Resumos
OBJETIVO:
Relatar a associação incomum entre neurofibromatose do tipo 1 (NF1) e seio coronário sem teto.
DESCRIÇÃO DO CASO:
Menina de quatro anos e seis meses, hospitalizada para realização de cirurgia cardíaca. O problema cardíaco foi descoberto com quatro meses de vida. No exame físico, a paciente apresentava várias manchas café com leite no tronco e nos membros e efélides axilares e inguinais. O pai possuía alterações de pele semelhantes, sendo possível o diagnóstico de NF1. A avaliação cardíaca por meio do ecocardiograma revelou comunicação interatrial do tipo seio coronário sem teto. Esses achados cardíacos foram confirmados na cirurgia. O procedimento consistiu na reparação do defeito do septo atrial com pericárdio autólogo.
COMENTÁRIOS:
A NF1 é uma doença autossômica dominante comum causada por mutações no gene NF1. Dentre os achados da NF1, os defeitos cardíacos congênitos são considerados pouco comuns. Na revisão da literatura, não houve associação entre a NF1 e o seio coronário sem teto, o qual é uma malformação cardíaca rara caracterizada pela comunicação entre o seio coronário e o átrio esquerdo, resultante da ausência parcial ou total do teto do seio coronário, representando menos de 1% dos casos de defeito do septo atrial. Mais relatos são importantes para determinar se essa associação é real ou apenas casual, já que a NF1 é uma condição comum.
neurofibromatose 1; manchas café com leite; cardiopatias congênitas; seio coronário/anormalidades; comunicação interatrial.
OBJECTIVE:
To report the uncommon association between neurofibromatosis type 1 (NF1) and unroofed coronary sinus.
CASE DESCRIPTION:
Girl with four years and six months old who was hospitalized for heart surgery. The cardiac problem was discovered at four months of life. On physical examination, the patient presented several café-au-lait spots in the trunk and the limbs and freckling of the axillary and groin regions. Her father had similar skin findings, suggesting the NF1 diagnosis. The cardiac evaluation by echocardiography disclosed an atrial septal defect of unroofed coronary sinus type. This cardiac finding was confirmed at surgery. The procedure consisted of the atrial septal defect repair with autologous pericardium.
COMMENTS:
NF1 is a common autosomal dominant disorder caused by mutations in the NF1 gene. Among the NF1 findings, congenital heart defects are considered unusual. In the literature review, there was no association between NF1 and unroofed coronary sinus, which is a rare cardiac malformation, characterized by a communication between the coronary sinus and the left atrium, resultant from the partial or total absence of the coronary sinus roof. It represents less than 1% of atrial septal defect cases. More reports are important to determine if this association is real or merely casual, since NF1 is a common condition.
neurofibromatosis 1; cafe-au-lait spots; heart defects, congenital; coronary sinus/abnormalities; heart septal defects, atrial
OBJETIVO:
Subrayar la asociación poco común entre neurofibromatosis de tipo 1 (NF1) y seno coronario sin techo.
DESCRIPCIÓN DEL CASO:
Niña de cuatro años y seis meses, hospitalizada para realización de cirugía cardíaca. Se descubrió el problema cardíaco con cuatro meses de vida. En el examen físico, la paciente presentaba varias manchas café con leche en el tronco y en los miembros y lentigos axilares e inguinales. El padre poseía alteraciones de piel semejantes, siendo posible el diagnóstico de NF1. La evaluación cardiaca mediante ecocardiograma reveló comunicación interatrial de tipo seno coronario sin techo. Esos hallazgos cardiacos fueron confirmados en la cirugía. El procedimiento constituye en la reparación del defecto del septo atrial con pericardio autólogo.
COMENTARIOS:
NF1 es una enfermedad autosómica dominante común causada por mutaciones del gene NF1. Entre los hallazgos de NF1, los defectos cardiacos congénitos son considerados poco comunes. En la revisión de la literatura, no hubo asociación entre NF1 y el seno coronario sin techo, que es una malformación cardiaca rara caracterizada por la comunicación entre el seno coronario y el atrio izquierdo, resultante de la ausencia parcial o total del techo del seno coronario, representando menos del 1% de los casos de defecto del septo atrial. Más relatos son importantes para determinar si esa asociación es real o solamente casual, ya que NF1 es una condición común.
neurofibromatosis 1; manchas café con leche; cardiopatías congénitas; seno coronario/anormalidades; comunicación interatrial
Introdução
A neurofibromatose do tipo 1 (NF1) (OMIM 162200)(
11. Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) [homepage on the
Internet]. Baltimore e Bethesda: BeMcKusick-Nathans Institute for Genetic Medicine,
Johns Hopkins University and National Center for Biotechnology Information, National
Library of Medicine [cited 2013 March 13]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/
Available from:
htt...
) é uma doença autossômica dominante, causada por mutações no gene
NF1, localizado na região 17q11.2. A incidência é descrita como
entre 1/2.000-7.800 nascimentos(
22. Darrigo Jr LG, Bonalumi Filho A, D'Alessandro DS, Geller M.
Neurofibromatosis type 1 in childhood: review of clinical aspects. Rev Paul Pediatr
2008;26: 176-82.
,
33. Graziadio C, Lorenzen MB, de Moraes FN, Rosa RF, Zen PR, Raupp SF et
al. Multiple central nervous system hyperintensities in a child with
neurofibromatosis type 1. Rev Paul Pediatr 2011;29:694-8.
). A NF1 é geralmente diagnosticada com base nos critérios clínicos do
National Institute of Health Consensus
(
44. Autoria não referida. Neurofibromatosis. Conference statement.
National Institutes of Health Consensus Development Conference. Arch Neurol
1988;45:575-8.
), que avalia a presença de achados como manchas café com leite,
neurofibromas, efélides nas regiões axilares e inguinais e história familiar de um
parente de primeiro grau com NF1. Dentre os achados da NF1, os defeitos cardíacos
congênitos são incomuns(
55. Tedesco MA, Di Salvo G, Natale F, Pergola V, Calabrese E, Grassia C
et al. The heart in neurofibromatosis type 1: an echocardiographic study. Am Heart J
2002;143:883-8.
,
66. Lin AE, Birch PH, Korf BR, Tenconi R, Niimura M, Poyhonen M et al.
Cardiovascular malformations and other cardiovascular abnormalities in
neurofibromatosis 1. Am J Med Genet 2000;95:108-17.
).
Este trabalho relatou a associação, ainda não descrita na literatura, entre NF1 e seio coronário sem teto.
Descrição do caso
Menina negra de quatro anos e seis meses, hospitalizada para correção cirúrgica de um defeito cardíaco. Era a única filha de um casal não consanguíneo, com 27 (mãe) e 23 anos (pai). A mãe teve três outras crianças hígidas de dois casamentos anteriores. Não havia história de doença cardíaca congênita na família. A mãe relatou ingesta ocasional de álcool durante a gravidez. Sífilis foi diagnosticada no quarto mês de gestação e tratada com penicilina. A gestante também apresentou perda de líquido amniótico durante a gestação. A criança nasceu de parto cesáreo, apresentação cefálica, prematura de 30 semanas, pesando 2075g, medindo 42,5cm, com perímetro cefálico de 31cm e Apgar no 1º e 5º minutos de 8 e 9, respectivamente. A criança chorou logo após o nascimento e não estava cianótica. A triagem para erros inatos do metabolismo foi normal. A cardiopatia congênita foi descoberta aos quatro meses de vida. O desenvolvimento neuropsicomotor foi normal e não havia problemas de comportamento.
No exame físico, aos quatro anos e seis meses de idade, a paciente apresentava peso de 17.500g (percentil 50-75), altura de 105cm (percentil 50-75) e perímetro cefálico de 48,5cm (percentil 2-50) (medidas antropométricas avaliadas conforme o CDC Growth Charts - http://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_11/sr11_246.pdf). A paciente não era sindrômica, mas apresentava dismorfias que incluíam pregas epicânticas bilaterais, raiz nasal larga com nariz bulboso, palato alto, boca grande com lábios grossos, pectus carinatum, cúbito valgo e clinodactilia dos quintos dedos. Ao nível da pele, observaram-se várias (mais do que seis) manchas café com leite medindo cerca de 2-3cm no tronco e nos membros e efélides em regiões axilares e inguinais (Figura 1). A história familiar revelou que o pai apresentava achados cutâneos semelhantes (várias manchas café com leite e efélides em regiões axilares/inguinais). Isso possibilitou o diagnóstico de NF1, o qual também confirmado por avaliação dermatológica. O exame oftalmológico foi normal. A avaliação cardíaca da criança por meio de ecocardiografia revelou comunicação interatrial do tipo seio coronário sem teto. Não se observou persistência da veia cava superior esquerda. Esses achados cardíacos foram confirmados na cirurgia. O procedimento consistiu na reparação do defeito do septo atrial com pericárdio autólogo. A ultrassonografia abdominal e a radiografia de coluna foram normais. O cariótipo de alta resolução por bandas GTG e a pesquisa de microdeleção 22q11 por hibridação in situ fluorescente (usando a sonda TelVysion TM TUPLE 1, Abbott Molecular Inc.) também foram normais.
Paciente aos quatro anos e seis meses de idade (A, B e C). Notar especialmente manchas café com leite e efélides axilares (C)
Discussão
O conjunto de achados clínicos apresentados pela paciente, juntamente com a história
familiar, permitiram o diagnóstico de NF1(
44. Autoria não referida. Neurofibromatosis. Conference statement.
National Institutes of Health Consensus Development Conference. Arch Neurol
1988;45:575-8.
). A criança participou da amostra de Rosa et al
(
77. Rosa RF, Pilla CB, Pereira VL, Flores JA, Golendziner E, Koshiyama DB
et al. 22q11.2 deletion syndrome in patients admitted to a cardiac pediatric
intensive care unit in Brazil. Am J Med Genet A 2008;146A:1655-61.
). Nesse estudo, dentre os 204 pacientes portadores de cardiopatia
congênita, ela foi a única (0,5%) a apresentar o diagnóstico de NF1. Cabe ressaltar
que não houve qualquer descrição de NF1 em pacientes com doença cardíaca congênita,
mesmo em estudos com grandes amostras(
88. Ferencz C, Rubin JD, McCarter RJ, Boughman JA, Wilson PD, Brenner JI
et al. Cardiac and noncardiac malformations: observations in a population-based
study. Teratology 1987;35:367-78.
9. Grech V, Gatt M. Syndromes and malformations associated with
congenital heart disease in a population-based study. Int J Cardiol
1999;68:151-6.
10. Hanna EJ, Nevin NC, Nelson J. Genetic study of congenital heart
defects in Northern Ireland (1974-1978). J Med Genet 1994;31:858-63.
11. Pradat P. Noncardiac malformations at major congenital heart
defects. Pediatr Cardiol 1997;18:11-8.
-
1212. Amorim LF, Pires CA, Lana AM, Campos AS, Aguiar RA, Tibúrcio JD et
al. Presentation of congenital heart disease diagnosed at birth: analysis of 29,770
newborn infants. J Pediatr (Rio J) 2008;84:83-90.
). Talvez isso se relacione ao fato de que a NF1 é frequentemente
diagnosticada na infância tardia(
22. Darrigo Jr LG, Bonalumi Filho A, D'Alessandro DS, Geller M.
Neurofibromatosis type 1 in childhood: review of clinical aspects. Rev Paul Pediatr
2008;26: 176-82.
) e pacientes com cardiopatia congênita geralmente são diagnosticados mais
cedo, devido à gravidade de suas malformações.
Malformações cardiovasculares também são incomuns em indivíduos com NF1. As frequências descritas na literatura geralmente variam de 0,4 a 6,4%( 66. Lin AE, Birch PH, Korf BR, Tenconi R, Niimura M, Poyhonen M et al. Cardiovascular malformations and other cardiovascular abnormalities in neurofibromatosis 1. Am J Med Genet 2000;95:108-17. ). Tedesco et al ( 55. Tedesco MA, Di Salvo G, Natale F, Pergola V, Calabrese E, Grassia C et al. The heart in neurofibromatosis type 1: an echocardiographic study. Am Heart J 2002;143:883-8. ) encontraram maior frequência (27%) de malformações cardiovasculares diagnosticadas por ecocardiografia em 48 pacientes com NF1. Dentre os defeitos cardíacos, a estenose pulmonar e a coarctação da aorta foram os mais comuns. Defeitos cardíacos conotruncais, envolvendo a via de saída, e defeitos do septo atrioventricular apresentaram, aparentemente, baixa associação com NF1( 55. Tedesco MA, Di Salvo G, Natale F, Pergola V, Calabrese E, Grassia C et al. The heart in neurofibromatosis type 1: an echocardiographic study. Am Heart J 2002;143:883-8. ). Na revisão de literatura, não houve associação entre NF1 e comunicação interatrial do tipo seio coronário sem teto. Lin et al ( 66. Lin AE, Birch PH, Korf BR, Tenconi R, Niimura M, Poyhonen M et al. Cardiovascular malformations and other cardiovascular abnormalities in neurofibromatosis 1. Am J Med Genet 2000;95:108-17. ) relataram defeitos do septo atrial não especificados. Tedesco et al ( 55. Tedesco MA, Di Salvo G, Natale F, Pergola V, Calabrese E, Grassia C et al. The heart in neurofibromatosis type 1: an echocardiographic study. Am Heart J 2002;143:883-8. ) encontraram dois pacientes com defeito do septo atrial, ambos do tipo ostium secundum.
A comunicação interatrial do tipo seio coronário sem teto é uma malformação cardíaca
rara, caracterizada pela comunicação entre o seio coronário e o átrio esquerdo,
resultante da ausência parcial ou total do teto do seio coronário(
1313. Stevenson RE, Hall JG. Human malformations and related anomalies.
2nd ed. New York: Oxford University Press; 2006.
14. Ootaki Y, Yamaguchi M, Yoshimura N, Oka S, Yoshida M, Hasegawa T.
Unroofed coronary sinus syndrome: diagnosis, classification, and surgical treatment.
J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1655-6.
15. Cannavale G, Higgins CB, Ordovas KG. Unroofing the diagnosis. Int J
Cardiovasc Imaging 2010;26:841-2.
-
1616. Chaturvedi A, Dubinsky TJ, Maki JH. MR findings of a rare defect,
coronary sinus ASD. Int J Cardiovasc Imaging 2012;28:429-30.
). Essa comunicação representa menos de 1% dos defeitos do septo atrial,
com frequência de 0,2 a 0,6 casos por 1.000 nascidos vivos(
1616. Chaturvedi A, Dubinsky TJ, Maki JH. MR findings of a rare defect,
coronary sinus ASD. Int J Cardiovasc Imaging 2012;28:429-30.
). O diagnóstico de seio coronário sem teto tornou-se possível após o
advento da ecocardiografia. Antes disso, o diagnóstico só era realizado durante a
cirurgia(
1414. Ootaki Y, Yamaguchi M, Yoshimura N, Oka S, Yoshida M, Hasegawa T.
Unroofed coronary sinus syndrome: diagnosis, classification, and surgical treatment.
J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1655-6.
,
1515. Cannavale G, Higgins CB, Ordovas KG. Unroofing the diagnosis. Int J
Cardiovasc Imaging 2010;26:841-2.
). O seio coronário sem teto associa-se fortemente à persistência da veia
cava superior esquerda(
1313. Stevenson RE, Hall JG. Human malformations and related anomalies.
2nd ed. New York: Oxford University Press; 2006.
14. Ootaki Y, Yamaguchi M, Yoshimura N, Oka S, Yoshida M, Hasegawa T.
Unroofed coronary sinus syndrome: diagnosis, classification, and surgical treatment.
J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1655-6.
-
1515. Cannavale G, Higgins CB, Ordovas KG. Unroofing the diagnosis. Int J
Cardiovasc Imaging 2010;26:841-2.
).
Apesar da exposição pré-natal ao álcool, o caso apresentado não atende aos critérios diagnósticos para a síndrome alcoólica fetal( 1717. Cassidy SB, Allanson JE. Management of genetic syndromes. 3rd ed. New Jersey: John Wiley & Sons; 2010. ). No entanto, chama a atenção o fato de que a exposição pré-natal ao álcool também é igualmente associada a um risco aumentado (cerca de 25-50%) para um certo número de malformações cardíacas e, apesar de não haver predominância de um tipo, os defeitos do septo atrial são dos mais comuns( 1313. Stevenson RE, Hall JG. Human malformations and related anomalies. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2006. , 1717. Cassidy SB, Allanson JE. Management of genetic syndromes. 3rd ed. New Jersey: John Wiley & Sons; 2010. ). Na presente revisão, no entanto, não houve relatos de exposição ao álcool associados com comunicação interatrial do tipo seio coronário sem teto.
Embora a paciente relatada atendesse aos critérios de diagnóstico para NF1
estabelecidos pela National Institute of Health Consensus
(
44. Autoria não referida. Neurofibromatosis. Conference statement.
National Institutes of Health Consensus Development Conference. Arch Neurol
1988;45:575-8.
), ela poderia também apresentar alguma condição que fizesse parte do
diagnóstico diferencial de NF1. A condição que mais chamou a atenção foi a síndrome
de Legius (OMIM 611431)(
11. Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) [homepage on the
Internet]. Baltimore e Bethesda: BeMcKusick-Nathans Institute for Genetic Medicine,
Johns Hopkins University and National Center for Biotechnology Information, National
Library of Medicine [cited 2013 March 13]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/
Available from:
htt...
), uma doença genética também autossômica dominante caracterizada pela
presença de máculas café com leite e efélides em regiões axilares e inguinais, mas
sem neurofibromas. No entanto, indivíduos com a síndrome de Legius em geral também
apresentam achados dismórficos variáveis como hipertelorismo, macrocefalia e lipomas,
características não observadas na paciente descrita. Além disso, ao contrário da NF1,
defeitos cardíacos congênitos não foram descritos em pacientes com a síndrome de
Legius. Outra condição considerada no diagnóstico diferencial de NF1 é a síndrome de
Watson (OMIM 193520)(
11. Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) [homepage on the
Internet]. Baltimore e Bethesda: BeMcKusick-Nathans Institute for Genetic Medicine,
Johns Hopkins University and National Center for Biotechnology Information, National
Library of Medicine [cited 2013 March 13]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/
Available from:
htt...
). No entanto, essa síndrome geralmente cursa com macrocefalia e baixa
estatura. Além disso, o defeito cardíaco associado à síndrome é a estenose de válvula
pulmonar. Há ainda uma condição autossômica dominante, cuja única manifestação
clínica são várias manchas café com leite (OMIM 114030)(
11. Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) [homepage on the
Internet]. Baltimore e Bethesda: BeMcKusick-Nathans Institute for Genetic Medicine,
Johns Hopkins University and National Center for Biotechnology Information, National
Library of Medicine [cited 2013 March 13]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/
Available from:
htt...
), sem efélides das regiões axilares e inguinais. Devido à baixa
probabilidade dessas condições no presente caso, o diagnóstico mais provável foi
estabelecido como NF1.
O presente relato descreveu a associação incomum entre NF1 e defeito do septo atrial do tipo seio coronário sem teto. Mais estudos são importantes para determinar se essa associação é real ou meramente casual, já que a NF1 é uma condição comum. Talvez alguns pacientes relatados com NF1, ou até mesmo com exposição pré-natal ao álcool, e defeito septal atrial não especificado possam apresentar seio coronário sem teto. No entanto, a probabilidade de que a NF1 e seio coronário sem teto aconteçam juntos ao acaso é de um em 1.000.000.000.
Agradecimentos
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) pela bolsa de estudos recebida.
References
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1Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) [homepage on the Internet]. Baltimore e Bethesda: BeMcKusick-Nathans Institute for Genetic Medicine, Johns Hopkins University and National Center for Biotechnology Information, National Library of Medicine [cited 2013 March 13]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/
» Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/ -
2Darrigo Jr LG, Bonalumi Filho A, D'Alessandro DS, Geller M. Neurofibromatosis type 1 in childhood: review of clinical aspects. Rev Paul Pediatr 2008;26: 176-82.
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3Graziadio C, Lorenzen MB, de Moraes FN, Rosa RF, Zen PR, Raupp SF et al. Multiple central nervous system hyperintensities in a child with neurofibromatosis type 1. Rev Paul Pediatr 2011;29:694-8.
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4Autoria não referida. Neurofibromatosis. Conference statement. National Institutes of Health Consensus Development Conference. Arch Neurol 1988;45:575-8.
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5Tedesco MA, Di Salvo G, Natale F, Pergola V, Calabrese E, Grassia C et al. The heart in neurofibromatosis type 1: an echocardiographic study. Am Heart J 2002;143:883-8.
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6Lin AE, Birch PH, Korf BR, Tenconi R, Niimura M, Poyhonen M et al. Cardiovascular malformations and other cardiovascular abnormalities in neurofibromatosis 1. Am J Med Genet 2000;95:108-17.
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7Rosa RF, Pilla CB, Pereira VL, Flores JA, Golendziner E, Koshiyama DB et al. 22q11.2 deletion syndrome in patients admitted to a cardiac pediatric intensive care unit in Brazil. Am J Med Genet A 2008;146A:1655-61.
-
8Ferencz C, Rubin JD, McCarter RJ, Boughman JA, Wilson PD, Brenner JI et al. Cardiac and noncardiac malformations: observations in a population-based study. Teratology 1987;35:367-78.
-
9Grech V, Gatt M. Syndromes and malformations associated with congenital heart disease in a population-based study. Int J Cardiol 1999;68:151-6.
-
10Hanna EJ, Nevin NC, Nelson J. Genetic study of congenital heart defects in Northern Ireland (1974-1978). J Med Genet 1994;31:858-63.
-
11Pradat P. Noncardiac malformations at major congenital heart defects. Pediatr Cardiol 1997;18:11-8.
-
12Amorim LF, Pires CA, Lana AM, Campos AS, Aguiar RA, Tibúrcio JD et al. Presentation of congenital heart disease diagnosed at birth: analysis of 29,770 newborn infants. J Pediatr (Rio J) 2008;84:83-90.
-
13Stevenson RE, Hall JG. Human malformations and related anomalies. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2006.
-
14Ootaki Y, Yamaguchi M, Yoshimura N, Oka S, Yoshida M, Hasegawa T. Unroofed coronary sinus syndrome: diagnosis, classification, and surgical treatment. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1655-6.
-
15Cannavale G, Higgins CB, Ordovas KG. Unroofing the diagnosis. Int J Cardiovasc Imaging 2010;26:841-2.
-
16Chaturvedi A, Dubinsky TJ, Maki JH. MR findings of a rare defect, coronary sinus ASD. Int J Cardiovasc Imaging 2012;28:429-30.
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17Cassidy SB, Allanson JE. Management of genetic syndromes. 3rd ed. New Jersey: John Wiley & Sons; 2010.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
Dez 2013
Histórico
-
Recebido
08 Fev 2013 -
Aceito
02 Abr 2013