O tabagismo como fator de risco para as doenças periodontais: aspectos microbiológicos

Smoking as a risk factor for periodontal diseases: microbiological aspects

O tabagismo como fator de risco para as doenças periodontais: aspectos microbiológicos

Smoking as a risk factor for periodontal diseases: microbiological aspects

Elerson GAETTI-JARDIM JÚNIOR^*

Tatiane ZANOLI^**

Denise PEDRINI^***

GAETTI-JARDIM JÚNIOR, E.; ZANOLI, T.; PEDRINI, D. O tabagismo como fator de risco para as doenças periodontais: aspectos microbiológicos. Rev Odontol Univ São Paulo, v. 12, n. 4, p. 315-321, out./dez. 1998.

O fumo é considerado importante fator predisponente para muitas doenças, incluindo-se as periodontopatias. Desde que as doenças periodontais representam a inter-relação entre os fatores de virulência da microbiota subgengival sobre um hospedeiro susceptível, foi objetivo avaliar a freqüência de isolamento de três periodontopatógenos em indivíduos sadios e pacientes com doença periodontal, fumantes ou não, com níveis variados de higiene bucal; verificar a relação entre o número de microrganismos produtores de sulfeto de hidrogênio na placa subgengival de fumantes e não fumantes e sua condição clínica. Foram examinados 189 pacientes e indivíduos sadios, dos quais 60 foram selecionados para análise microbiológica. O índice de placa foi registrado de acordo com o índice de O'Leary e os espécimes de placa subgengival coletados e processados de acordo com SLOTS³⁵ (1982). A identificação dos isolados foi obtida pelas suas características morfocelulares, morfocoloniais e bioquímico-fisiológicas. Verificou-se que a freqüência de isolamento dos bastonetes anaeróbios produtores de pigmento negro, Fusobacterium nucleatum e bactérias produtoras de sulfeto de hidrogênio foi similar entre fumantes e não fumantes, sendo mais elevada nos pacientes com doença periodontal. Já Actinobacillus actinomycetemcomitans foi isolado mais freqüentemente em sadios fumantes do que sadios não fumantes.

UNITERMOS: Tabaco; Bactérias; Doenças periodontais; Microbiologia.

INTRODUÇÃO

O fumo tem sido implicado como um fator de risco para doenças cardiovasculares, gastrointestinais, pulmonares, além de neoplasmas na laringe, cavidade bucal, bexiga, esôfago, pâncreas e rins⁶, infecções anaeróbias mistas no tórax²⁷, abscessos por anaeróbios⁷, infecções gástricas por Helicobacter pylori⁴ e candidose orofaringeana¹².

Desde que as diferentes modalidades de periodontopatias representam a inter-relação entre um hospedeiro susceptível e uma microbiota periodontopatogênica³⁷ constituída, principalmente, de bastonetes Gram-negativos anaeróbios ou microaerófilos^25,36, é possível que a maior severidade das periodontopatias em fumantes possa vir a refletir a ação dos componentes do tabaco sobre o hospedeiro, diminuindo sua resistência²⁶ ou facilitando a colonização⁴⁵ e persistência dos patógenos nas bolsas periodontais¹⁴.

Neste particular, o fumo constitui importante fator de risco para o desenvolvimento da doença periodontal^19,38, podendo corroborar para o fracasso do tratamento convencional ou cirúrgico²⁹, sendo que os resultados dos procedimentos de regeneração tecidual guiada⁴² e recobrimento radicular²⁴ são os mais intensamente afetados.

A possibilidade de que a microbiota de fumantes alberga periodontopatógenos em maiores proporções foi estudada por ZAMBON et al.⁴⁵ (1996), que demonstraram estreita correlação entre a ocorrência de Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus e Porphyromonas gingivalis e o uso do tabaco nesses pacientes. Contudo, outros estudos não confirmam esses resultados^30;38.

Alguns desses microrganismos periodontopatogênicos são capazes de produzir sulfeto de hidrogênio e metilmercaptanas a partir do metabolismo de aminoácidos presentes no interior do sulco gengival ou da bolsa periodontal⁸. Esses produtos metabólicos apresentam elevada toxicidade para as células do hospedeiro, podendo também corroborar para o desenvolvimento da halitose¹⁸, que caracteriza muitos pacientes com doença periodontal e indivíduos fumantes.

Embora a microbiota periodontopatogênica tenha distribuição universal, diferenças significativas podem ser observadas na sua composição em diferentes países¹³, sendo que carecemos de dados sobre este aspecto em nosso país, particularmente, no que concerne a possíveis diferenças na distribuição desses microrganismos na população fumante e não fumante com diferentes níveis de higiene bucal e saúde periodontal.

Tendo em vista a importância da microbiota como fator primário das periodontopatias e a relevância do fumo como fator de risco, este estudo objetivou avaliar a freqüência com que Actinobacillus actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum e bastonetes Gram-negativos anaeróbios produtores de pigmento negro (Prevotella e Porphyromonas) colonizam o sulco gengival ou bolsa periodontal de fumantes e não fumantes com diferentes níveis de higiene bucal e saúde periodontal, bem como verificar a relação entre o número de microrganismos produtores de compostos sulfurados voláteis presentes no sulco gengival e a bolsa periodontal de fumantes e não fumantes.

MATERIAL E MÉTODO

A seleção dos participantes foi realizada de acordo com critérios descritos na literatura^19,33,45. Foram considerados como fumantes aqueles que consumiam, diariamente, pelo menos dez cigarros nos últimos cinco anos. Os não fumantes nunca utilizaram tabaco.

Inicialmente, procedia-se a um exame clínico-radiográfico para avaliar as condições periodontais dos participantes. Foram considerados como portadores de periodontite todos os pacientes que apresentavam pelo menos três bolsas periodontais com profundidade clínica de sondagem maior ou igual a 6 mm, sangramento espontâneo ou à sondagem e evidência radiográfica de perda óssea. Os indivíduos considerados sadios não podiam apresentar quaisquer sinais de perda óssea ou inflamação gengival. Foram eliminados do grupo inicial de 189 participantes todos os que não preenchiam os requisitos acima mencionados ou se mostravam portadores de doenças sistêmicas, bem como aqueles que tivessem feito uso de quaisquer antimicrobianos ou terapia periodontal nos seis meses que precederam o estudo.

Foram coletadas amostras de placa bacteriana subgengival de 15 indivíduos periodontalmente sadios e fumantes, 15 não fumantes sadios, 15 pacientes com periodontite e fumantes e 15 com periodontite e não fumantes.

A coleta da placa subgengival foi realizada de acordo com metodologia descrita anteriormente por SLOTS³⁵ (1982), na qual cones de papel absorvente esterilizados eram introduzidos no interior das bolsas periodontais ou sulcos gengivais, onde permaneciam por 60 segundos e, a seguir, transferidos para tubos contendo solução de Ringer-PRAS, pH 7,2 e enviados ao laboratório.

Após a coleta dos espécimes clínicos, fazia-se a evidenciação de placa, a qual foi registrada de acordo com o índice de O'Leary.

Isolamento bacteriano

As amostras de placa bacteriana subgengival sofreram diluições seriadas em solução de Ringer-PRAS, para minimizar o contato dos microrganismos com o oxigênio atmosférico.

A partir de diluições preestabelecidas (10-1 a 10-5), alíquotas de 0,1 ml foram plaqueadas, em duplicata, em ágar TSBV³⁵, para o isolamento de Actinobacillus actinomycetemcomitans, ágar CVE⁴⁴, para o isolamento de Fusobacterium nucleatum, ágar KLVB³⁹, para o isolamento de bastonetes anaeróbios produtores de pigmento negro (Prevotella e Porphyromonas), ágar OOPS III⁴³, para determinação do número total de bactérias produtoras de sulfeto de hidrogênio ou metilmercaptanas, bem como a participação percentual desses microrganismos na população bacteriana subgengival. O número total de microrganismos isolados foi determinado em placas contendo ágar infuso de cérebro coração suplementado com extrato de levedura (0,5%) e enriquecido com sangue desfibrinado de coelho (5%). As placas foram incubadas em condições de anaerobiose, a 37°C, por 3, 4, 15, 5 e 15 dias, respectivamente.

A identificação dos isolados foi realizada de acordo com suas características morfocoloniais, morfocelulares e bioquímico-fisiológicas^15,16,39 .

Análise estatística

Todos os resultados foram submetidos à análise estatística utilizando o teste exato de Fisher, com um nível de significância de p < 0,005.

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta os dados referentes à freqüência de isolamento de Actinobacillus actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum e bastonetes anaeróbios produtores de pigmento negro nos indivíduos sadios, fumantes e não fumantes, e nos pacientes com doença periodontal, fumantes e não fumantes. Não foram observadas diferenças significativas na ocorrência dos três grupos de periodontopatógenos nos pacientes com doença periodontal fumantes e não fumantes, mas verificou-se que a freqüência com que Actinobacillus actinomycetemcomitans coloniza os indivíduos sadios é superior no grupo fumante.

A Tabela 2 traz a relação entre o número médio de microrganismos produtores de compostos sulfurados voláteis, as condições de higiene, saúde periodontal e o uso de tabaco, verificando-se que esses microrganismos tornam-se mais numerosos em pacientes com doença periodontal mais avançada e em indivíduos com índice de placa de O'Leary maior que 50%.

A Tabela 3 evidencia que o número médio de F. nucleatum e bastonetes anaeróbios produtores de pigmento negro isolados das amostras de placa subgengival foi similar entre fumantes e não fumantes com a mesma condição periodontal e que, quanto ao número médio desses periodontopatógenos e o índice de placa, as maiores diferenças são observadas quando são comparados os valores obtidos para os indivíduos sadios e os pacientes com doença periodontal, independentemente do tabagismo (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Certos fatores podem corroborar para aumentar o risco de desenvolvimento de doença periodontal, como diabetes mellitus e infecção com algumas espécies anaeróbias ou microaerófilas Gram-negativas^5;45. Dentre os fatores de risco para a doença periodontal, o hábito de fumar tem sido estudado em anos recentes e vem-se mostrando de grande relevância no desenvolvimento destas patologias, como mostrado por EKLUND; BURT¹¹ (1994) e LOCKER; LEAKE²³ (1993).

O fumo pode, pelo menos teoricamente, interferir na formação da placa bacteriana, permitindo o estabelecimento de periodontopatógenos⁴⁵ ou colaborando para um maior acúmulo de placa³⁴. A nicotina e seus metabólitos, como a cotidina, quando absorvidos pelos tecidos, se ligam a receptores específicos induzindo a liberação de epinefrina, que provocará vasoconstrição periférica e, por conseguinte, reduzirá a capacidade de drenagem dos catabólitos teciduais²⁶.

O fumo também é capaz de deprimir a síntese de IgG e IgM³², a capacidade fagocitária e a velocidade de quimiotaxia de polimorfonucleares neutrófilos gengivais, enquanto os leucócitos circulantes apresentam apenas uma modesta redução de sua velocidade de quimiotaxia²¹. Em pacientes fumantes, ocorre uma inversão na proporção de linfócitos T4/linfócitos T8 que se mostram mais refratários à estimulação imunogênica²⁸.

Desta forma, BOUCLIN et al.⁶ (1997) concluíram que os efeitos inibitórios do fumo sobre os mecanismos de defesa do hospedeiro podem, em última instância, não somente facilitar a agressão bacteriana e a permanência dessas bactérias nas bolsas periodontais, mas também dificultar sobremaneira o tratamento periodontal, como também evidenciado por CUFF et al.⁹ (1989), MILLER²⁴ (1987) e TONETTI et al.⁴² (1995).

O somatório desses elementos indica que o fumo produz um aumento do pH tecidual, induz a uma queda do potencial de oxirredução e pode colaborar para diminuir a resistência e a capacidade de cicatrização do hospedeiro, criando um ambiente mais favorável para a implantação e a proliferação de microrganismos periodontopatogênicos²⁶.

Nesse particular, a Tabela 1 evidencia que a ocorrência de F. nucleatum e de bastonetes anaeróbios Gram-negativos produtores de pigmento negro (Prevotella e Porphyromonas) é similar entre fumantes e não fumantes com os mesmos níveis de higiene bucal e condições de saúde periodontal, concordando com os resultados de PREBER et al.³⁰ (1992) e STOLTENBERG et al.³⁸ (1993).

O mesmo ocorreu com a freqüência de isolamento de A. actinomycetemcomitans entre pacientes com doença periodontal fumantes e não fumantes. Contudo, quando a freqüência de isolamento desse microaerófilo é comparada entre indivíduos sadios fumantes e não fumantes, verifica-se que o fumo aumenta, significativamente, a probabilidade de isolamento da bactéria, como observado, também, por ZAMBON et al.⁴⁵ (1996).

Esta diferença entre os resultados para sadios e pacientes com doença periodontal indica que a doença é, por si só, o fator mais importante para a freqüência de isolamento dessa bactéria, mas que o fumo também pode criar condições, se não tão favoráveis para o microrganismo quanto aquelas presentes na bolsa periodontal, pelo menos satisfatórias para sua implantação.

A freqüência de isolamento desses microrganismos periodontopatogênicos, no presente estudo, está de acordo com dados da literatura^2;10, o mesmo ocorrendo com o percentual por eles ocupado na população bacteriana que compõe a microbiota subgengival¹⁰.

Desde que A. actinomycetemcomitans apresenta notável espectro de fatores de virulência capazes de lesar o hospedeiro³⁶, os quais vêm sendo envolvidos na etiopatogenia das diferentes modalidades da doença periodontal de início precoce²⁵, é razoável supor que um aumento na prevalência de infecção por esse microrganismo, em indivíduos sadios fumantes, pode exacerbar os riscos de desenvolvimento das periodontopatias e essas considerações merecem destaque quando consideramos as alterações na resposta imunológica e inflamatória causadas pelo fumo.

A freqüência de isolamento de bactérias produtoras de sulfeto de hidrogênio esteve mais associada à condição periodontal, sendo maior em pacientes com periodontite, independentemente do consumo de tabaco (Tabela 2). Esses compostos voláteis são produzidos por microrganismos anaeróbios capazes de fermentar aminoácidos, como a L-cisteína, presentes em grande quantidade no soro e fluido do sulco gengival⁸, sendo capazes de exercer atividade citotóxica direta sobre o hospedeiro.

Observou-se estreita correlação entre o isolamento de bactérias dos gêneros Prevotella, Porphyromonas e Fusobacterium e a produção de sulfeto de hidrogênio no ágar OOPS III, recentemente desenvolvido com esse objetivo. Esses três gêneros são importantes produtores desses compostos¹⁶.

As inter-relações ecológicas entre esses periodontopatógenos Gram-negativos são extremamente complexas e podem colaborar na colonização do hospedeiro. Nesse sentido, ROGERS et al.³¹ (1992) sugeriram que os peptídeos utilizados por Fusobacterium nucleatum, no metabolismo, podiam ser fornecidos por Porphyromonas gingivalis, enquanto KOLENBRANDER; LONDON²⁰ (1993) mostraram que as fusobactérias fornecem receptores para a adesão de Prevotella spp. e Porphyromonas spp. na placa bacteriana.

A cooperação entre A. actinomycetemcomitans e F. nucleatum para causar danos ao hospedeiro foi estudada por JOHANSSON et al.¹⁷ (1994), demonstrando que o sobrenadante das culturas das fusozbactérias era mais tóxico na presença de células de A. actinomycetemcomitans, o que pode ocorrer nas bolsas periodontais em que esses dois microrganismos coexistem.

A elevação no número de bactérias produtoras de sulfeto de hidrogênio e metilmercaptanas, à medida que aumenta o acúmulo de placa in vivo, pode estar associada ao fato de todos os principais microrganismos produtores destes compostos serem colonizadores finais²⁰, instalando-se tardiamente na placa bacteriana, quando o potencial redox se mostra favorável (potencial de oxirredução negativo).

A produção desses compostos sulfurados voláteis também é estimulada pela presença de soro ou fluido gengival, o que também leva à seleção dos anaeróbios Gram-negativos, uma vez que essas espécies⁴¹ e A. actinomycetemcomitans⁴⁰ são, freqüentemente, resistentes ao soro, o qual contém imunoglobulinas, fatores do sistema complemento e enzimas, como a lisozima, capazes de exercer pressão seletiva sobre a microbiota.

De acordo com TER STEEG et al.⁴¹ (1987), na doença periodontal ocorre um aumento significativo do fluido gengival em função da exsudação inflamatória e, nessas condições, numerosos nutrientes são fornecidos à microbiota, que passa a metabolizá-los produzindo, dentre outros compostos, sulfeto de hidrogênio e metilmercaptanas. Estes dados podem contribuir, pelo menos parcialmente, para explicar a maior prevalência de bactérias produtoras de sulfeto de hidrogênio em pacientes com doença periodontal (Tabela 2).

KRISTOFFERSEN²² (1970) mostrou que o fumo pode aumentar a retenção de placa bacteriana. Contudo, outros estudos evidenciaram uma relação inversa entre o fumo e o acúmulo de placa^1;3. No presente estudo, não se observou correlação entre o índice de placa e o consumo de tabaco (Tabela 3), mas sim uma nítida correlação entre a ocorrência de doença periodontal e higiene bucal precária (Tabela 4).

Outros estudos terão de ser realizados, com grupos amostrais maiores, para se caracterizar quais os fatores presentes no tabaco ou liberados pelo hospedeiro e/ou microbiota capazes de facilitar a colonização da cavidade bucal de indivíduos sadios fumantes por A. actinomycetemcomitans e para se saber em que medida essa colonização pode predispor ao desenvolvimento das patologias periodontais.

CONCLUSÕES

1. Não foram observadas diferenças significativas na distribuição dos periodontopatógenos entre os pacientes com doença periodontal fumantes e os não fumantes;

2. A. actinomycetemcomitans colonizou mais freqüentemente o sulco gengival de indivíduos sadios fumantes do que o sulco gengival de sadios não fumantes;

3. A. actinomycetemcomitans, bastonetes anaeróbios Gram-negativos produtores de pigmento negro, Fusobacterium nucleatum e os microrganismos produtores de sulfeto de hidrogênio foram mais freqüentemente isolados e representaram um percentual maior na microbiota dos pacientes com doença periodontal do que nos indivíduos sadios. Observou-se também correlação entre o isolamento dessas bactérias e a falta de higiene.

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Eloi Dezan Júnior, da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP, pela inestimável colaboração e pela realização da análise estatística utilizada.

GAETTI-JARDIM JÚNIOR, E.; ZANOLI, T.; PEDRINI, D. Smoking as a risk factor for periodontal diseases: microbiological aspects. Rev Odontol Univ São Paulo, v. 12, n. 4, p. 315-321, out./dez. 1998.

Smoking is one of the most relevant risk factors for many diseases, including periodontal diseases. These periodontal pathologies result from the action of host defenses and from microbial virulence factors on a susceptible host. Thus, the aim of this study was to evaluate the frequency of periodontopathogens in healthy individuals and in patients with periodontal disease. Both smoking and non-smoking patients were included. The number of bacteria that produce sulfur compounds in subgengival plaque samples of smokers and non smokers with different clinical conditions was also assessed. One hundred and eighty-nine patients were clinically and radiographically examined. The sample included patients with periodontal disease and healthy individuals. Sixty subjects were selected for microbiological evaluation. The isolation of periodontopathogens was carried out according to the methodology described by SLOTS³⁵ (1982). The identification of the isolates was performed through biochemical tests. The isolation of black pigmented Bacteroides, Fusobacterium nucleatum and hydrogen sulfide producing bacteria was similar in smokers and non-smokers and higher among periodontal patients than among healthy subjects. However, the frequency of isolation of Actinobacillus actinomycetemcomitans in smokers with no periodontal pathologies was higher than in healthy individuals who do not use tobacco.

UNITERMS: Tobacco; Bacteria; Periodontal disease; Microbiology.

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Recebido para publicação em 27/03/98

Aceito para publicação em 25/07/98

*

Professor Doutor e

***

Professora Assistente da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP.

**

Cirurgiã-Dentista.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Nov 1999
• Data do Fascículo
  Out 1998

Histórico

• Recebido
  27 Mar 1998
• Aceito
  25 Jul 1998