Uso de fibras dietéticas em nutrição enteral de pacientes graves: uma revisão sistemática

RESUMO

Para atender as necessidades nutricionais de pacientes admitidos às unidades de terapia intensiva, é necessário estabelecer um plano dietético. As complicações associadas com a nutrição enteral administrada por tubo não são incomuns e podem reduzir o fornecimento das necessidades nutricionais a pacientes internados na unidade de terapia intensiva. Encontram-se em andamento pesquisas relativas a osmolaridade, gorduras, intensidade calórica e conteúdo de fibras das fórmulas, e muitos estudos têm focado na tolerabilidade ao conteúdo de fibras ou na redução de sintomas. Conduzimos uma revisão sistemática do uso e segurança das fibras dietéticas em pacientes críticos, que envolveu oito estudos e teve como base diarreia, outros sintomas gastrintestinais (distensão abdominal, volume gástrico residual, vômitos e constipação), microbiota intestinal, tempo de permanência na unidade de terapia intensiva, e óbito. Discutimos os resultados encontrados na literatura científica, assim como as recomendações atuais. Esta abordagem contemporânea demonstrou que o uso de fibras solúveis em todos os pacientes graves hemodinamicamente estáveis é seguro e deve ser considerado benéfico para redução da incidência de diarreia nesta população.

Descritores:
Fibras na dieta/metabolismo; Nutrição enteral; Cuidados intensivos; Cuidados críticos; Estado terminal

ABSTRACT

To meet the nutritional requirements of patients admitted to intensive care units, it is necessary to establish a diet schedule. Complications associated with enteral nutrition by tube feeding are not uncommon and may reduce the delivery of required nutrient to patients in intensive care units. Research on the osmolality, fat content, caloric intensity and fiber content of formulas are under way, and a substantial number of studies have focused on fiber content tolerability or symptom reduction. We conducted a systematic review of dietary fiber use and safety in critically ill patients in 8 studies based on diarrhea, other gastrointestinal symptoms (abdominal distension, gastric residual volume, vomiting and constipation), intestinal microbiota, length of stay in the intensive care unit and death. We discussed the results reported in the scientific literature and current recommendations. This contemporary approach demonstrated that the use of soluble fiber in all hemodynamically stable, critically ill patients is safe and should be considered beneficial for reducing the incidence of diarrhea in this population.

Keywords:
Dietary fiber/metabolism; Enteral nutrition; Intensive care; Critical care; Critically ill

INTRODUÇÃO

A nutrição enteral (NE) é a via preferida para suporte nutricional aos pacientes graves internados em unidades de terapia intensiva (UTI). Eles geralmente demandam maior quantidade de nutrientes e energia, em razão do estresse catabólico,⁽¹⁾ e a nutrição adequada é essencial para tais pacientes.⁽²⁾ Para que se possa atender às necessidades nutricionais dos pacientes admitidos à UTI, é necessário estabelecer um plano dietético com utilização de fórmulas enterais, tão logo sejam toleradas.⁽³⁾

As complicações associadas com a NE administrada por tubo não são incomuns,⁽⁴⁾ sendo a diarreia um sinal importante de intolerância.^(3-5) A atividade metabólica da microbiota luminal pode ser comprometida, afetando a resistência à colonização e contribuindo para complicações.⁽³⁾ Consequentemente, são de grande interesse as formulações de NE que tenham um efeito positivo na ecologia e na função intestinal, e que proporcionem um suporte nutricional apropriado para os pacientes de UTI.⁽³⁾ Um grande número de estudos se focalizou na tolerabilidade ao conteúdo de fibras ou na redução de sintomas.⁽³⁾ Há ampla evidência de efeitos benéficos⁽⁶⁾ das fórmulas enterais enriquecidas com fibras, que podem estimular o crescimento da flora normal de bactérias benéficas, inibindo o desenvolvimento de bactérias nocivas.

Assim, esta revisão sistemática teve como objetivo identificar as vantagens e complicações do uso de fibras dietéticas em pacientes críticos.

MÉTODOS

Conduziu-se uma busca sistemática da literatura em conformidade com as especificações Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).⁽⁷⁾ A busca foi realizada em três bases de dados: US National Library of Medicine (NLM) e National Institutes of Health (PubMed); Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SciELO). As estratégias de busca para as bases de dados foram definidas por termos relacionados a fibra dietética ["dietary fibre", "dietary fibre-free", "dietary fibre-enriched" e "dietary fibre-containing"] e terapia intensiva ["ICU", "intensive care", "critically ill" e "life-threatening patients"]. Excluíram-se desta pesquisa as revisões, os resumos, as dissertações e os relatos de casos ou os artigos publicados há mais de 15 anos.

Mais ainda, para inclusão nesta revisão era necessário que os estudos avaliassem especificamente o uso de fibra dietética em pacientes graves, tivessem sido publicados entre 1º de janeiro de 2001 e 1º de dezembro de 2016, e em inglês, espanhol ou português. Incluíram-se tanto ensaios clínicos randomizados quando estudos observacionais.

Os artigos foram triados segundo as seguintes fases: primeiro, excluíram-se as duplicações. Então, os artigos remanescentes foram triados por título, resumo e texto completo. Os artigos foram selecionados com base nos critérios de elegibilidade acima explicitados. Caso a elegibilidade não pudesse ser determinada durante a triagem inicial do título e do resumo, obteve-se o texto completo dos artigos para determinar a inclusão. Tanto a seleção dos estudos quanto a extração dos dados foram realizadas concorrentemente por dois dos autores (AR e AV). Em caso de dúvidas quanto aos critérios de elegibilidade, um terceiro avaliador (LFM), também envolvido no estudo, procedeu ao desempate. As bases PubMed, LILACS, e SciELO forneceram, respectivamente, 61, 2 e zero artigos. A figura 1 apresenta mais detalhes.

Figura 1
Fluxograma da elegibilidade.

RESULTADOS

Dentre os 63 estudos, 8 (13%) foram incluídos nesta revisão.^(2,3,6,8-12) Apenas um dos estudos avaliou exclusivamente crianças.⁽³⁾ Instabilidade hemodinâmica foi considerada critério de exclusão.^(2,3,6,8-12) Todos os artigos se relacionavam à intervenção dietética exclusivamente com alimentação enteral via tubo.

A duração dos protocolos variou de 4 a 7 dias em quatro (50%) estudos^(2,3,10,11) e entre 2 e 5 semanas nos demais.^(5,8,9,12) Três (37,5%) estudos optaram pela suplementação da dieta,^(6,9,10) enquanto os demais por adicionar fibras à NE.^{(2,3,8,11,12)} A qualidade das fibras na dieta variou: quatro estudos (50%) utilizaram fibras mistas (solúveis e insolúveis)^(2,6,8,12) e quatro (50%) escolheram utilizar fibras solúveis.^(3,9-11) Um estudo utilizou probióticos juntamente das fibras.⁽³⁾ Este estudo utilizou Lactobacillus paracasei e Bifidobacterium longum,⁽³⁾ e a quantidade de fibras variou entre 12,6 g/L e 12 g três vezes ao dia.

As tabelas 1 e 2 apresentam, respectivamente, mais detalhes sobre estes estudos e seus principais resultados.

Tabela 1
Artigos indexados relacionados com uso de fibras dietéticas em pacientes críticos

Autor, país	Tipo de estudo	Amostra	Critérios de exclusão da amostra	Dieta
Yagmurdur et al.(2) Turquia	Prospectivo, randomizado	120 adultos críticos; doença cerebrovascular	Instabilidade hemodinâmica; sepse; contraindicações para alimentação parenteral; pancreatite; doença gastrintestinal; obesos; resultados bioquímicos no dia da admissão; e pacientes que receberam antibióticos de amplo espectro para uma infecção grave	Grupo tratamento: dieta com 15g/L de fibra mista Grupo controle: dieta isocalórica e isonitrogenada padrão.
Simakachorn et al.,(3) Tailândia	Prospectivo, multicêntrico, randomizado, duplo-cego	94 crianças críticas (1 - 3 anos de idade) sob ventilação mecânica	Contraindicação de alimentação enteral; cirurgia recente ou outros distúrbios intestinais e imunodeficiência	Grupo tratamento: dieta com dois probióticos e fibra de oligofrutose/inulina 2,6g/L Grupo controle: dieta isocalórica e isonitrogenada padrão.
O’Keefe et al.,(6) Estados Unidos	Ensaio clínico	13 adultos críticos; pancreatite predominantemente necrotizante (9 controles; 4 pacientes com diarreia e ventilados - grupo do estudo)	Nenhum critério de exclusão relatado	Ambos os grupos receberam fibras mistas progressivamente até um máximo de 12g três vezes ao dia.
Caparrós et al.,(8) Espanha	Multicêntrico, prospectivo, simples-cego	220 adultos críticos (122 casos; 98 controles)	Escore APACHE II < 8; escore MOD > 5; gravidez; terminais; pacientes de ressuscitação cardiopulmonar; diabéticos; doença gastrintestinal crônica; insuficiência renal ou hepática; câncer; imunodeficiência ou uso prévio de corticosteroides e salicilatos; fármacos anti-inflamatórios ou imunossupressores	Tratamento: 75g de proteína/L; arginina 11,8%; triglicerídeos de cadeia média 40%; fibra mista 8,9 g/L; Controles: dieta isocalórica padrão, 62,5 g de proteína/litro.
Spapen et al.,(9) Bélgica	Prospectivo, randomizado, duplo-cego	25 adultos; sepse grave ou choque séptico	Pacientes terminais; impossibilidade de utilizar a via gastrintestinal; pancreatite; doenças diarreicas ou diarreia conhecidas até 72 horas antes da inclusão; tratamentos que modifiquem o trânsito gastrintestinal; albuminemia; diabetes ou qualquer imunodeficiência	Tratamento: dieta suplementada com 22g de goma guar; Controles: dieta isocalórica padrão e dieta isonitrogenada.
Rushdi et al.,(10) Egito	Prospectivo, randomizado	20 adultos críticos	Pacientes com síndrome do intestino curto; infecção bacteriana aguda; contraindicação de alimentação enteral; sepse ou hipertireoidismo	Tratamento: dieta com 22 de goma guar/L; Controles: dieta isocalórica ou isonitrogenada padrão.
Spindler-Vesel et al.,(11) Eslovênia	Prospectivo, randomizado	113 adultos críticos; pacientes de trauma	Não declarado qualquer critério de exclusão	Grupo A: 4460 mg de arginina/L; Grupo B: 22g de goma guar/L; Grupo C: dieta padrão; Grupo D: suplemento de simbiótico 1010
Chittawatanarat et al.,(12) Tailândia	Prospectivo, randomizado, duplo-cego	34 adultos críticos; pacientes cirúrgicos sépticos	Instabilidade hemodinâmica; contraindicação de alimentação enteral; pancreatite; pós-endoscopia < 24 horas; ressecção intestinal e anastomose < 24 horas; doenças intestinais e fístula entérica	Grupo tratamento: dieta com 15,1 g de fibra mista/L; Grupo controle: dieta isocalórica e isonitrogenada padrão,

• APACHE II - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; MOD - Multiple Organ Dysfunction.

Tabela 2
Artigos indexados utilizados e principais resultados

Autor, país	Principais resultados
Yagmurdur et al.,(2) Turquia	O grupo de estudo teve menos diarreia que o grupo controle (p < 0,001). Os autores sugerem que a nutrição enteral deveria ser iniciada com fórmulas enriquecidas com fibra e não com fórmulas sem fibra, para evitar as frequentes interrupções da alimentação que causam desnutrição proteico-energética em pacientes nas unidades de terapia intensiva
Simakachorn et al.,(3) Tailândia	A fórmula enteral enriquecida com fibras solúveis e probióticos foi bem tolerada por crianças críticas; a fórmula foi segura e produziu um aumento dos grupos bacterianos fecais com efeitos benéficos previamente relatados
O’Keefe et al.,(6) Estados Unidos	A suplementação com fibras resultou em aumento significante do conteúdo fecal de ácidos graxos de cadeia curta e das contagens microbianas de produtores específicos de butirato, com resolução da diarreia em três de quatro pacientes. Assim, esta suplementação tem o potencial de melhorar a massa microbiótica e a função, diminuindo o risco de diarreia e disbiose
Caparrós et al.,(8) Espanha	Os pacientes alimentados com dieta enriquecida com fibra solúvel tiveram significantemente menos sepse relacionada ao cateter do que os pacientes alimentados com dieta hiperproteica padrão. Os pacientes alimentados com a dieta do estudo mostraram uma tendência a menor mortalidade
Spapen et al.,(9) Bélgica	A nutrição enteral suplementada com fibra solúvel é benéfica na redução da incidência de diarreia em pacientes sépticos ressuscitados e sob ventilação mecânica alimentados por tubo
Rushdi et al.,(10) Egito	A nutrição enteral suplementada com fibras se relacionou a uma diminuição dos episódios de diarreia em pacientes de unidade de terapia intensiva com diarreia preexistente e também se com tendência a níveis mais baixos de glicose e colesterol no plasma
Spindler-Vesel et al.,(11) Eslovênia	O grupo que recebeu fibras solúveis e probióticos teve significantemente menos infecções combinadas (p = 0,003) e pneumonias (p = 0,03). A permeabilidade intestinal diminuiu apenas no grupo com simbióticos (p < 0,05). Os pacientes suplementados com simbióticos tiveram menor permeabilidade intestinal e menos infecções
Chittawatanarat et al.,(12) Tailândia	O grupo com fibras teve menor escore médio de diarreia (p = 0,005) e escore global de diarreia menor que o generalizado (p = 0,005). Em resumo, a fórmula dietética com fibras mistas pode reduzir o escore de diarreia em pacientes sépticos cirúrgicos críticos em uso de antibióticos de amplo espectro

Diarreia

Spapen et al. identificaram que a frequência média de dias com diarreia foi significantemente mais baixa no grupo tratado com fibras em comparação ao controle (p < 0,001). Levaram em consideração tanto o número total de dias com diarreia (p < 0,01) quanto o número de casos que tiveram diarreia por pelo menos 1 dia.⁽⁹⁾ Coerentemente, Yagmurdur et al. também demonstraram diferença significante em termos de episódios de diarreia que favoreceu o grupo que teve a dieta enriquecida com fibras (p < 0,001), que apresentou um escore mais baixo de diarreia nos últimos 3 dias (p < 0,01), assim como diarreia nos 5 dias do estudo (p < 0,001).⁽²⁾ Embora não significante (p = 0,387), Simakachorn et al. identificaram que os episódios de diarreia foram mais frequentes com uso da fórmula padrão.⁽³⁾ Estes autores também utilizaram probióticos em seu estudo.⁽³⁾

Chittawatanarat et al., após 14 dias de intervenção, identificaram que o aumento dos escores médios de diarreia foi significantemente mais baixo no grupo com fibras do que no grupo sem fibras (p < 0,01).⁽¹²⁾ O grupo que recebeu fibras apresentou tendência mais baixa de pacientes com pelo menos 1 dia de diarreia (p = 0,14). A proporção geral de incidência de diarreia por 100 dias de alimentação de pacientes, no modelo misto, foi significantemente mais baixa no grupo que recebeu fibras (p = 0,01), mesmo quando a nutrição teve início após os pacientes terem recebido antibióticos de amplo espectro (p = 0,04).⁽¹²⁾

O estudo com o maior número de casos foi o único que encontrou resultados desfavoráveis à intervenção, no qual o grupo com a dieta teve mais diarreia (p < 0,001).⁽⁸⁾

O'Keefe et al. administraram fibras mistas a quatro pacientes no grupo de estudo de pacientes que já tinham diarreia, que melhoraram com suplementação progressiva com 18g, 24g e 35g por dia em três pacientes.⁽⁶⁾ O outro paciente teve diarreia mesmo com suplementação de 36g de fibras ao dia.⁽⁶⁾ Particularmente, este paciente diferiu dos demais, em razão da contínua necessidade de utilização de antibióticos de amplo espectro por via endovenosa (cefuroxime) e pantoprazol.⁽⁶⁾ Outro estudo que incluiu pacientes já com diarreia, de Rushdi et al., identificou uma diferença significante em termos de fezes líquidas no quarto dia, que favoreceu o grupo com intervenção (p < 0,01).⁽¹⁰⁾

Outros sintomas gastrintestinais

Considerando-se o volume gástrico residual, Yagmurdur et al. não encontraram diferenças entre os grupos.⁽²⁾ Apenas quatro pacientes tinham valores que excediam 500mL ao dia, dos quais três dos pacientes no grupo controle e um no grupo que recebeu dieta enriquecida com fibras.⁽²⁾ Por outro lado, Caparrós et al. demonstraram aumento dos resíduos gástricos no grupo com a intervenção dietética (p < 0,001).⁽⁸⁾

Spindler-Vesel et al. conduziram estudo com quatro grupos.⁽¹¹⁾ O grupo que recebeu suplementação com glutamina teve significantemente menos volume gástrico residual, quando comparado com o que recebeu apenas suplementação com fibras (p < 0,05) e com aquele que recebeu suplementação com probióticos mais fibras (p < 0,02).⁽¹¹⁾ Mais ainda, os pacientes no grupo controle também apresentaram menor retenção gástrica do que os pacientes no grupo que recebeu suplemento com probióticos mais fibras (p < 0,04).⁽¹¹⁾ Quanto ao esvaziamento gástrico,⁽¹¹⁾ não se observaram diferenças entre o grupo que recebeu suplementação apenas com fibras, o grupo controle e o grupo que recebeu suplementação com probióticos e fibras.

Três artigos demonstraram que os vômitos foram menos frequentes no grupo que recebeu suplementação com fibras, mas as diferenças foram não significantes.^(2,3,10)

Alguns estudos mencionaram distensão abdominal. O'Keefe et al. não detectaram diferenças clinicamente importantes.⁽⁶⁾ No entanto, para Simakachorn et al., a distensão abdominal foi similar em ambos os grupos (p = 0,83),⁽³⁾ e, para Yagmurdur et al. a distensão foi menos observada no grupo controle (30% em comparação a 42% no grupo intervenção).⁽²⁾

Os resultados em relação à constipação foram variáveis. Caparrós et al. demonstraram que os controles tiveram significantemente mais episódios de constipação (p < 0,005).⁽⁸⁾ Rushdi et al. só identificaram um paciente dentre quatro casos com constipação no grupo controle (25%),⁽¹⁰⁾ e Yagmurdur et al. tiveram número similar de casos em ambos os grupos.⁽²⁾

Microbiota intestinal

Apenas dois artigos conduziram uma análise da microbiota intestinal.^(3,6) Simakachorn et al. descreveram diferença significante nas contagens totais de Bifidobacterium.⁽³⁾ Enquanto se encontravam diminuídas nos pacientes do grupo controle (14 dias; p = 0,046), as contagens de lactobacilos viáveis aumentaram de forma gradual durante o estudo em ambos os grupos de tratamento.⁽³⁾ Os pacientes que receberam NE suplementada com simbióticos (prebióticos e probióticos) apresentaram tendência a ter uma população maior de lactobacilos do que os que receberam a fórmula não suplementada (p = 0,085).⁽³⁾ Contagens similares em comparação ao basal, em média, foram baixas para ambos os grupos após os 7 e 14 dias, o que sugere uma microbiota relativamente instável.⁽³⁾ Não se observaram diferenças relativas a diversidade bacteriana em ambos os grupos durante o estudo.⁽³⁾

Após comparar pessoas saudáveis a pacientes com diarreia, O'Keefe et al. identificaram que a quantidade de ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) nas fezes era significantemente mais baixa nos pacientes com diarreia (acetato: p < 0,012; propionato: p < 0,007; isobutirato: p = 0,35).⁽⁶⁾ A composição bacteriana foi supreendentemente diferente, com filos perfazendo até 35% em comparação a 60% da microbiota, respectivamente para pessoas saudáveis e pacientes.⁽⁶⁾ Houve, porém, uma diminuição de 50% na quantidade de firmicutes, que contêm a maior parte dos produtores de butirato, em pacientes em comparação a 30% de diminuição dos casos controle.⁽⁶⁾ Além do mais, as proporções de filos tiveram redução de 97% predominantemente nos produtores de butirato e degradadores de amido, em um nível de gênero, dos clusters de Clostridia antes da suplementação de fibras.⁽⁶⁾ Após 2 a 5 semanas de suplementação com fibras no grupo de pacientes com diarreia, ocorreu aumento de seis vezes em firmicutes, seguido por um aumento significante de AGCC fecais (acetato: p = 0,01; propionato p = 0,006; e butirato: p = 0,04).⁽⁶⁾ As contagens de microbianos, como dos importantes produtores de butirato Eubacterium rectale, Eubacterium hallii e Roseburia intestinalis, pertencentes à classe Costridia,⁽⁶⁾ também aumentaram. Semelhantemente, ocorreram também aumentos de Ruminococcus bromii, Ruminococcus obeum e Sporobacter terminitidis, microrganismos que degradam amido e outros carboidratos complexos.⁽⁶⁾

Tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e óbito

Caparrós et al. identificaram que o tempo de permanência foi significantemente mais curto no grupo controle (p = 0,01).⁽⁸⁾ Entretanto, Spapen et al.⁽⁹⁾ afirmam que não se observaram diferenças entre os grupos controle e intervenção. Chittawatanarat et al. demonstraram diferenças significantes entre os tempos de permanência na UTI e no hospital para o grupo que teve suplementação com fibras (p = 0,07).⁽¹²⁾

Três estudos apresentaram detalhes em relação a óbitos. Ocorreu um número menor de óbitos hospitalares em todos os estudos, porém sem diferenças estatisticamente significantes entre os grupos dos estudos.^(8,9,11) Como previsível, Spindler-Vesel et al. identificaram que a mortalidade teve associação significante com idade mais elevada (p < 0,0004), escores mais altos segundo o sistema Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II) (p < 0,015), e escores mais altos no sistema Multiple Organ Failure (MOF) (p < 0,02).⁽¹¹⁾ Adicionalmente, menos alimentação nos primeiros quatro dias (p < 0,04) e retenção de volumes gástricos maiores (p < 0,0004) também se associaram com óbito.⁽¹¹⁾ Caparrós et al. identificaram que a mortalidade após 6 meses foi consideravelmente diferente nas curvas cumulativas de sobrevivência, favorecendo o grupo intervenção (p < 0,05).⁽⁸⁾

DISCUSSÃO

De um ponto de vista fisiológico, as fibras dietéticas podem ser divididas em dois grupos: solúveis em água (por exemplo, pectina e betaglucano) e insolúveis em água (por exemplo, celulose).⁽¹³⁾ As fibras insolúveis não fermentáveis aumentam o volume das fezes e, por conta da estimulação mecânica da mucosa intestinal, diminuem o tempo de trânsito fecal.⁽¹⁴⁾ Quase todas as frações de fibras solúveis são completamente fermentadas no intestino grosso.⁽¹⁴⁾ Durante a fermentação bacteriana das fibras solúveis, são produzidos AGCC, principalmente butirato.⁽¹⁵⁾ O butirato é considerado o principal substrato energético para os enterócitos, e um estimulante do crescimento e diferenciação.⁽¹⁵⁾ Mais ainda: os AGCC são cruciais para inibir a atividade de mediadores pró-inflamatórios no epitélio intestinal.⁽¹⁶⁾ As fibras promovem crescimento bacteriano benéfico, como o de Lactobacillus e Bifidobacteria, que são denominados prebióticos, já que melhoram a função de barreira do intestino, a imunidade do hospedeiro e reduzem o crescimento excessivo de bactérias como as da classe Clostridia.⁽¹⁷⁾ Por esta razão, as fibras são consideradas importante ferramenta contra diarreia.⁽¹⁷⁾

A incidência de diarreia em pacientes com NE variou de 2% a 95%. Esta ampla variação resulta de definições diferentes de diarreia e métodos de avaliação variados.⁽¹⁸⁾ Em pacientes graves, este resultado variou de 29% a 72%.⁽¹⁹⁾ Whelan et al. assumiram que a NE modifica o tempo de trânsito e os mecanismos secretórios, contribuindo para piora deste cenário já crítico.⁽¹⁸⁾ Yagmurdur et al. identificaram diarreia como a complicação mais frequente, ocorrendo em metade dos pacientes. Os autores consideraram a NE fator contribuinte para a ocorrência de diarreia em pacientes de UTI, uma vez que modifica a fisiologia intestinal e a microbiota gastrintestinal.⁽²⁾

Nenhum estudo de pacientes críticos foi delineado para considerar apenas fibras insolúveis. Geralmente, os estudos consideram fibras insolúveis e solúveis em conjunto para esta população de UTI.⁽²⁰⁾ Estudos mais antigos, que não foram incluídos nesta revisão, demonstraram resultados contrastantes para o uso de fibras mistas no controle da diarreia na UTI.^(21-23)

Dobb e Towler demonstraram que a diarreia ocorreu com maior frequência em pacientes que receberam dieta enriquecida com soja.⁽²¹⁾ Frankenfield e Beyer demonstraram que alimentação enteral por tubo contendo fibras de polissacarídeos de soja não pareceu ter efeitos na função intestinal em pacientes bem nutridos internados por trauma de crânio.⁽²²⁾ Guenter et al., por sua vez, observaram que a fibra de polissacarídeos de soja reduziu a porcentagem de diarreia por total de dias sob alimentação, assim como a frequência de positividade para toxinas de Clostridia, embora de forma não significante.⁽²³⁾ Estes estudos analisaram apenas um tipo de fibra, além de terem sido produzidos há muito tempo. No entanto, metanálise conduzida em 2008 e que incluiu 13 estudos identificou que as fibras solúveis podem reduzir de forma significante o número de episódios de diarreia em pacientes (p = 0,03), porém não naqueles em terapia intensiva.⁽²⁴⁾ Relataram que a ingestão média benéfica de fibras é de cerca de 30g ao dia, na maioria dos estudos.⁽²⁴⁾ Este estudo incluiu tanto pessoas saudáveis quanto pacientes hospitalizados. Em nossos achados, que consideraram pacientes críticos, estes receberam cerca de 2,6g/L de fibra a 12g três vezes ao dia.

Estudos que não foram conduzidos em UTI demonstraram benefícios no uso de fibras dietéticas. Kurasawa et al. demonstraram que o uso de fibras na dieta aumenta o peso das fezes e contribui para facilitar a defecação.⁽²⁵⁾ Salmerón et al. relataram os efeitos das fibras dietéticas⁽²⁶⁾ no controle da glicose. As fibras incrementam a função intestinal de barreira e a imunidade do hospedeiro, diminuindo o crescimento excessivo de bactérias como Clostridia.⁽¹⁷⁾ O suporte imunológico proporcionado por fruto-oligossacárides inclui influência sobre linfócitos T em adultos, aumento da resposta de anticorpos a vacinas em crianças e diminuição do consumo de antibióticos.^(26-29) Majid et al. relataram que as fibras levaram à redução da incidência de diarreia em pacientes em uso de NE.⁽³⁰⁾

A NE é um fator que contribui para a diarreia na UTI, pois altera a fisiologia intestinal.⁽²⁾ Whelan et al. sugeriram que a alimentação enteral modifica o tempo de trânsito, os mecanismos secretórios e a microbiota do trato gastrintestinal.⁽¹⁸⁾ Assim, a diarreia e o maior volume gástrico residual foram identificados como as complicações mais frequentes em pacientes com este perfil,⁽³¹⁾ embora esta análise possa ter ampla variação, devido aos métodos para medir o volume gástrico residual. Mais ainda, o cuidado no aumento da infusão de dieta e o uso de metoclopramida podem ser fatores que afetam o esvaziamento gástrico e levam a baixos volumes gástricos residuais.⁽²⁾

A presente revisão, que incluiu apenas pacientes de UTI, mostrou que, na maioria dos estudos, a diarreia apresentou melhora.^{(2,6,9,10,12)} Estes achados demonstram a importância do uso de fibras na terapia intensiva. Além disto, foram identificadas por alguns estudos possíveis melhoras, em termos de infecções^(8,11) e mortalidade,⁽⁸⁾ mesmo que discretas.

A última publicação da European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) em 2006 não fez qualquer recomendação a este respeito.⁽³²⁾ Semelhantemente, a Canadian Society considerou que os dados publicados não são suficientemente coerentes para que se possa recomendar o uso diário de fibras na UTI.^(20,33) Por outro lado, a American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) recomendou, em recente publicação, que se usem apenas fibras solúveis para pacientes graves hemodinamicamente estáveis que desenvolvem diarreia.⁽³⁴⁾ Adicionalmente, o uso de fibras insolúveis para pacientes graves em geral foi contraindicado.⁽³⁴⁾ Mais ainda, embora os artigos utilizados para esta recomendação se baseassem em relatos de casos,⁽³⁴⁾ ambos os tipos de fibras devem ser evitados para pacientes em risco de isquemia mesentérica ou comprometimento grave da motilidade. É necessário ter em mente que esta revisão sistemática apresentou limitações. Embora o protocolo completo que incluía todos os artigos relevantes tenha sido cuidadosamente aplicado, o número pequeno de estudos certamente impede maiores considerações. Mais ainda, alguns dos estudos foram conduzidos e publicados há muitos anos, o que também compromete a comparação a estudos atuais quando já tinham sido desenvolvidas dietas melhor processadas, do ponto de vista tecnológico, além de melhores recursos nas UTIs.

CONCLUSÃO

O uso de fibras solúveis em todos os pacientes graves que se encontrem hemodinamicamente estáveis é seguro e pode ser considerado benéfico para redução dos sintomas gastrintestinais, principalmente da diarreia. Logo, o uso destas fibras pode auxiliar no tratamento de pacientes graves. Assim, são necessários mais estudos para melhorar o uso rotineiro de dietas enriquecidas com fibras em pacientes das unidades de terapia intensiva.

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Editado por

Editor responsável: Alexandre Biasi Cavalcanti

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Sept 2018

Histórico

• Recebido
  12 Jul 2017
• Aceito
  04 Nov 2017