 30 min e somente após, com aproximadamente 33°C de temperatura corpórea, devem ser iniciados os procedimentos para a saída de CEC.

O débito cardíaco (DC) de lactentes depende da freqüência cardíaca e este, da disponibilidade de cálcio (na forma ionizável) para a contração miocárdica (11). Os níveis do cálcio ionizado estão sempre diminuídos de um modo acentuado durante a CEC, com ou sem a PCT e esta depleção ainda ocorre no período pós perfusão (Tabela 1). Como, no coração de lactentes, débito cardíaco = freqüência cardíaca (cálcio disponível na forma ionizada) x volume sistólico, o cálcio assume um importante fator para um bom DC durante todo o desenvolvimento do trans-operatório. Desta maneira, há administração de cálcio no volume do perfusato e na saída da CEC para que o DC não fique prejudicado e piore mais o estado de recuperação da auto-regulação vasomotora cerebral (1, 10).

A pressão a ser mantida quando em perfusão hipotérmica não deve ser abaixo de 40 a 50 mmHg. A perfusão cerebral retrógrada pode ocasionar a destruição da barreira hematoencefálica e o desenvolvimento de infartos focais por não produzir um esfriamento uniforme do cérebro (12).

Em relação à temperatura e ao tempo de PCT, desde os trabalhos de Horiuchi (1963), Mohri (1966) e Dillard (1967), citados por MAVROUDIS e GREENE (1), ficaram estabelecidos dentro de um limite de segurança o tempo máximo de 60 minutos para uma PCT e a temperatura deve estar entre 17 e 20°C (1).

 

Parada Circulatória Total

A hipotermia profunda com PCT é um método usado durante a CEC, mas que deve ser usada com critério e segurança.

A proteção cerebral e os efeitos adversos para o SNC são os principais efeitos colaterais relacionados ao método. Numerosos trabalhos correlacionam disfunções do SNC logo após a CEC: coreoatetose, convulsões, coma, alterações neuropsicológicas (cognitivas) e diminuição da capacidade intelectual a longo prazo (1, 4, 5, 13, 14).

Os déficits neurológicos seriam ocasionados por problemas na manutenção de uma PAM adequada durante a perfusão (12); perda de liberação de substratos (O2, glicose) com conseqüente depleção de estoques de ATP (lesão por incapacidade de manutenção de um metabolismo adequado em hipotermia profunda) (7); embolização de substâncias (gás, gordura, fibrina) por falta de filtro arterial no circuito CEC (5, 8). As alterações neurológicas mais freqüentes em nosso levantamento ocorreram em 27 dos 130 pacientes estudados: 4 casos com déficits neuro-oftálmicos (3%), 4 comas (3%), 5 alterações extrapiramidais (hipertonia, hipotonia e abalos musculares) (3,8%), 8 alterações neuropsicológicas (também chamadas de cognitivas: irritabilidade, agitação psicomotora, ansiedade) (6,1%) e 13 convulsões (10%). Nove pacientes apresentavam alterações neurológicas no pré-operatório; destes, 3 apresentaram crise convulsiva no POI. À exceção de 1 paciente, todos os pacientes com alterações extrapiramidais inicialmente apresentaram quadros convulsivos posteriores. Comparando-se com resultados de trabalhos internacionais, os resultados do HIPP estão próximos aos levantados por MAVROUDIS & GREENE (1) e por KIRKLIN & BARRAT-BOYES (4) (Tabela 1).

Mavroudis e Kirklin consideram que dados pré-operatórios são de grande importância e que podem ser fatores de somação para a disfunção neurológica no POI. Mas, poucos trabalhos demonstram alterações durante a gestação ou no parto, o peso ao nascimento, o estado nutricional, doenças neonatais, má-formação congênita neurológica e pacientes cronicamente doentes, podem ser fatores se não decisivos, importantes para uma análise mais completa dos grupos de pacientes submetidos à PCT (4, 11).

O desenvolvimento psicomotor e intelectual pós-operatórios está diminuído quando ocorre uma PCT com tempo maior de 60 min, mas os resultados ainda assim são conflitantes (4). Quando foi comparado o baixo fluxo de perfusão com a hipotermia profunda, a PCT apresentou mais casos de alterações de desenvolvimento motor e neurológico (15). O PO tardio no HIPP não é longo (tempo máximo de 7 meses) e não permite conclusões sobre estes déficits a longo prazo. Importante é o fato de que não foi observado, até o momento, nenhum caso de qualquer novo déficit nos pacientes de PO mais tardio e os 2 pacientes que apresentaram lesões neurológicas no momento da alta hospitalar (duas disartrias), ambos já haviam recuperado da dificuldade de articular as palavras antes dos seis meses de seguimento de PO ambulatorial e que também já haviam recebido alta ambulatorial do Serviço de neurologia.

Concluímos que a PCT pode ser usada em crianças de baixo peso e em cardiopatias complexas. As alterações neurológicas mostraram-se na maior parte transitórias. Avaliações trans-operatórias e no POI da atividade cerebral, metabolismo, fluxo sangüíneo cerebral e seus mecanismos de auto-regulação em breve poderão ser melhor manejados para aumento da segurança na hipotermia profunda com parada circulatória total.

 

 

RBCCV 44205-389


Giffhorn H, Martins Z, Ferreira W, Sallum F S, Costa I A - Deep hypothermic circulatory arrest in inflant heart surgery: report on 130 cases.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1998; 13 (1): 42-7.

ABSTRACT: Deep hypothermic circulatory arrest (DHCA) increased the number of pediatric patients operated on our Service and it is an important aid for the correction of complex cardiovascular procedures. We studied 130 patients from January, 1995 to June, 1996. Patient ages ranged from 2 days to 16 years. The most frequent pathology was VSD (26%), tetralogy of Fallot (13%), TGA (10%) and AVSD (10%). All patients used membrane oxygenators, rectal temperature was maintained at a mean of 15,4°C. Mean perfusion time was 45 minutes. In the early postoperatory stage, low output was the most frequent complication (49 - 38%). Neurological changes occured in 27 patients (20%): 13 seizures (10%), 8 neuropsychologic disfunction (6.1%), 5 extrapyramidal signs (3,8%), 4 neuro-ophthalmic deficits (3%), 4 comas. 5 of these symptoms appeared early in the postoperative period and could be attributed to DHCA (3.8%). There were 20 (15%) deaths. 3 had a permanent neurologic deficit on discharge (2 dysartrias and 1 muscular hypertonya). We concluded that DHCA is useful for the correction of complex cardiac anomalies with a low risk of neurologic complications permanent. Our late follow up is too short for precise analysis of psycomotor development in these patients.

DESCRIPTORS: Heart defects, congenital, surgery. Hypothermia, induced, methods. Heart arrest, induced, methods. Postoperative complications. Neurologic manifestations.


 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Cardíaca Pediátrica do Hospital Infantil Pequeno Príncipe de Curitiba. Curitiba, PR, Brasil.

Apresentado ao 24º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca e 1º Congresso do Mercosul de Cirurgia Cardíaca. Campo Grande, MS, 17 a 19 de Abril de 1997.

* Do Serviço de Cirurgia Cardíaca Pediátrica do Hospital Pequeno Príncipe de Curitiba.

Endereço para correspondência: Hélcio Giffhorn. Rua Gastão Câmara, 694 - Apto. 1206. Bigorrilho, Curitiba, PR, Brasil. CEP: 80730-300. Tel. (041) 332-1948. Ramal 322.